Антиагрегант пациенту с язвенной болезнью желудка
Предупреждение! Имеются противопоказания, ознакомьтесь с инструкцией
Опубликовано в журнале:
«СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА»; № 9; 2009; стр. 31-34.Антиагрегантная терапия больных с ишемической болезнью сердца
Е.Ю.Булахова, О.Ю.Кореннова, В.А.Козырева, С.Д.Курочкина
МУЗ ГКБ № 4, ОмскДанные многочисленных рандомизированных контролируемых исследований доказали эффективность антиагрегантов, в первую очередь аспирина, с целью снижения риска сердечнососудистых осложнений. Назначение этих препаратов показано всем пациентам с доказанными сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (ишемическая болезнь сердца — ИБС, сосудистые заболевания головного мозга, сосудистые заболевания периферических артерий) [5].
При этом прием антиагрегантов пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза должен осуществляться длительно [2].
С одной стороны, препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) признаны «золотым стандартом» антиагрегантной терапии, учитывая статистически значимое уменьшение развития случаев нефатального инфаркта миокарда и мозгового инсульта, а также внезапной смерти на 34% и других сосудистых осложнений на 22-32% [7].
С другой стороны, наряду с высокой эффективностью применение АСК у ряда лиц может вызывать побочные явления. По данным ряда авторов, у трети пациентов развивается гастропатия (НПВП-гастропатия). При этом приблизительно в 1% случаев происходят желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) [1].
Причиной развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является ингибирование препаратами АСК продукции простагландина Е, обеспечивающего секрецию бикарбонатов и процессы репарации слизистой оболочки ЖКТ. Особенно много простагландина Е в норме содержится в антральном отделе желудка, поэтому НПВП-язвы чаще образуются именно там [4].
Риск развития гастропатии и ЖКК на фоне длительного приема препаратов АСК выше у пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии, к которым следует относить наличие в анамнезе язвенной болезни, возраст старше 65 лет, сопутствующий прием кортикостероидов. Сложность ранней диагностики НПВП-гастропатии и предотвращение ЖКК на фоне длительного приема препаратов АСК заключаются в том, что в большинстве случаев гастропатии протекают без характерных симптомов (отсутствие симптомов диспепсии, безболезненность гастродуоденальной области во время осмотров).
Для обеспечения баланса между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффектами доза АСК должна быть минимально эффективной. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. [2].
В течение ряда лет продолжалось совершенствование терапии АСК. Для дополнительной безопасности созданы разные формы АСК, имеющие защитную, растворимую в кишечнике оболочку, а также комбинации АСК с невсасывающимся антацидом — гидроксидом магния.
Настоящее исследование посвящено оценке переносимости, безопасности и влияния на показатели качества жизни разных препаратов АСК.
В исследование включены 120 пациентов (100 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 41 до 60 лет, средний возраст составил 52,5±4,5 года. Все пациенты страдают ИБС, перенесли инфаркт миокарда, в анамнезе от 7 до 10 лет артериальная гипертензия. На момент включения в исследование у всех пациентов подтверждено наличие стабильной стенокардии функциональный класс (ФК) III (по результатам нагрузочных проб).
Пациенты разделены на 4 сопоставимые по возрасту и полу группы, численностью по 30 человек.
Наличие в анамнезе язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки выявлено у 40 пациентов, соответственно по 10 пациентов в каждой из четырех групп, что составляет 33,3%. Последние обострения язвенной болезни у всех пациентов отмечались более 2 лет назад до настоящего исследования. Во всех случаях проводилась эрадикационная терапия, длительный прием блокаторов протонной помпы, после проведенного лечения — контроль эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), подтвержден положительный эффект проведенной медикаментозной терапии.
Исходно всем включенным в исследование пациентам проводилась ЭГДС.
Пациенты с наличием эрозивных поражений или язвенных дефектов желудка и двенадцатиперстной кишки в исследование не включались.
На момент включения в исследование симптомов диспепсии у пациентов не было выявлено.
Все пациенты в качестве базовой терапии получали: рамиприл (5-10 мг/сут), бисопролол (5-10 мг/сут), аторвастатин (20 мг/сут), нитраты по необходимости.
В первой группе был назначен Аспирин Кардио 100 мг/сут, во второй — Тромбо Асс 100 мг/сут, в третьей -Кардиомагнил 150 мг/сут, в четвертой — АСК 125 мг/сут.
Во всех группах использовалась минимально эффективная доза АСК в разных формах.
Аспирин Кардио и Тромбо Асс представляют собой 100 мг АСК, покрытые кишечно-растворимой оболочкой. При этом Аспирин Кардио покрыт лаковой кишечно-растворимой оболочкой, нанесенной в несколько слоев. Тромбо Асс имеет пленочную кишечно-растворимую оболочку. Специальные кишечно-растворимые оболочки предназначены для защиты слизистой оболочки желудка от воздействия АСК, должны быть устойчивы к действию кислоты в желудке, и всасывание АСК должно осуществляться в верхнем отделе кишечника.
Кардиомагнил — соединение 150 мг АСК с невсасывающимся антацидом — гидроокисью магния. Свой положительный эффект невсасывающийся антацид реализует, адсорбируя соляную кислоту, обладая обволакивающим действием.
АСК — таблетки по 0,5 г. Пациенты принимали четверть таблетки, что составляло 125 мг.
Переносимость лечения оценивалась по динамике симптомов диспепсии через 3, 6 и 12 мес.
ЭГДС проводилась исходно всем пациентам при включении в исследование и через 12 мес терапии препаратами АСК. Дополнительно ЭГДС проводилась пациентам в случае выраженных симптомов диспепсии.
Анализ качества жизни у пациентов с ИБС, получавших разные препараты АСК, проводился с использованием опросника MOS SF-36v2 («SF-36 v2 Health Status Survey») (А.А.Новик, 2004). Оценивались в динамике (исходно и через 12 мес) физический (PH), психологический компоненты здоровья (Mh) и их важнейшие составляющие: физическое функционирование (HF), ролевое физическое функционирование (RP), ролевое эмоциональное функционирование (RE), интенсивность боли (BP), общее состояние здоровья (GH), полноценность ощущения жизни (VT), социальное функционирование (SF) и общий уровень психического здоровья (MH).
Полученные данные были обработаны с использованием статистических программ «Statistica 6». Статическая значимость различий между группами рассчитывалась непараметрическими методами.
Получены следующие результаты.
Частота развития диспепсии через 3 мес в группе Аспирина Кардио (1 пациент) — 3,3%; в группе Тромбо Асса (2 пациента) — 6,6%; в группе Кардиомагнила (2 пациента) -6,6%; в группе АСК (4 пациента) — 13,3%.
Через 6 мес диспепсические жалобы в группе Аспирина Кардио (2 пациента) — 6,6%; в группе Тромбо Асса (3 пациента) — 9,9%; в группе Кардиомагнила (3 пациента) -9,9%; в группе АСК (5 пациентов) — 16,6%.
В группе АСК в двух случаях, учитывая выраженность симптомов диспепсии (боли в эпигастральной области, изжога, тошнота), проведена ЭГДС. У пациентов выявлено наличие эрозивного поражения желудка. АСК отменена, назначены блокаторы протонной помпы, антациды.
Через 12 мес диспепсические симптомы в группе Аспирина Кардио (2 пациента) — 6,6%; в группе Тромбо Асса (6 пациентов) — 19,9%; в группе Кардиомагнила (5 пациентов) — 16,6%; в группе АСК (7 пациентов) — 23,3% (рис. 1).
Рис. 1. Сравнительная частота симптомов диспепсии на фоне приема препаратов АСК.
*р<0,05 по критерию Wald-Wolfowitz для связанных выборок.
Таким образом, у 20 пациентов, принимавших разные формы АСК в течение 12 мес, развились симптомы диспепсии. Число симптомов диспепсии возрастало с увеличением времени приема Тромбо Асса, Кардиомагнила и АСК. Наибольшее число диспепсий выявлено в группах приема Тромбо Асса и АСК.
Во всех случаях диспепсические жалобы носили язвенноподобный вариант. Преобладали боли, локализованные в подложечной области, голодные боли, ночные боли, боли проходящие от приема антацидов.
Результаты данных ЭГДС через 12 мес (рис. 2).
Рис. 2. Частота эрозивного поражения слизистой оболочки желудка на фоне приема препаратов АСК в течение 12 мес.
*р<0,05 по критерию Wald-Wolfowitz для связанных выборок.
Группа Аспирина Кардио — эрозивные поражения слизистой оболочки желудка (3,3%) в 1 случае.
Группа Тромбо Асса — эрозивные поражения слизистой желудка (13,3%) у 4 пациентов, в 2 случаях без диспепсических жалоб (50%).
Группа Кардиомагнила эрозивные поражения слизистой желудка (9,9%) у 3 пациентов, в 1 случае без диспепсических жалоб (33,3%).
Группа АСК — поражения желудка (23,3%) выявлены у 7 пациентов, в 3 случаях — 42,8% без наличия симптомов диспепсии. В 1 случае выявлен язвенный дефект антрального отдела желудка, при этом симптомы диспепсии также отсутствовали (см. рис. 2).
Сопоставив данные полученного числа диспепсий с наличием поражения слизистой оболочки желудка, получено следующее.
У 20 пациентов с симптомами диспепсии на фоне приема различных форм АСК поражения слизистой оболочки желудка выявлены в 9 случаях, что составляет 45%.
Из них в группе Аспирина Кардио — 1 случай (11,1%); в группе Тромбо Асса — 2 случая (22,2%); в группе Кардиомагнила — 2 случая (22,2%); в группе АСК — 4 случая (44,4%).
Из 14 поражений слизистой оболочки желудка (42,8%) в 6 случаях они являлись случайной находкой по результатам ЭФГС, без предшествующей какой-либо симптоматики: 1 случай — группа Кардиомагнила (8,3%), 2 случая -группа Тромбо Асса (14,2%); 3 случая — группа АСК (21,4%).
Из 40 пациентов, включенных в исследование, с наличием в анамнезе язвенной болезни в стадии ремиссии на фоне приема препаратов АСК в течение 12 мес развитие симптомов диспепсии (25%) отмечено в 10 случаях. У 5 пациентов — 12,5%, имевших язвенный анамнез, поражения слизистой оболочки желудка развились без симптомов диспепсии.
В группе Аспирина Кардио из 10 пациентов с язвенным анамнезом по результатам ЭФГС поражения слизистой оболочки желудка эрозивного характера (10%) выявлено в 1 случае.
В группе Тромбо Асса из 10 пациентов с язвенным анамнезом в 3 случаях к концу 12 мес приема выявлены эрозивные поражения — 30%.
В группе Кардиомагнила из 10 пациентов с язвенным анамнезом в 2 случаях к концу 12 мес приема выявлены эрозивные поражения слизистой оболочки желудка, что составляет 20%.
В группе АСК из 10 пациентов с язвенным анамнезом в 4 случаях — по результатам ЭФГС выявлены поражения слизистой оболочки желудка (40%), в 3 случаях эрозивного характера, в 1 случае выявлен язвенный дефект (рис. 3).
Рис.3. Частота поражения слизистой оболочки желудка у пациентов высокого риска НПВП-гастропатии на фоне приема препаратов АСК в течение 12 мес.
*р<0,05 по критерию Wald-Wolfowitz для связанных выборок.
По данным ЭГДС в группах пациентов, принимавших кишечно-растворимые формы АСК, а также АСК в сочетании с гидроксидом магния частота развития НПВП-гастропатии значимо меньше, чем в группе АСК. Язвенное поражение слизистой оболочки желудка выявлено только в группе АСК. Формы АСК, покрытые кишечно-растворимой оболочкой и АСК с гидроксидом магния, по данным нашего исследования, имеют лучшую переносимость и большую безопасность. Число симптомов диспепсии и эрозивных поражений слизистой оболочки желудка выявлено значимо меньше в группе пациентов, получавших Аспирин Кардио в сравнении с группами Тромбо Асса и Кардиомагнила.
У пациентов с ИБС прием Аспирина Кардио, Тромбо Асса, Кардиомагнила определил значимое повышение показателей шкал BP, GH, VT, SF, RE и Mh.
В группах Аспирина Кардио, Тромбо Асса и Кардиомагнила отмечено улучшение показателей качества жизни, определяющих физический компонент — BP — на 6, 3 и 4% соответственно, GH на 15, 4 и 6% соответственно, а также определяющие психологический компонент здоровья — VT — на 7, 2 и 3 %, MH на 6, 2 и 4% соответственно. Более высокие показатели шкал получены в группе Аспирина Кардио. На фоне терапии АСК в наименьшей степени отмечено повышение показателей по всем исследуемым шкалам (рис. 4).
Рис. 4. Динамика показателей качества жизни пациентов с ИБС на фоне приема препаратов АСК 12 мес.
*р<0,05 по критерию Wald-Wolfowitz для связанных выборок.
Выводы
1. У больных с ИБС, перенесших инфаркт миокарда, на фоне приема препаратов АСК в течение 12 мес развитие симптомов диспепсии и НПВП-гастропатии больше выражено в группах АСК и Тромбо Асса в сравнении с группами Аспирина Кардио и Кардиомагнила. Язвенное поражение желудка выявлено только при приеме АСК в течение 12 мес.
2. На фоне регулярного приема АСК, Тромбо Асса и Кардиомагнила у пациентов высокого риска развития НПВП-гастропатии поражения ЖКТ развивались без предшествующих симптомов диспепсии в 8,3, 14,2 и 21,4% соответственно.
3. Число и тяжесть осложнений со стороны ЖКТ возрастали с увеличением продолжительности приема препаратов АСК. Наибольшее число НПВП-гастропатий выявлено в группах Тромбо Асса и АСК через 12 мес лечения.
4. Использование Аспирина Кардио 100 мг/сут в течение 12 мес у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, сопровождалось наименьшим числом симптомов диспепсии и развития НПВП-гастропатии, в том числе у пациентов высокого риска гастропатии.
5. У пациентов с ИБС прием препаратов АСК определил повышение показателей качества жизни. В наибольшей степени улучшение показателей качества жизни получено в группе Аспирина Кардио.Режим дозирования лекарственного препарата
АСПИРИН КАРДИО® (ацетилсалициловая кислота)
Таблетки АСПИРИНА КАРДИО® , покрытые кишечно-растворимой оболочкой, защищающей слизистую оболочку желудка от неблагоприятного воздействия АСК, следует принимать перед едой, запивая большим количеством жидкости. АСПИРИН КАРДИО® предназначен для длительного применения. Длительность терапии определяется лечащим врачом. Для профилактики при подозрении на острый инфаркт миокарда следует принимать 1-2 таблетки АСПИРИНА КАРДИО® 100 мг/сут или 1 таблетку АСПИРИНА КАРДИО® 300 мг через день ( первую таблетку необходимо разжевать для более быстрого всасывания). Для профилактики впервые возникшего острого инфаркта миокарда при наличии факторов риска — 1 таблетку 100 мг/сут или 1 таблетку 300 мг через день. Профилактика повторного инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, профилактика инсульта и переходящего нарушения мозгового кровообращения, профилактика тромбоэмболических осложнений после хирургических операций или инвазивных исследований — 1 таблетка 100 мг/сут или 300 мг/сут. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей — 1-2 таблетки 100 мг/сут или 1 таблетку 300 мг через день.
Источник
Антиагреганты – обязательный компонент лечения стенокардии напряжения II – IV функциональных классов и постинфарктного кардиосклероза. Это объясняется их механизмом действия. Представляем вашему вниманию список препаратов-антиагрегантов.
Механизм действия
Ишемическая болезнь сердца сопровождается образованием на стенках артерий атеросклеротических бляшек. Если поверхность такой бляшки повреждается, на ней оседают клетки крови – тромбоциты, закрывающие образовавшийся дефект. При этом из тромбоцитов выделяются биологически активные вещества, стимулирующие дальнейшее оседание этих клеток на бляшке и образование их скоплений – тромбоцитарных агрегатов. Агрегаты разносятся по коронарным сосудам, приводя к их закупорке. В результате возникает нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда.
Антиагреганты блокируют биохимические реакции, приводящие к образованию тромбоцитарных агрегатов. Тем самым они предупреждают развитие нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.
Перечень
В современной кардиологии применяются следующие антиагреганты:
- Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Тромбо-асс, КардиАск, Плидол, Тромбопол);
- Дипиридамол (Курантил, Парседил, Тромбонил);
- Клопидогрел (Зилт, Плавикс);
- Тиклопидин (Аклотин, Тагрен, Тиклид, Тикло);
- Ламифибан;
- Тирофибан (Агростат);
- Эптифибатид (Интегрилин);
- Абциксимаб (РеоПро).
Существуют и готовые комбинации этих препаратов, например, Агренокс (дипиридамол + ацетилсалициловая кислота).
Ацетилсалициловая кислота
Это вещество подавляет активность циклооксигеназы – фермента, усиливающего реакции синтеза тромбоксана. Последний является значимым фактором агрегации (склеивания) тромбоцитов.
Аспирин назначается для первичной профилактики инфаркта миокарда при стенокардии напряжения II – IV функциональных классов, а также для предупреждения повторного инфаркта после уже перенесенного заболевания. Он используется после операций на сердце и сосудах для профилактики тромбоэмболических осложнений. Эффект после приема возникает в течение 30 минут.
Назначается препарат в виде таблеток по 100 или 325 мг длительно.
Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, боли в животе, иногда – язвенное поражение слизистой желудка. Если у пациента исходно имелась язвенная болезнь желудка, при использовании ацетилсалициловой кислоты вероятно развитие желудочного кровотечения. Длительный прием может сопровождаться головокружением, головной болью или другими нарушениями функции нервной системы. В редких случаях возникает угнетение системы кроветворения, кровоточивость, поражение почек и аллергические реакции.
Ацетилсалициловая кислота противопоказана при эрозиях и язвах желудочно-кишечного тракта, непереносимости нестероидных противовоспалительных средств, почечной или печеночной недостаточности, некоторых болезнях крови, гиповитаминозе К. Противопоказанием является беременность, лактация и возраст младше 15 лет.
С осторожностью необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту при бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях.
При использовании ацетилсалициловой кислоты в малых дозах побочные эффекты ее выражены незначительно. Еще более безопасно применение препарата в микрокристаллизованных формах («Колфарит»).
Дипиридамол
Дипиридамол подавляет синтез тромбоксана А2, увеличивает содержание в тромбоцитах циклического аденозинмонофосфата, обладающего антиагрегантным эффектом. Одновременно он расширяет коронарные сосуды.
Дипиридамол назначают преимущественно при заболеваниях сосудов головного мозга для профилактики инсульта. Он показан также после операций на сосудах. При ишемической болезни сердца препарат обычно не используется, так как при расширении коронарных сосудов развивается «феномен обкрадывания» — ухудшение кровоснабжения пораженных участков миокарда за счет улучшения кровотока в здоровых тканях сердца.
Препарат применяют длительно, натощак, суточную дозу делят на 3 – 4 приема.
Дипиридамол применяют и внутривенно, во время проведения стресс-эхокардиографии.
Побочные эффекты включают диспепсию, покраснение кожи лица, головную боль, аллергические реакции, мышечные боли, снижение артериального давления и учащение сердцебиения. Дипиридамол не вызывает образование язв в желудочно-кишечном тракте.
Препарат не используется при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда.
Тиклопидин
Тиклопидин, в отличие от ацетилсалициловой кислоты, не влияет на активность циклооксигеназы. Он блокирует активность тромбоцитарных рецепторов, отвечающих за связывание тромбоцитов с фибриногеном и фибрином, в результате чего значительно уменьшается интенсивность тромбообразования. Антиагрегантный эффект наступает позднее, чем после приема ацетилсалициловой кислоты, но он более выражен.
Препарат назначается для профилактики тромбозов при атеросклерозе сосудов нижних конечностей. 
Его применяют для предупреждения инсультов у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Кроме того, тиклопидин используется после операций на коронарных сосудах, а также при непереносимости или противопоказаниях к применению ацетилсалициловой кислоты.
Препарат назначают внутрь во время еды два раза в день.
Побочные эффекты: диспепсия (нарушение пищеварения), аллергические реакции, головокружение, нарушение функции печени. В редких случаях возможно появление кровоточивости, лейкопении или агранулоцитоза. Во время приема лекарства необходимо регулярно контролировать функцию печени. Тиклопидин нельзя принимать вместе с антикоагулянтами.
Лекарство нельзя принимать во время беременности и лактации, болезнях печени, геморрагическом инсульте, высоком риске кровотечения при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Клопидогрел
Препарат необратимо блокирует агрегацию тромбоцитов, предотвращая осложнения атеросклероза коронарных сосудов. Его назначают после перенесенного инфаркта миокарда, а также после операций на коронарных сосудах. Клопидогрел более эффективно, чем ацетилсалициловая кислота, предупреждает инфаркт миокарда, инсульт и внезапную коронарную смерть у больных с ишемической болезнью сердца.
Препарат назначается внутрь один раз в день независимо от приема пищи.
Противопоказания и побочные эффекты препарата те же, что у тиклопидина. Однако клопидогрел реже оказывает неблагоприятное воздействие на костный мозг с развитием лейкопении или агранулоцитоза. Препарат не назначают детям до 18 лет.
Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
В настоящее время ведется поиск препаратов, эффективно и избирательно подавляющих агрегацию тромбоцитов. В клинике уже применяется ряд современных средств, блокирующих тромбоцитарные рецепторы – ламифибан, тирофибан, эптифибатид.
Эти препараты вводятся внутривенно при остром коронарном синдроме, а также во время чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики.
Побочные эффекты включают развитие кровоточивости и тромбоцитопению.
Противопоказания: кровотечения, аневризмы сосудов и сердца, значительная артериальная гипертензия, тромбоцитопения, печеночная или почечная недостаточность, беременность и лактация.
Абциксимаб
Это современный антиагрегант, являющийся синтетическим антителом к тромбоцитарным IIb/IIIa рецепторам, отвечающим за их связывание с фибриногеном и другими адгезивными молекулами. Препарат вызывает выраженный антитромботический эффект.
Действие препарата при внутривенном введении наступает очень быстро, но длится недолго. Его используют в виде инфузии совместно с гепарином и ацетилсалициловой кислотой при остром коронарном синдроме и операциях на коронарных сосудах.
Противопоказания и побочные эффекты препарата те же, что и у блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Источник