Болезни щитовидной железы у детей клинические рекомендации

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Категории МКБ:
Синдром врожденной йодной недостаточности неуточненный (E00.9)

Разделы медицины:
Педиатрия, Эндокринология детская

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Гипотиреоз — клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне

Название протокола: Гипотиреоз у детей

Код(ы) МКБ-10:
E00   Синдром врожденной йодной недостаточности
E00.0         Синдром врожденной йодной недостаточности, неврологическая форма
E00.1         Синдром врожденной йодной недостаточности, микседематозная форма
E00.2         Синдром врожденной йодной недостаточности, смешанная форма
E00.9         Синдром врожденной йодной недостаточности неуточненный
E03   Другие формы гипотиреоза
E03.0         Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом
E03.1         Врожденный гипотиреоз без зоба
E03.3         Постинфекционный гипотиреоз
E03.4         Атрофия щитовидной железы приобретенная
E03.5         Микседематозная кома
E03.8         Другие уточненные гипотиреозы
E03.9         Гипотиреоз неуточненный
E06   Тиреоидит
E06.3         Аутоиммунный тиреоидит
E06.5         Тиреоидит
E06.9         Тиреоидит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
ВГ – врожденный гипотироз
ССС – сердечно-сосудистая система
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
Т4 св – свободный Т4
Т4 общ – общий Т3
ТТГ- тиротропный гормон
ЛЗС – лучезапястный сустав

Дата разработки протокола: апрель 2013

Категория пациентов: дети

Пользователи протокола: педиатр поликлиники, врач общей практики, детский эндокринолог

Указание конфликта интересов: нет

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Клиническая классификация:
врожденный гипотиреоз — это гетерогенная группа заболеваний, которые вызваны либо сниженной продукцией тиреоидных гормонов, либо нарушением их действия на уровне клетки. Синонимы: врожденный гипотиреоз, кретинизм, эндемический кретинизм, зобный кретинизм, спорадический кретинизм.
Термин «врожденный гипотиреоз» в настоящее время используется для обозначение гипотиреоза любого генеза, который манифестирует и диагностируется при рождении.

В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси различают первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный) и третичный (гипоталамический) гипотиреоз.

По тяжести заболевания: транзиторный, субклинический, манифестный.

Диагностика

Гипотиреоз в подавляющем числе случаев — это заболевание, связанное с нарушением функции самой щитовидной железы. Частота первичного врожденного гипотиреоза составляет от 1:1700 до 1:5000 новорожденных. Девочки болеют в 2 раза чаще, чем мальчики.

Клинические симптомы, в большинстве случаев, не помогают в ранней диагностике ВГ. Только в 5% случаев ВГ может быть сразу заподозрен у новорожденных на основании данных клинической картины.

Шкала клинического скрининга ВГ у новорожденных (в баллах)
пупочная грыжа – 2
отечное лицо – 2
запоры – 2
женский пол – 2
бледность и гипотермия кожи – 1
макроглоссия – 1
мышечная гипотония –1
желтуха более 3 недель – 1
шелушение и сухость кожи – 1
беременность более 40 недель – 1
масса тела при рождении более 3,5 кг – 1
признаки суммируются и при сумме более 5 баллов случай подозрителен на врожденный гипотироз.
До введения скрининговых программ, считалось, что заболеваемость ВГ составляет 1 случай на 5000 — 10000 родов.
При скрининге на ВГ в периоде новорожденности заболеваемость составляет 1 случай на 3500 — 4000 родов.

Уровень интеллекта у детей с ВГ

D.W. Smith et al. 1970 год	Заместительная гормональная терапия начата до 7 месячного возраста	IQ выше 90 у 45,4 %
D.W. Smith et al. 1970 год	Заместительная гормональная терапия начата после 7 месячного возраста	IQ выше 90 у 6,8 % пациентов
A.H. Klein et al 1972 год	Заместительная гормональная терапия начата до 3 месячного возраста	IQ выше 90 у 85%
A.H. Klein et al 1972 год	Заместительная гормональная терапия начата после 3 месячного возраста	IQ выше 90 у 45% пациентов

Определение этиологии ВГ в неонатальном периоде не является первоочередной задачей в силу ургентной необходимости проведения заместительной терапии, которая позволит сохранить приемлемый IQ. Дифференциальную диагностику причин врожденного гипотироза проводят в возрасте 2 — 3 лет, когда необходимые исследования можно безбоязненно проводить после 1 — 2 месячной отмены заместительной терапии.

Диагностические критерии:
Скрининг на врожденный гипотироз. Оптимальное время забора крови с целью скрининга ВГ 3 — 5 день жизни верхняя границы нормы для ТТГ 20 — 25 мЕд/л. Уровень Т4 84 – 165 нмоль/л.

Жалобы и анамнез: В тех случаях, когда уровень ТТГ, взятого в роддоме, превышает 50 мк/Ед мл, требуется повторное исследование ТТГ и тироксина в крови в этом образце, но параллельно в поликлинике следует взять кровь из вены для определения тех же самых гормонов. Тиреоидные препараты таким детям назначаются до получения повторных результатов.
Аналогичная тактика повторных исследований ТТГ и тироксина, а также назначения тиреоидных препаратов, применяется при обнаружении уровня ТТГ выше 100 мк/Ед мл, который типичен для врожденного гипотиреоза.

Физикальное обследование: в практике врача чаще встречается умеренное повышение ТТГ у новорожденных, которое исчезает через несколько недель.

Лабораторное исследование: состояние тиреоидного статуса обозначают как транзиторный гипотиреоз. Причиной временного повышения ТТГ является незрелость гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, связанная с неблагоприятным течением беременности и родов.

Инструментальное исследование: Это внутриутробная инфекция, гипотрофия, недоношенность, дефицит йода у матери и т. д. В ответ на низкие показатели тироксина повышается уровень ТТГ, обычно не превышающий 50 мк/Ед мл. В большинстве случаев эти дети в лечении не нуждаются, т. к. через 2–3 нед показатели ТТГ нормализуются.

показания для консультации специалистов: Определение уровня ТТГ дает объективную информацию о гормонопродуцирующей функции щитовидной железы. При гипотиреозе уровень ТТГ повышается, а концентрация Т4 и Т3 снижается.
Низкий уровень ТТГ при гипотиреозе свидетельствует о нарушении в гипофизе или гипоталамусе и исключает нарушение функции щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз

У некоторых больных с вторичным гипотиреозом уровень ТТГ в крови находится в пределах нормы либо парадоксально повышен, что связывают с секрецией иммунореактивного, но биологически неактивного ТТГ.

Лечение

Цели лечения: устранение расстройств обмена веществ и компенсация недостаточности щитовидной железы, достижение эутироидного состояния, нормальное физическое и нервно-психическое развитие ребенка

Тактика лечения гипотиреоза: пожизненная заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Необходим подбор индивидуальной адекватной дозы препаратов для каждого ребёнка: на первом этапе лечения — с целью достижения эутиреоидного («равновесного») состояния, а на втором — обеспечение сохранения компенсации заболевания

немедикаментозное лечение – грудное вскармливание

медикаментозное лечение должно быть начато, как только установлен диагноз при выборе препарата для заместительной терапии предпочтение следует отдавать левотироксину (L-Т4) доза L-Т4 10 — 15 мкг на килограмм массы тела в день нормализация уровня Т4 в крови должна произойти оптимально в течение 2 недель при наличии осложнение (миокардит, перикардит, запоры, анемия) – лечение по протоколу осложнений.

другие виды лечения: нет

хирургическое вмешательство

Профилактика

своевременная диагностика

динамическое наблюдение на амбулаторном этапе – антропометрия, контроль ТТГ 1 раз в 3 мес, осмотр невролога 1 раз в год, рентгенография кисти с захватом ЛЗС – 1 раз в год).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. Список использованной литературы: Дельберт А. Фишер (Delbert A. Fisher, M.D.), Сан Хуан Капистрано, Калифорния, США Врожденный гипотиреоз //Тиронет № 4, 2002 год
  Smith D.W., Blizzard R.M., Wilkins L. The mental prognosis in hypothyroidism of infancy and childhood. // Pediatrics – 1957 – Vol. 19. – P. 1011 – 1022.
  Klein A.H., Meltzer S., Kenney F.H. Improved prognosis in congenital hypothyroidism treated before 3 months. // J Pediatr – 1972 – Vol. 89. – P. 912–915.
  Curling T.B. Two cases of absence of the thyroid body and symmetrical swelling of fat tissue at sides of neck with defective cerebral development. // Med Chirurg Tr – 1850 – Vol. 33. – P. 303 – 306.
  Smith D.W., Blizzard R.M., Wilkins L. The mental prognosis in hypothyroidism of infancy and childhood. // Pediatrics – 1957 – Vol. 19. – P. 1011 – 1022.
  Klein A.H., Meltzer S., Kenney F.H. Improved prognosis in congenital hypothyroidism treated before 3 months. // J Pediatr – 1972 – Vol. 89. – P. 912–915.
  Fisher D.A., Odell W.D., Hobel C., Garza R. Thyroid function in the term fetus. // Pediatrics – 1969 – Vol. 44. – P. 526 – 535.
  Fisher D.A., Hobel C.J., Garza R., Pierce C. Thyroid function in the preterm fetus. // Pediatrics – 1970 – Vol. 46. – P. 208 – 216.
  Dussault J.H., Hobel C.J., Fisher D.A.. Maternal and fetal thyroxine secretion during pregnancy in the sheep. // Endocrinology – 1971 – Vol. 88. – P. 47–51.
  Fisher D.A., Dussault J.H., Erenberg A., Lam R.W. Thyroxine and triiodothyronine metabolism in maternal and fetal sheep. // Pediatr Res – 1972 – Vol. 6. – P. 894 – 899.
  Fisher D.A., Dussault J.H., Sack J., Chopra I.J. Ontogenesis of hypothalamic–pituitary thyroid function and metabolism in man, sheep, and rat. // Rec Prog Horm Res – 1977 – Vol. 33. – P. 59 – 116.
  Fisher D.A., Oddie T.H. Neonatal thyroidal hyperactivity: A response to cooling. // Am J Dis Child – 1964 – Vol. 107. – P. 574 – 581.
  Fisher D.A., Odell W.D. Acute release of thyrotropin in the newborn. // J Clin Invest – 1969 – Vol. 48. – P. 1670 – 1677.
  Erenberg A., Phelps D., Lam R., Fisher D.A. Total and free thyroid hormone concentrations in the neonatal period. // Pediatrics – 1974 – Vol. 53. – P. 211–216.
  Fisher D.A., Sack J. Thyroid function in the neonate and possible approaches to newborn screening for hypothyroidism. In Fisher D.A., Burrow G.N. Eds., Perinatal thyroid physiology and disease — Raven Press, New York, 1975. – P. 197–209.
  Dussault J.H., Laberge C. Dosage de la thyroxine (T4) par methode de depistage de l’hypothyroidie neonatale. // Union Med Can – 1973 – Vol. 102. – P. 2062–2064.
  Klein A.H., Agustin A.V., Foley T.P. Successful laboratory screening for congenital hypothyroidism. // Lancet – 1974 – Vol. 2. – P. 77–79.
  Walfish P.G. Screening for neonatal hypothyroidism using cord serum T4 measurements: comparisons to neonatal capillary dried blood thyroxine screening methods, in Fisher D.A., Burrow G.N. Perinatal thyroid physiology and disease. — Raven Press, New York, 1975. – P. 263–269.
  Winkler M., Camus M., Delange F. Screening for congenital hypothyroidism. // Proc European Society Pediatr Endocrinol – 1974 – P. 31.
  Dussault J.H., Coulombe P., Laberge C., Letarte J., Guyda H., Khoury K. Preliminary report on a mass screening program for neonatal hypothyroidism. // J Pediatr – 1975. – Vol. 86. – P. 670 – 674.
  Dussault J.H., Parlow A., Letarte J., Guyda H., Laberge C. TSH measurements from blood spots on filter paper: A confirmatory screening test for congenital hypothyroidism. // J Pediatr – 1976 – Vol. 89. – P. 550–552.
  Larsen P.R., Mecker A., Parlow A.F. Immunoassay of human TSH using dried blood samples. // J Clin Endocrinol Metab – 1976 – Vol. 42 – P. 987 – 990.
  Fisher D.A., Dussault J.H., Foley T.P., Klein A.H., La Franchi S., Larsen P.R., Mitchell M.L., Murphey W.H., Walfish P.G. Screening for congenital hypothyroidism: results of screening one million North American infants. // J Pediatr – 1979 – Vol. 94. – P. 700 – 705.
  Delange F., Beckers C., Hofer R., Konig M.P., Monaco F., Varrone S. Progress report on neonatal screening for congenital hypothyroidism in Europe. In Neonatal Thyroid Screening, Burrow G.N., Dussault J.H., Eds. — Raven Press, New York, 1980. – P. 107–131.
  Delange F. Neonatal screening for congenital hypothyroidism: Results and perspective. // Horm Res – 1997 – Vol. 48. – P. 51 – 61.
  La Franchi S. Congenital hypothyroidism: Etiologies, diagnosis and management. // Thyroid – 1999 – Vol. 7. – P. 735–740.
  Fisher D.A. Disorders of the thyroid in the newborn and infant, in Sperling M.A., Ed. Pediatric Endocrinology. — WB Saunders, 2002 (in press).
  Derksen-Lubson G., Verkerk P.H. Neuropsychological development in early treated congenital hypothyroidism: Analysis of literature data. // Pediatric Res – 1996 – Vol. 39. – P. 561 – 566.
  Salerno M., Militerni R., Bravaccio C., Micillo M., Capalbo D., DiMaio S., Tenore A. Effect of different starting doses of levothyroxine on growth and intellectual outcome at four years of age in congenital hypothyroidism. // Thyroid – 2002 – Vol. 12. – P. 45–52.
  Bongers-Schokking J.J., Koot H.M., Wiersma D., Verkerk P.H., De Muinck-Schrama S. Influence of timing and dose of thyroid replacement on development in infants with congenital hypothyroidism. // J Pediatr – 2000 – Vol. 136 – P. 292 – 297.
  Connelly J.F., Rickards A.L., Coakley J.C., Price G.J., Francis I., Mathur K.S., Wolfe R. Newborn screening for congenital hypothyroidism, Victoria, Australia, 1977–1997, Part 2 Treatment progress and outcome. // J Pediatr Endocrinol Metab – 2001 – Vol. 14. – P. 1611–1634.
  Van Vliet G. Neonatal hypothyroidism: treatment and outcome. // Thyroid – 1999 – Vol. 9. – P. 79 – 84.
  Castanet M., Polak M. Bonaiti-Pellie, Lyonnet S., Chernichow P., Leger J. Nineteen years of national screening for congenital hypothyroidism: familial cases with thyroid dysgenesis suggest the involvement of genetic factors. // J Clin Endocrinol Metab – 2001 – Vol. 86. – P. 2009 – 2014.
  Macchia P.E., De Felice M., Di Lauro R. Molecular genetics of congenital hypothyroidism. // Curr Opin Gen Devel – 1999 – Vol. 9. – P. 289 – 294.
  Oakley G.A., Muir T., Ray M., Girdwood R., Kennedy R., Donaldson M. Increased incidence of congenital malformations in children with transient thyroid-stimulating hormone elevation on neonatal screening. // J Pediatr – 1998 – Vol. 132. – P. 726 – 730.
  Harada S., Ichihara N., Fujieda K., Okuna A. Down syndrome with thyroid dysfunction detected by neonatal screening for congenital hypothyroidism. // Clin Pediatr Endocrinol – 1995 – Vol. 4. – P. 115–122.
  Weber G., Vigone M.C., Rapa A., Bona G., Chiumello G. Neonatal transient hypothyroidism: aetiological study. // Arch Dis Child – Fetal Neonatal Ed. – 1998 — Vol. 79. – F. 70–72.
  Brown R., Bellisario R., Botero D., Fournier L., Abrams C.A., Cowger M.L., David R., Fort P., Richman R.A. Incidence of transient congenital hypothyroidism due to maternal thyrotropin receptor blocking antibodies in over one million babies. // J Clin Endocrinol Metab – 1996 – Vol. 81. – P. 1147 – 1151.
  Tyfield L.A., Abusrewil S., Jones S.R., Savage D. Persistent hyperthyrotropinemia since the neonatal period in clinically euthyroid children. // Eur J Pediatr – 1991 – Vol. 150. – P. 308 – 309.
  Nose O., Miyai K., Yabuuchi H., Harada T. Transient infantile hyperthyrotropinemia. // Arch Dis Childh – 1989 – Vol. 64. – P. 177–182.
  Fisher D.A. Thyroid disorders, in Rimoin D.L., Connor J.M., Pyeritz R.E., Korf B.R., Eds., Principles and Practice of Medical Genetics. — Churchill Livingstone, London, 4th Ed, 2002. – P. 2183–2202.
  Bakker B., Bikker H., Vulsma T., De Randamic J., Wiedijk B.M., De Vijlder J. Two decades of screening for congenital hypothyroidism in the Netherlands: TPO gene mutations in total iodide organification defects (an update) // J Clin Endocrinol Metab – 2000 – Vol. 85. – P. 3708 – 3712.
  Bidart J.M., Mian C., Lazar V., Russo D., Filetti S., Caillou B., Schlumberger M. Expression of Pendrin and the Pendred syndrome (PDS) gene in human thyroid tissues. // J Clin Endocrinol Metab – 2000 – Vol. 85. – P. 2028–2033.
  Corvilain B., Van Sande J., Dumont J.E., Vassart G. Somatic and germline mutations of the TSH receptor and thyroid diseases. // Clin Endocrinology – 2001 – Vol. 55. – P. 143–158.
  Roessler E., Belloni E., Gandenz K., Jay P., Berta P. Mutations in the human sonic hedgehog gene cause holoprosencephaly. // Nature Genetics – 1996 – Vol. 14. – P. 357–360.
  Wallis D.E., Roessler E., Hehr U., Nanni L., Wiltshire T., Richieri-Costa A., Gillessen-Kaesbach G., Zackai E.H., Rommens J., Muenke M. Mutations in the homeodomain of the human SIX-3 gene cause holoprosencephaly. // Nature Genetics – 1999 – Vol. 22. – P. 196 – 198.
  Brown S.A., Warburton D., Brown L.Y., Chih-yu Y., Roeder E.R., Stengel-Rutkowski S., Hennekam R., Muenke M. Holoprosencephaly due to mutation in ZIC-2, a homologue of drosophila odd paired. // Nature Genetics – 1998 – Vol. 20. – P. 180–183.
  Dattani M.T., Martinez-Barbera J.P., Thomas P.Q., Brickman J.M., Gupta R., Krauss S., Wales J., Hindmarsh P.C., Beddington R., Robinson I. HESX-1: a novel homeobox gene implicated in septo-optic dysplasia. // Horm Res – 1998 – Vol. 50 (suppl 3), Abstr 06.
  Lanctot C., Gauthier Y., Drouin J. Pitutiary homeobox (Ptx-1) is differentailly expressed during pituitary development. // Endocrinology – 1999 – Vol. 140 – P. 1416–1422.
  Fisher D.A., Brown R.S. Thyroid physiology in the perinatal period and during childhood In Braverman L.E., Utiger R.D. Eds., The thyroid: A fundamental and clinical text. — Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 8th Ed., 2000. – P. 959 – 972.
  Pohlenz J., Dumitrescu A., Aumann U., Koch G., Malchior R., Prawitt D., Refetoff S. Congenital secondary hypothyroidism caused by exon skipping due to a homozygous donor splice site mutation in the TSH subunit gene. // J Clin Endocrinol Metab – 2002 – Vol. 87. – P. 336–339.
  Fisher D.A. Management of congenital hypothyroidism. // J Clin Endocrinol Metab – 1991 – Vol. 72. – P. 523 – 529.
  Calvo R., Obregon M.J., Ruiz de Ono C., Escobar Del Rey F., Morreale de Escobar G. Congenital hypothyroidism as studied in rats: crucial role of maternal thyroxine but not of 3,5,3′ triiodothyronine in the protection of the fetal brain. // J Clin Invest – 1990 – Vol. 86. – P. 889 – 899.
  Fisher D. The importance of early management in optimizing IQ in infants with congenital hypothyroidism (Letter). // J Pediatrics – 2000 – Vol. 126 – P. 273–274.

Информация

Список разработчиков протокола:

Абдуахасова Г.К. – старший ординатор-эндокринолог АО «ННЦМД»

Рецензенты: Шугаитова К.М. Детский эндокринолог в Национальном Научном Центре материнства и детства

Указание условий пересмотра протокола: каждые 5-лет.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) в настоящее время выходят на первое место среди всей эндокринной патологии у детей. Например, по данным скрининговых программ, до 30% школьников Москвы имеют увеличение объема ЩЖ. На фоне роста числа детей с заболеваниями ЩЖ значительно изменяется структура тиреоидной патологии, что связано как с улучшением методов диагностики, так и, вероятно, с изменением экологической и радиологической обстановки на территории нашей страны. Большую роль в этом играет тот факт, что в настоящее время практически не проводят плановую йодную профилактику в йоддефицитных районах, в которых, по современным представлениям, проживает более 50% населения России. Особые последствия такая ситуация имеет для детского населения, так как помимо зоба йодная недостаточность у детей обнаруживается комплексом специфических для этого возраста психомоторных и соматических нарушений, снижением в дальнейшем фертильности и другими проявлениями. Это усугубляется тем, что тиреоидная патология наиболее часто встречается у девочек и в такой важнейший период, как пубертат.
Таблица 1. Верхний предел нормальных значений объема ЩЖ у детей в возрасте 6 — 15 лет, мл

Возраст, лет	Мальчики	Девочки
6	5,4	4,9
7	5,7	6,3
8	6,1	6,7
9	6,8	8
10	7,8	9,3
11	9	9,8
12	10,4	11,7
13	12	13,8
14	13,9	14,9
15	16	15,6

Одним из основных проявлений заболеваний ЩЖ является увеличение ее размеров. Именно на этот симптом зачастую впервые обращают внимание больной и врач. В связи с этим практическому врачу необходимо иметь четкое представление об алгоритме диагностического поиска и терапевтической схеме у детей и подростков с зобом.

Диагностика зоба

Увеличение ЩЖ определяют прежде всего при физикальном обследовании пациента. При пальпации ЩЖ можно получить предварительные данные о ее размерах, форме, консистенции и подвижности, что, бесспорно, является важной информацией для постановки диагноза. Тем не менее эта информация весьма субъективна и может неоднозначно трактоваться разными специалистами.
Таблица 2. Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1992)

Степень	Описание
0	Зоб не пальпируется и не виден
I	Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, зоб пальпируется, но не виден
II	Зоб пальпируется и виден на глаз

Таблица 3. Наиболее распространенные клинические проявления тиреотоксикоза у детей

Система	Признаки тиреотоксикоза
Сердечно-сосудистая	Тахикардия, высокое пульсовое давление
Нервная	Возбудимость, утомляемость, тремор всего тела, потливость, характерные глазные симптомы
Обмен веществ	Похудание, повышенный аппетит, субфебрилитет
Пищеварительная	Рвота, понос, боли в животе

Наиболее объективным способом оценки состояния ЩЖ является измерение ее объема при проведении ультразвукового исследования (УЗИ). УЗИ выполняют секторальным датчиком 7,5 МГц в положении больного лежа на спине отдельно для каждой доли и перешейка. Для характеристики величины долей учитывают такие параметры, как длина, ширина и толщина (или глубина) долей. Длину (А) определяют как максимальную протяженность ЩЖ при выполнении УЗИ перпендикулярно фронтальной плоскости несколько медиальней грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Ширину (В) и толщину (С) определяют как максимальные размеры поперечного среза доли при положении датчика перпендикулярно предыдущему (обычно на уровне перешейка).
Объем ЩЖ определяют как сумму объемов правой и левой долей, вычисляемых по формуле эллипсоида:

Vдоли=0,479 x A x B x C (см3 или мл)

Объем перешейка ввиду его небольшой величины у детей обычно не учитывают.
У взрослых ЩЖ считается увеличенной, если ее объем у женщин превышает 18 мл, а у мужчин — 25 мл. У детей нормальные размеры ЩЖ зависят от возраста, поэтому спецификой трактовки УЗИ у детей, особенно при динамической оценке состояния больного, является необходимость использования таблицы нормативов. В табл. 1 приведены международные нормативы, полученные при обследовании 1500 детей, проживающих в регионах Европы с достаточным обеспечением йодом.
Таблица 4. Наиболее распространенные клинические проявления гипотиреоза у детей

Система	Признаки гипотиреоза
Обмен веществ	Ожирение, гипотермия, зябкость, отечность, отставание в росте
Сердечно-сосудистая	Брадикардия, гипотония
Нервная	Сонливость, заторможенность, гипорефлексия, отставание в психическом и умственном развитии
Пищеварительная	Запоры, снижение аппетита, гепатомегалия
Кожные покровы	Сухость кожи, бледность с желтушным оттенком

Ввиду малых размеров ЩЖ у детей и, чаще всего, ее мягкой консистенции, пальпаторно определенная степень увеличения органа очень часто (до 40%) не совпадает со степенью увеличения, рассчитанного при УЗИ. Этот факт говорит о том, что применение лишь пальпаторного способа определения степени увеличения ЩЖ у детей с целью постановки диагноза, выбора лечения и контроля за динамикой заболевания является недостаточным.

Классификация зоба по размерам

   В нашей стране наибольшее распространение получила классификация размеров ЩЖ, предложенная О.В. Николаевым (1955 г.), со следующими степенями увеличения ЩЖ:
   0 — ЩЖ не пальпируется;
   I — увеличенная ЩЖ ясно прощупывается, особенно перешеек;
   II — увеличение ЩЖ определяется при осмотре во время глотания;
   III — наблюдается так называемая толстая шея или, собственно говоря, зоб;
   IV — форма шеи резко изменена, зоб ясно виден;
   V — зоб достигает очень больших размеров.
   Несмотря на то что эта классификация является общепринятой в России, она имеет большую степень субъективизма в оценке увеличения ЩЖ, что затрудняет сопоставимость результатов обследования больного.
   В табл. 2 представлена также используемая классификация зоба, которая рекомендована ВОЗ (1992 г.).

Заболевания ЩЖ, сопровождающиеся ее увеличением

   Большинство заболеваний ЩЖ у детей может сопровождаться увеличением ее размеров. Это является отражением патологических процессов различной природы, протекающих в паренхиме органа: гиперплазии или гипертрофии тиреоцитов, инфильтрации ткани железы лимфоцитами, накопления кистозной жидкости и т. д. Этиология этих процессов также различна: недостаток йода в среде, дефект гормоногенеза, генетическая предрасположенность, радиационное поражение, воздействие инфекционного или вирусного агента, стресс и другие факторы.
   По данным диспансерного учета в Москве за 1991 — 1995 гг., наиболее часто среди всей тиреоидной патологии в детском возрасте встречаются следующие заболевания, сопровождающиеся в большинстве своем диффузным увеличением ЩЖ: диффузный эутиреоидный зоб (ДЭЗ — до 91%), хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ — до 7%) диффузный токсический зоб (ДТЗ — до 1%). Другие заболевания (врожденный гипотиреоз, острый и подострый тиреоидиты, узловой токсический и нетоксический зобы) суммарно занимают менее 5% всей тиреоидной патологии, наблюдаемой сегодня педиатрами-эндокринологами, поэтому в данной статье мы позволили себе их не анализировать.
   Следует пояснить, что под термином ДЭЗ у детей подразумевается гетерогенная группа заболеваний ЩЖ, протекающих с увеличением ее размеров без нарушения функции. В нее может быть включен эндемический зоб, спорадический зоб и ХАТ в эутиреоидной фазе. Так как собственно тиреоидный статус при этих заболеваниях сходен, то название ДЭЗ представляется правомочным.

Клинические симптомокомплексы при зобе

   Как указывалось ранее, увеличение ЩЖ у детей может быть отмечено при различных ее заболеваниях, протекающих как без нарушения функциональной активности, так и при дисфункциях.
   1. Эутиреоидное состояние — отсутствие клинических признаков нарушения функции ЩЖ. Может быть при эндемическом зобе, спорадическом зобе и эутиреоидной фазе ХАТ.
   2. Гипертиреоидное состояние — повышение функциональной активности ЩЖ. При длительном гипертиреозе (например, при ДТЗ) развивается синдром тиреотоксикоза. Клиническая картина этих состояний очень разнообразна, но наиболее распространены у детей следующие проявления, позволяющие предположить повышение функции ЩЖ (табл. 3).
   Повышение функции увеличенной ЩЖ характерно для ДТЗ, а также может встречаться в начальной стадии ХАТ.
   3. Гипотиреоидное состояние — понижение функциональной активности ЩЖ. При длительном недостатке тиреоидных гормонов в организме развивается гипотиреоз. Клиническая картина гипотиреоза также очень разнообразна, в табл. 4 приведены его основные клинические проявления у детей.
   Снижение функции ЩЖ на фоне увеличения ее размеров может наблюдаться на поздних стадиях ХАТ и быть результатом лечения ДТЗ.
   4. Особое место занимает состояние так называемого субклинического гипотиреоза, которое характеризуется отсутствием клинических проявлений нарушения функционирования ЩЖ, нормальным уровнем тиреоидных гормонов, но повышенным уровнем ТТГ, указывающим на скрытый дефицит тиреоидных гормонов. Субклинический гипотиреоз может быть выявлен у части больных с ДЭЗ. Несмотря на отсутствие при этом клинических симптомов дисфункции ЩЖ, эти дети имеют худшие прогнозы в отношении дальнейшего физического, полового и умственного развития, чем дети в эутиреоидном состоянии, что подчеркивает необходимость их наблюдения у специалиста.

Основные методы обследования при зобе у детей

   1. При подозрении на заболевание ЩЖ у ребенка необходимо проводить тщательный сбор анамнеза его жизни и заболевания, жалоб, предъявляемых как самим ребенком, так и его близкими. Следует обращать внимание на наличие эндокринных заболеваний в семье, жалобы родителей на отставание ребенка в развитии.
   2. Ввиду полиморфизма проявлений нарушения функционирования ЩЖ проводят подробное физикальное обследование всех органов и систем ребенка с обязательной пальпацией ЩЖ. Эта процедура требует определенного навыка, так как размеры железы у детей, особенно младшего возраста, малы и железа чаще имеет мягкую консистенцию (при ДТЗ, ДЭЗ) что затрудняет четкое определение ее размеров. При ХАТ железа более плотная, неоднородная.
   3. Гормональное исследование крови в настоящее время признано необходимым для окончательного заключения о функциональном состоянии ЩЖ. Наиболее информативным представляется определение уровней общего и свободного Т3 и Т4, а также ТТГ иммуноферментным или радиоиммунным методом. В типичных случаях при гипертиреозе уровни Т3 и Т4 повышены, а ТТГ снижен, при гипотиреозе уровни Т3 и Т4 снижены, а ТТГ повышен, при субклиническом гипотиреозе при нормальных уровнях Т3 иТ4 уровень ТТГ повышен.
   4. Иммунологическое исследование включает определение титра аутоантител к ткани ЩЖ — тиреоглобулину и микросомальной фракции. Их выявляют практически у всех больных с ХАТ, и у большинства — с ДТЗ.
   5. УЗИ, проводимое по описанной ранее методике, позволяет оценить ЩЖ, а также ее структуру параметрами плотности и однородности. При эндемическом и спорадическом зобе структура железы, как правило, однородная, нормальной плотности, при ДТЗ плотность чаще снижена, структура несколько неоднородна, при ХАТ структура резко неоднородна.
   6. Цитологическое исследование материала, полученного при проведении тонкоигольной биопсии ЩЖ, часто позволяет поставить окончательный диагноз о характере патологии.
   7. Выявление сниженного содержания йода в моче в последнее время находит все большее применение для установления эндемического характера зоба.
   8. Существует еще целый ряд специфических методов обследования ЩЖ, определенное значение имеют и данные рутинного обследования больного, но перечисленные методы являются наиболее распространенными и информативными в дифференциальной диагностике у детей.

Основные принципы терапии при зобе у детей

   При каждом заболевании, проявлением которого является зоб, имеет место своя схема терапии, включающая как патогенетическое, так и симптоматическое воздействие, зависящее от диагноза и тиреоидного статуса конкретного больного. Можно выделить несколько основных видов патогенетического лечения при зобе у детей.
   1. Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов рекомендуется для компенсации гипотиреоидного состояния с целью устранения как клинических проявлений гипотиреоза, так и уменьшения размеров зоба при ДЭЗ, эу- и гипотиреоидной фазе ХАТ, ятрогенном гипотиреозе при ДТЗ. Наиболее широко применяется препарат левотироксин в возрастной дозировке 2 — 4 мкг/кг/сут (наиболее часто 50 — 100 мкг/сут) длительным курсом не менее 6 мес.
   2. Заместительная терапия препаратами йода рекомендуется для компенсации дефицита йода в среде, которое привело к увеличению ЩЖ, и, следовательно, уменьшения ее размеров. Показано назначение калия йодида в дозе, эквивалентной 100 — 200 мкг йода в сутки, в эндемичных районах — пожизненно. Оправдано назначение после проведения курса заместительной гормональной терапии.
   3. Заместительная терапия комбинацией калия йодида и левотироксина широко рекомендована при лечении эндемического зоба. Она позволяет быстро нормализовать размеры ЩЖ, устранить имеющиеся симптомы гипотиреоза. Назначают 100 мкг левотироксина и 100 мкг калия йодида длительно при эндемическом зобе.
   4. Тиреостатическая терапия показана при тиреотоксикозе и позволяет снизить функциональную активность ЩЖ. Применяют тиамазол в дозе 5 — 60 мг/сут в зависимости от тяжести и стадии лечения тиреотоксикоза длительно.
   5. Оперативное лечение при увеличении ЩЖ показано при неэффективности длительного консервативного лечения, гигантских размерах зоба, подозрении на неоплазию.

Литература:

   1. Жуковский М.А.. Детская эндокринология. — М.: Медицина, 1982.
   2. Falk S. Thyroid disease. Second edition. Lippincott-Raven, New-York, 1997.
   3. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы. — М.: АО «Медицинская газета», 1996.
   4. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. Под ред. И.И. Дедова. — М.: 1995.
   5. Лечение и профилактика эутиреоидного зоба. Материалы Московской городской конференции эндокринологов. — М., 1997.
   6. Щеплягина Л.А. Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков. Тиреоид Россия. — М., 1997. С. 33-34.

Источник