Болезни поджелудочной железы у детей бельмер

Панкреатит у детей протекает с развитием воспалительной реакции в тканях поджелудочной железы. В
детском возрасте эта патология нередко маскируется под другие болезни пищеварительного тракта (гастродуоденит,
гастрит, дисбактериоз), может долгое время протекать с незначительными симптомами.

При появлении признаков панкреатита у детей необходимо обратиться к педиатру или детскому гастроэнтерологу. Без
лечения заболевание переходит в хроническую форму и может давать осложнения, включая панкреонекроз (осложнение острого
панкреатита с разрушением ткани поджелудочной железы)1.

Причины развития панкреатита у ребенка

Независимо от причин развития панкреатита у детей, ребенок нуждается в квалифицированной медицинской помощи и
проведении комплексного обследования.

По данным диагностики специалисты выявляют факторы, провоцирующие воспалительную реакцию в поджелудочной железе,
подбирают эффективную схему лечения, проводят профилактику для предотвращения дальнейших рецидивов.

Симптомы панкреатита у детей

Острый панкреатит у детей

Острая форма панкреатита может развиваться вследствие инфекционного поражения организма, на фоне повреждений
поджелудочной железы. Болезнь часто возникает после переедания и употребления чрезмерно жирной пищи, а также на фоне
вирусных инфекций и гельминтозов.

Острое воспаление железы сопровождается выраженным деструктивно-воспалительным процессом. Ребенка необходимо
госпитализировать, чтобы избежать развития осложнений и серьезных нарушений в работе пищеварительной
системы2. Своевременное обращение к врачу поможет избежать
негативных последствий, например, развития гнойного перитонита (инфекционного воспаления брюшины).

Хронический панкреатит у детей

Признаки хронического воспаления поджелудочной железы у детей определяются в первую очередь формой болезни и
состоянием других органов пищеварительного тракта. Обычно детей беспокоят ноющие боли под грудью, которые усиливаются
после употребления жирных и острых блюд, физического и психоэмоционального переутомления.

Хронический панкреатит в детском возрасте чаще всего развивается на фоне неблагоприятной наследственности. Если у
родителей и близких родственников появляется подобное заболевание, риски его развития у ребенка значительно
возрастают.

Хроническое течение воспалительного процесса может приводить к необратимым изменениям тканей поджелудочной железы и
нарушению функций органа. При появлении характерных признаков обострения, таких как боль в животе, горечь во рту,
рвота, частый и жидкий стул, необходимо обращаться к специалистам. Самолечение может усилить воспалительную реакцию.

Реактивный панкреатит у детей

Реактивный панкреатит развивается у детей на фоне других заболеваний желудочно-кишечного
тракта, токсического поражения (например, в следствии отравления лекарствами), аллергической реакции. В подавляющем
большинстве причина воспалительного процесса кроется в обострении желчнокаменной болезни и болезней печени.

Диагностика панкреатита у детей

Лечение панкреатита у детей

При выраженной деструкции (нарушении в процессе функционирования) поджелудочной железы требуется срочное
хирургическое лечение.

Из-за высокого риска появления осложнений панкреатит в детском возрасте требует контроля специалистов. Даже если
симптомы воспалительного процесса слабо выражены, необходимо обратиться к специалисту для предупреждения нежелательных
последствий.

Особое внимание гастроэнтерологи уделяют разработке мер профилактики обострений панкреатита у детей. Профилактика
включает поддержание рационального питания, соответствующего возрасту ребенка, предупреждение токсикационного
поражения организма в результате инфекционных процессов и течения болезней внутренних органов.

Диета при панкреатите у детей

При панкреатите ребенок должен соблюдать диету.

Полезны слизистые каши, приготовленные на овощных отварах. Можно употреблять мясные бульоны, приготовленные из птицы
(курица без кожи), телятины, кролика, которые предварительно готовят на пару или отваривают. В период обострения пища
должна быть протертой, не содержать комков и грубых кусков, способных травмировать слизистую пищеварительного тракта.

Употребление ферментных препаратов

Поскольку панкреатит связан с поражением поджелудочной железы, это значит, что полноценно выполнять свою функцию
этот орган уже не может. Функция подежелудочной железы заключается в том, чтобы обеспечивать организм пищеварительными
ферментами:

Качественная «работа» ферментов влияет на развитие ребенка, поскольку именно с помощью них он получает из пищи
необходимые питательные вещества.

Если у ребенка диагностирован хронический панкреатит, то важно осознать, что восстановиться полностью поджелудочная
железа не
сможет. Для поддержания пищеварительного процесса может потребоваться прием ферментных препаратов. Такую терапию
называют
заместительной, поскольку с помощью этих средств возможно компенсировать возникшую нехватку пищеварительных ферментов,
т. е. заместить. Признанным препаратом для приема детьми является препарат Креон®.
Он содержит комплекс ферментов, идентичных тем, что вырабатываются организмом. Ключевым отличием
Креон® является наличие сотен мелких частиц внутри капсулы. Эти частицы были разработаны для
лучшего
пищеварения и получили название минимикросфер. Именно маленький размер помогает препарату встроиться в физиологический
процесс для максимально точного его повторения2. Если капсулу сложно проглотить, то ее
можно вскрыть и добавить частицы
к мягкой пище, пюре или соку с кислым вкусом.
Кроме того, Креон® удобен для подбора индивидуальной
дозы, поскольку детям, особенно маленьким, доза подбирается по массе
тела4.

Самое важное, что интересует маму при выборе лекарства для ребенка – безопасность. При приеме Креон®
организм не перестает сам переваривать пищу2, Креон® лишь
дополняет собственное пищеварение4.
Более того, Креон® разрешен детям с рождения4 и имеет более 300
научных публикаций. Подробнее о правилах приема можно узнать здесь.

Если обратиться к определению «хронического панкреатита» (ХП), то в большинстве руководств указываются 2 основных его признака: стойкие структурные изменения в железе (обычно фиброз, реже – изменения протоковой системы) и функциональная недостаточность. В настоящее время, когда наряду с УЗИ на практике все шире используются такие методы визуализации, как компьютерная томография, магнитно–резонансная томография, эндосонография, ретроградная холангиопанкреатография, диагностика структурных изменений становится возможной уже на ранних стадиях патологии. В арсенале современной медицины имеется надежный неинвазивный метод оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы – определение эластазы–1 в кале. Более широкое их применение может решить проблему диагностики хронического панкреатита у детей.
Целью нашей работы явилась комплексная оценка клинических, лабораторных и морфологических признаков патологии поджелудочной железы у детей и отработка диагностических критериев хронического панкреатита.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 47 детей в возрасте от 9 до 17 лет (20 мальчиков, 27 девочек) с клиническими симптомами, свойственными рецидивирующему панкреатиту. Дети поступали в стационар с жалобами на повторные боли с преимущественной локализацией в эпигастрии и левом верхнем квадранте живота, сопровождавшиеся теми или иными диспепсическими симптомами; при объективном исследовании определялась болезненность при пальпации в проекции поджелудочной железы. У всех детей имела место фоновая гастроэнтерологическая патология: у 45 – гастродуоденальная (у 1 язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 44 – хронический гастродуоденит), у 3 – желчнокаменная болезнь, у 10 – лямблиоз. Оценка клинической симптоматики проводилась по специально разработанной анкете с балльной оценкой жалоб, анамнестических данных и объективных признаков болезни. Всем пациентам проведено исследование клинических и биохимических анализов крови, 3–кратное копрологическое исследование, ФЭГДС с биопсией из желудка и двенадцатиперстной кишки и последующим морфологическим исследованием биоптатов, УЗИ органов брюшной полости с исследованием сократительной способности желчного пузыря и измерением размеров поджелудочной железы натощак и постпрандиально. Для более точной оценки структурных изменений железы пациентам была проведена эндосонография. Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы у всех больных исследован уровень эластазы–1 в кале.
Учитывая сходство клинических симптомов у всех детей, разделение их на группы проводилось в зависимости от наличия признаков структурных изменений в железе (по данным УЗИ и эндосонографии) и признаков нарушения внешнесекреторной функции железы (по данным эластазного теста). Критерием внешнесекреторной недостаточности мы считали снижение уровня эластазы–1 в кале ниже 200 мг/г. В соответствии с выбранными критериями, мы выделили 3 группы больных: 1–я – 15 детей, у которых были обнаружены ультразвуковые признаки фиброза железы и обнаружено снижение уровня эластазы–1 в кале. По нашему мнению, дети этой группы могут рассматриваться, как пациенты с хроническим панкреатитом (ХП). Во 2–ю группу вошли 20 детей, у которых имели место ультразвуковые признаки структурных изменений поджелудочной железы, но уровень эластазы–1 был нормальным. Учитывая рецидивирующий характер болевого синдрома и отсутствие у них функциональной недостаточности железы, эти пациенты рассматривались нами, как больные рецидивирующим панкреатитом (РП). В 3–ю группу включены 12 детей, у которых не было уль­тразвуковых изменений структуры железы и не было признаков снижения ее функции, но поскольку у них имели место боли в зоне проекции железы, мы диагностировали у них панкреатический вариант дисфункции сфинктера Одди (ДСО).
Всем пациентам проведена балльная оценка болевого и диспепсического синдрома. Болевой индекс включал оценку по 3–балльной шкале показателей интенсивности, характера, частоты, связи с едой и продолжительности боли, диспепсический – 3–балльную оценку выраженности тошноты, рвоты, отрыжки, метеоризма, диареи.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программ «Статистика 6,0». Для каждого из признаков вычислялись средние значения, средняя ошибка среднего. Для определения достоверности различий использован ранговый критерий Вилкоксона–Манна–Уитни.
Результаты
Возрастной состав трех сравниваемых групп не имел достоверных различий, но в 1–й группе были дети только старше 12 лет. Половых различий не выявлено, во всех группах чуть больше было девочек.
Структура фоновой патологии у больных всех сравниваемых групп была представлена преимущественно хроническим гастродуоденитом. Он был диагностирован у 80% детей 1 группы, 86% во 2–й группе и у 92% в 3–й группе. В 80–83% во всех трех группах он был ассоциирован с инфекцией H. pylori. У 1 пациента 3 группы диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Желчнокаменная болезнь обнаружена у 1 ребенка 1 группы и 2 детей 2 группы, в этой же группе у 2 больных имели место аномалии желчного пузыря (перегибы). Нарушение сократительной функции желчного пузыря было диагностировано по данным эхохолецистографии у всех наблюдавшихся нами пациентов, ПДФ желчного пузыря в 1, 2, 3 группах составил соответственно 0,94, 0,92, 0,9. Лямблиоз выявлен у 30% детей 2 и 3 групп и 14% в 1 группе. Таким образом, сходная фоновая патология имела место у всех больных всех сравниваемых групп, у всех отмечены признаки функциональных расстройств билиарного тракта. Следует подчеркнуть лишь тот факт, что желчнокаменная болезнь и аномалии желчного пузыря выявлены только в группах больных панкреатитом.
Клиническая симптоматика во всех сравниваемых группах была представлена преимущественно болевым синдромом (рис. 1). У большинства детей 1 группы боли имели среднюю (57%) продолжительность, у 28% были длительными. Они были в 70% ноющими, умеренными по интенсивности (43%) с преимущественной локализацией в эпигастральной области (71%), реже в левом подреберье (28%). Сходный болевой синдром имели дети 3 группы, у которых также доминировали ноющие (84%) боли в эпигастральной области (84%) средней продолжительности (66%), умеренной интенсивности (100%).
Наиболее яркий болевой синдром наблюдался у больных 2 группы, у 70% из них отмечены длительные боли, у 40% интенсивные схваткообразные, у 50% сильные, с преимущественной локализацией в левом подреберье (60%). В этой же группе была более отчетливой связь с приемом пищи, боли возникали после еды, особенно после погрешностей в диете (62%). В 1 группе такая связь отмечена у 43% больных, в 3 – только у 16%. Болевой индекс был также максимален у детей 2 группы (20,2±2,3), в 1 группе он был немного ниже, но не имел достоверных отличий (18,5±2,5, р>0,05), а в 3 группе был достоверно ниже, чем у больных панкреатитом 1 и 2 групп, и составил 13,1±3,4 (р<0,05). Диспепсические расстройства (рис. 2) в группах детей с панкреатитом также наблюдались чаще и были более выражены: во 2–й группе у 80% имела место тошнота, у 50% рвота, у 40% отрыжка и изжога в 1 группе – у 50% тошнота, у 43% рвота, у 30% отрыжка и изжога. В 3–й группе жалобы на тошноту предъявляли только 30% больных, рвоты не отмечалось ни у одного пациента, отрыжка была лишь у 16%. Периодические разжижения стула отмечены у 60% 2 группы, 30% 1 группы и ни у одного больного 3 группы. Таким образом, и болевой синдром, и диспепсические расстройства были более выражены в группах больных панкреатитом по сравнению с ДСО, при этом более яркая клиническая симптоматика сопровождала РП.
В оценке длительности заболевания мы ориентировались на анамнестические указания начала болей в животе. Однако учитывая наличие фоновых гастроэнтерологических заболеваний у всех детей, оценить начало развития панкреатопатии весьма затруднительно. Большинство пациентов всех сравниваемых групп имели среднюю продолжительность болезни около 3 лет, но примерно 1/3 детей указывала на короткую продолжительность – менее года, в том числе среди больных ХП. Эти данные могут свидетельствовать о возможности скрытого течения хронического панкреатита на определенном этапе. Яркое начало в виде подтвержденного острого панкреатита наблюдалось лишь у 3 детей 2 группы, но у 30% детей из 1 и 2 групп были эпизоды сильных приступов болей в животе, по поводу которых пациенты госпитализировались в хирургические стационары. Подобных эпизодов не было у детей 3 группы. Течение болезни у 70% детей 2 группы и 57% детей 1 группы характеризовалась рецидивирующим болевым синдромом. В то же время в 3–й группе такие жалобы были только у 43%, а в 50% болезнь протекала монотонно, с кратковременными, меняющимися и не столь яркими симптомами.
Важным показателем, на наш взгляд, является трофологический статус пациента. В 1 группе признаки белково–калорийной недостаточности отмечены нами у 65% больных, во 2 группе – у 48%, в 3 группе все дети соответствовали нормальным физическим параметрам.
При оценке копрологических данных следует отметить отсутствие стеатореи нейтральным жиром у всех детей, в том числе в 1 группе. В связи с этим мы считаем, что копрограмма не может служить надежным показателем функционального состояния поджелудочной железы у детей старшего возраста. Повышение активности амилазы в крови наблюдалось нами у 40% детей 2 группы, 17% 1 группы и 8% 3 группы, во всех случаях оно было небольшим – не более чем в 1,5–2 раза выше нормы и кратковременным.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы показало увеличение ее размеров примерно у 20% детей в 1 и 2 группах и ни у одного из детей 3 группы, у 43% детей 1 группы и 30% второй отмечена повышенная эхогенность паренхимы железы, у 50% больных 2 группы и 28% 1 группы обнаружены гиперэхогенные включения. Таковые выявлены также у 15% в 3 группе. В то же время нормальная ультразвуковая картина описана у 30% 2 и 17% детей 1 группы. В сравнении с этими данными результаты эндосонографии оказались более информативными (рис. 3 и 4). Изменения в поджелудочной железе выявлены у всех пациентов 1 и 2 групп и ни у одного из 3 группы. У всех больных ХП выявлены очаговые или линейные фиброзные изменения паренхимы поджелудочной железы; при РП подобные изменения выявлены у 67%, у 33% детей этой группы отмечено увеличение размеров и снижение эхогенности железы, в 2 случаях – уплотнение стенок Вирсунгова протока и его неравномерность. Несовпадение результатов обычного УЗИ брюшной полости и эндосонографии констатировано нами у 43% больных.
Средние показатели уровня эластазы–1 в кале у больных 1 группы составили 95,8±23,4 мг/г, 2 группы – 445±25,3 мг/г, 3 группы – 466,2±18,6 мг/г.
Обсуждение
Проведенное нами исследование показало, что ХП не является редкостью в детском возрасте. Исполь­зование современных методов диагностики, таких как эндосонография, исследование уровня эластазы–1 в кале, позволяют с достаточно высокой точностью верифицировать структурные изменения в паренхиме поджелудочной железы и снижение ее функции, подтверждающие диагноз ХП. Важно отметить, что симптоматика РП, протекающего без снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, очень сходна с таковой при ХП, но отличается большей яркостью болевого синдрома. Эти данные заставляют предполагать, что РП и ХП, по сути, являются одним заболеванием, а возможно, и его стадиями (с сохраненной и сниженной внешнесекреторной функцией железы). Вероятно, клиническая симптоматика на начальных этапах развития заболевания проявляется более манифестно, а по мере прогрессирования фиброзно–атрофических изменений в железе и снижения ее функциональных возможностей, теряет свою остроту и становится более монотонной, не утрачивая при этом некоторых, в частности, диспепсических, проявлений и нередко сопровождаясь трофологическими нарушениями. В то же время, панкреатический вариант ДСО характеризуется более скромной симптоматикой, в 100% сочетаясь с гастродуоденальной патологией и билиарными дисфункциями, что подтверждает вторичный его характер.
В соответствии с полученными данными мы предлагаем для диагностики ХП у детей пользоваться определенными критериями, которые приводим ниже.

Диагностические критерии
хронического панкреатита у детей
Основные:
1. Повторяющиеся на протяжении не менее 1 года эпизоды болей в животе с локализацией:
• в верхнем левом квадранте,
• глубоко в эпигастрии,
• полосой от подреберья к подреберью.
2. Диагностированный ранее острый панкреатит.
3. Признаки снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы по данным секретин–панкреозиминового теста или эластазы–1 в кале (ниже 200 мг/г).
4. Изменение структуры поджелудочной железы по данным эндосонографии, компьютерной или магнитно–резонансной томографии.
Дополнительные:
1. Изменение размеров и структуры поджелудочной железы по данным УЗИ брюшной полости.
2. Стеаторея нейтральным жиром.
3. Повышение уровня липазы и(или) панкреатической амилазы в крови и(или) моче.
4. Связь вышеописанных болей в животе с погрешностями в диете (жирной или обильной пищей).
5. Связь вышеописанных болей в животе с тяжестью в эпигастрии и тошнотой (рвотой).
6. Эпизоды сильных болей в животе в анамнезе, ставших поводом к экстренной госпитализацией с подозрением на хирургическую патологию.
7. Сахарный диабет.
8. Желчно–каменная болезнь.
9. Аномалии общего желчного протока.
10. Наследственные гиперлипидемии с ожирением.
11. Белково–калорийная недостаточность.

Для подтверждения диагноза хронического панкреатита достаточно 4 критериев (в том числе 1 основного).
Установление правильного диагноза способствует назначению адекватной терапии. При панкреатическом варианте ДСО необходимо лечить в первую очередь основное заболевание (например, НР–ассоциированный гастродуоденит или лямблиоз). При этом важно устранить спазм сфинктера Одди, что наилучшим образом достигается с помощью назначения спазмолитиков гладкой мускулатуры. Традиционные препараты, такие как дротаверин, папаверин, имеют достаточно кратковременный эффект и при повторном назначении могут влиять на тонус сосудов. Высокой эффективностью при ДСО обладает селективный холинолитик Бускопан® (гиосциния бутилбромид), который благодаря блокирующему воздействию на М2 и М3–холинорецепторы обладает мощным спазмолитическим (но не секретолитическим) эффектом, а вследствие малой системной биодоступности практически лишен побочных реакций. Препарат назначают в дозе 10 мг 3 раза в сутки за
20–30 мин. до еды, курсом 10–14 дней.
Терапия обострения ХП предполагает функциональную разгрузку поджелудочной железы, прежде всего – уменьшение стимулирующих влияний секретина и холецистокинина. Первый, как известно, вырабатывается в ответ на дуоденальную ацидификацию, поэтому в лечение больного ХП в стадии обострения следует включать антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол) в дозе 1 мг/кг в сутки в 2 приема за 30–40 мин. до еды. Второй стимулируется пептидами, поэтому назначение ферментных препаратов, расщепляющих белки в полости тонкой кишки, по принципу обратной связи, способствует уменьшению стимулирующих влияний на поджелудочную железу. На фоне обострения ХП оптимальны панкреатические ферменты с более высоким содержанием протеиназ. Специальных препаратов для этой цели не существует, поэтому на практике используют те же ферментные препараты, что и для заместительной терапии. Спаз­молитики гладкой мускулатуры и холинолитики показаны и в этом случае, так как они способствуют облегчению оттока панкреатического сока и уменьшают внутрипротоковую гипертензию.
Лечение больных с выявленной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы на фоне ХП должно включать микросферические ферментные препараты поджелудочной железы, которые обеспечивают наилучшее взаимодействие ферментов с пищей и обладают вследствие этого большей эффективностью. Доза подбирается индивидуально, ферменты принимают в начале каждого приема пищи.
При лечении ХП необходимо избегать препаратов, содержащих компоненты желчи, поскольку желчные кислоты приводят к излишней стимуляции поджелудочной железы, что может поддерживать болевой синдром.
Больной должен получать достаточное по количеству белка и калорий питание, ?