Алгоритм написания истории болезни в стоматологии

1.Оформление документов первичного больного.
медицинская карта стоматологического больного (форма № 043 – У).
наряд на изготовление ортопедической конструкции и сопроводительный документ для зубного техника.
листок ежедневного листка учета работы врача – стоматолога (форма № 037/У — 88), сводная ведомость учета работы врача — стоматолога (форма № 039 – 2/У — 88).
направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма № 028/У).  

2.Опрос (жалобы, анамнез) в ортопедической стоматологии.

1.жалобы:

на нарушение конфигурации лица, на отсутствие зубов, нарушение жевательной функции, косметический дефект, нарушение речи, на болевые ощущения в области зубов, челюстей, височно–нижнечелюстного сустава, мягких тканей ротовой и околоротовой области, затрудненное открывание рта.

2.Anamnesis vitae:

перенесенные соматические заболевания, их осложнения, состояние внутренних органов, имеются ли протезы в полости рта: (да, нет), какой конструкции, продолжительность привыкания к нему, какие недостатки, срок пользования, как часто проводилось протезирование, проводилась ли ранее анестезия при лечении зубов: (да, нет), ее эффективность, были ли реакции на анестетик: (да, нет), другой лекарственный препарат (да, нет), какой препарат;  наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя и наркотических веществ).

3. Anamnesis morbi:

связывает с осложнениями кариеса, пародонтита, пародонтоза, травмами, операциями и прочими причинами; зубы удалялись постепенно, одномоментно; дата последнего удаления зуба или операции на челюстно-лицевой области; лечения зубов по поводу кариеса и его осложненного кариеса; сопутствующие заболевания полости рта.  
3. Обследование больного:      
внешний осмотр:
1.     асимметрия лица (губ, щек, углов рта, носа, соотношение верхней и нижней губ).
2.     изменение цвета лица.
3.     рубцы, дефекты лица, возникшие после травмы или других патологических процессов.
4.     тип лица (церебральный — конический, респираторный — округлый, дигестивный — обратноконический, мышечный — квадратный).
5.     выраженность подбородочной и носогубных складок (умеренно выражены, сглажены, углублены).
6.     характер смыкания губ (губы смыкаются без напряжения, напряжены).
7.     углы рта (опущены, не опущены), имеются заеды (да, нет).
8.     положение подбородка (прямое, смещен в сторону, выступает, западает).
9.     высота нижней трети лица (уменьшена, увеличена, не изменена).
10.   пальпация жевательных мышц (болезненна, безболезненна).
11.   лимфатические узлы (пальпируются, не пальпируются, болезненные, безболезненные).

Исследование ВНЧС:

1.     степень открывания рта (свободное, ограниченное, болезненное, безболезненное).
2.     характер движения нижней челюсти (плавное, толчкообразное).
3.     наличие смещения нижней челюсти (вправо, влево, отсутствует).
4.     данные пальпации головок нижней челюсти (движения головок плавные, толчкообразные).
5.     данные аускультации (определяется хруст, крепитация, щелканье).

Осмотр полости рта:

1.     состояние слизистой полости рта (цвет, влажная, сухая, наличии патологических новообразований: полипы, рубцы, афты, эрозии, язвы и др.).
2.     прикрепление уздечек, тяжей слизистой оболочки.
3.     саливация (обильная, скудная, нормальная).
4.     состояние гигиены полости рта хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная (по какому методу определялась – Федорову – Володкиной, Грин – Вемилиону).
5.     зубная формула заполняется в обязательном порядке.
6.     вид прикуса (ортогнатический, прямой, бипрогнотический, прогнатический, прогенический, глубокий, открытый, соотношение беззубых альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти – по какому типу).
7.     описание вида прикуса: а) признаки смыкания, относящиеся ко всем зубам;   б) признаки смыкания передних зубов; в) признаки смыкания жевательных зубов в переднее – заднем направлении.
8.     обследование зубных рядов: а) форма зубных рядов (симметричная, эллипсовидная, параболическая, трапециевидная, седловидная, ассиметрична и т.д.); б) положение отдельных зубов в зубном ряду (супраокклюзия, инфраокклюзия, тортоположение, скученность зубов, оральный и вестибулярный наклон или смещение); в) деформация зубных рядов (классификация Е. И. Гаврилова и В.А. Пономаревой).
9.     обследование зубов (форма, цвет, состояние твердых тканей: поражение кариесом, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая стираемость (компенсированная, декомпенсированная, вертикальная, горизонтальная, смешанная, генерализованная, локализованная – 1, 2, 3, 4 степени, наличие необычных фасеток, кратерообразные углубления на жевательной поверхности), острые края, какие зубы блокируют движения нижней челюсти, наличие пломб, их состояние).
10.                       обследование пародонта:       а) состояние десны (воспаление, атрофия, гипертрофия, отек, стоматит, свищи, рубцы, тяжи);       б) оценка десневого или пародонтального кармана (глубина, гноетечение);       в) распространенность процесса;       г) устойчивость зубов;       д) соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов;  е)гингивальный и пародонтальные индексы, одонтопародонтограмма.
11.  количество антагонирующих пар зубов (фиксированный, не фиксированный прикус)
12.   характеристика дефектов зубных рядов (вид – концевой, протяженность – малый, средний, большой, локализация – в переднем, боковом отделе зубного ряда).
13. характеристика формы альвеолярного отростка по А. Эльбрехту, при 1 – 2 классах дефектов зубных рядов по Кеннеди.    

Исследование полости рта при полном отсутствии зубов.

1.     состояние беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти.

1.1 Характер и степень атрофии.

Классификация атрофии верхней челюсти (по Шредеру): 1-й тип: хорошо выраженный альвеолярный гребень, бугры верхней челюсти, высокий нёбный свод. Переходная складка и места прикрепления мышц распо­ложены относительно высоко. 2-й тип: наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного гребня и бугров верхней челюсти, нёбный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного гребня. 3-й тип: значительная атрофия костной ткани, альвеолярный гребень и бугры отсутствуют, нёбо плос­кое, низкое прикрепление уздечки и переходной склад­ки. 
Классификация атрофии нижней челюсти (по Келлеру): 1-й тип: незначительная и равномерная атро­фия альвеолярного гребня. Места прикрепления мышц и складок расположены у основания альвеолярной части. Данный тип наиболее удобен для протезирования. 2-й тип: выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного гребня. Места прикрепления мышц рас­положены почти на уровне гребня. 3-й тип: выраженная атрофия альвеолярного гребня в боковых отделах при относительно сохранив­шемся альвеолярном гребне в переднем отделе. 4-й тип: выраженная атрофия в переднем отде­ле альвеолярного гребня при незначительной атрофии в боковых отделах.
Классификация Оксмана (для беззубых верхней и нижней челюстей): 1 тип — незначительная равномерная атрофия альвеолярных отростков, хорошо выраженные бугры верхней челюсти и свод нёба, расположенные у основания ската переходная складка и точки прикрепления уздечек и щечных тяжей. 2 тип — средневыраженная атрофия альвеолярных отростков, бугров верхней челюсти, менее глубокое нёбо, и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. 3 тип – резкая равномерная атрофия альвеолярных отростков и бугров верхней челюсти, уплощение свода нёба, прикрепление подвижной слизистой оболочки на уровне вершины альвеолярного отростка. 4 тип — неравномерная атрофия альвеолярного отростка.
Классификация Курляндского для беззубой верхней челюсти: 1-й тип: высокий, выраженный альвеолярный гребень и выраженные бугры верхней челюсти, равномерно покрытые плотной слизистой оболочкой. Глубокое нёбо, невыраженный или отсутствующий торус, наличие большой слизисто-железистой подушки над апоневро­зом мышц мягкого нёба. 2-й тип: средняя степень атрофии альвеоляр­ного гребня, маловыраженные бугры, средней глубины нёбо, выраженный торус, средней податливости слизис­тая оболочка и слизисто-железистая подушка под апо­неврозом мышц мягкого нёба. 3-й тип: резкая атрофия альвеолярного гребня, резко уменьшенный размер тела верхней челюсти, невы­раженные бугры, укороченный переднезадний размер твердого нёба, широкий торус, узкая полоска нейтраль­ной зоны по линии «А».
Классификация Дойникова (для беззубых верхней и нижней челюстей): I степень: на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равно­мерным слоем слизистой оболочки, умеренно податли­вой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки достаточно удалены от вершины альвеолярно­го гребня. II степень: средняя степень атрофии альвео­лярного гребня, умеренно выраженные верхнечелюс­тные бугры, нёбо средней глубины, выраженный то­рус. III степень: полное отсутствие альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей, резко умень­шенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного буг­ра, плоское нёбо, широкий торус. IV степень: выраженный альвеолярный гребень в переднем отделе при значительной атрофии в боковых отделах. V степень: выраженный альвеолярный гребень в боковых отделах при значительной атрофии в пере­днем отделе.
1.2) вид вестибулярного ската верхней челюсти (пологий, отвесный, с навесом);
1.3) наличие костных выступов на альвеолярном отростке и неровные края лунок после удаления зубов (локализация, протяженность, глубина поднутрений, болезненность костных выступов при надавливании);
1.4) форма гребня альвеолярного отростка в переднем и боковых отделах (остроконечная, прямоугольная, усеченного конуса, полуовальная, уплощенная, широкий гребень, узкий гребень);
1.5) выраженность альвеолярных бугров верней челюсти (их размеры, форма вестибулярных поверхностей справа и слева).
2. характеристика неподвижной и подвижной слизистой оболочки протезного поля на верхней челюсти:

2.1) податливость слизистой оболочки протезного ложа (по Суппле):

а) «Идеальный рот». Характеризуется нормально – плотной, неизмененной в цвете и умеренно – податливой слизистой оболочкой в задней трети неба. б) «Твердый рот». Характеризуется атрофичной, тонкой, «натянутой», бледной, малоподатливой слизистой оболочкой. в) «Мягкий рот». Характеризуется рыхлой, гиперемированной, подвижной, податливой слизистой оболочкой. г) «Болтающийся гребень». Характеризуется свободно – подвижной слизистой оболочкой в виде тяжа по вершине альвеолярного отростка.
2.2) выраженность буферных зон;
2.3) выраженность поперечных небных складок в переднем отделе твердого неба;
2.4) выраженность небных слепых отверстий, их локализация (на линии «А», впереди линии «А», за линией «А»);
2.5) резцовый сосочек – величина в мм., податливость;
2.6) место расположения переходной складки по отношению к альвеолярному отростку (у основания, на уровне ската, у вершины);
2.7) степень выраженности, форма и место прикрепления уздечки верхней губы, передних и боковых щечно-альвеолярных тяжей слизистой (у основания, к скату, ближе к вершине альвеолярного отростка);
2.8) место прикрепления крылочелюстной складки (к дистальному скату верхней челюсти, к вершине альвеолярного бугра, к апоневрозу мышцы мягкого неба);
2.9) наличие болтающегося гребня (локализация, величина, степень смещения);
2.10) характеристика рельефа твердого неба:  а) форма и высота твердого неба (высокий, низкий, средний, широкий, узкий);  б) состояние шва твердого неба (вытянутый, плоский, выпуклый);  в) небный торус (форма, величина, локализация, размеры в мм.);
2.11) форма ската твердого неба (крутой, средней выраженности, пологий).
3.

состояние костной основы протезного ложа на нижней челюсти:

а) характер и степень атрофии альвеолярной части (равномерная, неравномерная, значительно или незначительно выражена); форма гребня альвеолярной части в переднем и боковых отделах нижней челюсти (остроконечная, прямоугольная, усеченного конуса, полуовальная, уплощенная, широкий гребень); б) величина, форма и локализация экзостозов, наличие костных образований на альвеолярном отростке после удаления зубов (локализация, форма, величина, чувствительность к давлению); в) наличие подбородочно-язычного торуса (величина, форма); г) выраженность внутренних костных линий, их форма (острая, заостренная, округлая); болезненность при надавливании;

4) характеристика слизистой оболочки нижней челюсти:

а) место расположения переходной складки по отношению к альвеолярной части (у основания, на уровне ската, у вершины); б) степень выраженности, форма и место прикрепления уздечки нижней губы, языка, передних и боковых, щечно-альвеолярных тяжей слизистой (у основания, к скату, к вершине альвеолярной части); в) наличие складок слизистой оболочки альвеолярной части (расположение, расправляются, не расправляются); наличие болтающегося гребня (локализация, величина, степень выраженности);  г) слизистые бугорки (форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность при пальпации); д) оценить выраженность нижнечелюстного кармана Кемени, который располагается между вершиной альвеолярной части нижней челюсти и наружной косой линией (узкий, широкий, мелкий, глубокий).

5) величина и форма подъязычного пространства

(справа, слева).

6) величина и форма подъязычного пространства в переднем отделе нижней челюсти

(большое, небольшое, виде щели, треугольное, трапециевидной формы).

7) оценить состояние дна полости рта

(мягкое, твердое).

8) подчелюстные слюнные желез

ы (величина, их положение при движении языка, выступают над гребнем альвеолярного отростка, не выступают).

9) характеристика языка

(величина, тонус, выраженность сосочков, налет).
10) характеристика задней стенки глотки и миндали.

11) характеристика имеющихся в полости рта зубных протезов

(соответствуют, не соответствуют функциональным и эстетическим требованиям).    

Рентгенография

.
Используют для обнаружения и установления степени поражения зубочелюстной системы, установления плана лечения, окончательного диагноза и прогноза на будущее.
4. Формулирование диагноза. На основании полученных данных при обследовании больного формулируется диагноз. Диагноз должен включать: 1)    основное заболевание и его осложнения. Используют классификации: зубочелюстные аномалии прикуса – Энгля или Катца; аномалии одиночных зубов – Калвелиса; дефект коронки зуба – по Блеку; индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по Миликевич;  дефекты зубных рядов при частичном отсутствии зубов – Кеннеди, Гаврилов; атрофия альвеолярных гребней при дистальном неограниченных дефектах – классификация Эльбрехта; нарушения функции жевательной эффективности – по Агапову или Курляндскому; при полном отсутствии зубов атрофия альвеолярных гребней – по Оксману; состояние слизистой оболочки — по Суппле. 2)    Сопутствующие заболевания могут быть: а) общесоматическими; б) заболевания полости рта, требующие лечения у стоматологов смежных профилей. 3)    Потеря жевательной эффективности по Агапову.