Болезнь и ребенок жизненные потребности ребенка и его семьи
Институт психологии РАН
Мы продолжаем публикацию
рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова
Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами,
которым, в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст
без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана.
Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, – дань памяти
замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список
цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).
Институт психологии РАН
Институт «Открытое общество»
Л.П. УРВАНЦЕВ
ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО
БОЛЬНОГО
Ярославль
2000
© Л.П. Урванцев, 2000
3. РЕБЕНОК И БОЛЕЗНЬ
Проблема психосоматических
взаимоотношений в детском возрасте не только чрезвычайно важна, но и имеет свои
специфические особенности. Поэтому мы решили рассмотреть ее отдельно. Острота
проблемы связана с тем, что число детей с различной степенью отклонений от
нормы в соматической сфере в последнее время увеличивается. По некоторым данным
сейчас около 80 % детей имеют такие отклонения [92]. Отрицательное (а
часто и просто пагубное) влияние болезни на психику в детском возрасте, как
правило, ведет к более тяжелым или даже необратимым последствиям, особенно если
речь идет о длительном, хроническом, серьезном заболевании. При этом последствия
могут проявляться в отдаленном будущем. Например, в результате обследования
1000 студентов был сделан вывод о том, что люди, перенесшие когда-либо
тяжелое заболевание или несколько болезней, сильнее реагируют на ситуации,
вызывающие гнев или страх. При этом страх связан в основном с заболеваниями,
перенесенными в возрасте от 11 до 15 лет, а гнев — с заболеваниями в более младшем возрасте (до 6 лет) [158].
Говоря о специфических для детского
возраста особенностях психосоматических отношений, мы имеем в виду следующее.
Психологические факторы, влияющие на возникновение и течение соматических
болезней у детей, по сравнению с взрослым возрастом имеют несколько иную иерархическую организацию, другие относительные веса.
Кроме того, среди них появляются и некоторые совершенно новые, не обсуждавшиеся
выше, например, проблемы, связанные со школьным обучением, с воспитанием в
семье. То же можно сказать и о специфике соматогенного и психогенного влияния
болезни на психику ребенка. Особое значение имеют при помещении его в стационар
отрыв от родителей, хорошо известное явление «госпитализма».
Личность формируется в измененных условиях — условиях болезни. У ребенка к тому
же меньше репертуар возможных способов со-владания с
болезнью. Важным фактором, обусловливающим внутреннюю картину болезни, оказывается
возраст. Своеобразны и отношения ребенка и окружающих, претерпевающие изменения
в связи с болезнью.
Начнем с вопроса о влиянии
психологических факторов на возникновение и течение болезни в детском возрасте.
Как уже отмечалось, огромную роль эти факторы играют при бронхиальной астме.
Почти всегда ее началу предшествует какое-то серьезное событие, которое не было
преодолено и которое формирует чувство страха. Его последствия — это чувство
стесненности, судорога бронхов при дыхании. Чаще всего болезнь начинается в
возрасте 2-4 лет. Г. Эберлейн пишет, что
это дети, окруженные особой заботой, матери их чрезмерно оберегают [173].
Усилению астматического состояния предшествуют также семейные конфликты. Для
такого ребенка приступ бронхиальной астмы часто является формой агрессивности,
и чем заметнее доминирование матери над ним, тем более интенсивны эти
проявления. Родители не должны управлять ребенком только с помощью запретов,
ждать проявлений астмы. Постоянный страх матери переносится на ребенка и
интенсифицирует болезнь. Временное отсутствие матери в семье может вести к исчезновению
приступов бронхиальной астмы.
Кожные заболевания часто возникают у
детей как реакция на школьные трудности. Нарушения в функционировании желудка и
кишечника у детей также могут быть обусловлены тем, что ребенок не справляется
с требованиями школы и родителей, что у него есть страх перед школой.
Классическим психосоматическим
заболеванием, на динамику которого существенно влияют психогенные факторы,
является атонический дерматит (его называют также нейродермитом). На примере
этой болезни Е.В. Иванова рассматривает введенное ею
понятие «смысл болезни» [59]. Она отмечает, что в отношении указанного
заболевания результаты разных авторов часто противоречат друг другу. Одни
считают, что главное в этиологии нейродермита — отвержение ребенка матерью,
другие, наоборот, указывают на симбиотическую связь матери и ребенка. Понятие
«смысл болезни» и призвано прояснить эти противоречия.
Смысл болезни — это пароль, которую
она играет в опосредовании семейных взаимоотношений:
чем болезнь является для ребенка, для родителей, как с помощью болезни родители
воздействуют на ребенка и наоборот; «выгодна» ли болезнь ребенку и родителям.
При этом важно учитывать не только воздействие на ребенка со стороны родителей
(чем часто и ограничиваются), но и собственную активность ребенка. Его болезнь,
как отмечает Е.В.Иванова, может стать средством решения проблем не только для
него самого, но и для его родителей. Такое включение болезни в мотивационную
структуру всех членов семьи приводит к снижению эффективности лечения (или даже
к отсутствию его положительных результатов). Смысл болезни не осознается: мать
никогда не согласится с тем, что болезнь ребенка «выгодна» для нее, так как,
например, позволяет удерживать ребенка возле себя, а ребенок не понимает, что с
помощью болезни он ищет родительского внимания. Когда болезнь регулирует
семейные взаимоотношения, семья неосознанно стремится поддерживать наличие
заболевания у ребенка. Ниже мы вернемся к результатам этого интересного
исследования при рассмотрении типов взаимоотношений в семье больного ребенка.
Рассмотрим результаты некоторых
исследований, направленных на изучение психологических особенностей больных
детей при соматических болезнях. В одном из них были
обследованы 186 детей школьного возраста (от 8 до 14 лет),
находившиеся на стационарном лечении по поводу хронического нагноительного
заболевания легких, которое сопровождается гипоксией, причем они были разделены
на группы в зависимости от объема поражения легочной системы [92].
Оказалось, что при небольшом объеме поражения легких интеллектуальная сфера
практически не меняется, но при значительном нарушении соматической сферы
интеллектуальные показатели заметно ухудшаются. Особенно это касается словесно-
логического мышления, хотя к старшему школьному возрасту за счет компенсации
влияния соматической ослабленное™ некоторые параметры интеллекта выравниваются.
При двух пораженных долях легкого у больных продуктивность словесно-логического
мышления (по сравнению с контрольной группой) снижена на 40 % для
8-9-летнего возраста, на 66 % — для возраста 10-12 лет и только на
10 % у 13-14-летних. Такая тенденция отмечена и при изучении памяти. У
больных детей наблюдается значительная связь уровня развития интеллекта со
школьной успеваемостью (более сильная, чем у
здоровых). При большом объеме поражения легких у школьников ниже средние
школьные оценки.
Соматическая ослабленность приводит и к
изменению иерархии мотивов, к снижению их побудительной силы. Например, у
60 % больных детей мотив сохранения здоровья выходит на первое место,
тогда как в группе здоровых — у 41 %. Намного реже у больных детей в
ведущие попадает мотив «развития ума». У них снижен уровень познавательной
активности, причем степень его снижения отчетливо зависит от объема поражения
легких. Такая же закономерность прослеживается в отношении снижения уровня
притязаний. И, наконец, одной из наиболее уязвимых
сфер психики больных детей является эмоционально-волевая сфера. Когда в
эксперименте создавалась эмоциональная ситуация, они давали более ярко
выраженную эмоциональную реакцию.
Мы уже отмечали, что по разным
причинам больные ревматоидным артритом часто являются
объектом исследования. В одном из исследований изучены
реактивная и личностная тревожность у этих больных (возраст 10-17 лет).
Установлено, что их реактивная тревожность в первые дни после поступления в
клинику невысока, и это может свидетельствовать о положительной реакции на
госпитализацию, об оптимистической установке на лечение. Однако показатели
личностной тревожности у больных (по сравнению с контрольной группой школьников)
заметно повышены. Автор отмечает, что без своевременной диагностики и коррекции
это может в дальнейшем вести к стойкой декомпенсации, вплоть до формирования
черт тревожно-мнительного характера [73].
В другом исследовании у больных детей
онкологического профиля (возраст 10-16 лет) обнаружены такие особенности,
как чувство неуверенности и осторожности, социальная дезадаптация, потребности
в самоутверждении и независимости, пессимизм, драматизация жизненных событий.
Они стремятся к активной жизни, но боязнь бессмысленности постановки новых
целей и чрезмерная осторожность препятствуют реализации этого стремления,
следствием чего является повышенная эмоциональная напряженность [13].
Е.Р. Калитеевская
изучила отношение к болезни у подростков и юношей с хроническими соматическими
заболеваниями (пограничной артериальной гипертензией, язвенной болезнью
12-перстной кишки, туберкулезом легких) [64]. Патохарактерологический
диагностический опросник выявил у этих больных доминирование
эмоционально-лабильного типа акцентуации характера, который часто сочетался с истероидным типом. Таким образом, можно говорить об их
чрезмерной впечатлительности, повышенной чувствительности к отношению и оценкам
окружающих. Истероидные черты, по мнению автора, в
данном случае, видимо, облегчают соматизацию тревоги.
При язвенной болезни чаще встречался психастенический тип акцентуации.
В других исследованиях особенности
личности больного ребенка рассматриваются в неразрывной связи с
детерминирующими их факторами. И. Харди, например, обсуждает проблему острых и хронических заболевании [159]. Острое заболевание,
особенно в слабой форме, часто переносится в домашних условиях и тогда не
вызывает особых психологических проблем. Легкая простуда, расстройство желудка,
как правило, распознаются самими родителями, и они быстро успокаиваются, если
мнение врача совпадает с их «диагнозом». В более тяжелых случаях имеют место
беспокойство родителей, неизвестность, страх перед незнакомым заболеванием,
беспокойство самого больного ребенка. Иногда охваченные паникой родители
истерически реагируют на заболевание ребенка, не могут критически оценить
факты.
При хроническом заболевании очень
многое зависит от характера этого заболевания. Сообщение о тяжелом заболевании
у ребенка может вызвать у его родителей эмоциональные срывы, как и длительное
безуспешное лечение болезни. У родителей может возникнуть чувство вины («где
недосмотрели?»).
Особые психологические проблемы
связаны с хирургическим лечением в детском возрасте. Полезно подготовить
ребенка, по возможности объяснить ему необходимость операции
и ее суть, рассеять страх перед ней. Он может бояться многого: больницы,
инъекций, наркоза, врачей, медсестер. По статистике в 20 % случаев
хирургические вмешательства сопровождаются психическими травмами. У многих
детей переживание страха, расстройства речи, более инфантильное поведение,
расстройства питания и другие изменения наблюдаются после операции более двух
недель. Перед операцией «изживать» страхи и тревоги помогают
игры со специальными куклами: им «делают уколы», их «лечат», «оперируют»,
«перевязывают» и т.д. С более старшими детьми
полезно проводить занятия по регуляции состояния, в том числе и аутогенную
тренировку.
Выходя за рамки темы данного
параграфа, отметим, тем не менее, некоторые обстоятельства, помогающие ребенку
хорошо перенести операцию:
1.
Хороший контакт с врачами и сестрами;
2.
Отношение к операции как к вмешательству, поправляющему здоровье и облегчающему
развитие в будущем;
3.
Готовность к контакту в коллективной деятельности с другими детьми;
4.
Сосредоточение внимания до операции на играх и игрушках;
5.
Умение в играх выразить активное отношение к предстоящей опасности;
6.
Способность облегчить свое состояние эмоциональными проявлениями (плачем,
криком, гневливостью);
7.
Преобладание у детей реалистического подхода над
фантазиями, связанными с операцией в период ее ожидания [159].
Выше мы уже упоминали о часто
наблюдающихся негативных последствиях госпитализации ребенка, особенно в
возрасте до двух-пяти лет. Незнакомая среда, предоставленность
самому себе, чувство заброшенности, покинутости могут
причинять временные или даже стойкие психические травмы. Острое потрясение при
помещении ребенка в больницу проходит обычно три стадия. Первая — протест,
который продолжается до нескольких недель. Ребенок плачет, беспокоен, не хочет
иметь ни с кем дело. Вторая стадия — отчаяние: ребенок постоянно или временами
плачет, зовет мать, может замкнуться в себе. Возможны и депрессивные состояния.
Третья стадия — отрыв от матери, успокоение, нормальное общение с медицинским
персоналом. После пребывания в больнице могут проявляться длительные травмы в
виде расстройства сна, ночных страхов, страха смерти, ипохондрических страхов,
задержки развития, упрямства, заикания. Поэтому стационарное лечение детей до трех-пятилетнего возраста
рекомендуется только тогда, когда оно совершенно необходимо.
В то же время, как пишут Н.Д.Лакосина и Г.К.Ушаков, у детей наиболее четко выражено
различное отношение и к болезни, и к пребыванию в больнице [85]. Это зависит от
индивидуального опыта ребенка, от условий воспитания, от возраста и степени
зрелости его личности. Например, в пубертантном
возрасте повышается готовность к ипохондрическим переживаниям. Совершенно
беспомощными оказываются в больнице дети, которые воспитываются по типу «кумира
семьи». Нередко помещение ребенка в соматическую больницу впервые выявляет у
него психическую патологию, такие особенности в поведении, на которые родители
не обращали внимания (например, аутизм). Длительно болевшие раньше дети,
которым родители создавали особые условия, часто обнаруживают черты
психического инфантилизма и склонность к истерическим реакциям.
Важнейшим фактором, ведущим к
изменениям в психике больного ребенка, является тип воспитания в семье и
межличностные отношения в семье в целом. Именно родители в первую очередь
играют роль «медиаторов», опосредующих формирование у ребенка внутренней картины
болезни во всех ее компонентах. Однако в большинстве исследований даже не
ставится чрезвычайно важный вопрос о том, что первично, а что вторично, где
следствие, а где причина. С одной стороны, особенности воспитания могут вести к
предрасположенности к соматическим (в частности, психосоматическим)
заболеваниям. С другой стороны, болезнь ребенка часто вызывает значительные
изменения в отношениях к нему, в доминирующих способах воспитания. Не ставится
же этот вопрос, вероятно, по вполне понятной причине чисто методических трудностей
его изучения. К тому же, причина и следствие в этом случае могут меняться
местами, сложно и динамично взаимодействовать, образуя «порочный круг»:
неправильное воспитание формирует у ребенка личностные особенности, повышающие
вероятность болезни, которая часто еще больше деформирует неадекватные
воспитательные воздействия. Вырваться из этого «порочного круга» без помощи
квалифицированного специалиста (психолога, психотерапевта) удается далеко не
всегда.
М.Н.Ливанова показала, что в семьях
соматически ослабленных детей (по сравнению с семьями детей здоровых) чаще
встречается неблагоприятный для их развития стиль воспитания [92]. Например, гиперопека отмечена в отношении
18 % детей с двумя и более удаленными долями легкого и только 7,4 %
здоровых детей. При хроническом бронхите этот тип воспитания оказывается еще
более частым (43,5 %). Адекватное возрасту и возможностям ребенка
воспитание обнаружено у данных больных лишь в 54,3 % случаев, тогда как в
контрольной группе — в 80,6 % случаев.
См. так же материалы сайта:
* Психология личности. Практикум. – Тема 4. Формирование
личности в онтогенезе (автор-составитель В.А. Урываев)
* «Госпитализм» в
медицинской практике
* Врачебная психология отдельных дисциплин: педиатрия,
геронтология, стоматология (по Р. Конечному и М. Боухалу)
* Личность и болезнь (по И.Харди)
Источник
Лекция 12
12.1 Реакция детей на госпитализацию и адаптация к медучреждению
Все дети, не достигшие семилетнего возраста, страдают от лишения родительской заботы и надзора. Особенно тяжело это переживают дети первых трех лет жизни, наиболее ощутимо в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. В первые три месяца младенец слабо реагирует на смену обстановки, если режим ухода за ним и кормления не меняется. Последнее замечание объясняется тем фактом, что в таком возрасте (до трех месяцев) ребенок не способен замечать никаких изменений за пределами его непосредственных контактов. Напротив, в последующий период развития ребенок чутко реагирует на нарушение привычных контактов с окружающими людьми и предметами.
Выделяют три фазы адаптации ребенка к стационару или детскому учреждению:
1. Фаза «протеста»: ребенок испытывает тяжелое потрясение, плачем зовет мать, испытывает признаки паники, не отпускает мать, когда она приходит, и плачем провожает.
2. Фаза «отчаяния» наступает через несколько дней. Ребенок погружается в себя, становится замкнутым, может нарушится сон, аппетит и т.д. Могут появиться патологические привычные действия – например, сосание пальцев.
3. Фаза «отчуждения»: ребенок может утратить интерес к родителям и стать безразличным к тому, навещают они его или нет.
Естественно, не у всех детей наблюдается такая фазность реакций. То, каким образом адаптируется ребенок к новым условиям, зависит от адекватности привязанности к матери, опыта посещения чужих домов и т.д. Наиболее ярко эти фазы могут быть выделены у детей от 6 месяцев до 4 лет. У всех детей наблюдаются признаки стрессовой реакции, причем у 2/3 стресс сопровождается реакцией тревоги, а у 1/3 – гнева. По мере угасания ориентировочной реакции отрицательные эмоциональные проявления усиливаются, нарушается речевая активность. У плохо адаптированных детей возникают психосоматические реакции – тахикардия, тахипноэ, снижение массы тела.
Подобные изменения могут наблюдаться при поступлении ребенка в детское дошкольное учреждение. Срыв приспособления к яслям, например, проявляется в среднем на 4-й день в виде различных заболеваний или преневротических реакций. Благоприятная адаптация завершается между 11-м и 24-м днями после поступления в детское учреждение.
Поступление ребенка в больницу – такой же отрыв от семьи, как поступление в детское учреждение, однако имеются существенные отличия: ребенок становится объектом болезненных манипуляций и процедур, его ограничивают в общении, движении. Кроме того, у больного ребенка изначально меньше резервов для адаптации, чем у здорового.
Реакция ребенка на госпитализацию зависит от следующих факторов:
· Возраст ребенка
· Семейные отношения
· Продолжительность госпитализации
· Число и характер предшествующих поступлений в стационар
· Природа заболевания
· Подготовка перед поступлением в стационар
· Посещение родителей
· Проводимые лечебные процедуры
· Реакции родителей на факт госпитализации ребенка
· Восприятие ребенком госпитализации
Бурмистрова Н.И. выделила три группы детей по их реакции на госпитализацию:
1. Дети с негативной реакцией на госпитализацию, которые реагируют возбуждением, плачем, нарушением сна, отказом от игрушек.
2. Дети с вялой, заторможенной реакцией, спокойно реагирующие на поступление в больницу.
3. Уравновешенные дети, адекватно реагирующие на госпитализацию.
Лангмейер и соавт. описали три стадии адаптации ребенка к больнице:
1. Стадия «протеста», «первичного отчаяния» или выраженной первичной дезадаптации. Она представляет собой проявление стрессовой реакции, которая возникает у ребенка в ответ на отрыв от привычной обстановки. Может длиться от нескольких часов до нескольких дней и недель.
2. Стадия неустойчивой адаптации. Характеризуется значительным снижением степени психоэмоционального напряжения, которая поддерживается лишь сильным желанием ребенка вернуться домой. Эта стадия длится несколько дней и более, и может продолжаться в течение всего срока пребывания ребенка в стационаре.
3. Стабильная адаптация – благоприятный итог адаптации, продолжение стадии неустойчивой адаптации. Характеризуется исчезновением эмоционального дисстресса в связи с госпитализацией.
Показана зависимость длительности адаптационного периода от возраста ребенка. Так, наиболее болезненно госпитализацию переживают дети первых двух лет жизни, когда средний период адаптации составляет 9-10 дней. На 3-4-м году жизни этот показатель уменьшается до 4-5 дней и постепенно снижается, достигая 1-2 дней к 15 годам.
Успешность адаптации к стационару зависит от представления детей о болезни. С возрастом происходит постепенная эволюция взглядов ребенка на причины болезни. Так, в норме до 7 лет у ребенка болезнь связывается со сверхъестественными силами; между 7 и 10 годами дети начинают осознавать, что болезнь находится внутри организма (интернализация представлений о болезни); начиная с 11 лет, у детей формируется представление о множественности причин заболеваний и различной предрасположенности к ним людей. В возрасте от 4 до 16 лет 2/3 детей рассматривают болезнь как наказание за плохое поведение или результат пренебрежения какими-то правилами. Дети с трудом воспринимают различие между болью, причиненной болезнью, и болью, связанной с лечебными мероприятиями, которые часто также воспринимаются как наказание за проступки.
Негативная эмоциональная реакция родителей на предстоящую госпитализацию ребенка также отражается на процессе адаптации и коррелирует с эмоциональными трудностями у детей, помещенных в стационар. Наличие в семье хронически больного также отрицательно сказывается на адаптации ребенка к госпитализации.
По некоторым данным, у 25% детей наблюдается эргопатический и сенситивный тип отношения к болезни, у 16% — гармонический, у 10% — тревожный тип. Часто возникает анозогнозическая и гипонозогнозическая реакция, однако у 25% встречается гипернозогнозическая реакция.
Невозможность посещения школы во время госпитализации также может негативно сказываться на состоянии ребенка, что обусловлено отрывом от сверстников, опасностью социальной изолиции и нарушением привычного стереотипа жизни.
Кроме всего перечисленного, реакция ребенка на поступление в больницу зависит от его личностных особенностей и отношений с врачом и средним медперсоналом, отношений с группой сверстников, с которой сталкивается ребенок в больнице.
Пути смягчения реакции ребенка на госпитализацию:
1. Посещение детей родителями и другими родственниками. Хотя при этом могут наблюдаться и негативные последствия (дети могут становиться более напряженными и еще больше скучать по дому), во многих исследованиях показано, что свободное посещение детей родителями благоприятно сказывается на адаптацию к стационару.
2. Создание полустационарной помощи. Такая форма организации лечения позволяет максимально сохранить связь с семьей и снизить негативные эмоциональные последствия, связанные с лечением.
3. Адекватное информирование ребенка о предстоящем обследовании и лечении. Ребенка необходимо готовить не только к болезненным манипуляциям, но и к тривиальным процедурам. Это позволяет снизить у ребенка уровень тревоги, который порой связан с неправильным представлением о предстоящей диагностической или лечебной процедуре. Кроме этого, полезно проводить разъяснительную работу и с родителями, что также благотворно может отразиться на реакциях ребенка.
12.2 Особенности внутренней картины болезни у детей
По мнению Исаева Д.Н. (2000), основными составляющими внутренней картины болезни (ВКБ) у детей являются:
1. Уровень интеллектуального функционирования. Этот компонент ВКБ определяет, насколько адекватно ребенком воспринимается его физическое «Я», насколько ребенок способен правильно интерпретировать и систематизировать возникающие у него симптомы: общий дискомфорт, болевые ощущения, нарушения функций органов и т.д. Недостаточный уровень интеллектуального функционирования (например, у маленьких детей или умственно отсталых) может приводить как к анозогнозии, так и к гипернозогнозии.
2. Знание о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении. Без концепции здоровья трудно построить представление о болезни. Дети 4-9 лет здоровьем считают просто отсутствие болезни, а старшие дети описывают здоровье, как приятное состояние – «чувствовать себя превосходно». Устойчивые представления о вероятности заболевания у детей возникает к 7 годам. Интересно, что девочки и старшие дети больше опасаются расстроить здоровье, чем мальчики и младшие дети. Оценивая здоровье, дети 9-11 лет больше ориентируются на соматическое благополучие, подростки 12-14 лет – на социальную активность.
Для формирования ВКБ важны знания детей о внутренних органах. Дети думают, что количество органов у разных детей разное: дети 4-6 лет считают, что их не меньше трех, 15-16-летние называют до 13. Половина детей упоминает кости, сердце, кровеносные сосуды и кровь. По-разному оценивается и степень важности различных органов: на первое место дети ставят сердце, затем (с 9-10 лет) мозг и, наконец, желудок. 1/7 детей жизненно важными считают легкие, нос, глотку и рот. Если старшие дети судили о значимости органов по их участию в жизнедеятельности организма, то младшие – по тому времени, которое требовалось для ухода за ними – например, ноги назывались в связи с постоянной обязанностью мыть их. До 60% детей 4-6 лет относительно верно определяют расположение сердца, относительно других органов это удается редко.
Для формирования ВКБ важны представления детей о болезнях. Немногие больные 8-12 лет понимают разнообразие причин заболеваний, они еще не могут учитывать ни состояние организма, ни качество возбудителя. Как указывалось выше, многие дети считают болезнь наказанием за проступки и погрешности.
3. Понимание детьми универсальности и необратимости смерти. Формирование адекватной ВКБ требует понимания того, что смерть – окончательное завершение жизни. Половина дошкольников в своей речи используют такие слова, как «смерть» или «покойник». Одни дошкольники никак не реагируют на произнесенное слово «смерть», другие не знают его значения, третьи имеют очень ограниченное представление о смерти. Дети при столкновении со смертью животных или насекомых игнорируют ее или обнаруживают необычные реакции, избегая контакта или радуясь смерти маленького существа. Понятия смерти как окончательного прекращения жизни у детей такого возраста нет, они понимают ее как долгий отъезд или сон. 20% дошкольников 5-6 лет считают, что смерть животных обратима, а около 30% детей этого возраста предполагают наличие сознания у животных после их смерти. Смерть родителя из-за магического мышления дошкольник интерпретирует как результат своих желаний, что нередко приводит к чувству вины. Смерть родителей для дошкольника – не только разлука с защищающими эмоционально значимыми фигурами, но и покинутость ими. Разнообразие реакций дошкольника, соприкоснувшегося со смертью, зависит от прежних переживаний, религиозности и культуры семьи, от привязанности ребенка к умершему члену семьи и уровня развития ребенка.
Дети 5-9 лет склонны персонифицировать смерть либо идентифицировать ее с умершим человеком или животным. Они думают, что смерть невидима, стремится быть незамеченной, прячется на кладбище – то есть смерти приписываются черты одушевленного существа. Особенности реагирования ребенка на смерть определяются культурой, религиозным воспитанием и стилем психологической защиты.
Школьники имеют более реальное представление о смерти и признают, что смерть может случиться в любой момент. Причиной смерти они называют конкретные воздействия: ножи, пистолеты, рак, сердечные приступы, возраст. Однако школьники не в полной мере осознают смерть, особенно сталкиваясь с собственным тяжелым заболеванием. Состояние выраженной тревоги не позволяет им осмыслить происходящее. Лучше всего их истинные переживания, связанные со смертью, передают их фантазии, игры, рисунки.
Подростки, уже имеющие отвлеченное мышление, уже принимают мысль о собственной смерти. Чтобы преодолеть тревогу, вызванную этим знанием реальности, они фактически игнорируют смерть, провоцируя опасные для жизни ситуации – в гонках на мотоциклах, экспериментах с наркотиками, отказываясь от назначений врачей при тяжелых заболеваниях и т.д. 20% подростков верят в сохранение сознания после смерти, 60% — в существование души и еще 20% — в смерть как прекращение физической и духовной жизни. Подростки реагируют на смерть различно: осознают, отвергают, любопытствуют, презирают, отчаиваются.
4. Опыт жизни и перенесенных заболеваний. В построении ВКБ участвует весь приобретенный опыт, особенно перенесенные ранее болезни. Жизненный путь ребенка невелик, ему труднее, чем взрослому, сопоставить текущую ситуацию с ранее пережитыми обстоятельствами. Поэтому то, что пережито ребенком недавно, может наложить серьезный отпечаток на ВКБ. Отрицательную роль в формировании ВКБ могут сыграть наблюдаемые ребенком обострения тяжелых заболеваний у живущих совместно родственников. Собственные болезни, перенесенные в раннем детстве, не откладывают значительного отпечатка на переживании текущего расстройства, в то время как недавние болезни, воспринятые как угроза, оказывают значительное влияние. На формирование ВКБ ребенка может повлиять атмосфера беспокойства и тревоги, царящая в семье из-за предполагаемого или развившегося у него заболевания.
Информацию о болезни дети могут получить из различных источников – от родителей, сверстников, учителей, СМИ. Для ребенка наиболее значимы сведения, которые он получает от родителей. Утрированное беспокойство о ребенке, проявляемое тревожными родителями, может привести к возникновению неадекватной пессимистичной оценке заболевания. Для детей с тяжелым хроническим заболеванием особое значение имеет врач, в этих случаях информация от родителей менее существенна. Поэтому медработникам необходимо учитывать, что любое их суждение о болезни может быть воспринято ребенком на веру и стать составной частью ВКБ.
5. Особенности эмоционального реагирования. У детей как с преморбидными, так и с развивающимися в процессе болезни тревожными, истероидными и другими чертами личности, с эмоциональной лабильностью или эксплозивностью формируются те или иные преобладающие эмоции, мотивации и направленность интересов, которые определяют ВКБ. Эмоциональное отношение может определять одно из трех типов ВКБ – гипонозогнозический (с недооценкой симптомов и чрезмерных позитивных ожиданий от лечения), гипернозогнозический (с преувеличением тяжести расстройства и неверием в успех лечения) и нормонозогнозический (прагматический – с реальной оценкой болезни и ее прогноза, хорошим контактом с врачом и комплаенсом).
6. Половая принадлежность. Зависимость формирования ВКБ от пола была доказана у детей, страдающих сахарным диабетом, бронхиальной астмой, лейкозом и другими болезнями. Оказалось, что самооценка и конфликтность у больных бронхиальной астмой у мальчиков ниже, чем у девочек с аналогичным диагнозом. У девочек чаще, чем у мальчиков, вытесняется представление о болезни. Девочки, болеющие лейкозом, быстрее адаптируются к изменению жизни, связанному с тяжелым расстройством, чаще при этом испытывают опасения за свое будущее.
7. Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. Госпитализация ребенка сопровождается отрывом от родителей, учебных и иных занятий, переживанием разочарования из-за невозможности продолжить привычную активность. У детей до 11 лет само помещение в больницу, даже без связанных с лечением неприятностей, побуждает такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку. Понимание школьниками пользы лечения не меняет их отрицательного отношения к больнице, что может искажать ВКБ. Реакция ребенка на помещение в больницу зависит от возраста, отношений в семье, продолжительности стационирования, природы заболевания, посещения родителей и их реакций, процедур, средств, смягчающих тревогу.
8. Отношение родителей к госпитализации. У родителей может возникнуть чувство вины за развитие заболевания, негодование из-за поведения ребенка, приведшего к болезни, отчаяние в связи с плохим прогнозом, безразличное отношение к болезни и ее отрицание. Переживания родителей часто вызывают у ребенка аналогичные чувства, которые и ложатся в основу ВКБ.
9. Влияние медицинского персонала. Врач, обследуя, подготавливая к госпитализации, операциям, оказывает на ребенка психологическое воздействие. Его доброжелательность, понятные разъяснения, использование необходимых средств, уменьшающих болезненность манипуляций, положительно влияют на ВКБ. Недоучет же детских представлений о болезни и лечении может привести к формированию неадекватной ВКБ.
10. Восприятие симптомов болезни и представления о ней позволяет врачу понять, что больше всего тяготит ребенка, от чего он страдает. Особенно важно знать, каковы представления ребенка о болезни, поскольку эти знания можно использовать для психокоррекции. У детей ВКБ формируется в основном на эмоционально-чувственном уровне (неосознаваемом), а не на логическом (сознательном) уровне. Правильно диагностируя ВКБ врач способен произвести определенную ее коррекцию, что позволяет снизить эмоциональный дискомфорт ребенка в связи с диагностическими и лечебными процедурами, а также сформулировать адекватные представления у ребенка о своем заболевании.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Исаев, Д.Н. Детская медицинская психология. Д.Н. Исаев.- СПб.: Речь, 2004
2. Карсон, Р. Анормальная психология. Р. Карсон, С. Минека.- СПб.: Питер, 2004.- 1168 с.
3. Комер, Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. Р. Комер. – Прайм-Еврознак, 2007.- 640 с.
4. Лакосина, В.М. Клиническая психология. В.М. Лакосина.– М.: Речь, 2005.- 412 с.
5. Мэш, Э. Детская патопсихология. Нарушения психики ребенка. Э. Мэш, Д. Вольф. – Прайм-Еврознак, 2007.- 512 с.
6. Перре, М. Клиническая психология. М. Перре, У. Бауманн. – СПб.: Питер, 2002.- 1312 с.
7. Сидоров, П.И. Клиническая психология. П.И. Сидоров, А.В. Парняков.- М., 2002
Источник