Боли в спине при болезни паркинсона
Боли при болезни Паркинсона – явление очень частое, встречающееся у 60-70% пациентов, вне зависимости от возраста и причин возникновения заболевания. Боли могут появляться уже на первой стадии Паркинсона, иногда задолго до возникновения моторных симптомов и быть предвестником болезни.
В большинстве случаев ошибочно принимаются за развитие сторонних патологичных процессов, а иногда даже полностью игнорируются. Тем не менее, важно вовремя замечать неприятные симптомы и обращаться за квалифицированной помощью. Это поможет купировать симптомы, а порой и остановить развитие Паркинсона.
Причины появления
Боль – частый, но не обязательный симптом Паркинсона, который может возникать в результате нескольких причин:
- Поражений головного мозга, в том числе нейромедиаторных, в результате которых снижается порог чувствительности.
- Поражения мышц, морфологические изменения в них, ригидность.
- Нарушения в проводимости нервных импульсов в результате ущемления, а также нарушение кровообращения.
Справка! Условной причиной можно считать осложнения, которые развились на фоне болезни, например, травмы, заканчивающиеся тяжелыми ушибами, переломами, гипокинезии, пневмонии.
Кроме того, боли при Паркинсоне могут быть совершенно не связаны с основным заболеванием. Чтобы понять, есть ли между ними связь или боль – проявление другой болезни, стоит ответить на несколько вопросов:
- Когда симптом возник? Насторожить должно то, что боль возникает примерно в то же время, что и двигательные расстройства или другие проявления Паркинсона.
- Уменьшаются ли проявления после приема противопаркинсонических препаратов? Это отличный способ проверить причину страданий, но использовать его без назначения врача категорически запрещено!
- Есть ли хронические заболевания? Боль может быть их следствием или же показателем острых форм заболеваний.
- Появление боли совпало с появлением других, не характерных Паркинсону симптомов?
- Какая локализация? Этот параметр может не иметь большого значения, так как неприятный симптом не всегда имеет четкую локализацию.
Выявление истинной причины – важный шаг, который позволяет купировать болевой синдром и значительно улучшить жизнь пациента и ухаживающих за ним людей. Но стоит помнить, что постановкой диагноза занимается исключительно профильный специалист!
Классификация болей
Существует несколько классификаций болей при Паркинсоне, самая популярная – разделение на острую и хроническую формы, при этом хроническая может быть висцеральной и центральной. Также некоторые ученые придерживаются разделения по локализации.
По степени связанности с болезнью Паркинсона, выделяют связанные (при ригидности) и косвенно связанные (появившиеся в результате пролежней, падений и переломов и т.д.). Так, например, если болит рука Паркинсоне, то это может быть связанный симптом, вызванный нервными или мышечными поражениями или косвенно связанный, появившийся на фоне ушиба после падения в результате потери координации движений.
По Левину и Махневу различают вертеброгенные, корешковые и рефлекторные синдромы. А по Дрейку – миогенные, дистонические, корешково-невритические, суставные и редко встречающиеся генерализованные.
Также бывают дневные или ночные боли, вторые характеризуются невозможностью уснуть или частым пробуждением, связанные с акинезией или наоборот, периодическими непроизвольными движениями конечностей.
В 19% случаев возникает необычная форма болезни, определить которую можно по высокоинтенсивной ноющей боли внутренних органов, которая сочетается с сильным мышечным напряжением.
Особенности боли
Пациенты, страдающие от болезни Паркинсона, чаще всего жалуются на «тянущие», «сжимающие», «обжигающие», «тупые» ощущения в шее, плечах, спине, других частях тела. Иногда возникают чувства онемения, покалывания. Боль в спине при Паркинсоне может отдавать во внутренние органы, в руке – в предплечье, в голове – в область шеи, и т.д.
Иногда возникает неопределяемая боль без четкой локации. Неприятные ощущения наблюдаются как в состоянии напряжения, так и в покое, порой даже в ночное время. Постоянный характер встречается редко, значительно чаще – эпизодический, с периодами ремиссии, улучшений.
Может возникать отягощение двигательными нарушениями: боль в мышцах при болезни Паркинсона в сочетании с тремором, ригидностью (патологичным напряжением). В тяжелой стадии – невозможность самостоятельно передвигаться.
Локализация
Почти у половины пациентов с Паркинсоном симптом локализуется с пораженной стороны тела, приблизительно у 10% — с противоположной. Также замечено, что чаще всего она наблюдается в верхних конечностях или, особенно на ранних стадиях, в области плеч или лопаток. Тем не менее, из-за склонности отдавать в другие органы, а также проявляться из-за пораженных нервных окончаний, может возникать практически в любой точке тела.
| Причина боли при Паркинсоне | Как проявляется |
|---|---|
| Поражения нейронов головного мозга | Вызывает головные боли при болезни Паркинсона, реже – в шее, спине, плечах, руках |
| Мышечная ригидность | Боли в спине, предплечье, животе, других мышцах, которые часто отдают во внутренние органы |
| Ущемление нервных окончаний | Характеризуются, как может показаться, болями в совершенно не подходящих местах, иногда даже с здоровой стороны |
| Нарушения кровоснабжения органов | Проявляется в том органе, который больше всего пострадал от нарушений |
Боль при Паркинсоне способна прогрессировать, распространяться, например, из одной части тела на две.
Статистика
Болезнь Паркинсона была неоднократно описана в трудах древних врачей, но впервые выделена в самостоятельное заболевание врачом Паркинсоном лишь в XIX веке. И хотя до сих пор она изучена не полностью, ученые постоянно проводят новые исследования и делают открытия. Так, многие из них касаются болевого синдрома и позволяют получить такую статистику:
- В 20-30% случаев, снять боль при Паркинсоне препаратами дофамина не удается.
- Примерно 25% больных отмечают ночную боль.
- Около 30-35% пациентов отмечают одновременное появления болевого синдрома и двигательных нарушений, в первую очередь тремора.
- В 30% случаев регистрируется множественная локализация БС Паркинсона (проявление в нескольких точках одновременно, при поражении нервных окончаний).
Также интересно то, что у 19% пациентов развивается «размытая» боль, не имеющая четкой локализации.
Лечение
Лечение боли при Паркинсоне начинается с определения ее характера, вида, а также исключения других причин, которые могли ее вызвать. Может потребоваться проведения рентгенографии, УЗД, томографии, забора крови или мочи на анализ, а также консультации с профильным врачом (терапевтом, инфекционистом и т.д.)
В зависимости от вида боли, могут назначаться лекарства, содержащие дофамин или его аналоги, или наоборот, отменяться препараты левадопы, которые часто вызывают побочные эффекты, в том числе и болевой синдром. В некоторых случаях назначаются трициклические антидепрессанты, иногда проводится нейрохирургическое вмешательство, позволяющее не только купировать признаки болезни, но и остановить ее развитие. На первых стадиях широко применяются обычные обезболивающие при болезни Паркинсона, которые лучше всего помогают от головной и мышечной болей.
Дополнительно используются противосудорожные средства, атипичные антипсихотики, ноотропы, миорелаксанты, а также витамины группы В, физиотерапия и ЛФК.
Боли и качество жизни
Пациенты, страдающие от хронических болей при болезни Паркинсона, имеют низкое качество жизни, так как подвержены такими расстройствами, как тревожность, апатия или даже тяжелая депрессия. При этом они больше ограничены в движении (иногда – полностью обездвижены), что приводит к развитию многих осложнений.
Интересно! Врачи доказали, что при возникновении депрессии может понижаться болевой порог, что еще больше усугубляет ситуацию.
Чтобы улучшить качество жизни, врач-невролог может сменить тактику лечения, выписать направление на прием к профильному специалисту – психотерапевту, а дополнительно, назначить качественные обезболивающие при Паркинсоне, которые будут сочетаться с антидепрессантами и препаратами дофамина.
Видео
126
Источник
… B. Ford в своей публикации назвал болезнь Паркинсона «скрытой болевой эпидемией».
Актуальность. Двигательные нарушения при болезни Паркинсона (БП) и способы их коррекции относительно хорошо изучены; в то же время недвигательные симптомы, имеющиеся в той или иной мере у всех пациентов, изучены недостаточно, и, как следствие, их лечению не уделяется должного внимания. Одно из значимых мест в структуре недвигательных симптомов БП занимают болевые синдромы, которые приводят к снижению качества жизни пациентов, отличаются сложностью патогенетических механизмов и трудностью в лечении. Показано, что при адекватной терапии болей у пациентов с БП увеличивается двигательная активность, улучшаются социальная адаптация и качество жизни.
Особенностью болевых синдромов при БП (в сравнении с пациентами того же возраста, не страдающими БП, и пациентами с заболеваниями опорно-двигательного аппарата), с которой соглашаются все исследователи, является большая частота хронических болей различной локализации. Было показано, что возникновение болевых синдромов может опережать развитие других симптомов БП.
Пациенты с БП часто предъявляют жалобы на «сжимающие» и «тянущие» ощущения в шее, спине, ногах, «жгучие», «покалывающие» ощущения в различных областях тела, в том числе в полости рта и в области гениталий. Самыми частыми словами-дескрипторами, которыми пациенты описывают боли, являются «тупые», «грызущие» и «обжигающие».
M. Lee и соавт. (2006) обратили внимание на то, что в 22,8% случаев у пациентов с БП выявлялось ≥ 4 причин для формирования болевого синдрома. Примерно в 1/3 случаев выявляется связь интенсивности сенсорных ощущений с флюктуациями двигательной симптоматики и с уменьшением дозы леводопы. Некоторые авторы сообщают о наличии прямой связи между выраженностью болей и стадией БП и о наличии большей частоты возникновения латерализованных болей на стороне более выраженной двигательной симптоматики.
Одной из наиболее частых зон локализации болей, на которые предъявляют жалобы пациенты с БП, является область плечевого сустава. Эти боли описываются пациентами как постоянные, плохо локализованные, «сжимающие» или «спазмирующие», иногда «жгучие». Ряд авторов связывают боли в области плечевого сустава с длительностью заболевания, а также выявляют в этих случаях признаки адгезивного капсулита. В большинстве случаев латерализация болей соответствует стороне с более выраженной двигательной симптоматикой. Обычно после назначения или коррекции дофаминергической терапии происходит уменьшение ощущения дискомфорта и болей в области плечевого сустава. Также часто при БП выявляются боли в пояснице. Их интенсивность и частота не связаны с длительностью и выраженностью заболевания.
Учитывая сложности описания и клиническое разнообразие болей при БП, были предложены различные классификации болевых синдромов при этом заболевании:
1. B. Ford предложил разделение болей на скелетномышечные, «невритические» (или радикулярные), дистонические, первичные (или центральные) боли, также он выделил дискомфорт, связанный с акатизией;
2. L. Negre-Pages и соавт. отметили, что у 26% пациентов выявляются боли, непосредственно не связанные с БП, а обусловленные дегенеративными поражениями позвоночника и остеоартрозом; исходя из этого, авторы предложили классифицировать боли на острые и хронические, в свою очередь разделяя хронические боли на связанные и не связанные с БП; боли, связанные с БП, было предложено разделять на боли, непосредственно обусловленные БП (которые отмечались при флюктуации двигательных симптомов) и косвенно связанные с ней (вследствие гипокинезии, пролежней, падений);
3. С.О. Махнев и О.С. Левин выделили вертеброгенные (в 72% случаев болей при БП), рефлекторные (в 54,5%) и корешковые (в 18,2%) болевые синдромы при БП;
4. D. Drake выявил миогенные боли у 74% пациентов с болями при БП, дистонические — у 28%, «корешково-невритические» — у 14%, суставные — у 14% пациентов и генерализованные — в 2% случаев.
Возможные (предполагаемые) механизмы возникновения боли при БП:
1. в ряде работ предполагают, что первичным является увеличение периферической афферентации, происходящее за счет наличия разнообразных двигательных нарушений, приводящих к изменению взаимоотношения состояния мышц агонистов и антагонистов; это нарушение меняет привычную биомеханику движения, обусловливая микротравматизацию мышц, связочного аппарата, суставных капсул, вызывая в них асептическое воспаление, приводящее к активации периферических ноцицепторов.
2. в качестве возможной причины возникновения болей при БП обсуждаются нейромедиаторные нарушения, сопровождающие различные стадии этой болезни, которые приводят к снижению болевого порога; при этом имеющиеся двигательные нарушения усиливают афферентный ноцицептивный поток, в результате которого появляется боль;
3. предполагается, что скелетно-мышечные болевые синдромы возникают из-за нарушения нормальной физиологической биомеханики двигательного акта вследствие постуральных и других двигательных нарушений, а также изменений мышечного тонуса; для них характерны ноющие, ломящие боли, судороги; наличие гипокинезии приводит к изменению привычного двигательного стереотипа, нарушению биомеханики движения на разных уровнях, ограничению функционирования защитных и компенсаторных движений;
4. предпосылками к развитию периферической невропатической боли являются дегенеративные заболеваниями позвоночника; примечательно, что при этом их интенсивность часто снижается на фоне повышения дозы леводопы, однако полностью боли на фоне дофаминергической терапии не регрессируют; В основе периферических невропатических болевых синдромов лежит как изменение физиологической биомеханики с возникновением компрессии нервного ствола на уровне анатомических туннелей, так и имеющаяся вертебрально-суставная патология (в данном случае боли соответствуют зонам иннервации одного корешка или нерва, со свойственным для них стреляющим характером, иррадиацией по ходу нерва или корешка, а также сопутствующей гипалгезией и иногда — двигательными нарушениями);
5. потенциальной причиной болей при БП может являться ригидность; морфологические изменения в мышце, лишенной физиологического расслабления, вероятно, приводят к изменениям в миофибриллах, нарушению ионного обмена в клетке, возможно — к явлениям асептического воспаления, отека, что в свою очередь может являться причиной возникновения мышечных болей, связанных с тоническими нарушениями в мышце;
6. депрессия является одним из самых типичных психических нарушений у пациентов с БП, причем депрессия имеет прямое влияния на болевой синдром за счет снижения болевых порогов; также возможен ее дополнительный вклад в усиление болевых ощущений за счет усугубления имеющихся двигательных расстройств (гипомимия, гипокинезия, замедленность движений и мотиваций могут быть следствием обоих состояний – как БП, так и депрессии)
7. точные клинические характеристики и механизмы развития так называемых центральных болей (жгучие боли, сопровождающиеся ощущением покалывания и пощипывания, «ползания мурашек») при БП остаются не ясными; в основе формирования центрального болевого синдрома при БП, предположительно, лежит нарушение баланса между ноцицептивной и антиноцицептивной системами, заключающееся в снижении активности последней на фоне нейромедиаторных нарушений при сохранном восходящем ноцицептивном потоке;
8. в формировании болевых синдромов при БП не исключена определенная роль изменения центральных дофаминергических механизмов, принимающих участие в обработке болевой информации.
(!) Во всех случаях возникновения болевого синдрома у пациентов с БП необходимо проводить оценку соматического статуса для выявления сопутствующих заболеваний, при которых возможно развитие симптоматических болевых синдромов — сахарного диабета, остеопороза, ревматических заболеваний, дегенеративных заболеваний позвоночника, артритов. Также целесообразно проведение оценки эмоционально-психического статуса пациента для выявления наличия и степени выраженности депрессии.
Вопросы лечения болевых синдромов при БП изучены относительно мало и в настоящее время являются предметом активного изучения. A. Indaco и соавт. (1988) показали эффективность применения амитриптилина в дозе 25 мг/сут при наличии головных болей напряжения у пациентов с БП. C. Caley (1997) сравнил эффективность применения трициклических антидепрессантов с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина для лечения хронических болей при БП, выявив преимущество препаратов из группы трициклических антидепрессантов. Многие авторы сообщают о снижении интенсивности различных видов болей при назначении препаратов леводопы и использовании других дофаминергических средств. Хирургический метод лечения — паллидотомия, — по данным C. Honey и соавт. (1999), показал большую эффективность у пациентов со скелетно-мышечными и соматическими болями в сравнении с другими типами болей.
Источник
Что такое болезнь Паркинсона? В чем причина болезни Паркинсона?
Болезнь Паркинсона — это заболевание, связанное с медленной дегенерацией нервных клеток, вырабатывающих медиатор дофамин. Эти клетки находятся в подкорковых ядрах головного мозга: дугообразном ядре, ядрах чёрной субстанции, посылающих аксоны в хвостатое и чечевицеобразное ядро. Дофамин участвует в регуляции эмоциональных и когнитивных функций, функции обучения, а также в регуляции тонуса скелетных мышц, равновесия, вегетативной регуляции работы внутренних органов и секреторных желез.
Какие основные симптомы болезни Паркинсона?
Дефицит дофамина в головном мозге приводит к развитию специфических клинических симптомов: нарушению регуляции движений и мышечного тонуса, что проявляется характерным тремором (дрожью), общей скованностью и нарушением позы, постурального равновесия, замедленностью движений, мимики. Пациенты часто «застывают» в какой-либо позе, из-за скованности трудно сделать первый шаг, и пациент некоторое время «топчется» на месте, а при ходьбе не может сразу остановиться (ноги останавливаются, а туловище по инерции продолжает двигаться вперед), что приводит к частым падениям. Медленное передвижение может внезапно смениться быстрым бегом, который больной не в силах преодолеть, пока не упадет или не встретит препятствие. Значительно затруднены повороты в постели, проблемой становится вставание с кресла или стула. Замедляется и ход мыслей, речь бедная, односложная, без эмоций, человеку трудно переключиться с одной мысли на другую, поэтому он постоянно высказывает одну и ту же мысль. Часты депрессии, возможно появление агрессивности, страдает способность приобретения новых навыков.
В нашей практике была пациентка, которая приходив на лечение в дневной стационар здоровалась с нами следующим образом: «Здравствуйте, доктора, представляете, мне недавно поставили диагноз болезни Паркинсона» и начинала плакать. Мы ее уговаривали, что необходимо принимать предписанное лечение, что в настоящее время фармакология шагнула так далеко, что пациенты даже с таким диагнозом могут иметь нормальное качество жизни и т.д. Она успокаивалась, получала все необходимые процедуры и уходила домой. На следующее утро все начиналось сначала: Здравствуйте, доктора, представляете, мне недавно поставили диагноз болезни Паркинсона» и начинала плакать. И мы вновь беседовали с ней. Так продолжалось каждый день.
Другая пациентка с болезнью Паркинсона имела выраженные вегетативные нарушения – постоянное слюнотечение, повышенная потливость кожных покровов и чрезмерная сальность волос приводили к тому, что она была вынуждена мыть голову до 5-6 раз в сутки. При осмотре ее в клинике пот со спины и подмышек стекал частыми струйками, одежда быстро становилась мокрой. Еще одна проблема – постоянные запоры, которые плохо поддавались лечению.
Чем отличается болезнь Паркинсона от синдрома паркинсонизма?
Синдром паркинсонизма – это те же характерные симптомы, но возникшие вследствие другого заболевания. Это могут быть окулогирные кризы, повторные инсульты, вторичные черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, отравления, хроническая ишемия головного мозга и пр.
Кто из знаменитых людей страдал болезнью Паркинсона?
Жертвами паркинсонизма стали такие известные личности, как
Папа Римский Иоанн Павел II
Билл Гейтс в 2012 году объявил, что болен паркинсонизмом
Стадии болезни Паркинсона по Хен-Яру
• 1-я стадия – поражение имеется только с одной стороны, обычно это тремор. Нет нарушений передвижения.
• 2-я стадия – симптомы становятся двусторонними, но без проявления нарушений равновесия. Появляется маскообразное лицо. Значительно изменяется поза и походка.
• 3- я стадия – появляются постуральные нарушения (нарушения равновесия). Походка становится «шаркающей», появляется топтание на месте. Способность к самообслуживанию сохранена
• 4-я стадия тяжелые постуральные нарушения. Пациент самостоятельно передвигается только на небольшие расстояния, ему мешает резкая скованность и замедленность движений. Можно увидеть шаркающую походку, волочение стоп, частые застывания, выраженную шаткость. Больной нуждается в постоянной посторонней помощи для выполнения повседневных дел.
• В 5-й стадии пациент способен передвигаться только с помощником или в инвалидном кресле, не может самостоятельно стоять и сделать даже несколько шагов. У больного полное истощение и инвалидизация, он нуждается в постоянном сестринском уходе.
Как в настоящее время лечат болезнь Паркинсона?
В лечении болезни Паркинсона ведущее значение имеет симптоматическая терапия.
1. Усиление выработки эндогенного дофамина.можно достичь за счет приема предшественника дофамина – леводопы, (наком, мадопар, сталево, дуэллин и т.д.). Однако, у препаратов имеются побочные эффекты, которые делятся на ранние и поздние:
— Ранние: головные боли, нарушения зрения, изменение настроения, запоры, гипотензивные реакции и др.
— Поздние негативные реакции проявляются через 5-8 лет от начала лечения. Это насильственные движения, эффект нехватки доз, стойкие психические нарушения, в том числе галлюцинации.
2. Стимуляция высвобождения дофамина. Наиболее часто назначается амантадин. Применение препаратов данной группы часто приводят к развитию отеков.
3. Агонисты дофаминовых рецепторов: мирапекс, проноран, реквип-модутаб. Плюсами лекарств является хорошее действие на все проявления больных, наличие легкого антидепрессивного эффекта.
4. Препараты, тормозящие обратный захват дофамина (циклодол, акинетон и т.д.). Связано это с выраженными побочными эффектами, прежде всего, со стороны психической сферы
5. Препараты, тормозящие разрушение дофамина. Среди них выделяют препараты селегилин, юмекс, энтакапон, сталево.
Остеотерапия (внутрикостные блокады) — новый способ лечения болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма
С позиций, предложенной профессором Соковым Е.Л. «остеогенной теории нейроортопедических заболеваний», при болезни Паркинсона в условиях формирования патологического двигательного стереотипа, нарастания скованности и повышения мышечного тонуса по типу «зубчатого колеса» происходит повышение внутрикостного давления, что приводит к раздражению остеорецепторов и еще больше усиливает сегментарные рефлекторные реакции, формирует в соответствующей сегментарной зоне болевой синдром, а так же усиливает мышечную скованность при болезни Паркинсона.
Местом интеграции возбуждающих и тормозных импульсов от различных источников служат клетки передних рогов спинного мозга. При участии гамма-клеток передних рогов спинного мозга и их волокон формируется гамма-петля, поддерживающая мышечный тонус и фиксированное положение тела, а также способствующая сокращению соответствующих мышц.
У пациентов с болезнью Паркинсона уменьшается влияние коры головного мозга и усиливается влияние подкорковых структур, растормаживаются примитивные рефлексы и двигательные стереотипы, происходит нарастание мышечного тонуса по пластическому типу.
Разорвать этот круг можно, как применяя остеотерапию (внутрикостные блокады), воздействуя на периферические сегментарные механизмы подержания мышечного тонуса.
Впервые эффективность внутрикостных блокад мы отметили у пациента с болезнью Паркинсона около 10 лет назад, когда в Клинику лечения боли ГКБ №64 привели мужчину 61 года. Шаркающая походка, тремор в руках, гипомимия, неустойчивость при ходьбе, нарушение самообслуживания – из-а скованности не мог самостоятельно одеться. Кроме того, его беспокоили боли в поясничном отделе позвоночника, боли в ногах, что значительно ухудшало его самочувствие. Е.Л. Соков выполнил впервые внутрикосные блокады в подвздошные ости тазовых костей. После чего пациент встал с кушетки и самостоятельно одел ботинки и завязал шнурки.
Нашему удивлению не было предела. Супруга пациента растерянно смотрела на нас, не веря своим глазам. Еще утром она с трудом его одела… А пациент встал и самостоятельно пошел, широко улыбаясь, исчезло напряженное маскообразное выражение лица, появился интерес к окружающему в глазах. С того времени, множество пациентов с болезнью Паркинсона получили курсы остеотерапии и своими примерами еще раз убедили в эффективности данного метода лечения.
Воздействие внутрикостных блокад на мышечный тонус и нормализацию взаимоотношений потоков периферических и центральных стимулов характерно не только в системе пирамидных, но и экстрапирамидных взаимоотношений. Такого выраженного терапевтического эффекта от применения лекарственных противопаркинсонических средств мы не наблюдали. Кроме того, за 35 лет от применения внутрикостных блокад не было ни одного осложнения.
Внутрикостные блокады являются очень эффективным и перспективным методом лечения болезни Паркинсона. Это позволит в значительной степени повысить возможности реабилитации этих пациентов.
Видео эффективности внутрикостных блокад у пациентов с Болезнью Паркинсона
Внутрикостные блокады в лечении болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма
Лечение болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма методом внутрикостных блокад по методу профессора Сокова Е.Л.
Источник