Болезнь тонких базальных мембран у взрослых

Болезнь тонких базальных мембран (БТБМ) (синонимы: семейная доброкачественная гематурия) — генетически детерминированная неиммунная гломерулопатия, связанная с мутацией генов коллагена IV типа COL4A4/COL4A3, проявляющаяся гематурией, в большинстве случаев не имеющая тенденции к прогрессированию, поэтому нередко называемая «семейной доброкачественной гематурией».

Эпидемиология. Изолированная гематурия в популяции встречается на различных территориях мира с частотой 1-10%, то есть является наиболее распространенным наследственным заболеванием, протекающим с гематурией. В это число входят больные с синдромом Альпорта и IgA-нефропатией.

Этиология. Причиной болезни тонких базальных мембран является мутация генов COL4A3/COL4A5. Однако мутация в этих генах выявляется у больных с болезнью тонких базальных мембран (БТБМ) только в 40% случаев. В связи с этим, по мнению ученых, следует искать другие гены, ответственные за развитие болезни.

Патогенез заболевания близок тому, что наблюдается при синдроме Альпорта, поскольку болезнь тонких базальных мембран также имеет этиологическую связь с мутацией генов COL4A5/COL4A3. Однако базальные мембраны при БТБМ истончены на протяжении более 2/3 длины. В норме толщина базальных мембран клубочковых капилляров колеблется в пределах 321±56 нм, то есть в среднем составляет 256 нм. Помимо тонких базальных мембран у больных с болезнью тонких базальных мембран отмечается дизморфизм эритроцитов, превышающий показатели, которые выявляются при несемейной спонтанной гематурии и болезни Бeрже. Для прохождения дизморфных эритроцитов через тонкую базальную мембрану достаточна величина пор в пределах 2,25 нм, при этом дефомированный эритроцит как бы ввинчивается в базальную мембрану. Деформированный эритроцит проходит не только через поры БМ, но и через эндотелий.

Клиника. Основным клиническим проявлением БТБМ является гематурия. Гематурия наблюдается пожизненно, при этом, как правило, не отмечается снижения почечных функций. Однако в некоторых случаях, уже у взрослых, происходит формирование почечной недостаточности, что заставляет относиться с настороженностью к определению «доброкачественная семейная гематурия». БТБМ может быть предрасполагающим фактором к развитию иммунной нефропатии (гломерулонефрита).

Диагностика БТБМ базируется на двух критериях: 1) гематурия в семье; 2) специфические изменения БМ клубочков в биоптате почки.

В некоторых случаях может присоединяться протеинурия и артериальная гипертензия (крайне редко).

Основным диагностическим критерием для постановки диагноза БТБМ является биопсия почек:

Световая микроскопия. Светооптическое исследование биоптата почечной ткани указывает может встречаться легкая мезангиальная пролиферация.

При иммунофлюоресцентном исследовании нефробиоптатов выявляется иммунонегативность клубочковых капилляров или неспецифическое свечение комплемента.

Электронная микроскопия. Типично выявление истонченных базальных мембран на протяжении более 2/3 длины.

Молекулярно-генетическое исследование дает возможность окончательной верификации заболевания.

Дифференциальный диагноз проводится, в первую очередь, с синдромом Альпорта. Основные отличия выявляются при анализе родословной в случае наличия тугоухости и патологии зрения, а также при электронной микроскопии нефробиоптата в случае семейной изолированной гематурии. В остальном дифференциальный диагноз проводится с теми же заболеваниями, что и при синдроме Альпорта.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике у пациента с БТБМ целесообразно исследование функционального состояния почек. При нормальных показателях функции необходимо динамическое наблюдение за состоянием ребенка с повторными функциональными пробами.

Основные принципы построения лечебных программ:

сбалансированное по основным градиентам питание;

лечебная физкультура;

ограничение контактов с инфекционными больными;

санация очагов инфекции;

вакцинация по индивидуальному плану;

мембраностабилизирующая, антиоксидантная терапия (димефосфон, эссенциале, витамины группы А, Е, В6, и т.д.);

энерготропная терапия (элькар, кудесан);

сеансы гиперболической оксигенации;

ренопротективная, антипротеинурическая, антисклеротическая терапия ингибиторами АПФ (каптопри, энап, моноприл и др.).

Профилактика. Пренатальной диагностики к настоящему времени не существует. Основными профилактическими мероприятиями, направленными на замедление прогрессирования заболевания, является профилактика интеркуррентных заболеваний и назначение иАПФ при присоединении протеинурии и артериальной гипертензии.

Таблица 15 — Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей с наследственным нефритом и болезнью тонких базальных мембран

Основные направления	Мероприятия
Частота осмотра специалистами:	Педиатр — 1 раз в месяц. Офтальмолог — 2 раза в год. Отоларинголог — 2 раза в год. Стоматолог — 2 раза в год. Сурдолог — по рекомендации отоларинголога.
При осмотре обратить внимание на:	Общее состояние; остроту слуха, зрения; очаги хронической инфекции; артериальное давление; наличие отеков; мочевой сииндром (выраженность гематурии, протеинурии, лейкоцитурии, показатели относительной плотности мочи).
Дополнительные исследования:	Анализ мочи клинический и по Нечипоренко — 1 раз в месяц. Анализ крови клинический — 1 раз в 3 месяца. Биохимический анализ крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, холестерин, электролиты — калий, кальций, натрий) — 1 раз в год, при снижении функции почек — по необходимости. Клиренс эндогенного креатинина — 1 раз в год, при снижении функции почек — по необходимости. Проба по Зимницкому — 1 раз в 6 месяцев. Аудиограмма — 1-2 раза в год.
Основные пути оздоровления:	Сбалансированное по основным градиентам питание. Лечебная физкультура. Санация очагов хронической инфекции. Мембраностабилизирующая, антиоксидантная терапия. Энерготропная терапия. Ренопротективная терапия ингибиторами АПФ. Лечение в санаториях местного значения.
Длительность наблюдения	Постоянно до передачи во взрослую сеть.
Вакцинация	По индивидуальному плану

Прогноз обычно благоприятный, недаром существует термин «доброкачественная семейная гематурия». Однако диспансерное наблюдение необходимо, так как, во-первых, в некоторых случаях под маской болезни тонких базальных мембран скрывается синдром Альпорта, во-вторых, возможно присоединение гломерулонефрита, требующего лечения, и, в-третьих, существуют данные о возможном прогрессировании болезни тонких базальных мембран вплоть до развития почечной недостаточности у взрослых людей.

Диспансерное наблюдение за больными с наследственным нефритом и болезнью тонких базальных мембран проводится на протяжении всей жизни с момента установления диагноза. Схема диспансерного наблюдения представлена в табл. 4-14, однако частота осмотров индивидуальна и зависит от степени снижения функции почек, нарушения слуха и зрения.

Источник

Болезнь тонких базальных мембран – наследственная патология клубочкового аппарата почек. Возникновение заболевания связано с мутацией генов коллагена IV типа. Основным проявлением является микрогематурия – незначительное содержание крови в моче ребенка. Заболевание не затрагивает функцию почек и не склонно к прогрессированию, поэтому часто называется «семейной доброкачественной гематурией». Является одной из самых распространенных причин персистирующей (постоянной) гематурии у детей.

Симптомы

Болезнь тонких базальных мембран у детей протекает бессимптомно, основным клиническим признаком является постоянное присутствие микроскопического количества крови в моче ребенка. При этом почки функционируют нормально, без каких-либо проявлений их повреждения. В редких случаях может наблюдаться кратковременное увеличение содержания крови в моче вследствие перенесенных заболеваний верхних дыхательных путей.

Диагностические исследования

При обнаружении у ребенка микрогематурии обследование можно пройти амбулаторно или в специализированном стационаре. Диагностику болезни тонких базальных мембран у ребенка проводит детский уролог или детский нефролог. При этом крайне важен качественный сбор и оценка семейного анамнеза. При наличии патологии у членов семьи ребенку проводится биопсия почки с гистологическим исследованием биоптата для оценки состояния базальных мембран почечных клубочков и подтверждения диагноза. Для дифференцирования диагноза врач уточняет наличие в семейном анамнезе случаев тугоухости, почечной недостаточности и патологий зрения. Это позволяет исключить синдром Альпорта и IgA-нефропатию.

Результаты УЗИ почек и надпочечников

Результаты трансабдоминального УЗИ органов малого таза

Методы лечения

Болезнь тонких базальных мембран у детей не склонна к прогрессированию, тем не менее ребенку рекомендуется динамическое наблюдение на протяжении всей жизни с регулярным проведением контрольных исследований в амбулаторных условиях. При выявлении случая макрогематурии (большого содержания крови в моче) и симптоматики нарушения функций почек (отеки, ухудшение результатов анализов крови и мочи и др.) ребенка госпитализируют в нефрологичекое отделение детской больницы для проведения тщательной диагностики и, при необходимости, курса лечения. Средний срок госпитализации составляет около двух недель. Курс необходимой терапии разрабатывается в индивидуальном порядке на основании результатов исследований. Лечебная программа, как правило включает:

индивидуальную диету, разработанную с учетом баланса основных нутриентов;
ЛФК;
купирование выявленной инфекции;
мембраностабилизирующую и антиоксидантную терапию медикаментозными препаратами, направленную на предотвращение разрушения мембран клеток;
курс сеансов в гиперболической камере (гиперболическая оксигенация), способствующий обогащению организма пациента кислородом. Эта процедура ускоряет метаболизм и способствует быстрой регенерации тканей;
ренопротективную, антипротеинурическую, антисклеротическую терапии ингибиторами АПФ – комплекс мер, направленных на сохранение функций почек.

Чтобы снизить риск ухудшения состояния ребенка, рекомендуется ограничить его контакты с людьми, страдающими инфекционными заболеваниями.

Статья подготовлена на основании клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, и носит информационный характер. Установить диагноз и назначить лечение может только врач на очном приеме.

Источник

Доброкачественная семейная гематурия — клиника, диагностика

Изолированная клубочковая гематурия (с эритроцитарными цилиндрами) может быть как спорадическим, так и семейным заболеванием. Биопсия при ней нередко выявляет очень тонкую базальную мембрану клубочка. Это состояние называют болезнью тонких базальных мембран, или доброкачественной гематурией.

Если заболевание поражает нескольких членов семьи и у них нет почечной недостаточности, то говорят о доброкачественной семейной гематурии. Утончение базальной мембраны клубочков встречается при различных заболеваниях, отличных по своим молекулярным основам. Как и синдром Альпорта, доброкачественная семейная гематурия — наследственное поражение базальной мембраны клубочка. Она также проявляется хронической гематурией, но имеет важные отличия:

1) внепочечные проявления заболевания редки;

2) протеинурия, артериальная гипертония и развитие терминальной почечной недостаточности не характерны;

3) пол не влияет на течение заболевания;

4) заболевание наследуется аутосомно-доминантно. Это заболевание трудно гистологически отличить от ранней стадии синдрома Альпорта: в обоих случаях отмечается равномерное истончение базальной мембраны клубочка.

Однако при доброкачественной семейной гематурии базальная мембрана так и остается истонченной, тогда как при синдроме Альпорта со временем она расслаивается и утолщается.

Если у больного с диагнозом доброкачественной семейной гематурии возникают протеинурия и артериальная гипертония, то следует заподозрить вариант синдрома Альпорта, при котором истончение базальной мембраны клубочка преобладает над ее расслаиванием и утолщением.

В одной голландской семье больные, страдающие доброкачественной семейной гематурией, оказались гетерозиготными носителями миссенс-мутации в гене COL4A4. Однако в других семьях, страдающих этим заболеванием, мутации в генах СОb4А3 и СОb4А4 не выявлены, что указывает на генетическую гетерогенность этого заболевания. В настоящее время иммуногистохимические исследования коллагена IV типа в базальной мембране клубочка при доброкачественной семейной гематурии и спорадической болезни тонких базальных мембран не выявили никаких нарушений в распределении ни одной из его шести цепей.

Если в семейном анамнезе есть гематурия без ХПН, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, а лучевая диагностика не выявляет изменений в почках и мочевых путях, то предположить диагноз доброкачественной семейной гематурии можно и без биопсии почек. Если семейный анамнез не ясен или вовсе не известен или если есть сопутствующая патология, например протеинурия или глухота, то биопсия почек очень помогает в диагностике.

При выявлении истончения базальной мембраны клубочка (< 250 нм у взрослых или, в зависимости от возраста, 200—250 нм и меньше у детей) исследуют распределение а-цепей коллагена IV типа. Нормальное распределение говорит в пользу доброкачественной семейной гематурии, но не доказывает этот диагноз.

Доброкачественная семейная гематурия и спорадическая форма болезни тонких базальных мембран не прогрессируют и не требуют лечения.

гематурия

— Также рекомендуем «Врожденный нефротический синдром финского типа — клиника, диагностика»

Оглавление темы «Наследственные болезни почек»:

Наследственные гломерулопатии — варианты, типы наследования
Синдром Альпорта — клиника, диагностика
Доброкачественная семейная гематурия — клиника, диагностика
Врожденный нефротический синдром финского типа — клиника, диагностика
Синдром Дени-Дрэша — клиника, диагностика
Болезнь Фабри — клиника, диагностика
Синдром ногтя-надколенника (остеоониходисплазия) — клиника, диагностика
Кистозные болезни почек — типы, диагностика, лечение
Аутосомно-рецессивный поликистоз почек — клиника, осложнения
Диагностика и лечение аутосомно-рецессивного поликистоза почек

Источник

Мочевой синдром включает в широком понимании все количественные и качественные изменения мочи, а в более узком — изменения осадка мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. Чаще наблюдаются те или иные комбинации этих компонентов мочи (протеинурии с лейкоцитурией, протеинурии с гематурией и др.), реже имеет место «изолированная» протеинурия или гематурия, когда остальных признаков или нет, или они выражены незначительно.

Мочевой синдром считается одним из наиболее важных признаков возможных нарушений в мочевыделительной системе, в сущности которого лежит лабораторно доказанное (статически достоверное) и явное отклонение от нормы состава мочи.

Трудности в дифференциальной диагностике мочевого синдрома возникают главным образом тогда, когда он является единственным проявлением патологического процесса. Если данный синдром становится единственным проявлением заболевания почек, то в таких случаях ставится диагноз — изолированный мочевой синдром. Изолированный мочевой синдром может возникать при первичном и вторичном гломерулонефрите, а также при других заболеваниях почек.

Гематурия

Изолированная клубочковая гематурия может быть при первичных и вторичных гломерулонефритах, поражениях почечных сосудов, тубулоинтерстициальной болезни и некрозе почечных сосочков. Существует канальцевая и внепочечная гематурия, которая развивается при злокачественных опухолях почек и мочевых путей, кистах почек, аденоме предстательной железы, мочекаменной болезни. Гематурия встречается при IgA-нефропатии, болезни тонких мембран и реже – при синдроме Альпорта.

IgA-нефропатия

IgA-нефропатия может развиваться при циррозах печени, болезни Крона, аденокарциноме желудка и толстой кишки, облитерирующем бронхите, герпетиформном дерматите, грибковом микозе, анкилозирующем спондилите и синдроме Шёгрена, при которых воспаление в клубочках отсутствует. Патогномоничный признак – отложения IgA в мезангии, которые могут сочетаться с отложениями С3.

Клинические проявления IgA-нефропатии минимальны. Макрогематурия, возникающая через 24–48 часов после ангины, желудочно-кишечной инфекции и тяжелой физической нагрузки – основное проявления нефропатии. У некоторых больных при профилактическом осмотре выявляют микрогематурию. Артериальная гипертония встречается у 20–30% больных и нефротический синдром – у 10%.

IgA-нефропатия течет годами. Терминальная почечная недостаточность развивается в течение 20 лет у 30–50% больных. Прогноз хуже у пожилых мужчин, при высокой протеинурии, почечной недостаточности в начале заболевания, гломерулосклерозе и гиалинозе артериол. Микроскопическое исследование позволяет выявить в почке отложения IgA и С3, расширение мезангия вследствие накопления матрикса и увеличения числа клеток клубочка, в тяжелых случаях – полулуния, воспалительную инфильтрацию интерстиция и очаги гломерулосклероза.

Лечения нет. В тяжелых случаях (быстро прогрессирующее течение, нефротический и нефритический синдром) рекомендуют высокие дозы иммуносупрессоров с обязательным учетом основного заболевания, приведшего к развитию IgA-нефропатии.

Болезнь тонких мембран

Болезнь тонких мембран – аутосомно-доминантное наследственное заболевание – начинается обычно в детстве и проявляется постоянной или перемежающейся гематурией после острых респираторных инфекций. Морфологический признак – тонкая базальная мембрана (менее 275 нм у детей и менее 300 нм у взрослых) – выявляется при электронной микроскопии. Прогноз хороший.

Синдром Альпорта

Синдром Альпорта – наследственная нефропатия. Тип наследования доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Развивается чаще у мужчин и характеризуется гематурией, протеинурией и прогрессирующей почечной недостаточностью. Кроме поражения почек у 60% больных выявляют нейросенсорную глухоту и у 15–30% – поражения глаз – двусторонний передний лентиконус. У женщин-гетерозигот заболевание протекает в легкой форме без почечной недостаточности. При микроскопии обнаруживают пролиферацию мезангия, фокально-сегментарный нефросклероз, атрофию канальцев и пенистые клетки. При электронной микроскопии выявляется деформированная и утолщенная базальная мембрана. Прогрессирование синдрома у мужчин приводит к развитию хронической почечной недостаточности, при которой показаны диализ и трансплантация почки.

Изолированная протеинурия

Изолированную протеинурию без каких-либо почечных заболеваний обнаруживают у 1–10% населения. Она может быть доброкачественной или постоянной.

Доброкачественная изолированная протеинурия

Доброкачественная изолированная протеинурия может иметь следующие варианты:

Преходящая идиопатическая протеинурия — выявляется у молодых людей при однократном исследовании мочи при профилактических осмотрах (в повторном анализе мочи белок, как правило, уже отсутствует).
Функциональная протеинурия — возникает при лихорадке, переохлаждении, эмоциональном перенапряжении, сердечной недостаточности (предположительно, из-за повышения внутриклубочкового давления и проницаемости клубочкового фильтра).
Ортостатическая протеинурия — обусловлена длительным положением стоя (обычно не превышает 2 г/сут.).

При всех вариантах доброкачественной изолированной протеинурии биопсия либо не выявляет никаких изменений, либо выявляет незначительные изменения мезангия и подоцитов. Прогноз благоприятный.

Постоянная изолированная протеинурия

Постоянная изолированная протеинурия характеризуется постоянным присутствием белка в моче независимо от внешних условий и состояния исследуемого. При биопсии выявляют морфологическую картину какого-либо гломерулонефрита. Чаще всего обнаруживают мезангиопролиферативный гломерулонефрит и фокально-сегментарный гломерулосклероз. Прогноз при этом синдроме менее благоприятный, чем при доброкачественной изолированной протеинурии. Хроническая почечная недостаточность в течение 20 лет развивается у 20–30% больных, но она обычно не достигает терминальной стадии.

Источник