Блокада правой ножки пучка гиса история болезни
Ножки пучка Гиса являются элементом проводящей системы сердца. Они отвечают за проведение электрического возбуждения по желудочкам сердца. Пучок Гиса разделяется на заднюю ножку пучка Гиса и две передних: левая передняя и правая передняя. Задняя ветвь идёт вниз, она толще остальных и является как бы продолжением общего ствола, далее от общего ствола отделяется вначале правая, а затем и левая передняя ветвь (отвечает за передне-левый отдел межжелудочковой перегородки и передне-боковую стенку левого желудочка). Задняя ветвь отвечает за задне-левый отдел межжелудочковой перегородки и заднюю (нижнюю) стенку левого желудочка. Между передней и задней ветвями левой ножки пучка Гиса имеется сеть анастомозов.
Исходя из строения ветвей пучка Гиса различают однопучковые, двухпучковые и трехпучковые блокады.
При любом виде однопучковой блокады комплекс QRS расширен незначительно, его ширина остаётся в пределах верхней границы нормы или слегка увеличивается (0,08 — 0,11 сек.) При полной блокаде правой ножки Гиса, однако, он может быть расширен до 0,12 сек. и более.
Однопучковые блокады[править | править код]
Блокада правой ножки пучка Гиса[править | править код]
Этиология[править | править код]
Заболевания, приводящие к перегрузке и гипертрофии ПЖ, в частности: лёгочное сердце, митральный стеноз, врождённые пороки сердца с увеличением нагрузки на правый желудочек, ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, острый инфаркт миокарда, чаще заднедиафрагмальный и верхушечный, Синдром Бругада. Редко может встречаться у лиц без заболеваний сердца. Выявление ранее не существовавшей блокады правой ножки пучка Гиса может быть признаком прогрессирующего патологического процесса в сердце (саркоидоз и т. п.)
Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка b-адреноблокаторов. Электролитные нарушения. Нередко данный вид блокады встречается у здоровых молодых лиц — вариант нормы.
Патогенез[править | править код]
При полной блокаде правой ножки пучка Гиса полное прекращение проведения возбуждения по указанному пути приводит к тому, что правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путём: волна деполяризации переходит сюда с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард правого желудочка.
При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса имеет место замедление проведения импульса по правой ветви.
ЭКГ диагностика[править | править код]
Q I, V6, RIII или rIII, rV1, в V1 часто регистрируется зазубрина — комплекс имеет вид rSR’. ЭОС отклонена вправо. Широкий S в I, V6, высокий и широкий R’ в V1. Желудочковый комплекс имеет вид qRS с широким S в отведениях I, aVL, V6, возможно и в V4,V5 и форму rSR’ или rR’ в отведениях V1, III, реже в V2 и aVF. QRS расширен до 0,12 и более.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса[править | править код]
Этиология[править | править код]
Передний или передне-боковой инфаркт миокарда, кардиосклероз, заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией левого желудочка (артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана; дефект межпредсердной перегородки, идиопатический кальциноз проводящей системы сердца, миокардит, кардиомиопатия, миокардиодистрофия
Патогенез[править | править код]
При такой патологии нарушается проведение возбуждения по передне-боковой стенке левого желудочка. Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) — передне-боковая стенка левого желудочка (по анастомозам системы волокон Пуркинье).
Волна активации передней стенки левого желудочка распространяется, таким образом, снизу вверх.
ЭКГ диагностика[править | править код]
На ЭКГ образуются зубцы Q в отведениях I, aVL и r в отведениях III, aVF. Высокий зубец R в отведениях I, aVLи глубокий S в отведениях III, aVF. Отклонение ЭОС влево более 30 градусов. Кроме того определяется уширение комплекса QRS на 0,01 — 0,02 сек. по сравнению с шириной до блокады (в большинстве случаев не приводит к уширению выше верхней границы нормы).
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса[править | править код]
Этиология[править | править код]
Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, миокардит, кардиомиопатия, идиопатический склероз и кальциноз проводящей системы сердца.
Патогенез полной и неполной блокады левой ножки пучка Гиса[править | править код]
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса прекращается проведение импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или при одновременном поражении левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путём, вызывая возбуждение правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на левый желудочек. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено.
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При неполной блокаде возбуждение по левой ножке медленно распространяется на левый желудочек или его часть. Значительная часть левого желудочка возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево.
ЭКГ диагностика[править | править код]
При блокаде левой задней ветви пучка Гиса Q в III и R в I, aVL в отведениях I, aVL, V6 глубокий S, высокий R в III, aVF (RsI, qRIII). ЭОС отклонена вправо или расположена вертикально. В грудных отведениях углубление S V5,V6. Уширение QRS небольшое. Уширение QRS при блокаде одной из левых ветвей больше 0,12 — 0,14 может говорить о блокаде анастомозов между левыми ветвями.
Двухпучковые блокады[править | править код]
Блокада передней и задней ветвей пучка Гиса[править | править код]
Этиология[править | править код]
ОИМ, кардиосклероз, артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, коарктация аорты.
Патогенез[править | править код]
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса прекращается проведение импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или при одновременном поражении левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путём, вызывая возбуждение правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на левый желудочек. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено.
ЭКГ диагностика[править | править код]
Блокада передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса) ЭОС отклонена влево или расположена горизонтально. QRS в отведениях I, aVL, V5,V6 имеет вид широкого зубца R c уплощенной или зазубренной вершиной. Ширина комплекса QRS больше или равно 0,12 сек. Сегмент RS—T смещен вниз от изолинии и зубец T отрицательный в тех отведениях, где регистрируется высокий R, сегмент RS—T смещен вверх от изолинии, а зубец T положительный высокий в отведениях с глубоким зубцом S (всегда в V1, V2 и часто в III, aVF, V3).
Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса или правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса[править | править код]
Этиология[править | править код]
ИБС, ОИМ передней стенки ЛЖ или ишемии в этой области (правой ножки и левой передней), пороки сердца, диффузные воспалительные, дегенеративные и склеротические заболевания ЛЖ и ПЖ, болезнь Ленегра (идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы), болезнь Леви (фиброз межжелудочковой перегородки).
Патогенез[править | править код]
При блокаде правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой передней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую заднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются задне-нижние отделы левого желудочка, а затем, по анастомозам с левой передней ветвью, — передне-боковые его отделы. Только после этого возбуждение окольным путём (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на правый желудочек.
Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса — один из наиболее частых вариантов внутрижелудочковых блокад.
ЭКГ диагностика[править | править код]
При блокаде правой ножки пучка Гиса и левой передней QRS расширен до 0,12 сек. и более, он имеет вид qR в отведениях I, aVL и форму rS в отведениях II,III,aVF. ЭОС отклонена влево. Широкий S в отведениях I,V5,V6 и r’ или зазубрина на восходящем колене S III и высокий, широкий R’ в V1. Комплекс QRS имеет вид rSR’ или RSR’ в V1. Конечная часть желудочкового комплекса изменяется только в тех отведениях, где есть R’, то есть сегмент RS—T смещен вниз от изолинии и отрицательный Т в V1, aVR.
Блокада правой и левой задней ветви пучка Гиса[править | править код]
Патогенез[править | править код]
Нарушение проводимости при блокаде правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса локализуется одновременно в правой ножке и левой задней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую переднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются передне-боковые отделы левого желудочка, а затем, по анастомозам с левой задней ветвью задне-нижние — его отделы. После этого возбуждение окольным путём (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на правый желудочек.
ЭКГ диагностика[править | править код]
На ЭКГ сочетаются признаки блокады как правой (уширение QRS до 0,12 и более, форма RSR’ в V1,V2) уширение S в V1,V6 (V4,V5,aVL), так и левой задней ветви — отклонение ЭОС вправо rSI,qRIII (или вертикальное её положение) и углубление S V6.
Трехпучковые блокады[править | править код]
Этиология[править | править код]
ИБС, ОИМ, артериальная гипертензия, болезнь Ленегра.
Патогенез[править | править код]
При неполной блокаде электрический импульс проводится из предсердий к желудочкам только по одной, менее поражённой, ветви пучка Гиса. При этом АВ-проводимость замедляется (АВ-блокада I степени) либо отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ-блокада II степени).
ЭКГ диагностика[править | править код]
При развитии блокады во всех трёх ветвях пучка Гиса развивается атриовентрикулярная блокада.
Литература[править | править код]
- М. И. Кечкер «Руководство по клинической электрокардиографии» М. 2000
- Мурашко В. В., Струтынский А. В. «Электрокардиография» 2001 г.
- Орлов В. Н. «Руководство по ЭКГ» 1997 г.
Источник
Жалобы больной при поступлении в стационар. Осмотр органов и систем пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза на основании клинических симптомов, дифференциальная диагностика, план лечения больной (терапевтические мероприятия).
Подобные документы
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Исследование органов и систем пациента. Данные лабораторных и дополнительных обследований. Постановка предварительного диагноза. План лечения, выполнение видеолапароскопической холецистэктомии.
история болезни, добавлен 07.06.2013
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка окончательного диагноза: врожденный эпителиальный ход. Состояние после хирургического вмешательства, план лальнейшего лечения.
история болезни, добавлен 14.12.2019
Жалобы при поступлении больного в стационар. История заболевания, проведение общего осмотра пациента. Данные лабораторных и инструментальных исследований и консультаций специалистов. Диагностирование сахарного диабета II типа, план лечения и прогноз.
история болезни, добавлен 25.01.2015
Сведения о поступившем больном, заболевания в анамнезе жизни. Общий осмотр. План обследования. Основания вынесения диагноза: «стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана), полная блокада левой ножки пучка Гиса». План лечения.
история болезни, добавлен 15.12.2014
Жалобы пациента и анамнез болезни. Общий осмотр пациента, исследование отдельных частей тела, опорно-двигательного аппарата, органов дыхания и кровообращения. План дополнительных исследований больного. Этиология и патогенез болезни. План лечения пациента.
история болезни, добавлен 15.10.2016
Анализ сведений о частоте неполной блокады правой ножки пучка Гиса и других внутрижелудочковых блокад у подростков 14-18 лет по данным клинико-электрокардиографического исследования. Особенности клинической характеристики этих изменений проводимости.
статья, добавлен 08.06.2018
Основные жалобы при поступлении на стационарное лечение. Исследование основных органов и систем больной, данные лабораторных и дополнительных обследований. Постановка и обоснование диагноза: хроническая рецидивирующая крапивница, методика лечения.
история болезни, добавлен 07.05.2013
Осмотр и клиническое исследование органов и систем больной с жалобами на боль за грудиной, возникающую при минимальной физической нагрузке. Постановка диагноза на основе лабораторных данных и инструментальных методов обследования, рекомендации по питанию.
история болезни, добавлен 22.05.2018
Жалобы больной при поступлении в отделение стационара. Обследование органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка окончательного диагноза: острый флегмонозный аппендицит. Подготовка к проведению аппендектомии.
история болезни, добавлен 28.06.2013
Жалобы больного при поступлении на лечение. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, его обоснование. Дневник курации.
история болезни, добавлен 27.12.2013
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Блокада правой ножки пучка Гиса
1. Ход возбуждения в желудочках
Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый
желудочек. Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным,
«окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.
2. Форма желудочкового комплекса
а. Необычный ход возбуждения в блокированном
правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2.
В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т.е. представлен с двумя вершинами в виде буквы «М».
б. Заблокированный правый желудочек вовлекался в
процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.
Иными словами, в отведениях VI и V2 при блокаде правой ножки зубец T будет отрицательным.
3. Время возбуждения правого желудочка
В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло
необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме.
Ширина комплекса QRS также станет больше нормы: т.е.
более 0,12 с.
Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:
- Уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
- Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление комплекса QRS в отведениях VI и V2 в виде буквы «М»
- Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно ниже второго R2
Электрокардиографическими
признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются:
- Расщепленность комплекса QRS в правых грудных
отведениях VI и V2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. (0,09-0,011) - Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно выше второго R2
Блокада левой ножки пучка Гиса
1. Ход возбуждения в желудочках
Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный
левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.
2. Форма желудочкового комплекса
- В левых грудных отведениях V5 и V6 желудочковый комплекс
QRS будет претерпевать наибольшие изменения: он будет уширен, деформирован и чаще расщеплен, т. е. представлен с двумя вершинами. - Особое внимание при анализе формы желудочкового комплекса QRS обращают на дискордантность его основного зубца и зубца
T.
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового комплекса QRS в левых
грудных отведениях V5 и V6 всегда будет зубец R.
Поэтому зубец T (по правилу дискордантности) в этих отведениях всегда будет отрицательным.
3. Время возбуждения левого желудочка
В левых грудных отведениях ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12″.
Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12″.
Электрокардиографическими
признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:
- Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
- Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6
- Дискордантное смещение ST и отрицательный Т в левых грудных
отведениях V5
и V6 и в отведениях 1 и aVL
Электрокардиографическими признаками
неполной блокады левой ножки пучка Гиса являются:
- Уширение, деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6
- Ширина комплекса QRS 0,10-0,11
Электрокардиографические
критерии блокады ветвей левой ножки пучка Гиса:
Угол α больше +90° (от +90 до +180) – блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Угол α больше -30° (от -30 до -150) – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Либо визуально:
Если при выраженной левограмме во II стандартном
отведении зубец S больше зубца R – это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Если при выраженной правограмме во II отведении зубец
R больше зубца S – это блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса
Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:
а) ширину желудочкового комплекса QRS во II
стандартном отведении;
если она не превышает
0,12″ – нет блокады,
в случае увеличения
ширины более 0,12″ – имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;
б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки – следует
посмотреть в грудные отведения и установить расщепленность (две вершины), уширение, деформацию желудочкового комплекса QRS;
если это наблюдается в правых грудных отведениях
(VI,V2) –
блокада правой ножки,
в левых грудных отведениях (V5,V6) – левой.
Источник