Антенатальный период история болезни по педиатрии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.

Преподаватель асс. Копилова Е.Б.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 5 мес.

Клинический диагноз: Врожденный порок сердца (тетрада Фалло),

недостаточность кровообращения IIА, фаза

первичной адаптации. Гипостатура II степени,

период прогрессирования, постнатальная,

смешанного происхождения. Остаточные явления

ОРВИ.

Куратор: студент 8 группы IV курса

общеврачебного факультета

Башлачев Андрей Александрович.

Дата курации: 25 апреля 1998 г.

ИВАНОВО — 1998

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. ребенка: x

Возраст: 5 месяцев.

Дата и год рождения: 26 ноября 1997 года.

Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский

район

Дата и время поступления в клинику: 22 апреля 1998 г., 14 ч 45 мин.

Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.

Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).

Диагноз клинический:

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность

кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,

период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.

Остаточные явления ОРВИ.

II. АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания.

При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру,

беспокойство. Кашель — с отделением небольшого количества слизистой

мокроты.

Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После

приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась

до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV

температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство,

снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз

‘ОРВИ’, ребенок направлен в клинику «Мать и дитя» для обследования и

лечения.

Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ

г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился

на обследовании в клинике «МиД» в феврале 1998 года.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин,

нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.

Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни

вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине

беременности.

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных

вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских

вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и

оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска

может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II

половине беременности.

2. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53

см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не

было. Вскоре после рождения появился цианоз.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был

приложен к груди через 1 сутки.

На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.

Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой

коэффициент = 57,3 — гипотрофия I степени; проявилась патология

внутриутробного развития — врожденный порок сердца.

3. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм

введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца,

фруктовое пюре — с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4

месяцев получал смеси, в настоящее время — цельное молоко и смеси.

Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное

вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре.

4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.

Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),

масса — 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) — дефицит массы

24%.

Сумма коридоров — 4, разность — 1.

ДДУ не посещает.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка

физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса

тела, гипостатура II степени.

5. Сведения о профилактических прививках.

Не проводились.

6. Перенесенные заболевания.

Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.

Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы

щек, реакция на ампиокс.

С 4,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.

7. Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком

достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки

ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома — ребенок беспокойный.

8. Сведения о семье ребенка.

Мать — Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.

Отец — Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, «Лежагропромтранс» —

водитель. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не

отмечается.

Наследственность не отягощена.

Генеалогическое древо

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка тяжелое. Вес 4266 г, рост 61 см, окружность

головы 39 см, окружность грудной клетки 37 см.

Кожные покровы бледные, в покое — цианоз носогубного треугольника, при

беспокойстве — общий фиолетовый цианоз. Усиление венозного рисунка на

голове. Гиперемия и расширение сосудов век. Участки пигментации в

паховых складках.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Подкожная клетчатка истончена, кожа легко собирается в складку.

Умеренно контурируются ребра и суставы. Толщина кожной складки на

передней поверхности живота 0,5 см. Тургор тканей снижен.

Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония,

двигательная активность снижена.

Несколько увеличены заушные лимфатические узлы, консистенция плотная.

Остальные группы узлов не пальпируются.

Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.

Большой родничок практически закрыт (размеры — 0,5х0,5 см). Края

плотные.

Craniotabes, «четки», «браслеты» не определяются.

Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не

отмечается, объем движений сохранен.

Органы дыхания.

Отмечается охриплость голоса. Дыхание через нос несколько затруднено,

сопящее. Отделяемого нет.

Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере.

Число дыхательных движений 60/мин, дыхание учащенное, поверхностное.

Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания.

Одышка смешанная.

Дыхательная недостаточность IIА степени.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный

звук с коробочным оттенком.

При аускультации легких дыхание усиленное везикулярное, выслушиваются

проводные влажные крупнопузырчатые хрипы.

Органы кровообращения.

На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение снижено, нитевидный,

Источник

Скачать историю болезни [6,9 Кб] Информация о работе

I. Паспортные данные

Ф.И.О. ребенка

Возраст

Дата и год рождения

Адрес постоянного места жительства

Дата и время поступления в клинику

Каким учреждением направлен

Диагноз при направлении

Диагноз клинический:

а/ основной

б/ сопутствующий

в/ осложнения

II. Анамнез.

Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении

Сведения о развитии настоящего
заболевания.

С какого времени считается больным, как
развивалась болезнь, какое проводилось лечение и т.д. (подробно до момента
курации).

Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

От какой беременности родился ребенок,
каких родов. Течение настоящей беременности (токсикоз, тяжесть, инфекционные
заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша, меры его профилактики, питание
беременной, профессиональные вредности, как проводилась антенатальная
профилактика рахита).

Течение родов: длительность I периода, II
периода, III периода, акушерские вмешательства, характер околоплодных вод,
оценка новорожденного по шкале Апгар.

Число предыдущих беременностей,
выкидышей, мед. абортов.

Течение предыдущей беременности.

Число родов, течение предыдущих родов.

Умерло детей (в каком возрасте и от
какого заболевания).

Заключение о развитии ребенка в
антенатальном периоде.

2. Период новорожденности.

Доношенный, недоношенный, масса при
рождении.

Длина при рождении в см. Закричал сразу,
после оживления.

Степень асфиксии (меры оживления).

Желтушность (показания билирубина,
лечебные мероприятия и т.д.).

Родовая травма, на какой день выписан
ребенок домой, массой в гр. Остаток пуповины отпал на день, пупочная рана
зажила на день. Был приложен к груди через часов.

Перенесенные заболевания в период
новорожденности.

Заключение о развитии ребенка в период
новорожденности.

3. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на ___
вскармливании. Прикорм введен в ___ месяцев в виде ___ по ___ мл. Был отнят от
груди в ___ мес. Питание ребенка в настоящее время (для детей старше года).

Заключение по вскармливанию ребенка.

4. Сведения о динамике физического и
психомоторного развития.

Когда начал держать голову, сидеть,
стоять.

Развитие речи: гуление, первые слова,
первые предложения.

Динамика нарастания роста и веса.

Вес, рост в настоящее время. Стал
посещать детские ясли в возрасте, детский сад. Отношение к другим детям.
Успеваемость в школе.

Заключение о психомоторном развитии,
физическом развитии ребенка.

5. Сведения о профилактических прививках.

Когда и какие прививки сделаны, как
протекал поствакцинальный период.

6. Перенесенные заболевания.

Какие и когда заболевания перенес, как
протекали заболевания, осложнения, проводимое лечение, аллергические реакции,
на какие продукты питания, лекарства.

7. Жилищно-бытовые условия.

Уход за ребенком, жилая площадь, ее
характеристика, экономическая обеспеченность, взаимоотношения в семье.

8. Сведения о семье ребенка.

Ф.И.О. Возраст. Образование. Профессия.
Число детей в семье: а/отца, б/ матери. Состояние здоровья отца, матери,
ближайших родственников. Профессиональные вредности и вредные привычки отца,
матери.

Гениалогическое дерево.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние ребенка. Вес. Рост.
Окружность головы, грудной клетки.

Кожные покровы (цвет, пигментация,
высыпания, их характер, кровоизлияния, петехии, экхимозы, опрелость, себорея,
пиодермия, экземы, потливость, молочный струп и т.д.).

Слизистые (цвет, кровоизлияния, налеты,
высыпания и т.д.).

Подкожная клетчатка (истончение,
избыточное отложение жира, склерема).

Отеки (их локализация, степень
выраженности, усиливаются к вечеру, утром).

Мышечная система (развита слабо,
удовлетворительно, хорошо, пороки развития мышц, атрофия, гипертрофия,
гипотония, гипертония, миотония, параличи, парезы и т.д.).

Лимфатические узлы (их число, величина,
консистенция, подвижность и др.).

Костная система (видимая деформация
костей конечностей, позвоночника, укорочение конечностей, форма черепа:
долихоцефалическая, мезокрания, брахикрания, микроцефалия, краниостеноз,
размеры и т.д.).

Размеры родничка, податливость его краев,
податливость костей затылка, четки, “браслеты”.

Суставы: форма, болезненность, характер
болезненности, припухлость, гиперемия, объем движений.

Органы дыхания.

Афония, осиплость, охриплость, гнусавость.

Форма грудной клетки: рахитическая,
ассиметрическая, воронковидная, бочкообразная, деформированная, пороки
развития.

Дыхание: сопящее, хрипящее, свистящее,
клокочущее, стонущее, через нос, открытым ртом.

Число дыхательных движений в минуту,
характер дыхания (учащенное, ритмичное, поверхностное, уреженное, углубленное,
хаотическое, Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля и др.).

Участие вспомогательной мускулатуры в
акте дыхания.

Участие крыльев носа в акте дыхания.
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

Степень дыхательной недостаточности.

Пальпация грудной клетки.

Аускультация легких: дыхание — везикулярное,
жесткое, ослабленное; бронхиальные хрипы — влажные (мелкопузырчатые,
среднепузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация), сухие (гудящие, жужжащие, шум
трения плевры).

Органы кровообращения.

Пульс — частота, ритм, наполнение,
напряжение.

Осмотр сердечной области: сердечный
толчок, виден на глаз, не виден, сердечный горб и др.

Ощупывание сердечной области: верхушечный
толчок, кошачье мурлыканье.

Границы сердца: относительной и
абсолютной сердечной тупости.

Аускультация сердца.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Слизистая полости рта: цвет, высыпания,
язвы и др. Своды зева: бледные, гиперемированные, высыпания, налеты, пленки,
инфильтрация и т.д.

Язык: налеты, обложенность,
“географический” язык, нет и др.

Зубы: верхние, нижние, их число, когда
начали прорезываться, кариозные зубы, аномальнорасположенные зубы и т.д.

Миндалины: форма, величина, цвет, наличие
пленок, их характер, лакуны, гнойные выделения при надавливании и др.

Жидкость в брюшной полости: есть или нет,
в каком количестве.

Печень: размеры при пальпации и
перкуссии, болезненность, какой край.

Селезенка: пальпируется или нет, ее
размеры, характер поверхности, болезненность и др.

Мочеполовая система: частота, задержка,
болезненность мочеиспускания, количество мочи в сутки, ее цвет, запах, симптом
Пастернацкого, размеры наружных половых органов и др.

Нервная система.

Состояние психики, эмоции, вегетативные
реакции, рефлексы.Мененгиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, с.
Курнига, с. Брудзинского и др.

Органы чувств.

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса
и др.

Предварительное заключение
(диагностическая сводка).

IY. Данные лабораторных
и инструментальных исследований.

Оценка результатов лабораторных и
инструментальных исследований.

Графическое изображение симптомов болезни
и лечения(температурный лист).

Д П Т

50 140 41

40 120 40

30 110 39

25 100 38

15 80 36

Y. Дневники.

Дата Данные обследования
больного Назначения

Т С

ЧД

АД

Заключение

YI. Дифференциальный
диагноз.

YII. Диагоноз и его
обоснование (окончательный диагноз).

Диагнозы в соответствии с классификацией
болезней.

YIII. Этиопатогенез.

IX. Лечение и его
обоснование.

Х. Эпикриз.

Подпись куратора. Замечания
преподавателя,

оценка,
подпись,дата.

Скачать историю болезни [6,9 Кб] Информация о работе

Источник

История болезни по педиатрии — гастрит

Подробности

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания:

Открытое овальное окно

I. Паспортная часть

ФИО – —.

Пол – мужской

Возраст – 10 лет(20.11.2000)

Постоянное место жительства – г. Москва

Учебное заведение — школа, 5 «а» класс

Дата поступления – 08.09.2011

Дата курации – 20.09.2011

II. Жалобы

На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.

Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.

Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий.
Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 7-ми месяцев. К году — 8 зубов. Первые слова — с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4».

Эпидемиологический анамнез.

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Перенесённые заболевания.

Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.

Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

Последняя реакция Манту со слов родителей — отрицательная.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 144 см. Рост выше среднего
Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям

Развитие гармоничное, выше среднего.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 ОС.

Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфатическая система.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	на 2,5 см выше ключицы	на 2,5 см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	VI межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см2. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца.

слева	Среднеключичная линия
справа	Кнаружи от правого края грудины
сверху	Третье межреберье

Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Выслушивается короткий мягкий систолический шум на верхушке. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях — 112/62 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Стул 1 раз в день, умеренного количества, оформленный, коричневый. При осмотре: язык влажный, с бело-желтым нежным налетом. Зубы молочные. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за болезненности в эпигастральной и околопупочной области. На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 мин.

Печень и желчный пузырь

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 7 см, по передней срединной линии — 6 см, по левой реберной дуге — 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом — отрицательны.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер селезенки — 3 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа

Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное, поведение адекватное. Пациент спокоен, общителен. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена

План обследования

1. RW, маркеры гепатитов В и С

2. Общий анализ крови

3. Биохимический анализ крови

4. Общий анализ мочи

5. Копрограмма, кал на яйца глистов и простейшие+скрытая кровь

6. Соскоб на энтеробиоз

7. УЗИ брюшной полости

8. ЭГДС (показания обсудить в процессе наблюдения, динамики обследования) +биопсия

9. Консультации врачей ЛФК, ФТО, гастроэнтеролога, диетолога.

10.Анализ мочи на уроамилазу

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1)Общий анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Гемоглобин, г/л	139	110,0-140,0
Эритроциты, 10^12/л	4,5	3,5-4,5
Среднее содержание гемоглобина / в 1 эритроците	29,9	22-35
Тромбоциты, 10^9/л	296	160-390
Лейкоциты, 10^9/л	6,9	5-12
Сегментоядерные нейтрофилы,%	54	25-60
Эозинофилы,%	4	0,5-7
Лимфоциты,%	39	26-60
Моноциты,%	3	2-10
СОЭ, мм/ч	3	0-12

2)Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Глюкоза, ммоль/л	4,49	3,3-6,1
Холестерин общий, ммоль/л	5,48	3,7-6,5
Белок общий, г/л	66,7	62-82
Белковые фракции: альбумины, г/л	45,3	37-55
Белковые фракции: глобулины, г/л	21,4	15-35
Креатинин, мкмоль/л	63	35-110
Билирубин общий, мкмоль/л	9,3	3,4-20,7
АСТ, МЕд/л	27,7	1,6-37
АЛТ, МЕд/л	7,3	1,6-40
ЩФ общая, МЕд/л	262,7	30-644
Амилаза, МЕд/л	42,8	0-120

3)Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Норма
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Полная	Полная
Относительная плотность	1030	1009-1030
Реакция	слабокислая	Кислая, слабокислая, нейтральная
Белок, г/л	Отсут.	До 0,002 г/л
Глюкоза, ммоль/л	Отсут.	Отсут.
Кетоновые тела	Отсут.	Отсут.
Плоский эпителий	Немного	0-10 в п/зр
Эритроциты в п/зр	1-3	Отсут. или единичные
Слизь	Незначит. кол-во	Незначит. кол-во

4)Исследование кала

Показатель	Значение	Норма
Цвет	коричневый	коричневый
Консистенция	Мягкий
Форма	Оформленный	Оформленный
Слизь	Не найдена	Не найдена
Реакция среды	Слабощелочная	Слабощелочная, нейтральная
Реакция на кровь	Отр.	Отр.
Микроскопически: слизь	Не найдена	Не найдена
Клетки цилиндрического эпителия	Не обнаружены	Не обнаружены
Лейкоциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Эритроциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Нейтральные жиры	Не обнаружены	Не обнаружены
Жирные кислоты	Не обнаружены	Не обнаружены
Мыла жирных кислот	Скудное кол-во	Скудное кол-во
Непереваренные мышечные волокна	Не обнаружены	Не обнаружены
Крахмал внутриклеточный	Не содержится	Не содержится
Крахмал внеклеточный	Не содержится	Не содержится
Клетчатка перевариваемая	Не обнаружена	Не обнаружена
Клетчатка неперевариваемая	Содержится	Содержится
Кристаллы	Не обнаружены	Не обнаружены
Простейшие	Не обнаружены	Не обнаружены
Яйца гельминтов	Не обнаружены	Не обнаружены

5)Исследование соскоба на энтеробиоз

Яйца остриц не найдены (N).

6)УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

Печень: размеры долей не изменены. Переднезадний размер правой доли 8.9 см, переднезадний размер левой доли 5.1 см. Контуры печени ровные, четкие, углы острые, линия диафрагмы четкая. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность обычная. Диаметр основного ствола воротной вены 0.9 см (N до 1,25см). Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Сосудистый рисунок паренхимы печени обычный. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.

Желчный пузырь с двумя перегибами в теле и в шейке, выглядит гипотоничным, размерами 5,1х1,93 см. Стенка не утолщена, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены.

Холедох диаметром до 0,3 см, не расширен. Внутрипросветные эхоструктуры не выявлены.

Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 19 мм, тело 11 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные, четкие, сохранены. Паренхима гомогенная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность аналогична «печеночной».

Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 94х35мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Почки: топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры: правая 8,9х4,6 см, левая 8,7х3,8 см. Паренхима обоих почек структурно не изменена. Собирательная система с обеих сторон не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация прослеживается отчетливо. При УЗ-ангиографии кровоток с обеих сторон не изменен, прослеживается до кортикальных