Артериальная гипертензия и неалкогольная жировая болезнь печени
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) представляет собой спектр заболеваний от жировой дегенерации печени, ожирения печени и до воспаления, которое свидетельствует о повреждении гепатоцитов и может прогрессировать до цирроза.
В самой крайней форме, НАЖБП может прогрессировать до гепатоцеллюлярной карциномы или печеночной недостаточности. Неалкогольная жировая болезнь печени считается наиболее распространенным заболеванием печени, поражающим 15-25% населения в целом. Первичное заболевание обусловлено резистентностью к инсулину, поэтому НАЖБП считается частью метаболического синдрома. Эссенциальная гипертония считается состоянием, возникающим на основе механизмов резистентности к инсулину. Недавние исследования рассматривают это заболевание как ранний медиатор атеросклероза и фактор повышенного риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений.
Популяционное исследование
С ноября 2005 по декабрь 2009 года было проведено исследование. В него были включены подходящие взрослые пациенты с гипертонической болезнью, последовательно поступившие в терапевтическое отделение Центра диагностики и лечения г. Клуж-Напока (Румыния).
В исследование были включены пациенты обоих полов с гипертонической болезнью III стадии и дополнительным высоким и очень высоким глобальным сердечно-сосудистым риском. Эссенциальная гипертония была определена в соответствии с Руководством по управлению артериальной гипертензией Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертонии 2007 как систолическое артериальное давление ≥180 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление, измеренные при помощи ртутного тонометра в состоянии покоя в сидячем положении, по крайней мере, в ходе трех отдельных случайных измерений за последний месяц.
Пациенты с легкой или умеренной гипертонической болезнью или предполагаемой вторичной гипертензией были исключены из исследования. Также были исключены пациенты с хроническим алкоголизмом, диабетическим расстройством, симптомами сердечно-сосудистой, легочной, почечной, печеночной патологий и пациенты, получавшие медикаментозную терапию по поводу жировой печени (кортикоиды, хронические салицилаты, трициклические антидепрессанты, тамоксифен, тетрациклины, синтетические эстрогены и амиодарон).
Все пациенты с гипертонической болезнью прошли 24-часовой амбулаторный мониторинг артериального давления (для оценки систолического и диастолического артериального давления), сделали анализы крови и УЗИ органов брюшной полости.
До начала процедуры, артериальное давление измеряли ртутным тонометром, при этом пациент находился в сидячем положении не менее 10 минут. Для мониторинга была выбрана рука с более высокими показателями артериального давления по оценке тонометром. Чтобы уменьшить количество ошибок в течение дня, всех пациентов просили убедиться в том, что, когда манжета раздута, рука всегда расположена параллельно туловищу. Результаты мониторинга были получены автоматически с 15-минутными интервалами в период с 7:00 до 22:00 и 30-минутными интервалами в период с 22:00 до 7:00. Все измерения проводились одним и тем же исследователем с использованием того же оборудования, как в начале исследования, так и во время наблюдения.
Диагноз жировой печени был постановлен с использованием неинвазивного абдоминального УЗИ с последующим исключением вторичных причин печеночного стеатоза: другие известные заболевания печени в анамнезе, потребление алкоголя 30 г/день и более для мужчин, и 20 г/день и более для женщин, положительная серология для вирусов гепатита В или С или прием препаратов, которые провоцируют развитие стеатоза печени. Ультрасонографическое сканирование печени у всех пациентов выполнялось по стандартным критериям одного и того же исследователя: утром после ночного голодания с использованием одного и того же оборудования. Наличие диагноза стеатоз печени оценивали полуколичественным методом в соответствии с ранее установленной шкалой: 0 – отсутствовал, 1 – мягкий, 2 – умеренный и 3 – тяжелый стеатоз.
Образцы крови у всех пациентов с гипертонической болезнью, которые голодали в течение ночи для получения биохимического и метаболического профиля, оценивались обычными стандартизованными лабораторными методами.
Результаты исследования
НАЖБП присутствовала у 14 пациентов с гипертонической болезнью III степени с высоким и очень высоким дополнительным сердечно-сосудистым риском (40%).
Обсуждение
Это исследование показало значительную статистическую разницу в распространенности неалкогольной жировой болезни печени между пациентами с измененным статусом суточного индекса и пациентами-гипертониками с нормальным статусом. По сравнению с пациентами с гипертонической болезнью, наиболее высокая распространенность НАЖБП наблюдалась у пациентов с гипертонической болезнью. Стеатоз печени в наиболее тяжелой стадии (умеренной и тяжелой степени) был характерен для группы пациентов с гипертонической болезнью. Все пациенты с гипертонией продемонстрировали умеренный уровень стеатоза. У пациентов с эссенциальной гипертонией III стадии и измененным суточным индексом был выявлен статистически значимый более высокий уровень инсулина в плазме по сравнению с группой пациентов с гипертонией. Этот факт говорит о том, что резистентность к инсулину может способствовать более сильному ишемическому поражению органов у пациентов с гипертонической болезнью и измененным циркадным ритмом артериального давления.
Измененный статус циркадного ритма артериального давления был продемонстрирован в популяционных исследованиях для корреляции с повреждением органов-мишеней, включая сердечно-сосудистую заболеваемость и прогрессирование смертности в результате выявленных ранее заболеваний почек и цереброваскулярных заболеваний. Ограничением исследования выступил тот факт, что в него было включено небольшое количество пациентов. Для определения конкретных путей, с помощью которых резистентность к инсулину связывает НАЖБП и измененный статус артериального давления, необходимо проводить дополнительные исследования.
Измененный статус артериального давления при гипертонии ассоциировался как с более высокой резистентностью к инсулину, так и с более высокой распространенностью неалкогольной жировой болезни печени. Эти данные позволяют заключить, что резистентность к инсулину может выступать в роли патогенной связи между НАЖБП и измененным статусом артериального давления. Последний может быть маркером неалкогольного жирового заболевания печени у пациентов с гипертонической болезнью.
Источник
Неалкогольная жировая болезнь печени (сокращенно НАЖБП или НЖБП) – заболевание, сопровождающееся отложением жира в печеночных клетках, их последующим воспалением и разрушением. Это одна из самых распространенных хронических патологий билиарной системы, которая возникает на фоне метаболических нарушений, при отсутствии лечения осложняется циррозом и функциональной печеночной недостаточностью. Предотвратить опасные последствия болезни можно только при условии своевременной диагностики и грамотного комплексного лечения.
Причины
НАЖБП (иначе – стеатоз печени, стеатогепатоз) сопровождается симптомами, характерными для алкогольного гепатоза, при этом причиной поражения органа не является злоупотребление спиртными напитками.
Механизм развития болезни до конца не изучен, однако медики пришли к выводу о том, что одними из ведущих провоцирующих факторов являются:
- инсулинорезистентность (снижение либо полное отсутствие восприимчивости к воздействию инсулина);
- сахарный диабет II типа;
- ожирение;
- метаболический синдром (ожирение в сочетании с артериальной гипертензией или сахарным диабетом, повышенным содержанием холестерина и дислипидемией — нарушением липидного обмена).
Инсулин принимает участие в углеводном и жировом метаболизме. При инсулинорезистентности повышается содержание инсулина в крови, что приводит к нарушениям метаболических процессов. Следствием становится развитие сахарного диабета II типа, сердечно-сосудистых патологий, метаболического синдрома.
При жировом гепатозе из-за метаболических нарушений печень не только накапливает поступающие жиры, но и сама начинает усиленно их синтезировать.
По данным статистики, неалкогольный жировой гепатоз чаще диагностируется у женщин старше 40-50 лет, реже встречается у мужчин, детей
Кроме перечисленных факторов, спровоцировать развитие неалкогольного гепатоза могут:
- перенесенные ранее операции, направленные на снижение массы тела (желудочный анастомоз или гастропластика);
- продолжительный прием некоторых лекарственных средств (Метотрексат, Тамоксифен, Амиодарон, аналоги нуклеозидов и прочие гепатотоксичные медикаменты);
- постоянное недоедание, резкая потеря веса;
- болезнь Вильсона-Коновалова (врожденное нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелым болезням центральной нервной системы и внутренних органов);
- поражение токсинами (продуктами переработки нефти, фосфором).
Степени и стадии
Содержание жира в гепатоцитах (клетках печени) в норме не должно превышать 5 %. В зависимости от уровня отклонения от нормы выделяют 3 степени жирового гепатоза:
- легкая (содержание жира до 30 %);
- умеренная (30-60 %);
- выраженная (выше 60 %).
При большом скоплении жировых отложений в гепатоцитах происходит высвобождение из липидной ткани свободных жирных кислот, которые провоцируют воспаление и последующее разрушение клеток.
Жировой гепатоз — обратимый процесс. Если устранить факторы, вызывающие отложение жира в гепатоцитах, его процентное содержание в печеночной ткани со временем станет существенно ниже.
Выделяют 3 последовательные стадии развития заболевания:
- Стеатоз (жировой гепатоз).
- Метаболический стеатогепатит.
- Цирроз, возникающий как осложнение стеатогепатита.
В 50 % случаев стеатогепатит переходит в цирроз, а в 5 % случаев — осложняется гепатоцеллюлярной карциномой
Стеатоз
Первая стадия неалкогольной жировой болезни печени характеризуется повышением содержания ненасыщенных (триглицеридов) и насыщенных (свободных) жирных кислот. Одновременно замедляется транспорт жиров из печени, начинается их накопление в тканях органа. Запускаются реакции окисления липидов с образованием свободных радикалов, которые разрушают гепатоциты.
Стадия стеатоза характеризуется медленным течением, может продолжаться несколько месяцев или лет, не сопровождается нарушением основных функций печени.
Метаболический стеатогепатит
Жировое перерождение тканей приводит к развитию воспалительных процессов, подавлению процессов распада липидов и продолжению их накопления. Метаболические нарушения влекут за собой гибель гепатоцитов.
Поскольку печень обладает высокой регенерационной способностью, на начальных этапах происходит замещение погибших клеток здоровыми. Но скорость патологических процессов превышает компенсаторные возможности организма, поэтому со временем развивается гепатомегалия (патологическое увеличение размеров печени), появляются некротические очаги.
Цирроз
При несвоевременном выявлении и отсутствии лечения стеатогепатоз переходит на последнюю стадию, развивается цирроз — необратимое замещение паренхиматозной ткани печени соединительнотканными элементами.
Симптомы
На стадии стеатоза заболевание протекает практически бессимптомно. Поэтому людям, входящим в основную группу риска (страдающие сахарным диабетом II типа и ожирением) рекомендуется регулярно проходить ультразвуковое исследование печени.
По мере усугубления патологического процесса у пациента возникают следующие неспецифические симптомы:
- дискомфорт и болезненность в правом подреберье;
- повышенная утомляемость;
- слабость и недомогание.
Выраженная боль, желтушность кожного покрова, тошнота и рвота возникают на более запущенных стадиях заболевания.
Паренхиматозная ткань печени не содержит нервных окончаний, поэтому болевой синдром возникает только на стадии стеатогепатоза, когда на фоне воспаления и гепатомегалии начинает растягиваться капсула органа.
Начальные симптомы стеатоза неспецифические, схожи с проявлениями холецистита, желчнокаменной болезни и прочих патологий билиарной системы
Когда стеатогепатоз переходит в цирроз, развивается портальная гипертензия (повышение давления в кровеносных сосудах печени), прогрессирует печеночная недостаточность вплоть до полного отказа органа.
Развиваются различные осложнения:
- асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
- спленомегалия (увеличение селезенки);
- анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
- эндокринные нарушения (гинекомастия, атрофия яичек);
- поражение кожного покрова (желтуха, ладонная эритема, сосудистые звездочки на коже и прочие);
- печеночная энцефалопатия (поражение головного мозга токсинами, которые не обезвреживаются печенью из-за ухудшения функций органа).
Диагностика
Для постановки точного диагноза проводится осмотр и анализ жалоб пациента, лабораторное и инструментальное обследование.
Основным лабораторным методом диагностики является биохимический анализ крови, выявляющий:
- повышение активности печеночных ферментов;
- дислипидемию — повышенное содержание триглицеридов и холестерина с преобладанием «плохих» липопротеинов;
- расстройства углеводного обмена — нарушение толерантности к глюкозе либо сахарный диабет II типа;
- повышенное содержание билирубина, признаки нарушения белкового обмена — низкий уровень альбумина, снижение протромбинового времени (на запущенных стадиях болезни).
Основными инструментальными диагностическими методами являются:
- ультразвуковое исследование;
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография.
При необходимости проводится биопсия (забор образца тканей печени и последующее морфологическое изучение отобранного материала). Биопсия позволяет различить стадии стеатоза и стеатогепатита, оценить степень и распространенность фиброза. Биопсия — достаточно болезненная процедура, поэтому осуществляется только по показаниям.
Часто НАЖБП обнаруживается случайно во время диагностики других заболеваний — при сдаче биохимического анализа крови или на УЗИ органов брюшной полости
Лечение
Лечение заболевания проводится консервативно. Кроме применения лекарственных средств обязательными условиями успешного лечения НАЖБП является соблюдение диеты, нормализация и контроль массы тела, физическая активность.
Медикаменты
Медикаментозное лечение неалкогольной жировой болезни печени направлено на улучшение структурного и функционального состояния органа, замедления процессов замещения паренхимы фиброзной соединительной тканью.
Обычно пациенту назначают:
- тиазолидоны (Пиоглизатон, Троглизатон) — повышают восприимчивость клеток к инсулину, активизируют процессы распада глюкозы, снижают ее выработку в печени, жировой ткани, мышцах;
- сахароснижающие средства (Метформин) — снижают содержание сахара в крови, в сочетании с низкоуглеводной диетой и физическими нагрузками должны применяться с осторожностью, поскольку могут спровоцировать развитие гипогликемии;
- цитопротекторы (Урсосан и другие средства на основе урсодезоксихолиевой кислоты) — оказывают выраженное гепатопротекторное действие, активизируют процессы регенерации печеночных клеток, защищают их от негативных воздействий, также обладают выраженным желчегонным действием и предупреждают развитие желчнокаменной болезни;
- средства, улучшающие кровообращение (Пентоксифиллин, Трентал) — активизируют кровообращение и окислительно-восстановительные процессы, тем самым стимулируют расщепление липидов;
- антигиперлипидемические препараты или фибраты (Гемфиброзил, Клофибрат, Фенофибрат) — снижают уровень органических жиров в плазме крови (активизируют процесс распада и препятствуют накоплению), корректируют дислипидемию;
- витамин Е — жирорастворимый витамин, накапливающийся в клетках печени, нормализует метаболические процессы в гепатоцитах и защищает их от негативных внешних воздействий;
- ингибиторы желудочно-кишечных липаз (Орлистат) — применяются для лечения ожирения, коррекции и поддержания массы тела у людей с избыточным весом.
Терапия неалкогольной жировой болезни печени должна обязательно включать мероприятия, направленные на устранение причины, вызвавшей заболевание
Диета
При НАЖБП показано применение лечебной диеты № 5. Основные рекомендации пациентам относительно питания сводятся к следующему:
- питаться дробно, 6-7 раз в сутки небольшими порциями, при этом последний прием пищи должен проводится за 3-4 часа до сна;
- блюда употреблять только в теплом виде, не горячими и не холодными;
- умеренно снизить количество потребляемых жиров (массовая доля в рационе не должна превышать 30 %) и углеводов (основными источниками углеводов должны остаться овощи и фрукты);
- уменьшить потребление соли;
- исключить потребление жареного, все блюда должны быть отварными, приготовленными на пару, запеченными или тушеными;
- отказаться от продуктов, вызывающих повышенное газообразование (грубая клетчатка, газированные напитки);
- при необходимости включать в рацион продукты с высоким содержанием витаминов группы В;
- выпивать 2–2,5 л жидкости в день (это общий объем употребляемых воды, соков, морсов, бульонов).
Состав потребляемых жиров имеет особое значение, особенно для пациентов с сахарным диабетом, поскольку насыщенные жиры влияют на восприимчивость клеток к инсулину. Кроме того, повышение уровня насыщенных кислот ускоряет липидный обмен, способствует уменьшению воспаления.
Оптимальное соотношение животных и растительных жиров в диетическом рационе составляет 7:3, при этом суточная норма не должна превышать 80-90 г.
Физическая активность
Вид физической активности в каждом случае определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, при этом для всех пациентов должны выполняться общие правила: количество занятий — не менее 3-4 раз в неделю, продолжительность одного занятия — 30-40 минут.
Похудение не должно происходить резко. При снижении массы тела более чем на 1,6 кг в неделю заболевание может усугубиться
Самыми эффективными считаются нагрузки до превышения лактатного порога, то есть такие, после которых в мышцах не вырабатывается молочная кислота и не возникают болезненные ощущения.
Народные средства
При неалкогольной жировой болезни печени полезны отвары ежевики, облепихи, рябины. Они богаты витамином Е, который оказывает гепатопротекторное действие. Усилить действие этих средств помогают продукты с высоким содержанием витамина С (цитрусовые, киви) и А (морковь). Жирорастворимый витамин Е лучше усваивается с природными жирами, содержащимися в сливочном масле, морепродуктах, оливковом масле, бобовых культурах, орехах.
Из лекарственных растений также рекомендуют применять отвары, настои и чаи:
- мяты, мелиссы;
- шиповника;
- боярышника;
- пижмы;
- расторопши;
- кориандра.
Боярышник и многие другие лекарственные растения понижают артериальное давление, поэтому противопоказаны гипотоникам
Неалкогольная жировая болезнь печени — серьезное заболевание, на запущенных стадиях приводящее к разрушению тканей органа, развитию печеночной недостаточности, циррозу. Однако на ранних этапах жировое перерождение является обратимым процессом. И при устранении причин, вызвавших нарушение, доля липидов в печеночных тканях существенно уменьшается.
Полностью избавиться от болезни можно при условии своевременной диагностики и грамотной терапии, коррекции массы тела. Если же вести здоровый активный образ жизни, правильно питаться, своевременно проходить диагностику и лечить другие заболевания, развития жировой болезни удастся избежать.
Источник