Архив историй болезни в психиатрической больнице

Рубрика: истории болезни по психиатрии

Истории болезни по психиатрии. Жалобы, анамнез, диагноз и т.д. пациентов психиатрической больницы.

Адские ящерики

Подэкспертный П., 56 лет, привлекается к ответственности за нанесение тяжких телесных повреждений, повлекших смерть.

Из анамнеза (со слов пациента) и материалов дела известно, что наследственность психопатологически не отягощена, рос и развивался по срокам, закончил 8 классов и ПТУ по специальности «слесарь». В армии отслужил, демобилизован на общих основаниях. По возвращении домой устроился на работу по специальности, но долго не продержался, так как «всегда манили просторы, неизведанное». Устроился матросом в речной флот, самостоятельно научился играть на гитаре, начал писать песни, «обличающие порядки флота».

По собственным словам, никогда не терпел несправедливость, всегда заступался за товарищей, из-за несправедливости был вынужден увольняться. С женщинами сходился ненадолго.

Около 30 лет обращался к врачам по поводу болей в области живота. Тогда же понял, что традиционная, «научная», медицина «бессильна во всем». Увлекся голоданием, дыхательной гимнастикой, обращался в различные ведомства для внедрения собственной методики «биоэнергетической перетяжки организма». (далее…)

Больной А., 26 лет, рост 156 см/45 кг, физик–теоретик. Единственный ребенок в семье.
Отец — шизоидная, холодная личность, интересующаяся только теоретическими проблемами физики. Мать — решительная, целеустремленная, лидер в семье и на работе, оптимистка, любительница крепкого словца, поклонница поэзии Саши Черного.

Больной — крайне тревожный, неуверенный в себе, ранимый, склонен к меланхолии и ипохондризации.Большой любитель Ремарка и Мережковского. (далее…)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Ф. И. О.
2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)
З. Национальность: чувашка
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: оператор
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: оператор лентеровочных машин
8. Местожительство:
10. Дата поступления: 24.05. 2005 года .
11. Предварительный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.
(далее…)

Паспортная часть.

ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз: Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024
(далее…)

Количество полных лет: 30
Место работы: безработная
Инвалидность: 2 группа, бессрочно

Клинический диагноз: Шизофрения
Паранойдная форма
Непрерывно-прогредиентное течение
Галлюцинаторно-паранойдный синдром (далее…)

Жалобы на момент осмотра:
Пациентка предъявляет жалобы на слабость, «притупление чувств», сужение круга интересов, повышенную отвлекаемость, трудность сосредоточения внимания. Также больную беспокоят периодически появляющиеся «голоса», локализованные около головы. Голоса принадлежат незнакомым людям, мужские и женские, носят комментирующий, одобряющий, а также угрожающий характер – определенный «страшный мужской голос», который «говорит, чтобы глаза выкатывались», в результате чего «глаза вылезают из орбит».
(далее…)

Жил-был Саша. У Саши была шизофрения и поэтому у него были «голоса». Это такая довольно неприятная штука, когда кажется, что кто-то тебе постоянно говорит, что тебе делать, чего не делать, ругает, угрожает, а то просто комментирует, то что ты сейчас делаешь. Сашины «голоса» в периоды обострения начинали ему приказывать кого-нибудь ударить. Когда с Сашей это начиналось он сразу приходил в больницу и просил, чтобы его положили. И в отделении он им не поддавался, а просил сестер сделать ему укол галоперидола с аминазином.

(далее…)

Источник

Здравствуйте. В эфире новый выпуск «Вестника энтропии» и его неполитконкректный ведущий Сол Омоныч Шайсэгаль.
Ш.: Тема нашей сегодняшней передачи – публикация журнала о бортничестве и птицеводстве «Зе Яйц». В ней карикатурист Андрей Георгиевич Бильжо сообщает:

«Сейчас я расскажу страшную, крамольную вещь, которая взорвет интернет и меня, но, слава богу, я сейчас нахожусь далеко. Я читал историю болезни Зои Космодемьянской, которая хранилась в архиве психиатрической больницы им. П.П. Кащенко. В этой клинике не раз лежала до войны Зоя Космодемьянская, она страдала шизофренией. Об этом знали все психиатры, которые работали в больнице, но потом ее историю болезни изъяли, потому что началась перестройка, стала просачиваться информация, и родственники Космодемьянской стали возмущаться, что это оскорбляет ее память. Когда Зою вывели на подиум и собирались повесить, она молчала, хранила партизанскую тайну. В психиатрии это называется «мутизмом».«

Наш постоянный эксперт по обонянию ментальных отходов жизнедеятельности Донос Наветович Стукачов сейчас расскажет, что он разню… то есть простите, выведал. Кстати, он недавно женился в городе Томске и теперь носит двойную фамилию Стукачов-Палачов. Поздравляю, Донос Наветович.
С.-П.: Спасибо! Должен сказать, что А.Г.Бильжо уже один раз взрывал этой новостью интернет и себя, надеюсь, что не ректально. В книге Альфреда Коха и Игоря Свинаренко с программным названием «Отходняк после ящика водки» (2009) читаем:

«В обязательную программу для всех экскурсантов «Кащенко» входит тема великих, которые тут по разным мотивам побывали… Здесь лежала Зоя Космодемьянская, — рассказывает Бильжо, — и в 70-е я листал в архиве ее историю болезни; там было что-то про аутизм.«

Ш.: Аутизм, мутизм… Любопытное чередование букв. Андрей Георгиевич с годами развивает навыки постфактического чтения, не правда ли?
С.-П.: На самом деле вся эта история восходит к публикации 1991 года в газете «Аргументы и факты». Среди откликов под общим названием «Зоя Космодемьянская: Героиня или символ?» было опубликовано письмо, в котором ведущий врач научно-методического центра детской психиатрии А.Мельникова, С.Юрьева и Н.Касмельсон утверждали, что:

«Перед войной в 1938-39 годах 14-летняя девочка по имени Зоя Космодемьянская неоднократно находилась на обследовании в Ведущем научно-методическом центре детской психиатрии и лежала в стационаре в детском отделении больницы им. Кащенко. У неё подозревали шизофрению. Сразу после войны в архив нашей больницы пришли два человека и изъяли историю болезни Космодемьянской«.

Ш.: Любопытно, из центра детской психиатрии изъяли сразу после войны, а по версии Бильжо лишь после начала перестройки? Что, чекисты сорок лет ходили по Москве в поисках больницы им. Кащенко?
С.-П.: Вы знаете, я бы не стал исключать, что Андрей Георгиевич читал не историю болезни в 70-е, а «Аргументы и факты» в 90-е. Возраст и алкоголизм творят с мужской памятью страшные вещи.
Ш.: Спасибо за эту справку, Поно… Забыл, к сожалению, как Вас зовут, но это неважно. К нам в эфир дозвонился неоднократный орденатор и чемпион мюнхенской клиники «Рехтс дер Изар» по бегу в смирительных рубашках Форбай ам Арш. Ему слово.
а.А.: Сейчас я расскажу вещь, которая взорвет интернет, но – поймите меня правильно – я не могу держать врачебную тайну в себе. Несколько лет назад я листал историю болезни лечившегося у нас пациента по имени Андрей Георгиевич Бильжо. К сожалению, впоследствии она была выкрадена иллюминатами по наущению Моссада. Мы лечили герра Бильжо от довольно распространенной болезни, которая в психиатрии называется мудизмом, а в обиходе — этической глухотой. Герр Бильжо страдал особенно острой формой этого заболевания.
Ш.: И каковы способы лечения мудизма? Он вообще излечим?
а.А.: Существуют два основных способа: оперативный и консервативный. В первом случае пациенту пересаживают донорскую этику. Чтобы спасти герра Бильжо, желание стать донорами изъявили В.А.Шендерович, Л.Я.Гозман, Катя Муму и другие флагманы российского этического сопротивления. К сожалению, запасы этики, которые мы наскребли по их сусекам, не покрыли и четверти от общей потребности пациента. Пришлось прибегнуть к консервативному способу. В сущности, он заключается в усвоении пациентом категорического императива Канта. Герр Бильжо должен был так долго читать «Основы метафизики нравственности», пока не осознает…
Ш.: Надеюсь, это помогло Андрею Георгиевичу?
а.А.: К сожалению, единственная форма кантовского императива, которая оказалась доступна герру Бильжо, была такова: если соседу по палате на ужин дают свиную рульку с квашеной капустой, то и он хочет такую же. В остальном, когда его вывели на подиум, он ссылался на то, что он – не читатель, а писатель и в чем-то даже художник.
Ш.: То есть Андрей Георгиевич по-прежнему страдает мудизмом? Что же делать?
а.А.: Да ничего особенного. Элементарные правила ментальной гигиены при общении с больными мудизмом надежно предохранят вас от опасности. Хотя и отмечу, что в последнее время количество заболевших мудизмом стремительно растет. Возьмем хотя бы российское министерство культуры…
Ш.: Нет, хватит уже чередования букв в этой передаче. С вами был «Вестник энтропии» с обсуждением случая острого мудизма в журнале о бортничестве и птицеводстве «Зе Яйц».

Источник

Скачать бесплатно книгу: Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре, Цыганков Б.Д. Год выпуска: 2012

Автор: Б.Д. Цыганков, В.Я. Евтушенко

Жанр: Психиатрия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: История болезни составляется на каждого больного, который находится в стационаре любого лечебного учреждения. К таким учреждениям относятся и психиатрические, психоневрологические и наркологические больницы, отделения или палаты. Если стремиться к точности формулировок, то надо отметить, что история болезни составляется и ведется не только на больных, но и на тех людей, кто помещен в стационар в целях обследования состояния здоровья и у кого пока еще не выявлено никакой патологии, а также на тех здоровых лиц, которых госпитализируют по их желанию в целях обеспечения ухода за их родственниками. При этом вполне может случиться, что за весь период стационарного исследования болезнь у этих людей не будет найдена, и они будут выписаны из больницы с диагнозом «здоров» (или «психически здоров»). Поэтому название «история болезни» — достаточно условное. Современное название истории болезни «Медицинская карта стационарного больного» условно в такой же мере, поскольку подобная карта заводится на всех, помещенных в стационар, а не только на больных.
В истории болезни ведутся записи, фиксирующие результаты медицинского обследования состояния здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных исследований, данные медицинского наблюдения за состоянием пациента в течение всего времени его пребывания в стационаре. Поэтому история болезни оказывается тем медицинским документом, который содержит сведения, характеризующие состояние здоровья находившегося в стационаре человека и выявленные у него болезненные расстройства. Эти сведения служат основанием для постановки диагноза болезни, оценки трудоспособности пациента, определения его профессиональной пригодности, решения возникающих социальных проблем. Материалы стационарной истории болезни являются источником информации для амбулаторного врача в случаях, когда бывает необходимо последующее амбулаторное лечение или диспансерное наблюдение. История болезни нередко приобщается к уголовным или гражданским делам и тогда она становится материалом для судебно-медицинской экспертизы и выступает, как юридический документ. Поэтому все записи в истории болезни надо вести тщательно и настолько подробно, чтобы на основании их данных можно было бы уверенно судить о качестве и своевременности проведенного клинического исследования, о консультациях смежных специалистов, об обоснованности и сроках установления клинического диагноза, адекватности проводимой терапии, достижении поставленных целей. Необходимо помнить, что в случаях конфликтов российские суды оценивают ненадлежащее оформление первичной медицинской документации в пользу пациентов.
Правильное ведение истории болезни имеет для врача еще и большое учебно-воспитательное и научное значение. История болезни приучает врача к систематическому наблюдению, развивает у него клиническое мышление, укрепляет в нем чувство ответственности. История болезни — это и важный документ для изучения различных форм клинической патологии в области психиатрии и наркологии. Сопоставление историй болезни разных больных при достаточно точном и квалифицированном ведении этого документа позволяет пополнять наши знания в области изучаемой патологии, делать объективные и доказательные научные, статистические выводы и принимать нужные организационные решения.
Порядок оформления и ведения истории болезни определен рядом нормативно-правовых документов, ссылки на которые приводятся по тексту изложения материала. В тех случаях, которые не регулируются такими документами, приходится опираться на сложившуюся практику. На юридическом языке это называется «обычай делового оборота» или «обычно предъявляемые требования» (статьи 5 и 309 ГК РФ). Сюда относятся сложившиеся и широко применяемые правила поведения, не преду смотренные законодательством, независимо от того, зафиксированы ли они в каком-либо документе. Обычай делового оборота в медицине — это различные источники медицинских знаний (учебники, монографии, руководства для врачей, справочники по отдельным дисциплинам, журнальные статьи и т.п. материалы).
Руководство «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре» предназначено для врачей-психиатров и организаторов здравоохранения Москвы и других регионов, проходящих обучение в системе последипломного образования.

Содержание книги

«Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре»

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
ДОКУМЕНТЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОМЕЩЕНИЯ В СТАЦИОНАР И ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ГАРАНТИИ БЕСПЛАТНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСИЯ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ И ЕГО ОФОРМЛЕНИЕ

Это требует закон
Полнота предоставляемой пациенту информации
Добровольность
Что означает информированное добровольное согласие при госпитализации в психиатрический стационар?
Время действия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
Давать осознанное согласие на госпитализацию может и человек, страдающий психическим расстройством
Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар должны давать и недееспособные пациенты
Согласие на госпитализацию в психиатрический стационар детей и подростков
Оформление согласия на медицинское вмешательство

ОТКАЗ ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ЕГО ОФОРМЛЕНИЕ

Отказ от госпитализации
Оформление отказа от госпитализации

НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР И ЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Недобровольная госпитализация — это одна из форм насильственного лишения свободы
Основания для применения недобровольной (принудительной) госпитализации
Особенности недобровольной госпитализации детей и лиц, признанных недееспособными
Недобровольная госпитализация подростков в психиатрический стационар
Независимость врача в решении вопросов госпитализации
Процедура оформления недобровольной госпитализации при приеме больного в психиатрический стационар

НЕДОБРОВОЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ НАРКОЗАВИСИМЫХ

Наркологическая патология может быть выражением тяжелого психического расстройства
Поведение наркозависимого может быть опасным и для него самого, и для окружающих
Оставление наркозависимого без медицинской помощи может причинить существенный вред его здоровью
Решение вопроса о недобровольной госпитализации в наркологические стационары Москвы

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (медицинской карты стационарного больного)
ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОФОРМЛЕНИЕ ЛИСТА ОСМОТРА ПАЦИЕНТА ВРАЧОМ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ (ДЕЖУРНЫМ ВРАЧОМ)

Описание состояния и постановка диагноза
Оформление недобровольной госпитализации
1. Решение врача должно быть обоснованным
2. С чего начинается недобровольная госпитализация
Назначения дежурного врача
Принятие мер по сохранению врачебной тайны
Оформление приема денег, документов и ценностей, находящихся у больного

ОФОРМЛЕНИЕ ВКЛАДНОГО ЛИСТА «ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, ПАТОЛОГИЯ, ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ»

Выбор и назначение лечащего врача
1. Лечащего врача для больного назначает заведующий отделением
2. Лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения
3. Лечащий врач должен быть в штате больницы
Права и обязанности лечащего врача
1. Обязанности лечащего врача
2. Лечащий врач — понятие функциональное, но не должностное
Время и форма записи первичного осмотра
Составляющие стационарного обследования пациента
Получение и запись анамнестических сведений
1. Анамнез — это совокупность сведений о больном
2. В медицине анамнез строится по определенному плану
3. Сбор анамнеза при психических заболеваниях имеет свои особенности
Описание психического статуса больного
1. Психический статус должен описываться, а не квалифицироваться
2. Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, которых у больного нет
3. Лексика описания статуса
4. Схема описания психического статуса
Постановка предварительного диагноза
Первичный осмотр всегда должен завершиться постановкой диагноза
Постановка диагноза может быть целью помещения в больницу, но цель стационирования не может быть диагнозом
Диагноз надо ставить и при сомнениях в его правильности
Подтверждение необходимости недобровольной
госпитализации или отказ от нее
1. Комиссионное освидетельствование недобровольно госпитализированных больных проводится незамедлительно
2. Вопрос о госпитализации лица в недобровольном порядке решается в суде по месту нахождения психиатрического учреждения
3. А если недобровольно госпитализированный больной соглашается лечиться в больнице?
Оформление в истории болезни принудительного лечения по определению суда
Уточнение диагноза: приглашение специалистов-консультантов
Постановка клинического диагноза
1. Достоверный клинический психиатрический диагноз должен быть доказательным
2. Формулировка диагноза в истории болезни дается в соответствии с МКБ-10
3. Клинический диагноз должен быть поставлен больному в течение 10 дней
4. Диагноз больному ставит его лечащий врач Обоснование диагноза
5. Пределы компетенции лечащего врача при постановке диагноза. Психологический диагноз
6. Реабилитационный и реабилитирующий диагноз
7. Недопустимость гипердиагностики
8. Запись клинического диагноза на титульном листе истории болезни
Назначение больному лечебно-охранительного режима
Назначение персоналу режима наблюдения и надзора за больным
Назначение лечения
1. Определение общего плана обследования и лечения
2. Согласие на госпитализацию в больницу еще не означает автоматического согласия больного на проведение ему лечения
3. Согласие больного надо получать при назначении ему каждого нового лекарственного препарата (лечебной процедуры) и каждого нового курса лечения
4. Отказ от назначенного лечения
5. Назначенное лечение должно соответствовать утвержденным стандартам (моделям)
Назначение лекарственных средств
1. Ограничения, накладываемые на деятельность врача в вопросах лечения
2. Некоторые лекарственные препараты могут назначаться лечащим врачом-психиатром только по согласованию с врачом-специалистом
3. Назначение стационарным больным лекарств, не входящих в стандарты и в формуляры
4. Врач стационара не имеет права на выписку рецепта на лекарственный препарат
5. Назначение лекарственных средств «offlabel»
6. Назначения лекарств фиксируются в истории болезни и заверяются подписью лечащего врача
7. Назначение лекарственных средств фиксируется в истории болезни
Назначение ухода за больным
Назначение мер социальной защиты
Меры по сохранению врачебной тайны
1. Понятие врачебной тайны
2. Воля больного должна быть документирована
Предоставление больному информации о результатах
врачебного осмотра и данных обследования
1. Кто имеет право и должен давать больному информацию?
2. Ознакомление больного с медицинской документацией
3. Запросы необходимых медицинских и других документов
Оформление подписи лечащего врача

ВЕДЕНИЕ ДНЕВНИКОВЫХ ЗАПИСЕЙ

Функции дневниковых записей
Частота дневниковых записей
Содержание дневниковых записей
1. Дневниковые записи должны быть ежедневными
2. Представление динамического статуса
3. Оформление передачи больного от одного врача к другому
4. Переводы больного в другое отделение
5. Переводы больного в другое лечебное учреждение
Разборчивость записей в истории болезни
Правдивость записей
История болезни — не место для административных «разборок»
Запись осмотров больного заведующим отделением
Запись осмотров дежурными врачами при вызове их к больному
Запись врачебных назначений
Этапный эпикриз
Записи наблюдений медсестер
Записи консультативных и комиссионных осмотров
1. Консультации пациента
2. Врачебная комиссия и консилиум врачей
  1. Консилиум врачей
  2. Врачебная комиссия
3. Запись решений врачебной комиссии о необходимости продления стационарного лечения больного при его временной нетрудоспособности
4. Можно ли установить группу инвалидности лицу без его согласия?
5. Если лечащий врач не согласен с решением врачебной комиссии
6. Ответственность врачей за принятие коллегиальных решений
Нарушение больными предписанного им лечебно-охранительного режима
Самовольные уходы больных
Лечебные и домашние отпуска
1. Лечебный отпуск
2. Домашний отпуск

ДРУГИЕ ВКЛАДНЫЕ ЛИСТЫ

Температурный лист
Лист назначений

ОФОРМЛЕНИЕ ВЫПИСКИ БОЛЬНОГО

Завершение оформления титульного листа истории болезни
Выписной эпикриз и выписка из истории болезни
Оформление выписки из истории болезни
Оформление выписки в связи с отказом от лечения
Направление выписки из истории болезни во внебольничное медицинское учреждение

ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ЛИЦ, УХАЖИВАЮЩИХ ЗА БОЛЬНЫМ РОДСТВЕННИКАМИ
ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ БОЛЬНОГО

Констатация летального исхода
Посмертный эпикриз и посмертный диагноз
Алгоритм действий врача в случае смерти больного
Отмена вскрытия
Порядок передачи тела на вскрытие
Оформление врачебного свидетельства о смерти
1. «Врачебное свидетельство о смерти»
2. Правовые парадоксы, связанные с выдачей врачебного свидетельства о смерти
Сличение клинического и патолого-анатомического диагнозов
Клинико-анатомический анализ
1. Алгоритм действий врача в случаях публичного проведения клинико-анатомического анализа

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Проведение судебно-психиатрической экспертизы
1. Особенности записи дежурного врача
2. Сбор объективного анамнеза
3. Дневниковые записи
4. Оформление комиссионного освидетельствования
5. Комплектация истории болезни перед сдачей ее в архив
Проведение принудительного лечения

ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
КОНТРОЛЬ ПРАВИЛЬНОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА ЗА НАРУШЕНИЯ, ДОПУЩЕННЫЕ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
АРХИВНОЕ ХРАНЕНИЕ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ

Оформление истории болезни перед сдачей ее архив
Размещение и хранение историй болезни в архиве
Выдача историй болезни из архива
Выдача (высылка) выписок из истории болезни

АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История развития автоматизированных систем ведения истории болезни
Преимущества использования автоматизированных систем ведения истории болезни
Недостатки автоматизированной системы ведения истории болезни
Ввод данных
1. Получение информации
2. Введение данных
3. Кодирование
4. Свободный текст
5. Сочетание свободного текста и кодов
6. Предотвращение ошибок
7. Особенности ввода врачебных данных
8. Альтернативные варианты ввода и отображения информации
Бумажные документы и видеотерминалы
Компьютерные сведения о течении заболевания
Заключения и эпикризы
Поиск нужной информации
Графические терминалы
Повествовательные отчеты
Система МедПомощь
Долгосрочное хранение данных
Модульная база знаний
Компьютерный обмен данными
Некоторые функции системы МедПомощь
1. Прогнозирование риска внутрибольничной инфекции
2. Отчет о применении лекарств
Будущее автоматизированных систем ведения истории болезни
Можно ли в психиатрической больнице вести историю болезни только в компьютерном варианте?

ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (проект стандарта ее ведения)

Структура электронной истории болезни
Создание электронной истории болезни
1. Право на создание и работу с электронной историей болезни
2. Персонифицируемость электронной истории болезни
3. Пользовательский интерфейс электронной истории болезни
4. Электронная цифровая подпись
Электронный медицинский архив
1. Хранение электронной истории болезни и доступ к ней
2. Права и организация доступа пациентов к электронной истории болезни
3. Права и организация доступа к электронной истории болезни представителей сторонних и вышестоящих организаций
4. Передача копий электронной истории болезни по электронным каналам связи
5. Создание бумажных копий электронной истории болезни
6. Создание электронной медицинской карты поручили «Ростелекому»
7. Образец подписки, даваемой сотрудником, при предоставлении ему прав доступа к электронной истории болезни

ЛИТЕРАТУРА

скачать книгу: «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре»

Источник