Болезнь легга кальве пертеса у детей
Болезнь Пертеса, или болезнь Легга-Кальве-Пертеса – это заболевание, при котором нарушается кровообеспечение костной ткани в области головки бедра с последующим ее некрозом (омертвением). Данная патология относится к числу самых часто встречаемых болезней тазобедренного сочленения у детей возрастом от трех до четырнадцати лет. Чаще болеют мальчики, но у девочек остеохондропатия Легга-Пертеса имеет тяжелое течение.
Недуг имеет несколько стадий и в начале протекает практически бессимптомно, что значительно затрудняет его диагностику. В 5% случаев болезнь Пертеса является двухсторонней. Если лечение не начато вовремя, то последствия могут быть весьма тяжелыми. Может развиться вторичный коксартроз, деформация конечности, ее укорочение, анкилоз, различные нарушения походки, что нередко становится причиной инвалидности еще в детском возрасте или у взрослых.
Юношеская остеохондропатия головки бедра может стать причиной инвалидности
Диагноз болезни Кальве-Пертеса устанавливается на основе возраста пациента, характерных жалоб и симптомов, данных рентгенодиагностики. Лечение длительное, консервативного характера. В особо тяжелых случаях или при наличии осложнений прибегают к реконструктивно-восстановительным операциям на тазобедренном суставе.
Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10), юношеская остеохондропатия головки бедра находится под шифром М91.1.
Причины и механизм развития
В данный момент единственной теории развития болезни Пертеса нет. Считается, что этот недуг имеет полиэтиологическое происхождение, то есть связан с врожденной предрасположенностью организма и воздействием негативных факторов внешней среды.
Согласно самой распространенной гипотезе происхождения патологии, она обусловлена таким дефектом внутриутробного развития, как миелодисплазия легкой степени. Это недоразвитие поясничных сегментов спинного мозга, которое в подавляющем большинстве случаев никак не проявляется на протяжении всей жизни, но ассоциировано с разнообразными ортопедическими недугами, в том числе и с юношеской остеохондропатией головки бедра.
При болезни Пертеса кровеносные сосуды головки бедренной кости являются недоразвитыми
Какая же связь между спинным мозгом и тазобедренным суставом? Дело в том, что именно эта часть нервной системы контролирует рост и развитие кровеносных сосудов, которые питают головку бедренной кости. В нормальных условиях (у людей без миелодисплазии) таких сосудов 10-12, они имеют относительно крупный калибр и хорошо справляются со своей задачей, обеспечивая кость всеми необходимыми веществами.
У детей с миелодисплазией таких артерий всего 2-4, их калибр мелкий. Поэтому головка бедра постоянно находится в состоянии дефицита питательных веществ и кислорода.
Важно! Для того чтобы развилась болезнь Пертеса у детей, недостаточно одной миелодисплазии и недоразвития сосудов тазобедренного сустава. Для этого кровоток в сочленении должен полностью прекратиться, чему способствуют некоторые факторы внешней среды.
Факторы, которые способствуют развитию болезни Пертеса:
- механическая травматизация области бедра, даже незначительная (прыжок, легкий ушиб, кувырок, падение, неуклюжее и резкое движение, пр.);
- воспалительные поражения тазобедренного сустава (вирусной, бактериальной, аллергической природы);
- гормональный дисбаланс в организме ребенка, например, в период гормональной перестройки в переходном возрасте;
- нарушение минерального обмена в организме.
Даже обычный прыжок может спровоцировать болезнь Пертеса у предрасположенных к ней детей
Чаще всего родители связывают появление симптомов повреждения бедра с перенесенной накануне острой респираторной инфекцией. У некоторых детей удается проследить и наследственную предрасположенность к недугу.
Стадии и симптомы
В течении заболевания выделяют 5 последовательных стадий.
Стадия остеонекроза
Именно в этот момент развивается прекращение кровоснабжения участка головки бедренной кости и развивается ее очаговый некроз. Зона поражения редко достигает 10% всей костной массы головки бедра. Эта стадия протекает бессимптомно. Очень редко может возникать минимальное нарушение походки ребенка по типу приволакивания ноги, припадания на одну конечность. Также иногда развивается неинтенсивная боль в области бедра.
Стадия импрессионного перелома головки бедра
Под действием обычных нагрузок постепенно разрушается часть костной ткани – развивается вдавленный перелом и формируется деформация головки бедренной кости. Площадь структурных изменений достигает 10-30%. На этой стадии развивается болевой синдром и дискомфорт в области бедра и колена при движениях, ребенок начинает прихрамывать.
На снимке заметно вдавление головки бедра
Стадия фрагментации
В этот период часть разрушенной кости начинает фрагментироваться и распадаться на части. Объем повреждения возрастает до 30-50%. Боль при этом выраженная, не проходит и в состоянии покоя. Развивается ограничение движений в бедре, припухание мягких тканей. Меняется походка, хромота становится отчетливой, иногда нарушается опорная функция конечности. У некоторых детей повышается температура тела и появляются прочие симптомы интоксикации.
Стадия репарации
Постепенно над процессами разрушения начинают преобладать процессы заживления и восстановления. Между отдельными фрагментами костной ткани развивается соединительная ткань, врастают кровеносные сосуды, формируется новая котная ткань. Структура новообразованной кости близка к обычной, но, к сожалению, ее механическая прочность значительно ниже.
Также на этой стадии возобновляется рост головки бедра. Иногда при отсутствии адекватного лечения болезни Пертеса рост головки становится причиной дальнейших деформаций, так как часто она приобретает не нормальную сферическую форму, а, например, грибовидную. Такие изменения приводят в подвывихам и вторичному коксартрозу.
Стадия исхода
На этой стадии развиваются последствия болезни Пертеса, если они имеют место. Возможно и полное выздоровление без каких-либо остаточных явлений.
Важным моментом является целостность хрящевой зоны роста. У детей она обеспечивает рост бедренной кости в длину. В случае обширного некроза эта зона может полностью или частично разрушаться. В результате нарушается формирование верхнего конца бедренной кости, развивается истинное укорочение ноги, нарушение походки и опорной функции конечности.
Болезнь Пертеса может быть причиной укорочения конечности, что в последующем требует сложной хирургической коррекции
В случае формирования деформации головки бедра на 4-й стадии развивается клиническая картина прогрессирующего деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Диагностика
Основным методом диагностики, который позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз, является рентгенография тазобедренных суставов. Применяют два проекции:
- передне-заднюю,
- проекцию Лауэнштейна.
Это необходимый минимум исследований, которые нужны для диагностики. Он позволяет с высокой вероятностью распознать болезнь даже на первой стадии. В случае возникновения сомнений у специалиста ребенку дополнительно могут назначить УЗИ суставов и магнитно-резонансную томографию.
Проводить дифференциальную диагностику у детей нужно с такими заболеваниями, как нейродиспластическая коксопатия и инфекционно-аллергический артрит тазобедренного сочленения.
Рентгенография тазобедренных суставов – основной метод диагностики остеохондропатии головки бедра
Лечение болезни Пертеса
Лечение болезни Пертеса у детей в основном консервативное и продолжительное. Минимальный срок – один год. В среднем терапия занимает 2,5 года, а в некоторых случаях увеличивается и к четырем. Операция назначается только при наличии тяжелых осложнений детям после 6-ти лет.
Консервативная терапия
Консервативное лечение, как правило, начинается в специализированных ортопедических центрах с последующим наблюдением у детского ортопеда в поликлинике по месту жительства.
Терапия включает:
- полную разгрузку тазобедренного сочленения на необходимое время;
- применение вытяжения, гипсовых повязок, специальных ортопедических конструкций и кроватей для предотвращения деформации головки бедра;
- улучшение кровотока в области тазобедренного сустава при помощи медикаментов и немедикаментозных способов;
- стимуляцию восстановления нормальной структуры костной ткани;
- формирование и укрепление мышечного корсета бедра с помощью лечебной гимнастики и ЛФК.
При установлении диагноза частично или полностью исключается опора на больную ногу. Для этого ребенку назначают строгий постельный режим, а старшим детям – полупостельный с хождением на костылях в период бодрствования. Основным лечением является физиотерапия, массаж, специальные лечебные упражнения.
При болезни Пертеса ребенку назначается длительная иммобилизация специальными шинами-распорками
Если возникает необходимость в скелетном вытяжении или иммобилизации гипсовыми повязками, распорками, шинами, то применяют электромиостимуляцию для поддержания тонуса скелетных мышц.
Медикаментозное лечение включает назначение ангиопротекторов, хондропротекторов, микроэлементов, витаминов. Двигательный режим расширяют на 4-й стадии болезни. Все упражнения подбирает только специалист и следит за их выполнением.
Хирургическое лечение
Реконструктивно-восстановительные операции применяются только с 6-летнего возраста у пациентов с обширной зоной остеонекроза, развитием выраженной деформации головки бедра, вывихом.
Чаще всего выполняют такие вмешательства, как ротационная транспозиция вертлужной впадины по Солтеру, корригирующая медиализирующая остеотомия бедренной кости. После хирургического лечения необходимо пройти длительный реабилитационный период.
Взрослым людям, которые перенесли болезнь Пертеса, необходимо в течение всей жизни ограничивать нагрузки на бедро, так как у них повышенный риск развития деформирующего артроза. Также желательно регулярно проходить лечебно-профилактические курсы терапии и санаторно-курортное лечение.
Источник
Природа даровала человеку достаточно крепкую физическую оболочку, благодаря которой он в предшествующие тысячелетия не только выжил, но и сумел занять главное место на Земле. Но есть и обратная сторона этого долгого процесса. Значительная модификация человеческого тела (от первоначального «образца» до современного) привела ко множеству болезней, которые нехарактерны для большинства других живых существ. Многочисленные недуги суставов (по одной из версий) как раз и являются следствием эволюции. Одна из таких патологий – это болезнь Легга-Кальве-Пертеса.
Начало болезни
Болезнь Пертеса (по-другому, Пертеса-Легга-Кальве) – недуг, при котором нарушается снабжение кровью головки бедра с дальнейшим асептическим некрозом. Этот недуг появляется в период взросления и, согласно медицинской статистике, является одной из самых массовых остеохондропатий.
Начало недомогания медленное, первые симптомы болезни Легга-Кальве-Пертеса часто остаются незамеченными. Начинаются небольшие боли в самом суставе, может быть несильное прихрамывание или «подволакивание» больной ноги. Затем боли становятся более интенсивными, возникает выраженная хромота, опухоль и слабость мышц пораженной ноги, развиваются отдельные контрактуры. Если лечение не начато, наиболее возможным исходом будет искажение формы головки и образование коксартроза.
Диагноз выясняется на базе отмеченных симптомов и рентгенологической картины. Процесс лечения долгий, чаще применяют консервативный подход. В самых сложных случаях надо идти на реконструктивно-восстановительные операции.
Кто болеет?
Процесс, связанный с болезненным отклонением от нормального положения и характеризующийся срывом кровоснабжения и наступающим некрозом головки бедра, — это болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Болезни суставов такого вида диагностируются довольно часто (примерно 17 % от совокупного количества больных остеохондропатий). Болеют в основном дети. Мальчики этой болезнью обычно страдают в несколько раз чаще, чем девочки, однако у последних случаются варианты развития заболевания, приводящие к более тяжкому течению недуга. Может быть как одностороннее заболевание, так и двухстороннее, при этом другой сустав, как правило, болеет меньше и быстрее реабилитируется.
Болезнь у собак
Этот недуг распространен и среди некоторых животных. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса у собак по симптомам и процессу недомогания похожа на человеческую. Вообще ортопедические недомогания у собак часто повторяются. Это особенно характерно для крупных пород. Нередко больных собак убивают, поскольку у них совсем выходят из строя задние ноги. Впрочем, и собачья «мелкота» от таких неприятностей не избавлена. В таком случае финал ее жизни довольно печален.
Факторы риска
Несмотря на усилия медицинского сообщества, до сих пор не существует единого подхода для лечения болезни Пертеса. Симптомы, стадии, лечение у разных школ расходятся. Медики предполагают, что это недомогание носит полиэтиологический характер, в формировании которого определенное значение имеют как первоначальная склонность, так и нарушения обменных процессов, а также неблагоприятное влияние внешней среды. В соответствии с самой распространенной концепцией, болезнь Пертеса бывает у детей с миелодисплазией – врожденным серьезным недоразвитием поясничного части спинного мозга, массовой патологией, которая в разных формах может никак не обнаруживаться или, наоборот, быть причиной развития различных ортопедических отклонений.
Миелодисплазия
При болезни Легга-Кальве-Пертеса (травматология и ортопедия — разделы медицины, изучающие этот недуг) нарушается обеспечение нервами тазобедренных суставов, а также уменьшается объем различных сосудов, доставляющих кровь тканям сустава. В примитивном понимании это смотрится так: вместо обычных 10-12 больших сосудов у больного работают всего 2-4 слаборазвитые артерии и вены более незначительных размеров. Благодаря этому ткани регулярно страдают от недостаточного обеспечения кровью. Свое отрицательное воздействие проявляет и изменение состояние сосудов из-за нарушения иннервации.
В сравнительно менее неблагоприятных обстоятельствах (при частичном нарушении путей артерий и вен вследствие влияния различных причин) у пациента с нормальным числом сосудов кровоснабжение кости ослабевает, но все еще останется нормальным. У больного с миелодисплазией в таких же условиях кровь совсем перестает приливать к головке бедра. Из-за крайнего недостатка необходимых веществ некоторая часть поврежденных тканей погибает – создается поле асептического некроза. А это признак классической болезни суставов.
Причины появления
По мнению некоторых врачей, причинами появлении болезни Легга-Кальве-Пертеса могут быть такие факторы:
- Небольшое механическое повреждение (в частности, даже несильный удар ноги во время детских игр и др.) В некоторых случаях травма оказывается такой слабой, что может быть незамеченной родителями. Порой хватает даже одного неуклюжего движения.
- Появление даже небольшой опухоли поврежденного тазобедренного сустава при различных простудных инфекциях (в частности, таких массовых, как грипп).
- Изменение гормонального фона в юношеском возрасте.
- Нарушения обмена микроэлементов, которые участвуют в формировании костей и т. д.
Особенности болезни
Существует четкий алгоритм определения уровня развития болезни Пертеса. Причины, симптомы, диагностика разделяются. Обычно рассматривают пять основных этапов недомогания, которые определяют последующее лечение:
- Остановка или нарушение кровоснабжения, формирование участка асептического некроза.
- Вторичный вмятый перелом головки бедренной кости в поврежденной области.
- Рассасывание погибших тканей, сопровождающее сужением шейки бедра.
- Увеличение объема соединительной ткани в участке некроза.
- Замещение поврежденной соединительной ткани сустава выросшей костью, выздоровление места перелома.
Окончание болезни Пертеса в полной мере зависит от объема и места некроза. При незначительном очаге можно добиться полноценного выздоровления. При значительном повреждении головка распадается на ряд фрагментов и после объединения может получить неправильную форму: в ряде случаев уплощаться, выходить за область расположения и так далее. Нарушение типичных физиологических размеров между головкой и находящейся рядом вертлужной впадиной может быть причиной новых патологических изменений.
Симптомы
Нетрудно различить болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Причины, симптомы можно без труда определить. В начале болезни возникают незначительные тупые боли при передвижении. Как правило, боли возникают в районе тазобедренного сустава, но иногда могут быть болевые ощущения и в области коленного сустава или по длине всей конечности. Пациент начинает еле заметно прихрамывать, припадает на поврежденную ногу или подволакивает ее. Обычно в это время клинические симптомы так плохо различимы, что родители даже не представляют, что необходимо обратиться к врачу.
При последующем разрушении головки и переходе к стадии импрессионного перелома боль значительно обостряется, хромота хорошо видна. Мягкие ткани в районе сустава припухают. Очевидно ограничение ряда движений: ребенок не в состоянии вывернуть конечность, плохо совершает движения в тазобедренном суставе. Передвижение затруднено. Существуют вегетативные расстройства в поврежденной ноге – стопа слишком горячая или холодная, есть определенная бледность, увеличенная потливость. Возможен рост общей температуры тела. В дальнейшем боли выражаются менее остро, опора на ногу снова возможна, но остальные признаки могут сохраняться. В некоторых случаях происходит укорочение ноги.
Диагностика
При болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей основным этапом, имеющим решающее значение при установлении диагноза, является рентгенография поврежденного участка. При уверенности, что подобная болезнь уже есть, не только осуществляются снимки в обычных проекциях, но и показана специализированная рентгенограмма. Сложность этой операции находится в зависимости от этапа и глубины болезни. В современной медицине есть различные рентгенологические классификации.
Лечение
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса можно вылечить. Двух-шестилетние дети со слабой симптоматикой и наличием небольших изменений на рентгенограммах должны проходить терапию у врача. В других случаях больных направляют на лечение в ортопедическое учреждение с дальнейшим больничным долечиванием. Консервативное лечение долгое, сроком не менее одного года (обычно 2,5 года, в наиболее сложных случаях – до 4 лет). Лечение, как правило, объединяет:
- абсолютную физическую разгрузку ноги;
- наложение определенного скелетного вытяжения, применение гипсовых повязок, ортопедических устройств и функциональных медицинских кроватей для предупреждения деформации головки поврежденного бедра;
- улучшение кровоснабжения сустава;
- стимуляцию хода рассасывания поврежденных тканей и воссоздания кости;
- укрепление мышц.
Формы терапии
Основные формы лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса зависят от этапа развития недуга. Больным назначают определенные лекарственные препараты, на второй стадии развития заболевания пациентов уже могут направлять в специальные санатории, применять процедуры, а не только медикаментозное лечение. Обычное давление на больную ногу возможно лишь после рентгенологически засвидетельствования выздоровления перелома.
Любые препараты можно применять только после того, как головка бедра полностью «погрузится» во впадину (так, как и должно быть в здоровом состоянии). Это достигается использованием определенных ортопедических приспособлений: функциональных шин, гипсовых повязок, различных видов вытяжения и тому подобного. Лечебная гимнастика же применяется как стимул процесса восстановления кости. Поддерживают активность и препятствуют уменьшению мышечного объема тонизирующий массаж и электрическая стимуляция мышц.
Из лекарств назначаются, как правило, хондропротекторы и остеопротекторы. Они стимулируют кровоснабжение больной области, стимулируют образование новой ткани, образующей суставные поверхности, и кости.
На четвертой стадии больным позволяют осуществлять активные упражнения, на пятой врачи применяют комплекс ЛФК для мышц и комплекс движений в суставе. Хирургические операции при таком недуге показаны в сложных случаях и лишь у детей старше шести лет. Как правило, делают несколько типичных операций. В постоперационный период назначают различные физиологические процедуры и др.
Диета
Маленькие пациенты с болезнью Легга-Кальве-Пертеса на протяжении определенного времени бывают малоподвижными, что нередко стимулирует появление излишнего веса и дальнейшего увеличения нагрузки на больной сустав. Из-за этого всем больным назначают особую диету для предупреждения ожирения. При этом питание должно быть богатым микроэлементами и различными веществами.
Режим
Людям, имеющим в анамнезе болезнь Легга-Кальве-Пертеса, вне зависимости от сложности недуга, рекомендуется на протяжении всей жизни не оказывать большое давление на поврежденную часть тела. Противопоказаны усиленные физические упражнения. Разрешаются водные процедуры и велосипедные прогулки (но нельзя слишком сильно нагружать конечности). Необходимо постоянно заниматься спортом, но в меру. Не стоит работать там, где есть большие физические нагрузки или длительное нахождение на ногах. Нужно время от времени проходить реабилитационное лечение в амбулаторных условиях и при санаториях.
Источник