Амбулаторная карта пациента с гипертонической болезнью
Клинический пример: ведение пациентки с гипертонической болезнью в амбулаторных условиях
ÐÐ¾Ð¼ÐµÑ Ð¶ÑÑнала:
апÑÐµÐ»Ñ 2013
Ð.Ð.ÐлÑÑ
ина, Ð.Т.ÐÑÑлаÑÑк
ÐоÑонежÑÐºÐ°Ñ Ð³Ð¾ÑÑдаÑÑÑÐ²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð¼ÐµÐ´Ð¸ÑинÑÐºÐ°Ñ Ð°ÐºÐ°Ð´ÐµÐ¼Ð¸Ñ Ð¸Ð¼. Ð.Ð.ÐÑÑденко
Ð ÑÑаÑÑе пÑиводиÑÑÑ ÑÑпеÑнÑй опÑÑ Ð¸ÑполÑÐ·Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¾Ð»Ð¼ÐµÑаÑÑана (ÐаÑдоÑал®) Ñ Ð¿Ð°ÑиенÑки Ñ Ð°ÑÑеÑиалÑной гипеÑÑензией, полÑÑавÑей пÑедÑеÑÑвÑÑÑÑÑ Ð½ÐµÑÑÑекÑивнÑÑ ÐºÐ¾Ð¼Ð±Ð¸Ð½Ð¸ÑованнÑÑ ÑеÑапиÑ, вклÑÑавÑÑÑ Ð´ÑÑгие ÑаÑÑанÑ.
ÐлÑÑевÑе Ñлова: олмеÑаÑÑан (ÐаÑдоÑал®), аÑÑеÑиалÑÐ½Ð°Ñ Ð³Ð¸Ð¿ÐµÑÑензиÑ, ÑлÑÑай из пÑакÑики.
Case report: successful treating of female patient with hypertension in the outpatient setting
O.D.Alyokhina, V.T.Burlachuk
N.N.Burdenko Voronezh SMA
The article presents the successful case of olmesartan (Cardosal®) prescription in arterial hypertension female patient with previous ineffective combination therapy including another drug of sartans group.
Keywords: olmesartan (Cardosal®), arterial hypertension, case report.
Ð¡Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾Ð± авÑоÑе:
ÐлеÑ
ина Ð.Ð. â к.м.н., доÑÐµÐ½Ñ ÐºÐ°ÑедÑÑ Ð¾Ð±Ñей вÑаÑебной пÑакÑики (Ñемейной медиÑинÑ) ÐÐÐÐ ÐÐÐУ ÐÐÐ “ÐоÑонежÑÐºÐ°Ñ Ð³Ð¾ÑÑдаÑÑÑÐ²ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð¼ÐµÐ´Ð¸ÑинÑÐºÐ°Ñ Ð°ÐºÐ°Ð´ÐµÐ¼Ð¸Ñ Ð¸Ð¼.Ð.Ð.ÐÑÑденко” ÐРРФ
ÐолÑÐ½Ð°Ñ Ð¢., 53 леÑ, жалÑеÑÑÑ Ð½Ð° головнÑе боли, ÑÑм в голове, ÑÑжеÑÑÑ Ð² заÑÑлке, в облаÑÑи ÑеÑдÑа, обÑÑÑ ÑлабоÑÑÑ Ð¿Ñи повÑÑении аÑÑеÑиалÑного Ð´Ð°Ð²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ (ÐÐ) >150/95 мм ÑÑ. ÑÑ.
Ðнамнез заболеваниÑ: пеÑвое повÑÑение ÐРдо 150/90 в 49 Ð»ÐµÑ Ð½Ð° Ñоне ÑÑÑеÑÑа, поÑле Ñего ÑпизодиÑеÑки пÑинимала ÑналапÑил, аÑенолол или аделÑÑан. Ð ÑеÑение поÑледниÑ
2 Ð»ÐµÑ Ð¾ÑмеÑÐ°ÐµÑ Ð¿Ð¾ÑÑи поÑÑоÑнное повÑÑение ÐРна Ñоне пÑоводимой анÑигипеÑÑензивной ÑеÑапии, ÑопÑовождаÑÑееÑÑ Ð¿ÐµÑеÑиÑленнÑми вÑÑе жалобами. СÑала замеÑаÑÑ ÑÑ
ÑдÑение памÑÑи, вниманиÑ, обÑего ÑамоÑÑвÑÑвиÑ.
РнаÑÑоÑÑее вÑÐµÐ¼Ñ ÑегÑлÑÑно пÑÐ¸Ð½Ð¸Ð¼Ð°ÐµÑ Ð²Ð°Ð»ÑаÑÑан (160 мг/ÑÑÑ), индапамид ÑеÑаÑд (1,5 мг/ÑÑÑ), аÑоÑваÑÑаÑин (10 мг/ÑÑÑ) и аÑеÑилÑалиÑиловÑÑ ÐºÐ¸ÑлоÑÑ (ÐСÐ) (150 мг/ÑÑÑ).
Ðнамнез жизни: ÐбÑазование â вÑÑÑее (инженеÑ), в наÑÑоÑÑее вÑÐµÐ¼Ñ â индивидÑалÑнÑй пÑедпÑинимаÑелÑ. ÐÐ»Ð¸Ð¼Ð°ÐºÑ Ñ 50 леÑ, без оÑобенноÑÑей.
ФакÑоÑÑ ÑиÑка: не кÑÑиÑ, Ð°Ð»ÐºÐ¾Ð³Ð¾Ð»Ñ ÑпоÑÑеблÑÐµÑ Ñедко, не более 150 мл ÑÑÑ
ого вина на пÑаздники. ФизиÑеÑки акÑивна: много ÑабоÑÐ°ÐµÑ Ð½Ð° пÑиÑÑадебном ÑÑаÑÑке, 2 Ñаза в Ð½ÐµÐ´ÐµÐ»Ñ Ð¿Ð¾ÑеÑÐ°ÐµÑ Ð±Ð°ÑÑейн, в зимнее вÑÐµÐ¼Ñ Ñ
Ð¾Ð´Ð¸Ñ Ð½Ð° лÑжаÑ
.
ÐаÑледÑÑвенноÑÑÑ Ð¾ÑÑгоÑена по ÑеÑдеÑно-ÑоÑÑдиÑÑÑм заболеваниÑм: и маÑÑ, и оÑÐµÑ ÑÑÑадали гипеÑÑониÑеÑкой болезнÑÑ. ÐаÑÑ ÑмеÑла Ð¾Ñ Ð¸Ð½ÑаÑкÑа миокаÑда в 53 года.
ÐеÑенеÑеннÑе заболеваниÑ: желÑно-ÐºÐ°Ð¼ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½Ñ, ÑндоÑкопиÑеÑÐºÐ°Ñ Ñ
олеÑиÑÑÑкÑÐ¾Ð¼Ð¸Ñ Ð² 2010 г.; Ñ
ÑониÑеÑкий панкÑеаÑиÑ.
ÐаннÑе ÑизикалÑного иÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð±Ð¾Ð»Ñной: ÑоÑÑоÑние ÑдовлеÑвоÑиÑелÑное, ÑоÑÑ â 162 Ñм, маÑÑа Ñела â 85 кг; ÐÐТ 28,6 кг/м2; обÑем Ñалии â 88 Ñм. ÐожнÑе покÑÐ¾Ð²Ñ Ð¾Ð±ÑÑной окÑаÑки, влажноÑÑи, ÑиÑÑÑе. ÐеÑиÑеÑиÑеÑкиÑ
оÑеков неÑ.
ЧиÑло дÑÑ
аÑелÑнÑÑ
движений â 16 в 1 мин, дÑÑ
ание везикÑлÑÑное, Ñ
Ñипов неÑ.
ÐÑлÑÑ â 64 Ñд/мин. ÐРпÑ. â 160/98 мм ÑÑ. ÑÑ.,
ÐРлев. â 162/100 мм ÑÑ. ÑÑ.
ÐÑлÑÑаÑÐ¸Ñ Ð½Ð° пеÑиÑеÑиÑеÑкиÑ
аÑÑеÑиÑÑ
ÑоÑ
Ñанена, ÑÑÐ¼Ñ Ð½Ðµ вÑÑлÑÑиваÑÑÑÑ. ÐеÑкÑÑоÑнÑе гÑаниÑÑ ÑеÑдÑа не ÑаÑÑиÑенÑ. Ð¢Ð¾Ð½Ñ ÑеÑдÑа пÑиглÑÑенÑ, ÑиÑм пÑавилÑнÑй, акÑÐµÐ½Ñ 2 Ñона на аоÑÑе.
ЯзÑк â влажнÑй, ÑиÑÑÑй. ÐÐ¸Ð²Ð¾Ñ â мÑгкий безболезненнÑй, пеÑÐµÐ½Ñ Ð¸ Ñелезенка â не ÑвелиÑенÑ. ÐоколаÑивание в облаÑÑи поÑек безболезненно Ñ Ð¾Ð±ÐµÐ¸Ñ
ÑÑоÑон.
РезÑлÑÑаÑÑ Ð»Ð°Ð±Ð¾ÑаÑоÑного и ÑÑнкÑионалÑного иÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¿ÑÐ¸Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ñ Ð² ÑаблиÑе и на ÑиÑ. 1.
ÐÑ
окаÑдиогÑаÑиÑеÑкое иÑÑледование: ÑплоÑнение аоÑÑÑ, ÑÑвоÑок аоÑÑалÑного клапана. ÐемодинамиÑеÑки незнаÑÐ¸Ð¼Ð°Ñ Ð¼Ð¸ÑÑалÑÐ½Ð°Ñ ÑегÑÑгиÑаÑÐ¸Ñ 0âI ÑÑ. ÐаÑÑÑение диаÑÑолиÑеÑкой ÑÑнкÑии левого желÑдоÑка. ÐипеÑÑÑоÑÐ¸Ñ Ð¼Ð¸Ð¾ÐºÐ°Ñда левого желÑдоÑка (ТÐÐÐ â 13 мм, ТÐСÐÐ â 12 мм), ÐÐÐÐÐ â 123 г/м2.
ÐÑплекÑное ÑканиÑование ÑкÑÑÑакÑаниалÑного оÑдела бÑаÑ
иоÑеÑалÑнÑÑ
аÑÑеÑий: ÑÑеноз 20â25% в биÑÑÑкаÑии бÑаÑ
иоÑеÑалÑного ÑÑвола за ÑÑÐµÑ Ð³ÐµÑеÑогенной аÑеÑоÑклеÑоÑиÑеÑкой блÑÑки (ÐСÐ) Ñ Ð¿ÐµÑеÑ
одом на ÑÑÑÑе пÑавой подклÑÑиÑной аÑÑеÑии, где ÑÑеноз 20â25%; ÑÑеноз 20â25% в биÑÑÑкаÑии пÑавой ÐСРза ÑÑÐµÑ Ð³ÐµÑеÑогенной ÐСÐ, пеÑеÑ
одÑÑей на ÑÑÑÑе ÐСÐ, где по пеÑедней ÑÑенке лоÑиÑÑеÑÑÑ Ð»Ð¾ÐºÐ°Ð»ÑÐ½Ð°Ñ ÐÐ¡Ð Ñ ÐºÐ°Ð»ÑÑинозом; ÑÑолÑение ÑÑенки в диÑÑалÑной ÑÑеÑи левой ÐСР(ТÐÐ â 1,1 Ñм), пÑолонгиÑованнÑй ÑÑеноз 20â25% в диÑÑалÑной ÑÑеÑи левой ÐСРза ÑÑÐµÑ Ð³ÐµÑеÑогенной ÐСÐ, ÑаÑположенной по пеÑедней ÑÑенке Ñ Ð¿ÐµÑеÑ
одом на облаÑÑÑ Ð±Ð¸ÑÑÑкаÑии, где ÑÑеноз 20â25%, ÑÑеноз до 20% в ÑÑÑÑе левой ÐСРза ÑÑÐµÑ Ð»Ð¾ÐºÐ°Ð»Ñной плоÑкой ÐСÐ.
Ð ÑезÑлÑÑаÑе пÑоведеннÑÑ
иÑÑледований Ñ Ð¿Ð°ÑиенÑки вÑÑвленÑ:
Ð. ÐодиÑиÑиÑÑемÑе ÑакÑоÑÑ ÑиÑка ÑазвиÑÐ¸Ñ ÑеÑдеÑно-ÑоÑÑдиÑÑÑÑ
оÑложнений:
1. ÐÑÑеÑиалÑÐ½Ð°Ñ Ð³Ð¸Ð¿ÐµÑÑензиÑ, ÑооÑвеÑÑÑвÑÑÑÐ°Ñ 2-й ÑÑепени.
2. ÐиÑлипидемиÑ: повÑÑение обÑего Ñ
олеÑÑеÑина, Ñ
олеÑÑеÑина липопÑоÑеидов низкой плоÑноÑÑи и ÑÑиглиÑеÑидов, Ñнижение Ñ
олеÑÑеÑина липопÑоÑеидов вÑÑокой плоÑноÑÑи.
3. ÐзбÑÑоÑÐ½Ð°Ñ Ð¼Ð°ÑÑа Ñела и ÑвелиÑение обÑема Ñалии >80 Ñм.
СледоваÑелÑно, Ð¸Ð¼ÐµÐµÑ Ð¼ÐµÑÑо меÑаболиÑеÑкий ÑиндÑом.
Ð. ÐемодиÑиÑиÑÑемÑй ÑакÑÐ¾Ñ ÑиÑка ÑазвиÑÐ¸Ñ ÑеÑдеÑно-ÑоÑÑдиÑÑÑÑ
оÑложнений:
â оÑÑгоÑеннÑй наÑледÑÑвеннÑй анамнез.
Ð. ÐоÑажение оÑганов миÑеней.
1. ÐипеÑÑÑоÑÐ¸Ñ Ð¼Ð¸Ð¾ÐºÐ°Ñда левого желÑдоÑка.
2. СÑбклиниÑеÑкий аÑеÑоÑклеÑоз ÑоннÑÑ
аÑÑеÑий.
3. УвелиÑение ÑолÑÐ¸Ð½Ñ Ð¸Ð½ÑимÑâмедиа (ТÐÐ) Ñонной аÑÑеÑии.
4. ÐоÑажение поÑек: Ñнижение показаÑелей ÑкоÑоÑÑÑ ÐºÐ»ÑбоÑковой ÑилÑÑÑаÑии (СÐФ) и клиÑÐµÐ½Ñ ÐºÑеаÑинина (ÐÐ) (ÑооÑвеÑÑÑвÑÐµÑ 3-й ÑÑепени Ñ
ÑониÑеÑкой болезни поÑек â Ð¥ÐÐ).
ÐалиÑие поÑÐ°Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾Ñганов миÑеней Ñ Ð¿Ð°ÑиенÑки Ñ Ð³Ð¸Ð¿ÐµÑÑониÑеÑкой болезнÑÑ ÑооÑвеÑÑÑвÑÐµÑ 2-й ÑÑадии Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ опÑеделÑÐµÑ ÑиÑк ÑазвиÑÐ¸Ñ ÑеÑдеÑно-ÑоÑÑдиÑÑÑÑ
оÑложнений (ССÐ) как вÑÑокий. Ðднако Ñнижение СÐФ
Таким обÑазом, на оÑновании пÑоведенного анализа бÑл поÑÑавлен клиниÑеÑкий диагноз: ÐипеÑÑониÑеÑÐºÐ°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½Ñ 2-й ÑÑадии, доÑÑигнÑÑÐ°Ñ ÑÑÐµÐ¿ÐµÐ½Ñ ÐÐ 2. ÐÑеÑоÑклеÑоз аоÑÑÑ, бÑаÑ
иоÑеÑалÑнÑÑ
, ÑоннÑÑ
аÑÑеÑий (гемодинамиÑеÑки незнаÑимÑй). ÐиÑÐ»Ð¸Ð¿Ð¸Ð´ÐµÐ¼Ð¸Ñ IIB. ÐипеÑÑÑоÑÐ¸Ñ Ð¼Ð¸Ð¾ÐºÐ°Ñда левого желÑдоÑка. Ð¥ÐÐ 3-й ÑÑепени. ÐжиÑение 1-й ÑÑепени. РиÑк ССРâ 4 (оÑÐµÐ½Ñ Ð²ÑÑокий).
ЦелÑÑ Ð»ÐµÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð±Ð¾Ð»ÑнÑÑ
гипеÑÑониÑеÑкой болезнÑÑ ÑвлÑеÑÑÑ Ñнижение ÑиÑка ÑазвиÑÐ¸Ñ Ð¡Ð¡Ð. ÐÐ»Ñ ÑÑого необÑ
одимо конÑÑолиÑоваÑÑ Ð²Ñе опÑеделÑÑÑие его паÑамеÑÑÑ: ÑÑÐ¾Ð²ÐµÐ½Ñ ÐÐ, дÑÑгие ÑакÑоÑÑ ÑиÑка, поÑажение оÑганов миÑеней и аÑÑоÑииÑованнÑе Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸ ÑиндÑомÑ.
Ðа Ð¼Ð¾Ð¼ÐµÐ½Ñ Ð¿ÐµÑвого оÑмоÑÑа паÑиенÑка ÑегÑлÑÑно пÑинимала: валÑаÑÑан â 160 мг/ÑÑÑ, индапамид ÑеÑаÑд â 1,5 мг/ÑÑÑ, аÑоÑваÑÑаÑин â 10 мг/ÑÑÑ Ð¸ ÐСРâ 150 мг/ÑÑÑ.
Ðа Ñоне ÑекомендаÑий по ÑоблÑÐ´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½Ð¸Ð·ÐºÐ¾ÐºÐ°Ð»Ð¾Ñийной анÑиÑ
олеÑÑеÑиновой диеÑÑ Ð¿Ð°ÑиенÑке бÑла изменена медикаменÑÐ¾Ð·Ð½Ð°Ñ ÑеÑапиÑ. РнаÑÑоÑÑее вÑÐµÐ¼Ñ Ð¿ÑепаÑаÑами пеÑвого ÑÑда в леÑении паÑиенÑов Ñ Ð³Ð¸Ð¿ÐµÑÑониÑеÑкой болезнÑÑ ÑвлÑÑÑÑÑ ÑÑедÑÑва, влиÑÑÑие на акÑивноÑÑÑ Ñенин-ангиоÑензин-алÑдоÑÑеÑоновой ÑиÑÑÐµÐ¼Ñ (Ð ÐÐС), Ñак как помимо надежного конÑÑÐ¾Ð»Ñ ÐРони обладаÑÑ Ð½Ð°Ð¸Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ благопÑиÑÑнÑми меÑаболиÑеÑкими ÑÑÑекÑами, огÑаниÑиваÑÑ Ð¿ÑогÑеÑÑиÑование аÑеÑоÑклеÑоза и ÑпоÑобÑÑвÑÑÑ Ð¾Ð±ÑаÑÐ½Ð¾Ð¼Ñ ÑемоделиÑÐ¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¾Ñганов миÑеней. ÐоÑколÑÐºÑ Ð²Ð°Ð»ÑаÑÑан в полной ÑеÑапевÑиÑеÑкой дозе в комбинаÑии Ñ Ð¸Ð½Ð´Ð°Ð¿Ð°Ð¼Ð¸Ð´Ð¾Ð¼ не пÑивел к доÑÑÐ¸Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñелевого ÐÐ, ÑеÑено бÑло замениÑÑ ÑÑÑ ÑеÑÐ°Ð¿Ð¸Ñ ÐºÐ¾Ð¼Ð±Ð¸Ð½Ð°Ñией блокаÑоÑа ÑеÑепÑоÑов ангиоÑензина II (олмеÑаÑÑана) и дигидÑопиÑидинового анÑагониÑÑа калÑÑÐ¸Ñ (леÑканидипина). Рданной клиниÑеÑкой ÑиÑÑаÑии на вÑÐ±Ð¾Ñ ÑеÑапии повлиÑли доказаннÑе ÑÑÑекÑÑ Ð¾Ð»Ð¼ÐµÑаÑÑана ноÑмализовÑваÑÑ Ð¿Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°ÑÐµÐ»Ñ ÑолÑÐ¸Ð½Ñ Ð¸Ð½ÑÐ¸Ð¼Ñ Ð¸ медии (ТÐÐ) ÑоÑÑдов [Smith et al. J Am Soc Hyper 2008; 2: 165â72], ÑменÑÑаÑÑ Ð¾Ð±Ñем аÑеÑоÑклеÑоÑиÑеÑкиÑ
блÑÑек [Miyazaki M, Takai S 2002; Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007; 1: 97â106], ÐÐУ и ÑлÑÑÑаÑÑ ÑÑнкÑионалÑное ÑоÑÑоÑние поÑек, повÑÑÐ°Ñ Ð¡ÐФ и ÐÐ [ROADMAP], в Ñом ÑиÑле Ñ Ð¿Ð°ÑиенÑов Ñ Ð¼ÐµÑаболиÑеÑким ÑиндÑомом. Ðо ÑÑÐ°Ð²Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ñ Ð²Ð°Ð»ÑаÑÑаном пÑеимÑÑеÑÑвом олмеÑаÑÑана ÑвлÑеÑÑÑ ÑпоÑобноÑÑÑ Ð¿ÑоÑно блокиÑоваÑÑ Ð°Ð½Ð³Ð¸Ð¾ÑензиновÑе ÑеÑепÑоÑÑ
1-го Ñипа на пÑоÑÑжении 24 Ñ, ÑÑо Ð¼Ð¾Ð¶ÐµÑ ÑÑкоÑиÑÑ Ð´Ð¾ÑÑижение ÑÑабилизаÑии ÐРпаÑиенÑки на Ñелевом ÑÑовне, а Ñакже ноÑмализоваÑÑ ÑиÑкаднÑй индекÑ, ÑменÑÑиÑÑ ÑкоÑоÑÑÑ ÑÑÑеннего подÑема ÐÐ.
Ð ÑоÑеÑании Ñ Ð»ÐµÑканидипином, обладаÑÑим помимо Ñ
оÑоÑей анÑигипеÑÑензивной акÑивноÑÑи минималÑнÑм влиÑнием на ÑимпаÑоадÑеналовÑÑ ÑиÑÑÐµÐ¼Ñ Ð¸ менÑÑей ÑаÑÑоÑой побоÑнÑÑ
ÑÑÑекÑов, Ñем дÑÑгие пÑедÑÑавиÑели дигидÑопиÑидиновÑÑ
анÑагониÑÑов калÑÑиÑ, олмеÑаÑÑан должен обеÑпеÑиÑÑ Ð½Ð°Ð´ÐµÐ¶Ð½Ñй конÑÑÐ¾Ð»Ñ ÑÑÐ¾Ð²Ð½Ñ ÐÐ. ÐдновÑеменно бÑла ÑвелиÑена доза аÑоÑваÑÑаÑина до 20 мг, Ñак как липиднÑе показаÑели не ÑооÑвеÑÑÑвовали ÑелевÑм Ð´Ð»Ñ Ð½Ð°Ñей болÑной.
ЧеÑез 2 нед леÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾Ð»Ð¼ÐµÑаÑÑаном (20 мг/ÑÑÑ), леÑканидипном (10 мг/ÑÑÑ), аÑоÑваÑÑаÑином
(20 мг/ÑÑÑ), и аÑпиÑином (150 мг/ÑÑÑ) ÐÐ ÑÑабилизиÑовалоÑÑ Ð½Ð° Ñелевом ÑÑовне (125â130/70 мм ÑÑ. ÑÑ.), а на Ñоне вÑÐ¿Ð¾Ð»Ð½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð´Ð¸ÐµÑиÑеÑкиÑ
ÑекомендаÑий и пÑоводимой ÑеÑапии ÑеÑез 6 меÑÑÑев бÑли заÑикÑиÑÐ¾Ð²Ð°Ð½Ñ ÑÑÑеÑÑвеннÑе положиÑелÑнÑе Ñдвиги некоÑоÑÑÑ
меÑаболиÑеÑкиÑ
и моÑÑоÑÑнкÑионалÑнÑÑ
показаÑелей: ÑменÑÑилаÑÑ Ð³Ð¸Ð¿ÐµÑÑÑоÑÐ¸Ñ Ð»ÐµÐ²Ð¾Ð³Ð¾ желÑдоÑка, ноÑмализовалиÑÑ Ð¿Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°Ñели СÐФ и ÐÐ; ÑнизилаÑÑ Ð½Ð° 3 кг маÑÑа Ñела. ÐÑи ÑÑом нежелаÑелÑнÑÑ
побоÑнÑÑ
Ñвлений не оÑмеÑено. Ðа ÑиÑ. 2, 3 пÑиводÑÑÑÑ Ð´Ð°Ð½Ð½Ñе ÑеÑез 6 меÑÑÑев ÑеÑапии.
Таким обÑазом, индивидÑалÑно подобÑанное леÑение, ÑÑиÑÑваÑÑее вÑе оÑобенноÑÑи клиниÑеÑкого поÑÑÑеÑа паÑиенÑки и возможноÑÑи ÑовÑеменнÑÑ
ÑаÑмакологиÑеÑкиÑ
пÑепаÑаÑов и иÑ
комбинаÑий, позволÑÐµÑ Ð´Ð¾ÑÑиÑÑ Ð¾Ñновной Ñели â ÑÐ½Ð¸Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ ÑиÑка ÑеÑдеÑно-ÑоÑÑдиÑÑÑÑ
оÑложнений благодаÑÑ ÑдеÑÐ¶Ð°Ð½Ð¸Ñ ÐРна Ñелевом ÑÑовне, обÑаÑÐ½Ð¾Ð¼Ñ ÑемоделиÑÐ¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¾Ñганов миÑеней и положиÑелÑÐ½Ð¾Ð¼Ñ Ð²Ð»Ð¸ÑÐ½Ð¸Ñ Ð½Ð° дÑÑгие ÑакÑоÑÑ ÑиÑка (липиднÑй ÑпекÑÑ).
Источник
Форма №025/у-04
утверждена приказом Минзравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. №255
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________ МУ ГКБ № 14__________________
(наименование медицинского учреждения)
________пер. Суворовский, 5______
(адрес)
Код ОГРН 1026605627256
Медицинская карта амбулаторного больного №__1027____________
1. Страховая медицинская организация ___Мединком______________________________________
2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | |
_________1111222 1502-07_______________________________________________________________
3. Код льготы | | | |
4. СНИЛС | 0|1 |1 |- |3 |4 |5 |- |3 |7 |8 |- |6 |2 | | | | | | |
5. Фамилия ___Петров ____________________________________________________________________
6. Имя ______Петр________________________________________________________________________
7. Отчество ____Петрович_________________________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения ____12.06.1962___________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область Свердловская____, район ___________________
населённый пункт _Екатеринбург__, улица Юности__, дом 12_, корпус ______, квартира _28__
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область_ Свердловская __, район _________________
населённый пункт Екатеринбург ___, улица Юности _, дом 12_, корпус ______, квартира _28__
12. Телефон домашний _332-22-33________ служебный ______________________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) ___________________________________________________________________________________
14. Инвалидность______________________________
15. Место работы _ООО «ИНСИС»___________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия _инженер______, должность _системный администратор_, иждивенец ___________
16. Перемена адреса и места работы
Дата | Новый адрес (новое место работы) |
17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению
№ п/п | Наименование заболевания | Код по МКБ10 | Дата постановки на диспансерное наблюдение | Врач | Дата снятия с диспансерного наблюдения | врач | ||
должность | подпись | должность | подпись | |||||
1. | Артериальная гипертония | I 10 | 10.10.2007 | терапевт | Мудров Д.Д. | |||
18. Группа крови, Rh _III (Rh+)____________________________________________________________
19. Лекарственная непереносимость_новокаин – отек Квинке___________________________
20.1_____________________________________________________________________________________
20.2_____________________________________________________________________________________
Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
Месяц, число и год обращения | Заключительные (уточненные) диагнозы | Впервые установленные диагнозы (отметить +) | Подпись врача (фамилию писать разборчиво) |
20.02.05 г. | Артериальная гипертония II стадия, II степень ХСН ФК 0 (NYHA). ОРВИ о. назофарингит | + | Мудров |
20.09.05 г. | Артериальная гипертония II стадия, II степень ХСН ФК 0 (NYHA). | — | Мудров |
10.02.07 г. | Артериальная гипертония II стадия, II степень ХСН ФК 0 (NYHA). | + | Мудров |
ОШИБКИ:
1. При амбулаторном посещении больного 20.02.2005 г. первично выявлены два заболевания, следовательно, должны быть отмечены знаком «плюс» обе вынесенных нозологических формы.
2. Вторичное посещение врача в течение одного календарного года, связанное с той же нозологической формой, не требует повторного вынесения диагноза в лист заключительных диагнозов. Т.е. записи от 20.09.05г. быть не должно.
3. Поскольку диагноз артериальная гипертония первично установлен в 2005 г., то в последующие года он выносится в лист заключительных диагнозов только со знаком «минус».
10.02.07 г.
Предъявляет жалобы ощущение дрожи во всем теле, слабость, потливость. Сегодня ночью развились трижды синкопальные состояния продолжительностью до нескольких минут.
An. morbi:
Считает себя больным с 2005 г., когда впервые на профосмотре выявили повышение АД до 160/95 мм рт.ст. Повышение АД субъективно не ощущал, АД не контролировал, при эпизодических измерениях АД было на уровне 120-165/80-95 мм рт ст. Гипотензивной терапии не получал. В течение последней недели вынужден был работать сверхурочно. Ухудшение состояния почувствовал накануне вечером, что и явилось поводом для обращения к врачу.
An. vitae:
· Инфекционные гепатиты (желтухи), туберкулез (Tbc), ВИЧ, вен. заболевания, травмы, операции, гемотрансфузии – отрицает;
· Наследственность не отягощена;
· Аллергологическийанамнез б/особенностей;
· Привычные интоксикации – курит сигареты, 1,5 пачки в день, стаж курильщика – 30 лет;
· Бытовые (жилищные) условия – удовлетворительные;
· Женат, 2 дочери.
· Хронические заболевания, операции, травмы -отрицает;
· Экспертный анамнез – за последние 12 месяцев на б/л не был.
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение – активное. Правильное телосложение; гиперстеническая конституция. Рост – 170 см Вес – 92 кг ИМТ= 31,8 кг/м2 . Окружность талии = 104 см.
Кожа и видимые слизистые обычной физиологической окраски, чистые; tтела= 36.9 о С. Отеков нет.
Пальпируются поднижнечелюстные регионарные лимфатические узлы (d= 0,5 см, гладкие, б/болезненные, не спаянные между собой). Щитовидная железа не увеличена.
Костно-мышечная система – без особенностей.
Носовое дыхание свободное; зев не гиперемирован, чистый.
Грудная клетка правильной формы, симметрична, участвует в акте дыхания. ЧД = 17 в мин. Пальпаторно: грудная клетка б/болезненна, эластичная.Перкуторно: при сравнительной перкуссии в стандартных точках отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов (хрипов) нет.
Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной около 2 см, умеренной высоты и силы. Дрожания нет. Левая граница относительной тупости сердца расширена на 2 см. Тоны сердца ясные, ритм правильный, двучленный, акцентуация сохранена, шумов не слышу. ЧСС = 96 в мин.
Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, синхронный. АД на левой руке = 180/90 мм рт.ст., на правой руке = 180/90 мм рт.ст.
Язык влажный, чистый. Полость рта санирована.
Живот правильной формы, пупочное кольцо не расширено, грыжевые дефекты не определяются. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Границы печени 11(0)´10´8 см. Край печени гладкий, эластичный. Селезенку не пальпирую.
При осмотре поясничная область не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Болезненности при пальпации мочеточниковых точек нет.
Физиологические отправления в норме.
Предварительный диагноз:
Артериальная гипертония IIстепени, IIстадии, риск – 3, ХСН – IIФК.
Соп. Избыточная масса тела IIстепени (ВОЗ)
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимия крови
Лечение:
1. Нифедипин10 мг ´3 раза в день
2. Витамин В11,0 мл ´1 раз в день.
Больничный лист:
№098721 с 10.02.07 г. по 20.02.07 г.
ОШИБКИ оформления первичной явки:
1. Формально осмотр терапевта выдержан в соответствии с планом. Но жалобы пациента на синкопальные состояния требуют дополнить осмотр данными неврологического статуса.
2. Формулировка предварительного диагноза в целом соответствует номенклатуре АГ. Следует обращать внимание на то, что студенты очень часто забывают указать степень функциональной недостаточности при формулировке диагноза (ХСН, ДН, ХПН, ФНС и проч.). В том случае, если у пациента отсутствует функциональная недостаточность, следует указывать 0 степень. В данном примере степень ХСН, указанная в диагнозе не соответствует клинической картине, и было бы правильным сформулировать основной диагноз как: «Артериальная гипертония IIстепени, IIстадии, риск – 3, ХСН – 0 ФК».
Грубой ошибкой является то, что при формулировке диагноза упущено осложнение АГ – гипертонический криз, который к тому же имеет осложненное течение, но окончательно картина осложнения не уточнена. Верной была бы формулировка: «Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией (не могу исключить ТИА в вертебро-базиллярном бассейне).
3. Тактически неверны действия участкового терапевта. Наличие осложненного криза являются основанием для проведения неотложной терапии и последующей госпитализации пациента. Поскольку была заподозрена неотложная неврологическая патология, при работе в данное время невролога в поликлинике, следует осуществить осмотр пациента (cito!) и совместно определить профиль отделения, в которое будет направлен пациент (терапевтический, неврологический).
4. План обследования не соответствует стандарту. Выполненная запись «биохимия крови» свидетельствует о безграмотности врача, поскольку не расшифровывает, что именно планировал врач. В данном случае помимо общеклинических анализов крови и мочи планом обследования должно быть предусмотрено:
· контроль АД и ЧСС, ведение дневника;
· определениекалия, креатинина, глюкозы, липидного спектра (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);
· выполнение ЭКГ,
· выполнение флюорографии (также как осмотр гинеколога для женщин, это исследование является обязательным один раз в год),
· осмотр окулиста (глазное дно) и невролога (cito!).
Необходимость дополнительных методов исследования (УЗИ сердца, УЗИ почек, МРТ головного мозга и др.) определяется результатами первичной диагностики.
5. Еще раз укажем на необходимость неотложной терапии по поводу гипертонического криза с контролем АД.
6. Запланированное лечение не соответствует современным стандартам:
· нифедипинкороткого действия не может использоваться в долговременной терапии АГ;
· препараты группы нифедипина способны увеличивать ЧСС, в условиях исходной тахикардии данный лекарственный препарат не является оптимальным;
· не имеет доказательной базы лечение витаминами при АГ;
· не указана длительность применения лекарственных препаратов, способ введения парентеральных форм.
7. Больничный лист открыт сразу на 11 дней, что категорически запрещено. Не назначен день следующей явки. Как правило, при острых заболеваниях отслеживается состояние пациента через 3-4 дня, поэтому листок нетрудоспособности открывается только на данный срок.
В данном случае, при неотложной госпитализации пациента амбулаторно листок нетрудоспособности не открывается. В случае отказа от госпитализации (оформленного в амбулаторной карте), назначается актив участкового врача на следующий день.
Дневник амбулаторного пациента:
12.02.07
Жалобына слабость, утомляемость.
Динамика: на фоне терапии конкором 5 мг/сут и диротоном 10 мг/сут отмечает постепенное снижение АД до 140/90 мм рт. ст и урежение ЧСС до 72 в мин. Терапию переносит хорошо.
Объективно:состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сыпей нет; tтела = 36,4°С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет; ЧД = 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС= 70 в мин. АД = 130/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Поясничная область не изменена, симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.
Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования:
Общий анализ крови WBC 8,7 K/ul LYM 2,9 K/ul MID 0,8 K/ul GRA 5,0 K/ul LYM% 32,7% MID% 9,5% GRA% 57,8% RBC 5,48 M/ul HGB 15,9 g/dl HCT 50,6% MCV 92,3 fl MCH 29,0 pg MCHC 31,4 g/dl RDW 13,4% PLT 285 K/ul PCT 0,22% MPV 7,7 fl PDW 12,9% СОЭ 4 мм/час | Общий анализ мочи GLU негатив. BIL негатив. KET негатив. SG 1,015 BLD TRACE – LYSED pH 5,5 PRO негатив. UBG 3,2 umo 1/L NIT негатив. LEU негатив. |
Биохимическое исследование: Глюкоза 5,2 ммоль/л Креатинин 88 ммоль/л Общий холестерин 7,1 ммоль/л ХС ЛПНП 5,1 ммоль/л ХС ЛПВП 1,2 ммоль/л ТГ 3,0 ммоль/л Калий 4,8 ммоль/л | ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=78 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Флюорография: органы грудной клетки в пределах возрастной нормы. |
Окулист: гипертрофическая ретинопатия. Невролог: острая гипертоническая энцефалопатия. |
Лечение: по плану.
Больничный лист: 13.02.2007 г. по 17.02.2007 г. Явка 17.02.2007 г.
ОШИБКИ:
1. В начале любого дневника должен указываться экспертный анамнез. В данном случае «на больничном листе №098721 с 10.02.07 г. по 12.02.07 г. (3 дня)».
2. В амбулаторной карте нет интерпретации лабораторно-инструментальных данных.
3. Не скорректированы диагностические и лечебные мероприятия в связи с обнаруженными отклонениями от нормы. У пациента обнаружена гиперхолестеринемия (в основном за счет ХС ЛПНП=5,1 ммоль/л), что требует назначения препаратов из группы статинов. У пациента по ЭКГ выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, следовательно, рациональным будет назначение УЗИ сердца для определения степени ремоделирования миокарда. Гиперхолестеринемия всегда требует дифференциального диагноза с гипотиреозом (исследование ТТГ, СТ4 ).
17.02.07г.
На больничном листе №098721 с 10.02.07 г. по 18.02.07 г. (9 дней)
Жалоб не предъявляет. Терапию переносит хорошо.
В динамике:по дневнику самонаблюдения АД в пределах 120-130/80-85 мм рт.ст. ЧСС – 64-72 в минуту.
Объективно: состояние удовлетворительное; сознание ясное; положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сыпей нет; tтела = 36,3°С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет; ЧД = 16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС= 68 в мин. АД = 120/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Поясничная область не изменена, симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон.
Физиологические отправления в норме.
Больничный лист: закрыт, к труду с 19.02.2007 г.
ОШИБКИ:
1. При выписке не указано лечение, которое должен продолжать пациент.
В данном случае:
Конкор5 мг/сут длительно.
Диротон10 мг/сут длительно.
Вазилип10 мг один раз в день вечером длительно.
2. При выписке не сформулирован клинический диагноз.
3. Не указана дата следующей явки. В данном случае – контроль АД, явка через 3 месяца с результатами КФК, АЛТ/АСТ (исследование данных ферментов является стандартом при назначении статинов).
Источник