Болезни системы кровообращения у гериатрических пациентов

Гериатрические аспекты сердечнососудистых заболеваний

Старение сердечнососудистой системы так же, как и любой другой системы организма, является постоянным и необратимым процессом. Изменения сердечнососудистой системы при старении человека.

• Изменяется структура сосудистой стенки: появ­ляется склеротическое уплотнение внутреннего слоя (интимы); атрофируется мышечный слой, снижается эластичность.
• Уменьшается количество функционирующих ка­пилляров на единицу площади.
• Увеличивается периферическое сосудистое сопротивление.
• Снижаются сердечный выброс, ударный объем  сердца.
• Незначительно повышается АД, главным образом систолическое.
• Венозное давление снижается.
• Урежается частота сердечных сокращений.
• Снижается сократительная способность миокарда в результате прогрессирующего его склероза, очаговой атрофии мышечных волокон, разраста­ния элементов малоэластической соединительной ткани.
• Снижается уровень процессов реполяризации в миокарде (уменьшается амплитуда зубца Т на ЭКГ, в I, II, aVL, V3-V6 зубец Т положительный, 1 а в сегменте ST находится на изолинии).
• Изменяется процесс деполяризации: расширяется комплекс QRS, но не превышает 1 секунды.
• Электрическая ось сердца отклоняется влево.
• Удлиняется электрическая систола сердца.
• Ухудшаются условия распространения возбуждения в предсердиях.
• Происходит утолщение аортальных и митраль­ных створок с прогрессирующей дегенеративной кальцификацией обоих клапанов.

С возрастом увеличивается частота ряда заболеваний сердечной сосудистой системы, к которой относятся:

• сердечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца;
• нарушения ритма;
• дегенеративные изменения клапанов сердца;
• артериальная гипертония;
• инфекционный эндокардит.

Ишемическая болезнь сердца.Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — нарушение кровообращения мио­карда с замещением его части соединительной тканью.

Стенокардия. Под термином «стенокардия» следует понимать клинический син­дром, характеризующийся специфическими ощущениями (боль, сжатие, дискомфорт, сдавление, жжение), возникающими за грудиной или в об­ласти сердца, вызываемыми преходящей ишемией миокарда.

Этиология.

1. 1.     Атеросклероз коронарных артерий.
2. 2.     Спазм неизмененных или воспаленных коронарных артерий.
3. 3.     Относительная недостаточность коронарного кровообращения
   при гипертрофии миокарда.

Классификация. Стенокардия:

1. 1.     Стенокардия напряжения.
2. 2.     Впервые возникшая.
3. 3.     Стабильная.
4. 4.     Прогрессирующая стенокардия напряжения.
5. 5.     Спонтанная (визоспастическая) стенокардия.

Клиническая картина. ИБС у больных старше 60 лет является стабильная стено­кардия, характеризующаяся постоянством клинических проявлений (ха­рактер, частота, продолжительность болевого синдрома).  Особенности клинической картины в пожилом и старческом возрасте:

1. 1.     Болевой синдром при стабильной стенокардии может быть ти­пичным, однако с возрастом увеличивается частота атипичных прояв­лений недостаточности коронарного кровообращения.
2. 2.     Особенностью приступа стенокардии у пожилых и старых лю­дей является отсутствие яркой эмоциональной окраски.
3. 3.     Вегетативные проявления выражены слабо и часто вовсе отсут­ствуют.
4. 4.     Боли, чаще незначительной интенсивности, имеют характер сдавления, стеснения за грудиной или в области сердца.
5. 5.     Люди пожилого и старческого возраста часто отмечают ощу­щения неопределенного характера, например, тяжесть в левой половине грудной клетки.
6. 6.     Характерна также необычная иррадиация боли — в челюсть,
   затылок, шею, кисть, лучезапястный сустав, или она ощущается только в местах ее иррадиации.
7. 7.     У многих пожилых больных обострение коронарной недоста­точности связано с подъемом артериального давления.
8. 8.     В ряде случаев на первый план выступает неврологическая
   симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровообра­щения в бассейне того или иного сосуда.
9. 9.     Провоцировать приступ стенокардии в пожилом и старческом
   возрасте могут: метеорологические факторы (значительное изменение
   атмосферного давления или влажности), обильная или жирная еда, вы­
   бывающая переполнение и вздутие кишечника.

Объективно. Осмотр: возможно несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Пальпация: учащение пульса, возможно появление аритмии.

Перкуссия: границы сердца существенно не изменены, незначительное расширение влево, увеличение зоны сосудистого пучка.

Аускультация: приглушение тонов сердца, негромкий систоличе­ский шум в области верхушки, а также во II межреберье справа. Во время приступа стенокардии может быть расщепление II тона, повышение» АД, аритмия, ритм галопа.

Диагностика.

1.      Расспрос пациента остается основным методом диапюсти
стенокардии в любом возрасте.

2.      На ЭКГ, снятой покое, может не быть выраженных изменений. Во время приступа на ЭКГ регистрируется смещение,
(вверх или вниз) интервала ST, инверсия зубца Т, увеличение амплиту­ды зубца R.

3. При необходимости следует использовать суточное мониторирование ЭКГ, при котором можно выявить ишемические нарушения, например в ночное время.

Лечение.

I. Нитраты. Нитраты являются наиболее эффективными антиангинальнымн препаратами и остаются основой лечения всех форм стенокардии.

Нитроглицерин — наиболее перспективный препарат для купиро­вания приступов стенокардии, имеет многогранный фармакодинамичекий эффект, в котором для пожилых пациентов наиболее важным явля­ется уменьшение работы сердца за счет периферической вазодилатации. Действие нитроглицерина наступает через 4-5 минут. Многие пациенты пожилого и старческого возраста плохо переносят обычные дозы нитроглицерина, которые вызывают у них общую слабость, головокружение. Причиной этого может быть выраженное снижение артериального дав­ления. Возможно ухудшение венозного оттока от головы при вазодила­тации, ведущее к тяжести в голове, головным болям.

В настоящее время более перспективными считаются ингаляцион­ные формы нитроглицерина: изокет-спрей.

Длительная, поддерживающая терапия стенокардии осуществляется нитратами пролонгированного действия: кардикет, эфокс, моночинкве 40 мг, моночинкве реторд 50 мг.

Бета-блокаторы: атеналол, бисопролол, конкор, карведилол, метопролол, метокард, пропранолол, небилет бетак, бисогамма, акроидилол.

Они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС, систолического АД и сократительной функции миокарда; увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет увеличения коллатерального кровотока и др.

Основным противопоказанием для назначения препаратов этой группы является выраженная сердечная хроническая недостаточность, так как при ней бета-адреноблокаторы могут вызвать отек легких и коллапс. Противопоказаны они и пациентам с сердечной астмой и отеком легких в анамнезе. Следует избегать их приема у больных при темпе сердечных сокраще­ний менее 50 в минуту, особенно у пожилых больных.

III. Антагонисты кальция: амлодипин, кордипин, норваск, дилтиазем, испрадипин, амелар кардио, нифедипин, верапамил.

Обладают коронарорасширяющим действием, расширяют коллатерали, снижают АД, уменьшают потребность миокарда в кислороде, оказывают антиаритмическое действие, замедляют поступление кальция в клетки.

IV.    Коррекция липидного состава плазмы: аторвастатин, симвастатин, симвор, симвагексал, розувастатин.

Гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь  — заболевание, ведущим признаком которого явля­ется склонность к повышению АД, не связанная с каким-либо извест­ным заболеванием внутренних органов.

Стадия I — артериальное давление невысокое, но выше «погра­ничной гипертонии». Без лечения возможна спонтанная нормализация. Нет органических изменений (гипертрофии левого желудочка), на глаз­ном дне определяются непостоянные изменения сосудов по типу спаз­мА. Кризы редки или отсутствуют.

Стадия II — стойкое повышение артериального давления, требующее лечения. Отмечаются:

1. 1.     Гипертрофия левого желудочка (левая граница смещена влево,
   признаки гипертрофии на ЭКГ при рентгенографии).
2. 2.     Изменения глазного дна (сужение артерий, расширение вен).
3. 3.     АД до 200/115 мм. рт. ст.
4. 4.     Типичны гипертонические кризы.

Стадия III — стадия, характеризующаяся стойким повышением АД органными поражениями:

1. 1.     Левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).
2. 2.     ХНК, тромбозы.
3. 3.     Поражение глаз.
4. 4.     Инфаркт миокарда.
5. 5.     Частые тяжелые гипертонические кризы,
6. 6.     АД до 300/130 мм рт. ст. и до нормы не снижается.

У больных старческого возраста нередко имеется несоответствий между стадией болезни и ее отличительными признаками. Возрастные изменения, сопутствующие заболевания снижают значение критериев различия АГ по стадиям. Поэтому в гериатрической практике только, комплексная оценка всех клинико-лабораторно-инструменталъных дан­ных позволяет установить стадию заболевания.

Классификации АД.

Диагностика. Обследование пожилых больных с артериальной гипертензией.

Обследование лиц пожилого возраста с повышением АД ставит пе­ред собой три задачи:

• Установить причину повышения АД;
• Уточнить степень изменений со стороны органов-мишеней;
• Оценить степень риска развития сердечнососудистых осложнений для конкретного пациента с повышенным АД.

Измерение АД в пожилом возрасте. Для представле­ния об истинном уровне АД требуются точные и многократные его измерения, так как имеется большая вариабельность АД в течение суток во время обычной дневной активности пациента и при отсутствии медикаментозной терапии.

Лабораторное и инструментальное обследование. В соответствии с рекомендациями ВОЗ у большинства пациентов необходимы следующие исследования: общий анализ мочи, уровень глюкозы, креатинина, электролитов в крови, липидный профиль крови (холестерин, липиды высокой и низкой плотности, триглицериды) и Данные ЭКГ.

Оценка изменений со стороны органов-мишеней. Выраженная гипертрофия левого желудочка может быть выявлена с помощью ЭКГ. Для диагностики начальных стадий гипертрофии необходимо использовать эхокардиографию.

При наличии симптомов церебральной ишемии необходима сонография каротидных артерий.

Нарушение функции почек первоначально проявляется микроальбуминурией, определение которой должно проводиться у всех больных любого возраста с повышением АД. Более углубленное исследование функции почек необходимо в тех случаях, когда выявляется повышениеуровня креатинина.

Лечение. Начинать лечение необходимо с изменения образа жизни независи­мо от того, будут ли назначены лекарства. Оно предполагает прекраще­ние курения, снижение массы тела, умеренность в употреблении алко­голя, ограничение потребления соли (не более 5 г в день), оптимизацию физической активности, уменьшение действия хронических стрессов и вредных профессиональных факторов (шум, вибрация и др.) — это пер­вый шаг в борьбе с высоким артериальным давлением.

Гипотензивная терапия.

1. 1.     Бета-адреноблокаторы;
2. 2.     Диуретики:

а) тиазидовые и близкие к ним соединения (гидрохлортиазид, арифон и др.);

б) петлевые с быстрым диуретическим эффектом (фуросемид);

в) калийсберегающие;

3.   Антагонисты кальция;

4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибито­ры АПФ) — капотен, энап, поноприл, диратон, ренитекс, престариум, хартил, лозап эднит.

Назначаемые лекарства не должны ухудшать течение сопутствующих заболеваний. Так, например, бета-адреноблокаторы не рекоменду­ют больным с бронхиальной астмой, выраженной сердечной недоста­точностью. Кроме того, они не должны повышать уровень других фак­торов риска (диуретики в больших дозах усиливают нарушен углеводного обмена и гиперурикемию).

Гиполипидемическая терапия. Коррекцию дислипидемии начинают с назначения диеты.

Общие рекомендации: уменьшить употребление продуктов животного происхождения (жирные сорта мяса, сало, сливочное масло, сметана, яйца, сыр, колбасные изделия); животные жиры следует заменить растительными; увеличить потребление продуктов растительного про­хождения (овощи и фрукты, орехи, бобовые) и рыбных блюд. Лицам, имеющим избыточную массу тела, следует ограничить калорийность пищи до 1200-1800 ккал/сут. Используют следующие основные классы препаратов:

1. 1.     статины (симвастатин, ловастатин, правастатин и др.);
2. 2.     смолы — секвестранты жёлчных кислот (холестирамин, колестипол);
3. 3.     никотиновая кислота и ее производные;
4. 4.     фибраты (фенофибрат, гемфиброзил, ципрофибрат);

При умеренной дислипидемии можно применять препараты, отно­сящиеся к пищевым добавкам: антиоксиданты (бета-каротин, витамины А, С и Е); препараты полиненасыщенных жирных кислот рыбного про­исхождения (эйконол); препараты полиненасыщенных жирных кислот и фосфолипиды (липостабил, эссенциале); препараты растворимой клет­чатки, растительные сорбенты холестерина (пектины, гаурем); препара­ты чеснока (алликор, алисат).

Антиагрегационная терапия. Применяют аспирин, аспирин кардио, тиклид, курантил.