Болезнь крона история болезни по терапии
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ, äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîé. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà. Îïèñàíèå èñòîðèè ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (áîëåçíü Êðîíà ñ ïîðàæåíèåì òîíêîé è òîëñòîé êèøîê). Ïîêàçàòåëè îáùåãî îñìîòðà ïàöèåíòà. Àíàëèç ïëàíà ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà http: //www. allbest. ru
Ðàçìåùåíî íà http: //www. allbest. ru
ÃÎÓ ÂÏÎ
«Ðîñòîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ»
Êàôåäðà òåðàïèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Îñíîâíîé äèàãíîç: Áîëåçíü Êðîíà
Çàâ. êàô. : Ïðîôåññîð Êàñòàíàÿí À.À.
Ïðåïîäàâàòåëü: Êàðòàøîâà Å.À.
Êóðàòîð: Êëåù¸âà À.Ñ. , 17ËÏÔ, 4 êóðñ
Ðîñòîâ — íà — Äîíó
2012 ã.
ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß
1. Ô. È. Î. :
2. Ïîë: æåíñêèé
3. Âîçðàñò 36 ëåò
4. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ðîñòîâ-íà-Äîíó
5. Ïðîôåññèÿ: Íå ðàáîòàåò
6. Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð12. 03. 2012
7. Äàòà âûïèñêè: 10. 04. 2012
8. Êåì íàïðàâëåí: Ñàìîòåê
9. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÍßÊ, áîëåçíü Êðîíà???
10. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÃÝÐÁ, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, õðîíè÷åñêèé ìåòðîýíäîìåòðèò íà ôîíå âíóòðèìàòî÷íîé ñïèðàëè
ÆÀËÎÁÛ
áîëåçíü êðîí
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: áîëè â æèâîòå â îáëàñòè íèæíåãî ïðàâîãî êâàäðàíòà,
Èçæîãà, îòðûæêà, ðâîòà, óð÷àíèå â æèâîòå, áîëè â ïðÿìîé êèøêå, ÷àñòûé íåîôîðìëåííûé ñòóë, (6-8 ðàç â ñóòêè), ñ ïðèìåñüþ ñëèçè.
Íà ìîìåíò îñìîòðà áîëüíàÿ æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß(Anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2006 ãîäà, êîãäà ýïèçîäè÷åñêè ñòàëà îòìå÷àòü ïîÿâëåíèå äèñêîìôîðòà ïî õîäó êèøå÷íèêà, ñêëîííîñòü ê ïîñëàáëåíèþ ñòóëà, èíîãäà îòìå÷àëà ïðèìåñü êðîâè è ñëèçè â êàëå. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Óõóäøåíèå ñîñòîÿíèå â íîÿáðå 2011 ãîäà, êîãäà ó áîëüíîé ïîÿâèëñÿ ñòóë æèäêîé êîíñèñòåíöèè äî 6-7 ðàç ñ ïðèìåñüþ ñëèçè è êðîâè, âûðàæåííûé ìåòåîðèçì, óð÷àíèå â æèâîòå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38*Ñ. Áîëüíàÿ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå, êëèíèêè ÐîñòÃÌÓ ñ äèàãíîçîì; « ÍßÊ» è íàõîäèëàñü â ñòàöèîíàðå ñ 22. 11. 2011. ïî 17. 12. 2011. , ãäå íàçíà÷åíî ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ïî ïðîãðàììå: «ÎÊÀÇÀÍÈÅ ÂÌÏ»
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ (Anamnesis vitae)
 äåòñòâå ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, îòêëîíåíèé íå áûëî. Ïåðåíåñëà êîðü. Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç-ëåêàðñòâåííîé àëëåðãèè íå îòìå÷àåò. Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç- Âèðóñíûå ãåïàòèòû, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíñòðóàöèè ðåãóëÿðíûå, áåðåìåííîñòè -4, ðîäû -4, àáîðòû -íåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè. Íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï òåëîñëîæåíèÿ, ïðàâèëüíîå ïèòàíèå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Êîæíûå ïîêðîâû, ñëèçèñòûå óìåðåííî ðîçîâûå. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà óìåðåííàÿ. Ëèìôîóçëû äîñòóïíûå äëÿ ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè. Âèäèìûõ îòåêîâ íåò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÄÛÕÀÍÈß
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè áåç äåôîðìàöèé. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×ää- 16 â ìèíóòó
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, îùóùàåòñÿ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ñ îäèíàêîâîé ñèëîé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ.
Ïåðêóññèÿ ñðàâíèòåëüíàÿ: â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê íàä âñåé ãðóäíîé êëåòêîé, î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå îòìå÷àåòñÿ;
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ ñïðàâà ñëåâà
Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè +/ — 2ñì=4ñì ——
ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé +/- 3ñì=6ñì +/ — 3 ñì=6ñì
ëîïàòî÷íîé +/- 2ñì=4ñì +/- 2ñì=4ñì
Ãðàíèöû ëåãêèõ â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ.
Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Ïîáî÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Ðàñïîëîæåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ
Ìåñòî ïåðêóññèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ Ïåðåäíÿÿ ïîäìûø. ëèíèÿ Ñðåäíÿÿ ïîäìûø. ëèíèÿ Çàäíÿÿ ïîäìûø. ëèíèÿ Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | Ïÿòîå ìåæðåáåðüå VI ðåáðî VII ðåáðî VIII ðåáðî IX ðåáðî X ðåáðî Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâ. | — — VII ðåáðî VIII ðåáðî IX ðåáðî X ðåáðî Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâ |
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ.
Âèäèìîé ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íåò. ×ÑÑ=ïóëüñ=78 â ìèíóòó. ÀÄ-12575 ìì ðò ñò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà.
Ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû;
Ëåâàÿ — 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå IV ðåáðà;
Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà — 5, 7 ñì.
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê.
Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II-îì ìåæðåáåðüå ñ îáåèõ ñòîðîí ãðóäèíû 5, 3 ñì.
Äóãà àîðòû íå âîññòàèò íàä óãëîì ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàöèÿ. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííû ðèòìè÷íû.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
Ïðàâàÿ ãðàíèöà | IV ìåæðåáåðüå íà 1-1, 5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ ãðàíèöà | V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1-2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | III ðåáðî |
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí óìåðåííî áåëûì íàëåòîì.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà.
Îñìîòð.
Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Êîëëàòåðàëè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà è åãî áîêîâûõ ïîâåðõíîñòÿõ íå âûðàæåíû. Ðóáåö ïîñëå àïïåíäýêòîìèè, äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè àêòèâíî ó÷óâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðûæû íå âûÿâëåíû.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ.
Æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé ïî õîäó òîëñòîãî êèøå÷íèêà, áîëè îñòðîãî õàðàêòåðà, íå ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè, â ïðàâîì íèæíåì êâàäðàíòå æèâîòà,
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïàëüïàòîðíî ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êðóãëîâó 11-10-9ñì. ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû
ËÈÍÈÈ | ÂÅÐÕÍßß ÃÐÀÍÈÖÀ | ÍÈÆÍßß ÃÐÀÍÈÖÀ | ÂÛÑÎÒÀ ÏÅרÍÎ×ÍÎÉ ÒÓÏÎÑÒÈ |
Ïåðåäíå — ïîäìûøå÷íàÿ ïðàâàÿ | V²² ðåáðî | X ðåáðî | 11, 5ñì |
Ñðåäíå — êëþ÷è÷íàÿ ïðàâàÿ | V² ðåáðî | êðàé ðåáåðíîé äóãè | 10ñì |
Îêîëîãðóäèííàÿ ïðàâàÿ | íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ V² ðåáðà | íà 2ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè | 9ñì |
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ | íà 4ñì íèæå îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû | ïî Êóðëîâó 8 ñì | |
Ãðàíèöà ëåâîé äîëè | íà ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè | êîñîé ðàçìåð (ïî Êóðëîâó) 7, 5 ñì |
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
1. Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè: ïîêðàñíåíèé è îòå÷íîñòè íåò, âûïÿ÷èâàíèé íåò.
2. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè: íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
3. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè: íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
4. Ïàëüïàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ: áåçáîëåçíåí.
5. Ïåðêóññèÿ ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ: ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.
6. Æàëîáû íà çàäåðæêó ìî÷åèñïóñêàíèÿ îòñóòñòâóþò.
ÊÎÑÒÍÎ-ÌÛØÅ×ÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî, êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íîðìàëüíàÿ. Ñâîáîäíî ïåðåäâèãàåòñÿ.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
ÍÅÐÂÍÎ-ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ
Ïðåáûâàåò â íîðìàëüíîì ñîçíàíèè, àäåêâàòíà, çðà÷êîâûé ðåôëåêñ ïîëîæèòåëüíûé.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (: áîëè â æèâîòå. â îáëàñòè íèæíåãî ïðàâîãî êâàäðàíòà, èçæîãà, îòðûæêà, ðâîòà, óð÷àíèå â æèâîòå, áîëè â ïðÿìîé êèøêå, ÷àñòûé íåîôîðìëåííûé ñòóë, (6-8 ðàç â ñóòêè), ñ ïðèìåñüþ ñëèçè. ) è äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ãîñïèòàëèçàöèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãèþ ñ äèàãíîçîì «ÍßÊ» è ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ÷åðåç òðè ìåñÿöïà ïî ïðîãðàììå «Îêàçàíèå ÂÌÏ»), à òàêæå íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî(Æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé ïî õîäó òîëñòîãî êèøå÷íèêà, áîëè îñòðîãî õàðàêòåðà, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè, â ïðàâîì íèæíåì êâàäðàíòå æèâîòà, ) ìîæíî ïðåäïîëîæèòü äèàãíîç:
1 áîëåçíü êðîíà
2. Íåñïåöèôè÷åñêèé ÿçâåííûé êîëèò
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1-ÎÀÊ, ÎÀÌ
2-òðîìáîöèòû
3-áèîõèìèÿ êðîâè: ÀÑÒ, ÀËÒ, . Áèëèðóáèí, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà.
4-êîïðîãðàììà
5-ãëþêîçà êðîâè
6-ÊÒ
7-ÔÃÝÄÑ
8-Èììóíîãðàììà: ÑÄ 2, ÑÄ 4, ÑÄ 8, ÑÄ 16,
ÈÔÀ êðîâè
9-Äèçãðóïïà, äèçáàêòåðèîç
10-Ýëåêòðîëèòû êðîâè: K, Mg, Cl.
11-ÂÊÑ ñî âçÿòèåì áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà.
12- ÓÇÈ ïå÷åíè, æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
13-Êîëíîñêîïèÿ.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
-ÎÀÊ
Ïîêàçàòåëè | Ðåçóëüòàòû | N |
Ãåìîãëîáèí | 90ã/ë | 118, 0-166, 0 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 3, 15õ1012/ë | 4, 5-5, 0 * 1012/ë |
Ëåéêîöèòû | 5, 1*109/ë | 4, 5-9*109/ë |
Ýîçèíîôèëû | 3% | 1-4% |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 2% | 1-6% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 63% | 47-72% |
Ëèìôîöèòû | 24% | 18-40% |
Ìîíîöèòû | 5% | 2-9% |
ÑÎÝ | 8 ìì/÷ | 1-10 ìì/÷ |
ÏÒÈ-100%; ÃËÞÊÎÇÀ-4, 11 ììîëü/ë
-Áèîõèìèÿ êðîâè:
áèëèðóáèí-4, 7 ììîëü/ë
ìî÷åâèíà-2, 40 ììîëü/ë
ÀËÒ-0, 26
ÀÑÒ-1, 375
êðåàòèíèí-58 ììîëü/ë
ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà-153 åä. /ë
-ÎÀÌ:
êîëè÷åñòâî-40 ìë
öâåò-ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü-íåïîëíàÿ
ðåàêöèÿ-êèñëàÿ
óäåëüíûé âåñ-1, 000
áåëîê-íåò
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå-íåò
ýðèòðîöèòû-îòñóòñòâóþò
ëåéêîöèòû-1, 3
ÊÎËÎÍÎÑÊÎÏÈß
Ãëóáîêèå ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ñòåíîê êèøå÷íèêà, êîòîðûå ðàñïîëîæåíû âäîëü ïðîäîëüíîé îñè, èçìåíåíèå ñëèçèñòîé ïî òèïó « áóëûæíîé ìîñòîâîé»
ÁÈÎÏÑÈß
Íà ñòåíêàõ êèøå÷íèêà ÿçâû ñ íåðîâíûìè êðàÿìè, áåç ïðèçíàêîâ ðåãåíåðàöèè òêàíè.
ÊÎÏÐÎÃÐÀÌÌÀ
 êàëå; ýïèòåëèé, ÃÌÊ, ñëèçü, êðîâü
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
1. ÁÎËÅÇÍÜ ÊÐÎÍÀ
Áîëåçíü Êðîíà — âîñïàëèòåëüíîå ðåöèäèâèðóþùåå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ãðàíóëåìàòîçíûìè, íåêðîòè÷åñêè-ÿçâåííûìè è ðóáöîâî-ñòñíîçèðóþùèìè ïðîöåññàìè â ñòåíêå ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, íîñÿùèìè îáû÷íî îãðàíè÷åííûé, ñåãìåíòàðíûé õàðàêòåð.
Ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêàÿ êàðòèíà.
×àùå ïîðàæàåòñÿ äèñòàëüíûé ó÷àñòîê ïîäâçäîøíîé êèøêè íà ïðîòÿæåíèè 15—20 ñì èçîëèðîâàííî èëè â ñî÷åòàíèè ñ ïîðàæåíèåì ñëåïîé è äðóãèõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè. Õàðàêòåðíî íàëè÷èå äîñòàòî÷íî ÷åòêîé ãðàíèöû ìåæäó èçìåíåííûìè è íåèçìåíåííûìè ó÷àñòêàìè êèøêè. Ñòåíêà êèøêè îòå÷íà, ïîä ñåðîçíûì ïîêðîâîì âèäíû áåëåñîâàòûå áóãîðêè (ãðàíóëåìû). Ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû óâåëè÷åíû, îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ ëèìôîñòàçà â ïîäñëèçèñòîì ñëîå. Íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âèäíû ó÷àñòêè íåêðîçà, ÿçâû, à ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ — ðóáöû, íåðåäêî ñóæèâàþùèå ïðîñâåò êèøêè, è ó÷àñòêè àòðîôèè ñëèçèñòîé. Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò îòåê ñòåíêè êèøêè, ãèïåðïëàçèþ ëèìôîèäíûõ ôîëëèêóëîâ, îáðàçîâàíèå ãðàíóëåì, ïðåèìóùåñòâåííî ñîñòîÿùèõ èç ñâîåîáðàçíûõ ãèãàíòñêèõ è ýïèòåëèîèäíûõ êëåòîê.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ îáðàçóþòñÿ àáñöåññû â ñòåíêå êèøêè, âíóòðåííèå è íàðóæíûå ñâèùè.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Êëèíèêà áîëåçíè Êðîíà âåñüìà âàðèàáåëüíà è âî ìíîãîì çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè è îñòðîòû ïðîöåññà.
Îñòðàÿ ôîðìà áîëåçíè ïðîÿâëÿåòñÿ ðåçêèìè áîëÿìè â æèâîòå (÷àùå â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè), ðâîòîé, ïîíîñàìè, âûñîêîé òåìïåðàòóðîé òåëà è ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ÷àùå âñåãî íàïîìèíàåò îñòðûé àïïåíäèöèò. Õðîíè÷åñêèå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ ïðîÿâëÿþòñÿ áîëÿìè â æèâîòå, ïîíîñàìè ñ íàëè÷èåì â èñïðàæíåíèÿõ ñëèçè è ãíîÿ, ìåòåîðèçìîì, ïîõóäàíèåì, íåðåäêî ñóáôåáðèëèòåòîì. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îáíàðóæèâàåòñÿ áîëåçíåííîñòü íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ, íåðåäêî ðåçèñòåíòíîñòü áðþøíîé ñòåíêè. Èíîãäà óäàåòñÿ ïàëüïèðîâàòü ðèãèäíóþ è áîëåçíåííóþ ÷àñòè êèøêè èëè âîñïàëèòåëüíûå êîíãëîìåðàòû â ýòîé îáëàñòè. Ïðè ïîðàæåíèè òîëñòîé êèøêè ÷àñòî âûÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è êîæè â îáëàñòè àíóñà (îòåêè, òðåùèíû, ÿçâû, ðåöèäèâèðóþùèå àáñöåññû, ñâèùè). Âíåêèøå÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ àðòðèòû, èðèòû, óçëîâàÿ ýðèòåìà.
Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè íåðåäêî âûÿâëÿåòñÿ àíåìèÿ, â ïåðèîä îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ — íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, ïîâûøåíèå ÑÎÝ, â ðÿäå ñëó÷àåâ — ãèïîïðîòåèíåìèÿ. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îïðåäåëÿþòñÿ óòîëùåíèå ñêëàäîê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà âñëåäñòâèå âîñïàëèòåëüíîãî îòåêà, çåðíèñòîñòü ðåëüåôà ñ ìåëêèìè äåôåêòàìè íàïîëíåíèÿ, â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ — õàðàêòåðíîå øíóðîâèäíîå ñóæåíèå äèñòàëüíîãî ó÷àñòêà ïîäâçäîøíîé êèøêè (ñèìïòîì ñòðóíû). Ïîðàæåíèÿ òîëñòîé êèøêè ïîñëåäíåå âðåìÿ äèàãíîñòèðóþòñÿ ÷àùå áëàãîäàðÿ èñïîëüçîâàíèþ êîëîíîñêîïèè è ïðèöåëüíîé áèîïñèè ñ ïîñëåäóþùèì ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì áèîïòàòîâ.
Òå÷åíèå è îñëîæíåíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ìîæåò áûòü îñòðûì ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó èëè (÷àùå) õðîíè÷åñêèì ðåöèäèâèðóþùèì, ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèì. Ïðè íåáëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè âîçíèêàþò îñëîæíåíèÿ: íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà, êîòîðàÿ íåðåäêî èìååò ïîäîñòðîå òå÷åíèå ñ ÷åðåäîâàíèåì ïåðèîäîâ óõóäøåíèÿ è ÷àñòè÷íîãî âîññòàíîâëåíèÿ ïðîõîäèìîñòè êèøêè, àáñöåññû, âíóòðåííèå èëè (ðåæå) íàðóæíûå ñâèùè; ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ àìèëîèäîç âíóòðåííèõ îðãàíîâ.
2. ÍÅÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÈÉ ßÇÂÅÍÍÛÉ ÊÎËÈÒ
ÍßÊ-õðîíè÷åñêîå âîñïàëèòåëüíîå ïîðàæåíèå òîëñòîãî êèøå÷íèêà, âîñïàëåíèå çàòðàãèâàåò òîëüêî ÑËÈÇÈÑÒÛÉ ÑËÎÉ!
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.
Äèàðåÿ ñ ïðèìåñüþ ñâåæåé êðîâè, ÷àñòûå äåôåêàöèè, áîëè ÷àùå â ëåâîé íèæíåé ÷àñòè æèâîòà.
Ïðè êîëîíîñêîïèè -íàëè÷èå ó÷àñòêîâ ðåãåíåðàöèè. â âèäå ïñåâäîïîäèè.
Êîïðîãðàììà õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èå êðîâè ñâåæåé.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (áîëè â æèâîòå. â îáëàñòè íèæíåãî ïðàâîãî êâàäðàíòà, èçæîãà, îòðûæêà, ðâîòà, óð÷àíèå â æèâîòå, áîëè â ïðÿìîé êèøêå, ÷àñòûé íåîôîðìëåííûé ñòóë, (6-8 ðàç â ñóòêè), ñ ïðèìåñüþ ñëèçè), äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ãîñïèòàëèçàöèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãèþ ñ äèàãíîçîì «ÍßÊ» è ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ÷åðåç òðè ìåñÿöïà ïî ïðîãðàììå «Îêàçàíèå ÂÌÏ»), à òàêæå íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî(Æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé ïî õîäó òîëñòîãî êèøå÷íèêà, áîëè îñòðîãî õàðàêòåðà, íå ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïèùè, â ïðàâîì íèæíåì êâàäðàíòå æèâîòà) è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé (ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, êîëîíîñêîïèÿ: Ãëóáîêèå ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ñòåíîê êèøå÷íèêà, êîòîðûå ðàñïîëîæåíû âäîëü ïðîäîëüíîé îñè, èçìåíåíèå ñëèçèñòîé ïî òèïó « áóëûæíîé ìîñòîâîé»; êîïðîãðàììà:  êàëå; ýïèòåëèé, ÃÌÊ, ñëèçü, êðîâü, ; áèîïñèÿ: Íà ñòåíêàõ êèøå÷íèêà ÿçâû ñ íåðîâíûìè êðàÿìè, áåç ïðèçíàêîâ ðåãåíåðàöèè òêàíè. ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Áîëåçíü Êðîíà ñ ïîðàæåíèåì òîíêîé è òîëñòîé êèøîê, âûñîêàÿ ñòåïåíü àêòèâíîñòè. .
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÃÝÐÁ, íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, õðîíè÷åñêèé ìåòðîýíäîìåòðèò íà ôîíå âíóòðèìàòî÷íîé ñïèðàëè.
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
1. ÄÈÅÒÀ(ÁÅÇÌÎËÎ×ÍÀß)(ïèòàíèå ÷àñòîå, äðîáíîå)
2. ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ:
1-ÏÅÍÒÀÑÑÀ 1, 0ã*3ðàçà/ñóòêè
2-ÀËÜÔÀ-ÍÎÐÌÈÊÑ 200ìã ïî 2 òàá. *2ðàçà/ñóòêè
3-ÊÐÅÎÍ 25000 (1 êàïñóëà âî âðåìÿ åäû)
4-ÃËÞÊÎÇÀ 5% 250 ìë â/â êàïåëüíî
5-ÄÞÑÏÀÒÀËÈÍ 200ìã ïî 1 òàá 3 ðàçà â äåíü
6-ÌÎÄÓËÅÍ 400ã ïî 3 ìåðí. ëîæêè íà 160 ìë âîäû 3 ðàçà â äåíü
7-ÏÅÍÒÀÌÅÍ 430ã ïî 4 äîç. ëîæêè íà 160 ìë âîäû 3 ðàçà â äåíü
8-ËÈÍÅÊÑ 25ìã
9-ÖÈÏÐÎËÅÒ òàá. 500ìã
10-ÀÑÊÎÐÁÈÍÎÂÀß Ê-ÒÀ 5% 5Îìã/ìë
ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíàÿ õõõ, 36 ëåò, íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè ñ 12. 03. 2012. ïî 10. 04. 2012 â ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ äèàãíîçîì: Áîëåçíü Êðîíà ñ ïîðàæåíèåì òîíêîé è òîëñòîé êèøîê, âûñîêàÿ ñòåïåíü àêòèâíîñòè.
Äèàãíîç áûë ïîäòâåðæäåí äàííûìè ñóáüåêòèâíîãî (æàëîá áîëüíîãî -áîëè â æèâîòå. â îáëàñòè íèæíåãî ïðàâîãî êâàäðàíòà, èçæîãà, îòðûæêà, ðâîòà, óð÷àíèå â æèâîòå, áîëè â ïðÿìîé êèøêå, ÷àñòûé íåîôîðìëåííûé ñòóë, (6-8 ðàç â ñóòêè), ñ ïðèìåñüþ ñëèçè. , àíàìíåñòè÷åñêîãî(ãîñïèòàëèçàöèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãèþ ñ äèàãíîçîì «ÍßÊ» è ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ÷åðåç òðè ìåñÿöà ïî ïðîãðàììå «Îêàçàíèå ÂÌÏ»). ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé (ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, êîëîíîñêîïèÿ: Ãëóáîêèå ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ ñòåíîê êèøå÷íèêà, êîòîðûå ðàñïîëîæåíû âäîëü ïðîäîëüíîé îñè, èçìåíåíèå ñëèçèñòîé ïî òèïó « áóëûæíîé ìîñòîâîé»; êîïðîãðàììà:  êàëå; ýïèòåëèé, ÃÌÊ, ñëèçü, êðîâü, ; áèîïñèÿ: Íà ñòåíêàõ êèøå÷íèêà ÿçâû ñ íåðîâíûìè êðàÿìè, áåç ïðèçíàêîâ ðåãåíåðàöèè òêàíè. )
 ñòàöèîíàðå áîëüíàÿ ïîëó÷àë ëå÷åíèå:
1-ÏÅÍÒÀÑÑÀ 1, 0ã*3ðàçà/ñóòêè
2-ÀËÜÔÀ-ÍÎÐÌÈÊÑ 200ìã ïî 2 òàá. *2ðàçà/ñóòêè
3-ÊÐÅÎÍ 25000 (1 êàïñóëà âî âðåìÿ åäû)
4-ÃËÞÊÎÇÀ 5% 250 ìë â/â êàïåëüíî
5-ÄÞÑÏÀÒÀËÈÍ 200ìã ïî 1 òàá 3 ðàçà â äåíü
6-ÌÎÄÓËÅÍ 400ã ïî 3 ìåðí. ëîæêè íà 160 ìë âîäû 3 ðàçà â äåíü
7-ÏÅÍÒÀÌÅÍ 430ã ïî 4 äîç. ëîæêè íà 160 ìë âîäû 3 ðàçà â äåíü
8-ËÈÍÅÊÑ 25ìã
9-ÖÈÏÐÎËÅÒ òàá. 500ìã
10-ÀÑÊÎÐÁÈÍÎÂÀß Ê-ÒÀ 5% 5Îìã/ìë
Ïîñëå èíòåíñèâíîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü, âñëåäñòâèå ÷åãî îíà áûëà âûïèñàíà ñî ñëåäóþùèìè ðåêîìåíäàöèÿìè:
1. Íàáëþäåíèå ãàñòðîýíòåðîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, êîíòðîëü ÎÀÊ, +ÒÐÎÌÁÎÖÈÒÛ êàæäûå äâå íåäåëè, êîíòðîëü áèîõèìèè(áèëèðóáèí, ÀÑÒ. ÀËÒ, àìèëàçà, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, )1 ðàç/ìåñÿö, ïîâòîðíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãèþ êëèíèêè ÐîñòÃÌÓ ïî ïðîãðàììå îêàçàíèÿ ñïåöèàëüíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ÷åðåç 3 ìåñÿöà.
2. Äèåòà, ùàäÿùèé ñòîë + Íåñòëå Ìîäóëåí ïî 3 ìåðíûõ ëîæêè(ðàçâåñòè â 160ìë âîäû)*3 ðàçà/ñóòêè ìåæäó ïðèåìàìè ïèùè.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü-8 íåäåëü
3. Ïåíòàññà ïî 0, 5 ã(2 òàá)*3 ðàçà ñóòêè.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü-äëèòåëüíî.
4. Êðåîí 10000 åä(1êàïñ. )*3 ðàçà/ñóòêè âî âðåìÿ åäû
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü-2-3 íåäåëè
5. Êàæäûå 2 ìåñÿöà: 1. Àëüôà-íîðìèêñ 200 ìã (ïî 2 òàá)*2 ðàçà/ñóòêè)
2. Öèïðîëåò 0, 5 ã ïî 1 òàá*2ðàçà/ñóòêè
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü-(7-10 äíåé)
6. Íîðìáàêò ïî 1 ïàêåòèêó*2ðàçà/ñóòêè äî íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà.
7. Çàêîôàëüê ïî 1 òàá*3ðàçà/ñóòêè
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü — 8 íåäåëü.
Ðàçìåùåíî íà Allbest. ru
Источник
- Выдержка
- Похожие работы
- Помощь в написании
Болезнь Крона (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
http: //www.. ru
http: //www.. ru
ГОУ ВПО
«Ростовский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра терапии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Основной диагноз: Болезнь Крона Зав. каф.: Профессор Кастанаян А.А.
Преподаватель: Карташова Е.А.
Куратор: Клещёва А. С., 17ЛПФ, 4 курс Ростов — на — Дону
2012 г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Ф. И. О. :
2. Пол: женский
3. Возраст 36 лет
4. Место жительства: г. Ростов-на-Дону
5. Профессия: Не работает
6. Дата и время поступления в стационар12. 03. 2012
7. Дата выписки: 10. 04. 2012
8. Кем направлен: Самотек
9. Диагноз при поступлении: НЯК, болезнь Крона???
10. Сопутствующие заболевания: ГЭРБ, недостаточность кардии, хронический гастрит, хронический метроэндометрит на фоне внутриматочной спирали ЖАЛОБЫ болезнь крон На момент поступления: боли в животе в области нижнего правого квадранта,
Изжога, отрыжка, рвота, урчание в животе, боли в прямой кишке, частый неоформленный стул, (6−8 раз в сутки), с примесью слизи.
На момент осмотра больная жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 2006 года, когда эпизодически стала отмечать появление дискомфорта по ходу кишечника, склонность к послаблению стула, иногда отмечала примесь крови и слизи в кале. За медицинской помощью не обращалась. Ухудшение состояние в ноябре 2011 года, когда у больной появился стул жидкой консистенции до 6−7 раз с примесью слизи и крови, выраженный метеоризм, урчание в животе, повышение температуры до 38*С. Больная была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение, клиники РостГМУ с диагнозом; «НЯК» и находилась в стационаре с 22. 11. 2011. по 17. 12. 2011., где назначено повторная госпитализация по программе: «ОКАЗАНИЕ ВМП»
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
В детстве развивалась соответственно возрасту, отклонений не было. Перенесла корь. Аллергический анамнез-лекарственной аллергии не отмечает. Наследственный анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнезВирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гинекологический анамнез: менструации регулярные, беременности -4, роды -4, абортынет. Гемотрансфузий не было.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБЩИЙ ОСМОТР Общее состояние больной средней тяжести. Нормостенический тип телосложения, правильное питание. Выражение лица спокойное. Кожные покровы, слизистые умеренно розовые. Эластичность кожи нормальная, подкожная клетчатка умеренная. Лимфоузлы доступные для пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Видимых отеков нет.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Форма грудной клетки без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны участвуют в акте дыхания. Чдд- 16 в минуту
Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.
Перкуссия сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;
Подвижность легочных краев справа слева По среднеключичной линии +/ — 2см=4см ——;
средней подмышечной +/- 3см=6см +/ — 3 см=6см лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см Границы легких в норме.
Аускультация легких.
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Расположение нижних границ легких
Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
Окологрудинная линия Среднеключичная линия Передняя подмыш. линия Средняя подмыш. линия Задняя подмыш. линия Лопаточная линия Околопозвоночная линия | Пятое межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позв. | ; ; VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позв |
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация.
Видимой патологической пульсации нет. ЧСС=пульс=78 в минуту. АД-12 575 мм рт ст.
Перкуссия сердца.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая — левый край грудины;
Левая — 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
Верхняя — на уровне IV ребра;
Поперечный размер относительной тупости сердца — 5, 7 см.
Сосудистый пучок.
Поперечник сосудистого пучка во II-ом межреберье с обеих сторон грудины 5, 3 см.
Дуга аорты не восстаит над углом грудины.
Аускультация. Тоны сердца приглушенны ритмичны.
Границы относительной тупости сердца
Правая граница | IV межреберье на 1−1, 5 см кнаружи от правого края грудины |
Левая граница | V межреберье слева на 1−2 см кнутри от среднеключичной линии |
Верхняя граница | III ребро |
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Исследование органов пищеварения.
Язык влажный, обложен умеренно белым налетом.
Исследование живота.
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубец после аппендэктомии, других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно учувствуют в акте дыхания. Грыжы не выявлены.
Поверхностная пальпация.
Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, боли острого характера, не связанные с приемом пищи, в правом нижнем квадранте живота,
Исследование печени и желчного пузыря.
Нижний край печени пальпаторно у края реберной дуги, край закругленный, безболезненный при пальпации. Границы печени по Круглову 11−10−9см. селезенка не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательны
ЛИНИИ | ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА | НИЖНЯЯ ГРАНИЦА | ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ |
Передне — подмышечная правая | VІІ ребро | X ребро | 11, 5 см |
Средне — ключичная правая | VІ ребро | край реберной дуги | 10 см |
Окологрудинная правая | на уровне верхнего края VІ ребра | на 2 см ниже края реберной дуги | 9 см |
Передняя срединная | на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины | по Курлову 8 см | |
Граница левой доли | на левой окологрудинной по краю реберной дуги | косой размер (по Курлову) 7, 5 см | |
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
1. Осмотр поясничной области: покраснений и отечности нет, выпячиваний нет.
2. Пальпация почек в вертикальном положении: не пальпируются, безболезненны.
3. Пальпация почек в горизонтальном положении: не пальпируются, безболезненны.
4. Пальпация мочевого пузыря: безболезнен.
5. Перкуссия почек и мочевого пузыря: симптом поколачивания отрицательный [«https://r.bookap.info», 5].
6. Жалобы на задержку мочеиспускания отсутствуют.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА Положение активное, при пальпации болезненности не выявлено, конфигурация суставов нормальная. Свободно передвигается.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Щитовидная железа не пальпируется. Глазных симптомов нет.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Пребывает в нормальном сознании, адекватна, зрачковый рефлекс положительный.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб больного (: боли в животе. в области нижнего правого квадранта, изжога, отрыжка, рвота, урчание в животе, боли в прямой кишке, частый неоформленный стул, (6−8 раз в сутки), с примесью слизи.) и данных анамнеза заболевания (госпитализация в гастроэнтерологию с диагнозом «НЯК» и повторная госпитализация через три месяцпа по программе «Оказание ВМП»), а также на основании данных объективного исследования больного (Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, боли острого характера, связанные с приемом пищи, в правом нижнем квадранте живота,) можно предположить диагноз:
1 болезнь крона
2. Неспецифический язвенный колит ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1-ОАК, ОАМ
2-тромбоциты
3-биохимия крови: АСТ, АЛТ,. Билирубин, щелочная фосфатаза.
4-копрограмма
5-глюкоза крови
6-КТ
7-ФГЭДС
8-Иммунограмма: СД 2, СД 4, СД 8, СД 16,
ИФА крови
9-Дизгруппа, дизбактериоз
10-Электролиты крови: K, Mg, Cl.
11-ВКС со взятием биопсийного материала.
12- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
13-Колноскопия.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
— ОАК
Показатели | Результаты | N |
Гемоглобин | 90г/л | 118, 0−166, 0 г/л |
Эритроциты | 3, 15×1012/л | 4, 5−5, 0 * 1012/л |
Лейкоциты | 5, 1*109/л | 4, 5−9*109/л |
Эозинофилы | 3% | 1−4% |
Палочкоядерные | 2% | 1−6% |
Сегментоядерные | 63% | 47−72% |
Лимфоциты | 24% | 18−40% |
Моноциты | 5% | 2−9% |
СОЭ | 8 мм/ч | 1−10 мм/ч |
ПТИ-100%; ГЛЮКОЗА-4, 11 ммоль/л
— Биохимия крови:
билирубин-4, 7 ммоль/л мочевина-2, 40 ммоль/л АЛТ-0, 26
АСТ-1, 375
креатинин-58 ммоль/л щелочная фосфатаза-153 ед. /л
— ОАМ:
количество-40 мл цвет-соломенно-желтый прозрачность-неполная реакция-кислая удельный вес-1, 000
белок-нет Цилиндры гиалиновые-нет эритроциты-отсутствуют лейкоциты-1, 3
КОЛОНОСКОПИЯ Глубокие язвенные поражения стенок кишечника, которые расположены вдоль продольной оси, изменение слизистой по типу «булыжной мостовой»
БИОПСИЯ На стенках кишечника язвы с неровными краями, без признаков регенерации ткани.
КОПРОГРАММА В кале; эпителий, ГМК, слизь, кровь
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. БОЛЕЗНЬ КРОНА Болезнь Крона — воспалительное рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно гранулематозными, некротически-язвенными и рубцово-стснозирующими процессами в стенке пищеварительного тракта, носящими обычно ограниченный, сегментарный характер.
Патологоанатомическая картина.
Чаще поражается дистальный участок подвздошной кишки на протяжении 15—20 см изолированно или в сочетании с поражением слепой и других отделов толстой кишки. Характерно наличие достаточно четкой границы между измененными и неизмененными участками кишки. Стенка кишки отечна, под серозным покровом видны белесоватые бугорки (гранулемы). Регионарные лимфатические узлы увеличены, отмечаются явления лимфостаза в подслизистом слое. На поверхности слизистой оболочки видны участки некроза, язвы, а при длительном течении заболевания — рубцы, нередко суживающие просвет кишки, и участки атрофии слизистой. Микроскопическое исследование выявляет отек стенки кишки, гиперплазию лимфоидных фолликулов, образование гранулем, преимущественно состоящих из своеобразных гигантских и эпителиоидных клеток. В тяжелых случаях образуются абсцессы в стенке кишки, внутренние и наружные свищи.
Клиническая картина. Клиника болезни Крона весьма вариабельна и во многом зависит от локализации и остроты процесса.
Острая форма болезни проявляется резкими болями в животе (чаще в правой подвздошной области), рвотой, поносами, высокой температурой тела и по клинической картине чаще всего напоминает острый аппендицит. Хронические формы заболевания проявляются болями в животе, поносами с наличием в испражнениях слизи и гноя, метеоризмом, похуданием, нередко субфебрилитетом. При пальпации живота обнаруживается болезненность над зоной поражения, нередко резистентность брюшной стенки. Иногда удается пальпировать ригидную и болезненную части кишки или воспалительные конгломераты в этой области. При поражении толстой кишки часто выявляются изменения слизистой оболочки и кожи в области ануса (отеки, трещины, язвы, рецидивирующие абсцессы, свищи). Внекишечными проявлениями болезни являются артриты, ириты, узловая эритема.
При исследовании крови нередко выявляется анемия, в период обострения заболевания — нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, в ряде случаев — гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании определяются утолщение складок слизистой оболочки пораженного участка вследствие воспалительного отека, зернистость рельефа с мелкими дефектами наполнения, в типичных случаях — характерное шнуровидное сужение дистального участка подвздошной кишки (симптом струны). Поражения толстой кишки последнее время диагностируются чаще благодаря использованию колоноскопии и прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов.
Течение и осложнения. Начало заболевания может быть острым с последующим переходом в хроническую форму или (чаще) хроническим рецидивирующим, медленно прогрессирующим. При неблагоприятном течении возникают осложнения: непроходимость кишечника, которая нередко имеет подострое течение с чередованием периодов ухудшения и частичного восстановления проходимости кишки, абсцессы, внутренние или (реже) наружные свищи; при длительном течении может развиваться амилоидоз внутренних органов.
2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ НЯК-хроническое воспалительное поражение толстого кишечника, воспаление затрагивает только СЛИЗИСТЫЙ СЛОЙ!
Клиническая картина.
Диарея с примесью свежей крови, частые дефекации, боли чаще в левой нижней части живота.
При колоноскопииналичие участков регенерации. в виде псевдоподии.
Копрограмма характеризуется наличие крови свежей.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА На основании жалоб больного (боли в животе. в области нижнего правого квадранта, изжога, отрыжка, рвота, урчание в животе, боли в прямой кишке, частый неоформленный стул, (6−8 раз в сутки), с примесью слизи), данных анамнеза заболевания (госпитализация в гастроэнтерологию с диагнозом «НЯК» и повторная госпитализация через три месяцпа по программе «Оказание ВМП»), а также на основании данных объективного исследования больного (Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника, боли острого характера, не связанные с приемом пищи, в правом нижнем квадранте живота) и результатов лабораторных и инструментальных исследований (гипохромная анемия, колоноскопия: Глубокие язвенные поражения стенок кишечника, которые расположены вдоль продольной оси, изменение слизистой по типу «булыжной мостовой»; копрограмма: В кале; эпителий, ГМК, слизь, кровь,; биопсия: На стенках кишечника язвы с неровными краями, без признаков регенерации ткани. можно поставить окончательный клинический диагноз:
Основной: Болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок, высокая степень активности. .
Сопутствующие заболевания: ГЭРБ, недостаточность кардии, хронический гастрит, хронический метроэндометрит на фоне внутриматочной спирали.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. ДИЕТА (БЕЗМОЛОЧНАЯ)(питание частое, дробное)
2. ПРЕПАРАТЫ:
1-ПЕНТАССА 1, 0г*3раза/сутки
2-АЛЬФА-НОРМИКС 200 мг по 2 таб. *2раза/сутки
3-КРЕОН 25 000 (1 капсула во время еды)
4-ГЛЮКОЗА 5% 250 мл в/в капельно
5-ДЮСПАТАЛИН 200 мг по 1 таб 3 раза в день
6-МОДУЛЕН 400 г по 3 мерн. ложки на 160 мл воды 3 раза в день
7-ПЕНТАМЕН 430 г по 4 доз. ложки на 160 мл воды 3 раза в день
8-ЛИНЕКС 25мг
9-ЦИПРОЛЕТ таб. 500мг
10-АСКОРБИНОВАЯ К-ТА 5% 5Омг/мл ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Больная ххх, 36 лет, находилась на лечении с 12. 03. 2012. по 10. 04. 2012 в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: Болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишок, высокая степень активности.
Диагноз был подтвержден данными субьективного (жалоб больногоболи в животе. в области нижнего правого квадранта, изжога, отрыжка, рвота, урчание в животе, боли в прямой кишке, частый неоформленный стул, (6−8 раз в сутки), с примесью слизи., анамнестического (госпитализация в гастроэнтерологию с диагнозом «НЯК» и повторная госпитализация через три месяца по программе «Оказание ВМП»). лабораторных и инструментальных исследований (гипохромная анемия, колоноскопия: Глубокие язвенные поражения стенок кишечника, которые расположены вдоль продольной оси, изменение слизистой по типу «булыжной мостовой»; копрограмма: В кале; эпителий, ГМК, слизь, кровь,; биопсия: На стенках кишечника язвы с неровными краями, без признаков регенерации ткани.)
В стационаре больная получал лечение:
1-ПЕНТАССА 1, 0г*3раза/сутки
2-АЛЬФА-НОРМИКС 200 мг по 2 таб. *2раза/сутки
3-КРЕОН 25 000 (1 капсула во время еды)
4-ГЛЮКОЗА 5% 250 мл в/в капельно
5-ДЮСПАТАЛИН 200 мг по 1 таб 3 раза в день
6-МОДУЛЕН 400 г по 3 мерн. ложки на 160 мл воды 3 раза в день
7-ПЕНТАМЕН 430 г по 4 доз. ложки на 160 мл воды 3 раза в день
8-ЛИНЕКС 25мг
9-ЦИПРОЛЕТ таб. 500мг
10-АСКОРБИНОВАЯ К-ТА 5% 5Омг/мл После интенсивного лечения состояние больной улучшилось, вследствие чего она была выписана со следующими рекомендациями:
1. Наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства, контроль ОАК, +ТРОМБОЦИТЫ каждые две недели, контроль биохимии (билирубин, АСТ. АЛТ, амилаза, щелочная фосфатаза,)1 раз/месяц, повторная госпитализация в гастроэнтерологию клиники РостГМУ по программе оказания специальной медицинской помощи через 3 месяца.
2. Диета, щадящий стол + Нестле Модулен по 3 мерных ложки (развести в 160мл воды)*3 раза/сутки между приемами пищи.
Продолжительность-8 недель
3. Пентасса по 0, 5 г (2 таб)*3 раза сутки.
Продолжительность-длительно.
4. Креон 10 000 ед (1капс.)*3 раза/сутки во время еды Продолжительность-2−3 недели
5. Каждые 2