Алкогольная болезнь печени пример формулировки диагноза
В клиническом и патологоанатомическом диагнозах болезней органов пищеварения часто указаны хирургические операции. Если их несколько они и связанные с ними осложнения размещаются в хронологической последовательности.
Термин «состояние после операции» применять не рекомендуется, поскольку после операции никакого нового «состояния» как правило не возникает. Но наличие такого термина в диагнозе может привести к ошибочном выводу о развитии ятрогенной патологии.
При обострении хронического воспалительного заболевания (холецистит, панкреатит, аппендицит и др.) в диагноз вносится его острая форма.
В случаях желчнокаменной болезни диагноз необходимо начинать с этого термина с последующей его расшифровкой. При наличии хотя бы одного камня в желчных протоках диагноз при любой форме холецистита должен начинаться с термина желчнокаменная болезнь.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АЛКОГОЛИЗМЕ, ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В настоящее время выделена алкогольная болезнь, представляющая собой групповое понятие, в которое входят:
— острая алкогольная интоксикация – отравление алкоголем или его суррогатами;
— хроническая алкогольная интоксикация с алкогольным поражением органов (алкогольные висцеропатии);
— хронический алкоголизм.
Отравление алкоголем (этанолом) и его суррогатами является предметом судебно-медицинской экспертизы, все другие случаи направляются на патологоанатомическое вскрытие.
Диагноз «хронический алкоголизм» может быть выставлен в любой рубрике диагноза, но только в следующих случаях:
— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись специалиста (врача-психиатра или нарколога) об установлении диагноза «хронический алкоголизм»;
— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись об алкогольном делирии или иных формах алкогольного психоза;
— в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по поводу хронического алкоголизма.
Таким образом, диагноз «хронический алкоголизм» является исключительно прижизненным и только психиатрическим.
Хронический алкоголизм, указывают в качестве основного заболевания, если он сам или его осложнения явились причиной оказания медицинской помощи или привели к летальном исходу. Если больной скончался от соматического заболевания алкогольной этиологии, не связанного с психическими нарушениями, то это заболевание учитывается как основное. Наличие патологических процессов, вызванных алкоголем и не имевших значения в танатогенезе, указывается в рубрике «Сопутствующие заболевания».
В отличие от хронического алкоголизма, диагноз «хроническая алкогольная интоксикация» может и должен быть впервые выставлен врачом.
Хроническая алкогольная интоксикация – системное (генерализованное) заболевание, при котором поражаются практически все органы и системы. После указания в диагнозе этого группового понятия и двоеточия, далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляется алкогольная органная патология – алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и т.д.
Пример диагноза при хронической алкогольной интоксикации:
Основное заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.
Осложнения: Двусторонняя бронхопневмония.
Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный гнойный бронхит вне обострения.
Источник
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ
1. Патологоанатомический диагноз:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: острый деструктивный (флегмонозный) аппендицит (К.35.0).
ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: перфорация червеобразного отростка в средней трети (диаметр перфоративного отверстия 0,1 см). Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Операция: лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости (07.06.10); некротический нефроз, отек легких и головного мозга.
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 420 г., толщина стенки левого желудочка сердца — 1,6 см, правого — 0,2 см), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 60 %) (I11.9).
2. Патологоанатомический диагноз:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: бляшковидный рак желудка в области средней трети малой кривизны (низкодифференцированная аденокарцинома — гистологически); метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень, яичники; карциноматоз брюшины (Т4N2M1) (C16.2).
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц; двухсторонняя очаговая пневмония в задненижних отделах легкого.
3. Патологоанатомический диагноз:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: атеросклеротическая аневризма аорты (размеры 158 см) в брюшном отделе с разрывом. Атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия с крупным цилиндрическим организующимся тромбом в области аневризмы) (I71.3).
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: забрюшинная гематома (400 мл) с прорывом крови в брюшную полость (1800 мл). Острое общее малокровие внутренних органов.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический пиелонефрит (N11.8)
4. Патологоанатомический диагноз:
КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
КОНКУРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1. Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер теменной доли правого полушария головного мозга (размер очага некроза 23 см); стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (3-я степень, II стадия, стеноз до 75 %) (I61.0).
2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка (давностью около 3 суток, размеры очага некроза 43 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 75 %, обтурирующий тромб в огибающей ветви левой коронарной артерии).
ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см); стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, стеноз правой почечной артерии до 75 %, левой почечной артерии до 25 %); первично-сморщенная правая почка (вес 120 г), атеросклеротический нефросклероз левой почки (I15.0).
ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв крови в полости правого бокового и III желудочков головного мозга, хроническое венозное полнокровие внутренних органов: мускатная печень, отек и набухание головного мозга с дислокацией его ствола, цианотическая индурация почек и селезенки. Отек легких.
5. Патологоанатомический диагноз:
КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
СОЧЕТАННЫЕ И ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
1. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка сердца; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень, III стадия, стеноз до 70 %); атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия (I 25.2).
ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 600 г, с толщина стенки левого желудочка 1,8 см).
2. Хронический катарально-гнойный обструктивный бронхит; перибронхиальный и диффузный пневмосклероз, хроническая диффузная обструктивная эмфизема легких (J44.1).
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Легочное сердце (гипертрофия стенки правого желудочка — 1 см); острое общее венозное полнокровие: мускатная печень, бурая индурация легких, цианотическая индурация почек и селезенки, отек легких.
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический калькулезный пиелонефрит.
6. Патологоанатомический диагноз:
КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней и средней долей правого легкого, фаза прогрессирования, БК+ (подтверждено бактериологически) (А15.2).
ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный мелкоузловой цирроз печени в стадии ремиссии, алкогольная энцефалопатия, алкогольный гастрит, хронический индуративный панкреатит (F10.2).
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.
7. Патологоанатомический диагноз:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический абсцесс (диаметр — 5 см) в средней доле правого легкого.
ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв абсцесса в правую плевральную полость; эмпиема плевры справа; кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц.
ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести, декомпенсированный (по клиническим данным, глюкоза крови —
15 ммоль/л); атрофия, склероз, липоматоз поджелудочной железы; диабетическая макро- и микроангиопатия; диабетический нефросклероз (Е11.7).
8. Патологоанатомический диагноз:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: крупозная пневмония нижней доли правого легкого, стадия серого опеченения (бактериологически — Streptococcus pneumonia, 05.05.09) (J13).
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЕ: очаги абсцедирования в нижней доле правого легкого; острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: шизофрения, непрерывный тип (по данным истории болезни) (F20).
9. Патологоанатомический диагноз:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: полный самопроизвольный разрыв тела матки по левому ребру при преждевременных родах на 35-й неделе беременности (О71.1).
ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: рубцовые изменения стенки матки после операции кесарева сечения (2007 г.).
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: профузное кровотечение из артерий в месте разрыва стенки матки (общая кровопотеря 3,5 л), гематома в параметральной клетчатке (300 мл.); операция: экстирпация матки без придатков (05.05.08); коагулопатия потребления (по клиническим данным); геморрагический шок: жидкое состояние крови в полостях сердца, множественные петехиальные кровоизлияния в слизистые оболочки; отек легких и головного мозга.
10. Патологоанатомический диагноз:
Мертворожденный.
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: массивная аспирация околоплодных вод (Р22.0).
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: интранатальная асфиксия плода: жидкая темная кровь в полости сердца и в просвете крупных сосудов, множественные точечные субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния в эндокард, острое венозное полнокровие головного мозга и внутренних органов.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: незрелость: низкая масса тела, мягкие кости черепа, низко расположенное пупочное кольцо, малое ядро Беклара.
ПАТОЛОГИЯ МАТЕРИ, БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ: возрастная первородящая, 35 лет; первичная слабость родовой деятельности (О62.0).
Источник
М.А.Пальцев, В.Л.Коваленко, В.С.Пауков, О.В.Зайратьянц, Л.В.Кактурский, В.В.Горбач, Е.Л.Никонов, В.Б.Патрушева, Н.И.Полянко. Правила формулировки диагноза. Часть 3. Алкогольная болезнь (алкоголизм, острая и хроническая алкогольная интоксикация, алкогольные поражения органов). Росздравнадзор, ММА им. И.М.Сеченова, МГМСУ, НИИ морфологии человека РАМН, М.: 2006.
Стандартизация – основа управления качеством медицинских услуг , а диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении. Представлен стандарт правил формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставления, оформления медицинского свидетельства о смерти, кодирования (шифровки) причин смерти в соответствии требованиями МКБ-10 и нормативными документами органов здравоохранения.
Часть 3 стандарта посвящена правилам формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их кодирования, сопоставления (сличения), оформления медицинского свидетельства о смерти при алкогольной болезни (алкоголизме, острой и хронической алкогольной интоксикации, алкогольных поражениях органов).
Стандарт предназначен для врачей всех специальностей, специалистов по клинико-экспертной работе и медицинской статистике, для использования в работе клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений, при прохождении курсов повышения квалификации и сертификации
ОГЛАВЛЕНИЕ
Краткий словарь терминов
Введение
Правила формулировки и кодирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти
Приложение 1. Бланк медицинского свидетельства о смерти (форма 10б/у-98); Приложение № 8 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.01.2006 г. № 40 «Инструкция по заполнению учетной формы № 452/у-06 «Направление на химико-токсикологические исследования»
Приложение 2. Классы, рубрики и коды (шифры) МКБ-10 для кодирования нозологических форм и синдромов, входящих в групповое понятие «алкогольная болезнь» (таблица)
Приложение 3. Примеры заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, медицинских свидетельств о смерти
Приложение 4. Приказы, инструкции и учебные пособия
похожие статьи
Танатология: примеры выводов в заключении эксперта: руководство для врачей / Гуричев А.А., Пестерев В.Г. — 2012.
Проблемы соблюдения экспертами законов формальной логики в публикациях журнала «Судебно-медицинская экспертиза» / Шмаров Л.А. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2017. — №5. — С. 53-57.
Статистический анализ в судебно-медицинской антропологии / Недугов Г.В., Недугова В.В. — 2007.
«Судебно-медицинский диагноз. Руководство» — эксклюзивное издание для судебно-медицинских экспертов / Золотенкова Г.В. // Судебная медицина. — 2015. — №3. — С. 56-58.
Судебно-медицинский диагноз в экспертной практике / Клевно В.А., Кучук С.А., Лысенко О.В. // Судебная медицина. — 2015. — №3. — С. 30-33.
Методические основы построения судебно-медицинского диагноза / Клевно В.А., Кучук С.А., Лысенко О.В., Челан В.Е. // Судебная медицина. — 2015. — №3. — С. 25-29.
больше материалов в каталогах
Оформление заключения эксперта, формулировки, схемы
Судебно-медицинский и патологоанатомический диагнозы
Источник
Общие
примечания:
1.
В диагнозе, для тех опухолей, где это
необходимо в соответствии с современными
классификациями, требуется указать
стадию злокачественного новообразования
по международной системе TNM (стадии
онкологического заболевания, обозначаемые
цифрами «1, 2, 3, 4» – не удовлетворяют
современной формулировке диагноза).
2.
В медицинском свидетельстве о смерти
предусмотрено использование только
кодов (шифров) новообразований, указанных
в МКБ-10. Однако, для гистологической
верификации опухоли или для уточнения
ее топографии (используется, главным
образом, в заключениях при исследовании
биопсийного и операционного материала)
следует применять шифры второго издания
Международной классификации болезней
в онкологии (МКБ-О).
Осн.:
Рак нижней челюсти (умереннодифференцированный
плоскоклеточный рак- гистологически)
с прорастанием в прилежащие мягкие
ткани (T4N1M0) Метастазы рака в подчелюстные
и шейные лимфатические узлы.
Осл.:
Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда,
печени, скелетных мышц. Хронический
болевой синдром (клинически).
Сопутствующие:
Сахарный диабет II типа, субкомпенсированный
(клинически). Атеросклероз аорты
(атерокальциноз), артерий сердца и
головного мозга (стеноз до 15%).
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Раковая кахексия
б)
Рак нижней челюсти с метастазами (T4N1M0)
(С 03.1)
в)
II.
Сахарный диабет II типа, субкомпенсированный
( Е 11.- ).
Основное
комбинированное заболевание (сочетанные
заболевания):
Глиобластома
(гистологически) лобной доли левого
полушария головного мозга. Выраженные
вторичные изменения (очаги некроза и
кровоизлияний) в опухоли.Ишемический
инфаркт правого полушария мозжечка в
стадии колликвации. Стенозирующий
атеросклероз артерий головного мозга
(стеноз основной артерии до 50%).
Осл.:
Обширные очаги некроза и кровоизлияний
ткани головного мозга вокруг опухоли
в области левого полушария. Выраженный
отек головного мозга с дислокацией его
ствола.
Сопутствующие:
Крупноочаговый кардиосклероз задней
стенки левого желудочка. Стенозирующий
атеросклероз артерий сердца (стеноз до
50%). Атеросклероз аорты (атерокальциноз),
артерий головного мозга (стеноз до 25%).
Хронический обструктивный бронхит в
стадии ремиссии. Камни желчного пузыря.
Медицинское
свидетельство о смерти:
а)
Дислокация ствола головного мозга
б)
Очаги некроза и кровоизлияний ткани
головного мозга
в)
Глиобластома лобной доли левого полушария
головного мозга (С 71.1)
Ишемический
инфаркт мозжечка (I 63.5)
Осн.:
Рак дна полости рта (умеренно
дифференцированная аденокарцинома –
гистологически). Метастазы рака в шейные
и подчелюстные лимфатические узлы с
обеих сторон (T4N1M0).
Осл.:
Некроз метастаза в левый подчелюстной
лимфатический узел с аррозией артериального
сосуда. Массивное аррозивное кровотечение.
Операция остановки кровотечения (дата).
Острая постгеморрагическая анемия
(данные клинических анализов). Острое
общее малокровие внутренних органов.
Сопутствующие.
Хроническая алкогольная интоксикация
с полиорганными проявлениями: алкогольная
кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия,
жировой гепатоз, хронический индуративный
панкреатит в стадии ремиссии.
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Острая постгеморрагическая анемия
б)
некроз метастаза в лимфатический узел
с аррозией артерии и
кровотечением
в)
Рак дна полости рта с метастазами
(T4N1M0). (С 04.8)
II.
Алкогольная кардиомиопатия (I 42.6).
(Примечание:
см. правила формулировки диагноза при
алкогольной болезни)
Основное
комбинированное заболевание (конкурирующие
заболевания):
1.
Повторный трансмуральный инфаркт
миокарда задней и боковой стенок левого
желудочка, давностью около 1 суток.
Стенозирующий атеросклероз артерий
сердца (стеноз до 50%).
Фоновое:
Сахарный диабет II типа, тяжелого течения,
стадия декомпенсации (данные биохимии
крови – клинически). Диабетическая
макро- и микроангиопатия. Диабетический
гломерулосклероз.
2.
Циркулярный рак поперечно-ободочной
кишки (T2N0M0) в области печеночного угла
со стенозом просвета кишки
(умеренно-дифференцированная аденокарцинома
– гистологически). Операция лапаратомии,
резекции поперечно-ободочной кишки,
наложения двухствольного ануса (дата)
по поводу толстокишечной непроходимости.
Осл.:
Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Паренхиматозная дистрофия внутренних
органов. Печеночно-почечная недостаточность.
Выраженный отек легких.
Сопутствующие:
Хронический обструктивный слизистый
бронхит, стадия ремиссии. Диффузный
пневмосклероз. Хроническая обструктивная
эмфизема легких.
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Отек легких
б)
Повторный трансмуральный инфаркт
миокарда задней и боковой
стенок
левого желудочка (I 22.8).
в)
II.
1) Рак ободочной кишки в области печеночного
угла (T2N0M0) (С 18.3).
Осн.:
Рак левого яичника (низкодифференцированная
аденокарцинома – гистологически),
метастазы рака в тазовые и парааортальные
лимфатические узлы, в печень, канцероматоз
брюшины (T4N1M1). Комбинированное лечение
рака: операция экстирпации матки с
придатками (дата), до- и послеоперационные
курсы химиотерапии (число курсов,
препараты).
Осл.:
Раковая интоксикация. Выраженная
паренхиматозная дистрофия внутренних
органов.
Сопутствующие:
Фиброзно-очаговый туберкулез верхней
доли правого легкого.
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Раковая интоксикация
б)
Рак левого яичника с распространенными
метастазами (T4N1M1) (С 56).
в)
II.
Фиброзно-очаговый туберкулез верхней
доли правого легкого (А 15.2).
Осн.:
Блюдцеобразный экзофитный рак желудка
(T4N1M1) в области средней трети малой
кривизны (низкодифференцированная
аденокарцинома – гистологически).
Метастазы рака в перигастральные,
парааортальные лимфатические узлы, в
печень.
Осл.:
Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда,
печени, скелетных мышц. Двусторонняя
очаговая пневмония в 6-10 сегментах
легких.
Сопутствующие:
Гипертоническая болезнь: эксцентрическая
гипертрофия миокарда (масса сердца –
460 г., толщина стенки левого желудочка
– 1,7 см., правого – 0,2 см.), диффузный
мелкоочаговый кардиосклероз.
Атероартериолосклеротический
нефросклероз. Стенозирующий атеросклероз
артерий сердца (стеноз до 30%). Атеросклероз
аорты (атерокальциноз).
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Пневмония
б)
Рак желудка в области средней трети
малой кривизны (T4N1M1)(С 16.2).
в)
II.
Гипертоническая болезнь ( I 11.9)
Осн.:
Центральный узловато-разветвленный
рак верхнедолевого бронха левого легкого
(низкодифференцированный плоскоклеточный
рак – гистологически). Множественные
метастазы рака в бронхопульмональные,
бифуркационные, пратрахеальные
медиастинальные лимфатические узлы, в
кости (тела 2-3 поясничных позвонков,
правую бедренную кость, 4-7 левые ребра),
печень (T4N1M1).
Фоновое:
Хронический обструктивный слизисто-гнойный
бронхит (с очагами дисплазии и метаплазии
эпителия бронхов – гистологически) в
стадии обострения. Диффузный
перибронхиальный пневмосклероз.
Хроническая обструктивная эмфизема
легких.
Осл.:
Патологический подвертельный перелом
правого бедра. Операция скелетного
вытяжения (дата). Раковая кахексия. Бурая
атрофия миокарда, печени, скелетных
мышц. Очаговая пневмония в 2-3 сегментах
левого легкого.
Сопутствующие:
Язвенная болезнь желудка в стадии
ремиссии: эпителизированная хроническая
язва в препилорическом отделе желудка.
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Острая легочно-сердечная недостаточность
б)
Патологический перелом бедра
в)
Рак левого верхнедолевого бронха с
распространенными метастазами (T4N1M1)
(С
34.1).
II.
Язвенная болезнь желудка в стадии
ремиссии. ( K 25.7).
Осн.:
Блюдцеобразный рак прямой кишки
(низкодифференцированная аденокарцинома
– гистологически). Метастазы рака в
тазовые, парааортальные лимфатические
узлы, в печень, оба надпочечника, в
теменную долю левого полушария головного
мозга, в мягкие мозговые оболочки
основания головного мозга со сдавлением
левой средней мозговой артерии и ее
ветвей (T4N1M1).
Осл.
Ишемический инфаркт головного мозга в
области подкорковых ядер и белого
вещества теменной и височной долей
левого полушария. Выраженный отек
головного мозга.
Сопутствующие:
Крупно-мелкоузловой цирроз печени
неуточненной этиологии. Хронический
калькулезный холецистит в стадии
ремиссии. Хронический двусторонний
пиелонефрит в стадии умеренно выраженного
обострения. ХПН I ст.
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Ишемический инфаркт головного мозга
б)
Рак прямой кишки с распространенными
метастазами (T4N1M1) (С 20).
в)
II.
Цирроз печени неуточненной этиологии
(K 74.6).
Основное
комбинированное заболевание (сочетанные
заболевания):
Рак
левой молочной железы (инфильтрирующий
протоковый рак – гистологичеки).
Метастазы в левые подключичиные,
подмышечные лимфатические узлы, правую
молочную железу, легкие, печень (T4N1M1).Хронический
двусторонний пиелонефрит в стадии
обострения. Двусторонние гнойные
пиелит, каликулит, правосторонний
пионефроз.
Фоновое:
Сахарный диабет II типа, тяжелого течения,
декомпенсированный (биохимия крови –
клинически). Атрофия и липоматоз
поджелудочной железы. Диабетическая
макро- и микроангиопатия.
Осл.:
Илеофеморальный тромбоз слева. ТЭЛА.
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) ТЭЛА
б)
Рак левой молочной железы с распространенными
метастазами (T4N1M1) (С 50.8).
в)
II.
Хронический двусторонний пиелонефрит
в стадии обострения (N 10)
Осн.:
Острый флегмонозный перфоративный
калькулезный холецистит. Операция
лапартомии, холецистэктомии, санации
и дренирования брюшной полости по поводу
острого перфоративного холецистита и
разлитого гнойного перитонита (дата).
Осл.:
Печеночно-почечная недостаточность.
Выраженная паренхиматозная дистрофия
внутренних органов. Отек легких и
головного мозга.
Сопутствующие:
Центральный разветвленный рак правого
среднедолевого бронха с прорастанием
в плевру и переднее средостение. Метастазы
рака в правые бронхопульмональные и
паратрахеальные лимфатические узлы
(T4N1M0).
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Печеночно-почечная недостаточность
б)
Острый перфоративный калькулезный
холецистит (K 80.0)
в)
II.
Рак правого среднедолевого бронха с
метастазами (T4N1M0) (С 34.2).
Осн.:
Рак правой почки (почечноклеточный рак
– гистологически) в области верхнего
полюса с прорастанием в паранефральную
клетчатку. Метастазы рака в парааортальные
лимфатические узлы (T4N1M0).
Осл.:
Паранеопластический гиперкоагуляционный
синдром (биохимия крови – клинически).
Красный обтурирующий тромб левой
огибающей коронарной артерии.
Трансмуральный инфаркт миокарда в
области задней стенки левого желудочка.
Острое общее венозное полнокровие.
Реанимационные
мероприятия:
ИВЛ (число часов или суток), операция
трахеостомии (дата).
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Инфаркт миокарда
б)
Рак правой почки с метастазами (T4N1M0) (С
64)
в)
II.
Осн.:
Массивный двусторонний лучевой фиброз
легких в результате послеоперационной
лучевой терапии (число курсов, дозы,
дата) по поводу рака правого нижнедолевого
бронха.
Фоновое:
Центральный узловато-разветвленный
рак правого нижнедолевого бронха
(мелкоклеточный рак – гистологически,
T3N0M0). Операция правосторонней нижней
лобэктомии (дата).
Осл.:
Острое общее венозное полнокровие. Отек
легких и головного мозга.
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Острая легочно-сердечная недостаточность
б)
Лучевой фиброз легких в результате
лучевой терапии рака легкого (J 70.0).
в)
II.
Рак правого нижнедолевого бронха
(T3N0M0). Операция лобэктомии, дата (С 34.3).
Основное
комбинированное заболевание:
Фиброзно-кавернозный
туберкулез верхней и средней долей
правого легкого, фаза прогрессирования.
БК+.Центральный
узловато-разветвленный рак правого
среднедолевого бронха
(умереннодифференцированный
плоскоклеточный рак – гистологически)
с прорастанием в корень легкого.
Метастазы рака в правые бронхопульмональные
и паратрахеальные лимфатические узлы
(T4N1M0).
Фоновое:
Алкоголизм (по данным истории болезни)
с полиорганными проявлениями: алкогольный
мелкоузловой мононодулярный цирроз
печени в стадии ремиссии, алкогольная
энцефалопатия и полинейропатия, жировой
гепатоз, хронический индуративный
панкреатит в фазе ремиссии.
Осл.:
Острое общее венозное полнокровие.
Выраженная паренхиматозная дистрофия
внутренних органов. Отек легких и
головного мозга.
Сопутствующие:
Атеросклероз аорты (атерокальциноз).
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Острая легочно-сердечная недостаточность
б)
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких,
БК+, фаза прогрессирования (А 15.2).
в)
II.
Рак правого среднедолевого бронха с
метастазами (T4N1M0) (С 34.2).
Осн.:
Узловой мультицентрический рак печени
(гепатоцеллюлярный рак – гистологически)
с поражением правой и левой долей
(T3N0M0).
Фоновое:
Макро- микронодулярный цирроз печени
вирусной этиологии (этиология цирроза
– клинически и морфологически), фаза
декомпенсации.
Осл.:
Сидром портальной гипертензии.
Печеночно-почечная недостаточность.
Паренхиматозная желтуха.
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Печеночно-почечная недостаточность
б)
Рак печени (T3N0M0). (С 22.0).
в)
II.
Цирроз печени вирусной этиологии (К
74.6).
Примечание:
категорически запрещено использование
в диагнозе терминов «цирроз-рак»,
«рак-цирроз»).
Осн.:
Рак (умереннодифференцированная
аденокарцинома – гистологически) с
неустановленной первичной локализацией
опухоли. Метастазы рака в парааортальные,
медиастинальные лимфатические узлы, в
оба легких, печень, надпочечники, почки.
Осл.:
Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда,
печени, скелетных мышц.
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Раковая кахексия
б)
Рак с неустановленной первичной
локализацией опухоли (С 80).
в)
II.
Основное
комбинированное заболевание.
Первично-множественный метахронный
рак:
Блюдцеобразный
рак желудка (умеренно дифференцированная
аденокарцинома – гистологически) в
области тела желудка. Метастазы рака
в перигастральные лимфатические узлы
(T3N1M0).Рак
правой доли щитовидной железы (папиллярный
рак — гистологически) с прорастанием в
окружающие мягкие ткани. Метастазы
рака в левую долю щитовидной железы,
правые и левые шейные лимфатические
узлы (T4N1M0).
Осл.:
Двусторонняя очаговая пневмония в 5-10
сегментах. Раковая интоксикация.
Медицинское
свидетельство о смерти:
I.
а) Пневмония
б)
Рак желудка в области его тела с
метастазами (T3N1M0) (С 97).
в)
II.
Рак щитовидной железы с метастазами
(T4N1M0).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
25.03.201526.8 Mб105МИКРА УЧЕБНИК.djvu
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник