Брюшной тиф и паратифы инфекционные болезни

ËÅÊÖÈß ¹1

ÁÐÞØÍÎÉ ÒÈÔ È ÏÀÐÀÒÈÔÛ.

Áðþøíîé òèô è ïàðàòèôû íàçûâàþò òèôîïàðàòèôîçíûìè çàáîëåâàíèÿìè. Òèôîïàðàòèôîçíûå çàáîëåâàíèÿ — ýòî áàêòåðèàëüíûå çàáîëåâàíèÿ, êàê ïðàâèëî, àíòðîïîíîçíîé ïðèðîäû, âûçûâàåìûå áàêòåðèÿìè ðîäà Salmonella ñ ôåêàëüíî-îðàëüíûì ìåõàíèçìîì ïåðåäà÷è, ñ ÷åòêî âûðàæåííîé öèêëè÷íîñòüþ, ëèõîðàäêîé, áàêòåðèåìèåé, ñèìïòîìàìè îáùåé èíòîêñèêàöèè è ñïåöèôè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ëèìôàòè÷åñêîãî àïïàðàòà òîíêîé êèøêè.

ÝÒÈÎËÎÃÈß: Salmonella typhi, ïî ñõåìå Êàóôìàíà-Óàéòà îòíîñèòñÿ ê ñåðîëîãè÷åñêîé ïîäãðóïïå D, ò.ê. îáëàäàåò àíòèãåíàìè: Î-àíòèãåí (ñîìàòè÷åñêèé, òåðìîñòàáèëüíûé àíòèãåí) 9,12 ôðàêöèè; Í-àíòèãåí (æãóòèêîâûé àíòèãåí) ôðàêöèÿ d (ïî êîòîðîìó è èäåò íàçâàíèå ïîäãðóïïû). Âîçáóäèòåëè òèôà è ïàðàòèôà íåðåäêî èìåþò åùå òåðìîëàáèëüíóþ ôðàêöèþ ñîìàòè÷åñêîãî àíòèãåíà, êîòîðàÿ îáîçíà÷àåòñÿ êàê Vi-àíòèãåí (àíòèãåí âèðóëåíòíîñòè). ×àñòî èñïîëüçóåòñÿ îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê ýòîìó àíòèãåíó, äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà ÿâëÿåòñÿ ëè äàííûé ÷åëîâåê áàêòåðèîíîñèòåëåì èëè íåò. Ñàëüìîíåëëà — ïîäâèæíàÿ, ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ ïàëî÷êà, êîòîðàÿ ïðåêðàñíî ðàñòåò íà ïðîñòûõ ñðåäàõ: íàïðèìåð, ñðåäà Ïëîñêèðåâà. Èçáèðàòåëüíîé ñðåäîé äëÿ ñàëüìîíåëë ÿâëÿåòñÿ âèñìóò-ñóëüôèò àãàð, ñðåäè æèäêèõ ñðåä ñàìîé ïðèìåíÿåìîé è ïîïóëÿðíîé ñðåäîé, ïîçâîëÿþùåé ðàíî äèôôåðåíöèðîâàòü Salmonella typhi îò ïàðàòèôîçíîé ïàëî÷êè — ñðåäà Ðàïîïîðò (ðàáîòàëà íà êàôåäðå èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé íàøåãî èíñòèòóòà, çàòåì ðàáîòàëà â áàêòåðèîëîãè÷åñêîé ëàáîðàòîðèè áîëüíèöû Áîòêèíà). Ýòà ñðåäà ñîäåðæèò æåë÷ü, ïîäàâëÿþùóþ ðîñò äðóãèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ. Êðîâü ñåþò â ýòó ñðåäó â ñîîòíîøåíèè 1/10. S.typhi ïðè ðîñòå íà ýòîé ñðåäå äàåò ïîìóòíåíèå, ïàðàòèôîçíàÿ ïàëî÷êà äàåò ãàç. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìåíåå ñëîæíóþ ïèòàòåëüíóþ ñðåäó — æåë÷íûé áóëüîí. Îïòèìàëüíàÿ òåìïåðàòóðà ðîñòà ñàëüìîíåëë 37 ãðàäóñîâ. Ýòè ìèêðîáû ñïîñîáíû âûðàáàòûâàòü ëåêàðñòâåííóþ óñòîé÷èâîñòü êî ìíîãèì ïðåïàðàòàì, ñïîñîáíû âèäîèçìåíÿòüñÿ (ïåðåõîäèòü â L-ôîðìû) è òàêèì îáðàçîì æèòü äåñÿòèëåòèÿìè â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà, íå ïîääàâàÿñü ëå÷åíèþ. Ñàëüìîíåëëû ïî áèîõèìè÷åñêîé àêòèâíîñòè íåîäíîðîäíû: ïî îòíîøåíèþ ê ðàñùåïëåíèþ óãëåâîäîâ èõ äåëÿò íà 4 áèîõèìè÷åñêèõ òèïà (îáîçíà÷àþòñÿ ðèìñêèìè áóêâàìè). Ïî îòíîøåíèþ ê ôàãó ýòè ìèêðîáû äåëÿòñÿ íà 2 òèïà: ãðóïïîñïåöèôè÷åñêèå è ñïåöèôè÷åñêèé ôàãîâàð. Ýòî íåîáõîäèìî çíàòü, äëÿ òîãî ÷òîáû áûòü êîìïåòåíòíûì â âîïðîñàõ ýïèäåìèîëîãèè, íàïðèìåð, êîãäà íàäî ðàçîáðàòüñÿ êòî êîãî çàðàçèë èíôåêöèåé è ò.ä. Âèðóëåíòíîñòü áðþøíîòèôîçíûõ è ïàðàòèôîçíûõ ìèêðîáîâ êîëåáëåòñÿ â ðàçëè÷íûõ ïðåäåëàõ: ñíèæàåòñÿ ïðè ñïîðàäè÷åñêîì çàáîëåâàíèè è ïîâûøàåòñÿ ïðè ýïèäåìè÷åñêèõ âñïûøêàõ. Óñòîé÷èâîñòü âî âíåøíåé ñðåäå îòíîñèòåëüíî íåïëîõàÿ: íàïðèìåð, îíè ïðåêðàñíî ñîõðàíÿþòñÿ ïðè íèçêèõ òåìïåðàòóðàõ è ñïîñîáíû ñîõðàíÿòüñÿ â âîäå ñïîñîáíû ðàçìíîæàòüñÿ â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ, â âîäå ïðè òåìïåðàòóðå 18 ãðàäóñîâ è âûøå. Ïðÿìîé ñîëíå÷íûé ñâåò è âûñîêèå òåìïåðàòóðû ãóáèòåëüíû äëÿ ìèêðîáà. Êèïÿ÷åíèå ìîìåíòàëüíî óáèâàåò ìèêðîá, òåìïåðàòóðó 60 ãðàäóñîâ ñàëüìîíåëëû âûäåðæèâàþò â òå÷åíèå 30 ìèíóò. Äåçèíôèöèðóþùèå ñðåäñòâà â îáû÷íûõ êîíöåíòðàöèÿõ ãóáèòåëüíû äëÿ ñàëüìîíåëë (õëîðàìèí, õëîðíàÿ èçâåñòü è ò.ä.)

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÈÔÎÏÀÐÀÒÈÔÎÇÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ.

1. Çàáîëåâàåìîñòü ïî Ðîññèè êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 0.2 — 0.5 íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ, äëÿ ñðàâíåíèÿ äèçåíòåðèÿ — 25 íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ. Ò.å. çàáîëåâàåìîñòü íå âåëèêà. Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû ñîñòîèò â òîì, ÷òî ñóùåñòâóþò õðîíè÷åñêèå áàêòåðèîâûäåëèòåëè áðþøíîãî òèôà (êòî ïðåäëîæèò ìåòîä èç ðàäèêàëüíîãî èçëå÷åíèÿ ïîëó÷èò íîáåëåâñêóþ ïðåìèþ).

2. Ñïåöèôè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, êîòîðûå âñòðå÷àþòñÿ äî ñèõ ïîð è ÷àñòî ïðèâîäÿò ê ëåòàëüíûì èñõîäàì (êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, ïåðôîðàöèÿ ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè).

3. Ìåõàíèçì ïåðåäà÷è: ôåêàëüíî-îðàëüíûé

4. Ïóòè ïåðåäà÷è:

· âîäíûé (ñåé÷àñ ñòàë âñòðå÷àòüñÿ ãîðàçäî ðåæå)

· ïèùåâîé (îñîáåííî ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ â ãîðîäàõ)

· êîíòàêòíî-áûòîâîé ñóùåñòâóåò áëàãîäàðÿ òîìó ÷òî ó áàêòåðèîâûäåëåòåëåé â 1 ìë ìî÷è ñîäåðæèòñÿ áîëåå 100 ìëí. ìèêðîáíûõ òåë, õîòÿ äëÿ çàðàæåíèÿ äîñòàòî÷íî 10. Ò.î. ïîääåðæèâàþòñÿ íåáëàãîïðèÿòíûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå óñëîâèÿ.

5. Èñòî÷íèê èíôåêöèè: íîñèòåëè è áîëüíîé.

6. Êðóïíûå âñïûøêè äëÿ íàñ ê ñ÷àñòüþ íå õàðàêòåðíû, íî çàòî â Òàäæèêèñòàíå, Óçáåêèñòàíå ýòî õàðàêòåðíî.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñèòóàöèÿ èçìåíèëàñü òàê, ÷òî áðþøíîãî òèôà ñòàëî âñòðå÷àòüñÿ íåìíîãî ìåíüøå â óäåëüíîì ñîîòíîøåíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàðàòèôàìè.

7. Ñåçîííîñòü, êàê è ïðè âñåõ êèøå÷íûõ èíôåêöèÿõ ëåòíå-âåñåííÿÿ — ïîòîìó ÷òî ëåã÷å ðåàëèçóåòñÿ ôåêàëüíî-îðàëüíûé ïóòü ïåðåäà÷è: áîëüøå óïîòðåáëÿåòñÿ æèäêîñòè ÷òî âåäåò ê ñíèæåíèþ êèñëîòíîñòè æåëóäî÷íîãî ñîêà â ðåçóëüòàòå áîëåå ëåãêîå ïðîíèêíîâåíèå ìèêðîáà.

8. Âîñïðèèì÷èâîñòü ïðèìåðíî 50%.

Îñíîâíàÿ ãðóïïà, íàèáîëåå ïîðàæàåìàÿ ýòî ìîëîäîé âîçðàñò è äåòè. Èììóíèòåò ñòîéêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé (íî ó òåõ, êòî ëå÷èëñÿ àíòèáèîòèêàìè âîçìîæíî ïîâòîðíîå çàáîëåâàíèå.

Ìåõàíèçì ïåðåäà÷è — ýòî ïóòü äâèæåíèÿ ïàòîãåííîãî íà÷àëà îò èñòî÷íèêà ê âîñïðèèì÷èâîìó îðãàíèçìó.  ñõåìàòè÷åñêîé öåïî÷êå ò.î. ïîëó÷àåòñÿ 3 çâåíà: èñòî÷íèê èíôåêöèè, ïóòè è ôàêòîðû ïåðåäà÷è è âîñïðèèì÷èâûé îðãàíèçì. Ïîýòîìó ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè íàäî äåéñòâîâàòü íà âñå òðè çâåíà:

1. èñòî÷íèê èíôåêöèè (èçîëÿöèÿ è îáó÷åíèå ÷åëîâåêà êàê ñåáÿ âåñòè)

2. ïóòè è ôàêòîðû ïåðåäà÷è (íàäëåæàùèé ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèé ðåæèì â êâàðòèðå, îòäåëåíèè è ò.ä.)

3. âîñïðèèì÷èâûé îðãàíèçì: (ýòèì çàíèìàþòñÿ òå, êòî ïîñûëàåò êîíòèíãåíò â ðàéîíû ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì çàðàæåíèÿ) ïðèâèâêà îò áðþøíîãî òèôà.

ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÁÐÞØÍÎÃÎ ÒÈÔÀ È ÏÀÐÀÒÈÔÀ:

Ïðàêòè÷åñêè ïàòîãåíåç áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôà èäåíòè÷íû. Âîçáóäèòåëü ïîïàäàåò ÷åðåç ðîò. Ôàçû ïàòîãåíåçà:

· ôàçà âíåäðåíèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïîïàäàíèå ìèêðîáà â ðîò, ãäå óæå âîçìîæíî âíåäðåíèå â ëèìôàòè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ (ò.ê. ñàëüìîíåëëû òðîïíû ê ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìå).  òîíçèëëÿðíîé òêàíè ìîæåò áûòü êàòàðàëüíîå âîñïàëåíèå, à çàòåì â ðàçãàð çàáîëåâàíèÿ ìîæåò áûòü ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêîå âîñïàëåíèå. Äàëåå ìèêðîá ïîïàäàåò â æåëóäîê, ÷àñòè÷íî ãèáíåò è ïðîõîäèò â òîíêóþ êèøêó, ãäå åñòü âñå áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ñàëüìîíåëëû (ùåëî÷íàÿ ñðåäà è äð.)

· ôàçà ëèìôàíãèòà è ëèìôàäåíèòà: ìèêðîáû ïðîíèêàþò â ëèìôàòè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ òîíêîé êèøêè (ïåéåðîâû áëÿøêè è ñîëèòàðíûå ôîëëèêóëû) ãäå ðàçìíîæàþòñÿ. Íà ýòîì ïðîöåññ ìîæåò ïðåðâàòüñÿ. Ìèêðîáû íàêàïëèâàþòñÿ â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå è ëèìôîãåííî ïîïàäàþò íà ñëåäóþùèé áàðüåð — â ìåçåíòåðèàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Îäèí èç ñèìïòîìîâ îòðàæàåò ðåàêöèþ ìåçåíòåðèàëüíûõ óçëîâ: ïðè ïåðêóññèè îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Âñå ýòî ïðîèñõîäèò â èíêóáàöèîííîì ïåðèîäå (îò 10-14 äíåé äî 3 íåäåëü), êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íåò. Íî óëîâèòü ýòî ìîæíî, äîïóñòèì èññëåäóÿ êîíòàêòíûõ íà öèðêóëèðóþùèé àíòèãåí äàííîãî âîçáóäèòåëÿ.  ðåçóëüòàòå ïðîèñõîäèò ãèïåðïëàçèÿ, îáðàçîâàíèå ãðàíóëåì ñ êðóïíûìè òèôîçíûìè êëåòêàìè â ëèìôîóçëàõ, à â ïîñëåäóþùåì è äðóãèõ îðãàíàõ.

· Ôàçà ïðîðûâà ìèêðîáîâ â òîê êðîâè è áàêòåðèåìèÿ. Ñ ýòîãî ìîìåíòà ïîÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ. Ïîñåâ êðîâè ÿâëÿåòñÿ ñàìûì ðàííèì àáñîëþòíî äîñòîâåðíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè áîëåçíè, èáî íè ó îäíîãî íîñèòåëÿ è áîëüíîãî äðóãèì çàáîëåâàíèåì íå áóäåò â êðîâè áðþøíîòèôîçíîãî èëè ïàðàòèôîçíîãî ìèêðîáà.  êðîâè ïîä äåéñòâèåì ôàêòîðîâ êðîâè ìèêðîá ÷àñòè÷íî ïîãèáàåò è îñâîáîæäàåò ýíäîòîêñèíû. Ýíäîòîêñèíåìèÿ êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè, ëèõîðàäêîé, ñî ñòîðîíû ÖÍÑ íàáëþäàåòñÿ àäèíàìèÿ, óãíåòåííîñòü, ñîíëèâîñòü, ïðè òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ðàçâèâàåòñÿ status typhosus . Òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå çàõâàòûâàåò àóýðáàõîâñêîå ñïëåòåíèå, ñîëíå÷íîå ñïëåòåíèå, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì, ìåòåîðèçìîì, ìîãóò áûòü çàïîðû (÷òî áîëåå õàðàêòåðíî) èëè äèàðåÿ. Çàïîðû áîëå õàðàêòåðíû, òàê êàê ïðåîáëàäàåò òîíóñ ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ýíäîòîêñèíû âëèÿþò íà ñîñóäû ïðèâîäÿ ê ìèêðîöèðêóëÿòîðíûì íàðóøåíèÿì, ïåðåðàñïðåäåëåíèþ êðîâè, äåéñòâóþò íà ìèîêàðä (ãèïîòîíèÿ, èçìåíåíèÿ ÝÊÃ, òàõèêàðäèÿ, ìèîêàðäèò èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé). Îäíîâðåìåííî èäåò ïàðåíõèìàòîçíàÿ äèôôóçèÿ

— ìèêðîá ðàçíîñèòñÿ â ðàçëè÷íûå òêàíè: ïîðàæàåòñÿ ïå÷åíü (íàèáîëåå ÷àñòî), ñåëåçåíêà, êîñòíûé ìîçã è êîæà.  ýòèõ îðãàíàõ îáðàçóþòñÿ âòîðè÷íûå î÷àãè âîñïàëåíèÿ è òàêæå îáðàçóþòñÿ áðþøíîòèôîçíûå ãðàíóëåìû. Îñîáåííîñòüþ ãðàíóëåì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå êðóïíûõ êëåòîê ñî ñâåòëûì ÿäðîì. Èç ýòèõ î÷àãîâ è èç ìåñò ïåðâè÷íîé ëîêàëèçàöèè ïåðèîäè÷åñêè ìèêðîáû ïîñòóïàþò â êðîâü, òàêèì îáðàçîì, ïîääåðæèâàÿ áàêòåðèåìèþ, êîòîðàÿ ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ îò 2-3 äíåé äî 4 íåäåëü è áîëüøå.  ýòó ôàçó îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, ñåëåçåíêè, íàðóøåíèÿ ôóíêöèè êîñòíîãî ìîçãà (õàðàêòåðíî ñâîåîáðàçíîå íàðóøåíèå ãåìîãðàììû) è êîíå÷íî íà îïðåäåëåííîì ýòàïå, êîãäà çàùèòà ñòàíîâèòñÿ äîñòàòî÷íî ìîùíîé íà÷èíàåòñÿ:

· ôàçà âûâåäåíèÿ âîçáóäèòåëÿ èç îðãàíèçìà. Íà÷èíàåòñÿ ïðèìåðíî ñî 2 íåäåëè. Ìèêðîá âûäåëÿåòñÿ ÷åðåç ïî÷êè, ïå÷åíü è æåë÷åâûâîäÿùèå ïóòè â êèøå÷íèê, ïðè ýòîì ó íåêîòîðûõ ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ âîñïàëèòåëüíûå ÿâëåíèÿ â æåë÷íûõ ïóòÿõ (èíîãäà çàáîëåâàíèå ìîæåò ìàñêèðîâàòüñÿ ïîä êëèíèêó õîëåöèñòèòà, õîëàíãèòà). Äàëåå ìèêðîáû ñíîâà ïîïàäàÿ â êèøå÷íèê, âñòðå÷àþòñÿ ñ ëèìôîèäíûìè îáðàçîâàíèÿìè, ÷òî ïðèâîäèò ê àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè òîíêîé êèøêè è ôåíîìåíó Àðòþñà, êîòîðûé èìååò îïðåäåëåííóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü è òÿæåñòü. È áûâàåò òàê, ÷òî ó áîëüíîãî àáîðòèâíàÿ ôîðìà, òåìïåðàòóðà ÷åðåç íåäåëþ óïàëà äî íîðìû è íàñòóïèëî êëèíè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå, à â êèøå÷íèêå çà ñ÷åò àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè èäóò òÿæåëåéøèå èçìåíåíèÿ è â ëþáîé ìîìåíò ìîæåò áûòü ïåðôîðàöèÿ ÿçâû. Ðåçóëüòàòîì àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè ÿâëÿåòñÿ òàêæå ïîÿâëåíèå ïàïóëåçíî-ðîçåîëåçíîé ñûïè.

· Ôàçà ôîðìèðîâàíèÿ èììóíèòåòà — ôàçà âûäåëåíà èñêóññòâåííî. Èìååò çíà÷åíèå êàê êëåòî÷íûé, òàê è ãóìîðàëüíûé èììóíèòåò (ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì), ó íåêîòîðûõ ëèö èç-çà íåïîëíîöåííîñòè èììóííîé ñèñòåìû îðãàíèçìà êëèíè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå íàñòóïàåò, íî âîçáóäèòåëü ñîõðàíÿåòñÿ (áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî, íåêîòîðûå íàçûâàþò ýòî õðîíè÷åñêîé ôîðìîé áðþøíîòèôîçíîé èíôåêöèè, õîòÿ êëèíèêè íèêàêîé íåò). Ó õðîíè÷åñêèõ áàêòåðèîíîñèòåëåé íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ — êëåòêè êîñòíîãî ìîçãà. Òàêèå ëèöà ñîñòàâëÿþò 3-6 % îò çàáîëåâøèõ. Çàêîíîìåðíî ïðè öèðêóëÿöèè òîêñèíîâ ïîðàæàåòñÿ âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà, ñòðàäàåò ôóíêöèÿ ïèùåâàðèòåëüíûõ æåëåç, â òîì ÷èñëå ïîäæåëóäî÷íîé, ïîýòîìó âàæíà â ëå÷åíèè äèåòîòåðàïèÿ. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ìîæåò áûòü àöèäîç. Äèñáàêòåðèîç êèøå÷íèêà ñàì ïî ñåáå ìîæåò äàâàòü îñëîæíåíèå, óõóäøàåò èíòîêñèêàöèþ. Äèñáàêòåðèîç î÷åíü ÷àñòî ìîæåò èãðàòü áîëüøóþ ðîëü â èñõîäàõ çàáîëåâàíèÿ. Ñ îäíîé ñòîðîíû îí ïîääåðæèâàåò ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, ìîæåò äàâàòü íåñïåöèôè÷åñêóþ áàêòåðåìèþ è ïðèâîäèòü ê îñëîæíåíèÿì õèðóðãè÷åñêîãî õàðàêòåðà, íà åãî ôîíå ìîæåò ðàçâèòüñÿ ÿçâåííûé ýíòåðèò.

ÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÀÍÀÒÎÌÈß

· íà ïåðâîé íåäåëå â êèøå÷íèêå íàáëþäàåòñÿ ñòàäèÿ ìîçãîâèäíîãî íàáóõàíèÿ ïåéåðîâûõ áëÿøåê è ñîëèòàðíûõ ôîëëèêóëîâ, àíàëîãè÷íûå ÿâëåíèÿ ìîãóò áûòü â ðîòîãëîòêå. Òàêæå ìîãóò óâåëè÷èâàòüñÿ ïàðàòðàõåàëüíûå, òðàõåàëüíûå óçëû, ïîäêîæíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.

· Íà âòîðîé íåäåëå îòìå÷àåòñÿ ñòàäèÿ íåêðîçà. Ýòî î÷åíü îïàñíûé ïåðèîä, òàê êàê ìîæåò áûòü êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå, åñëè íåêðîç ãëóáîêèé (ïðèâîäèò ê àððîçèè ñîñóäîâ). Ïðèìåíÿòü íàäî õèìè÷åñêè è òåðìè÷åñêè ùàäÿùóþ äèåòó.

· Íà òðåòüåé íåäåëå íåêðîòè÷åñêèå ìàññû îòòîðãàþòñÿ è îáðàçóþòñÿ ÷èñòûå ÿçâû, ìîæåò áûòü ïåðôîðàöèÿ è êðîâîòå÷åíèå.

· Íà ÷åòâåðòîé íåäåëå íàáëþäàåòñÿ ñòàäèÿ ÷èñòûõ ÿçâ.

· Íà ïÿòîé íåäåëå èäåò ðóáöåâàíèå ÿçâ, è ïðàêòè÷åñêè ñëåäîâ èíôåêöèè íå îñòàåòñÿ.

Ýòè ïðîöåññû íå ñâÿçàíû ñ ëèõîðàäêîé, ïîýòîìó áîëüíûõ íå âûïèñûâàþò ðàíüøå ÷åì ÷åðåç 3 íåäåëè ïîñëå íîðìàëèçàöèè òåìïåðàòóðû.  ýòè ñðîêè ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ðåöèäèâ. Íàäî ÷åòêî ðàçëè÷àòü ïîíÿòèÿ ðåöèäèâ è îáîñòðåíèå.

Îáîñòðåíèå ýòî îñòðûé âîçâðàò áîëåçíè, êîãäà ñèìïòîìû áîëåçíè åùå íå èñ÷åçëè ïîëíîñòüþ.

Ðåöèäèâ — âîçâðàùåíèå ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ, ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ â òå÷åíèå 3 íåäåëü.

Ïàòàëîãîàíàòîìè÷åñêè âûÿâëÿþòñÿ äåãåíåðàòèâíûå è äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìå, ãîëîâíîì ìîçãå (â ëîáíûõ äîëÿõ â ÷àñòíîñòè). Èçâåñòíûé ïàòîëîãîàíàòîì Äàâûäîâñêèé ãîâîðèë, ÷òî áîëüíîé áðþøíûì òèôîì ïðèõîäèò ê àíàòîìè÷åñêîìó âûçäîðîâëåíèþ íå ðàíüøå ÷åì ÷åðåç 12 íåäåëü ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ.

ÒÈÏÈ×ÍÎÅ ÒÅ×ÅÍÈÅ

Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ñîñòàâëÿåò îò 10-14 äíåé äî 3 íåä.  òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ âûäåëÿþò íåñêîëüêî ïåðèîäîâ:

1. Íà÷àëüíûé ïåðèîä çàêàí÷èâàåòñÿ, êîãäà òåìïåðàòóðà äîñòèãàåò ìàêñèìóìà, äëèòñÿ 4-7 äíåé. Íà÷àëî ìîæåò áûòü îñòðûì, ðàçâèâàòüñÿ â 2-3 äíÿ èëè ïîñòåïåííûì è â êîíöå êîíöîâ, áîëüíîé ñòàíîâèòñÿ âÿëûì, àäèíàìè÷íûì.  ýòîì ïåðèîäå ó áîëüíîãî õàðàêòåðíûé âíåøíèé âèä: áëåäíîñòü êîæè, ïðè âûñîêîé òåìïåðàòóðå, íàðóøåíèå àïïåòèòà âïëîòü äî àíîðåêñèè. Íàðóøàåòñÿ ñîí, èíîãäà ìîãóò áûòü çðèòåëüíûå è ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè (ðåäêî).

Ïðè îñìîòðå âûÿâëÿåòñÿ áðàäèêàðäèÿ, ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà, ðàñùåïëåíèå ïóëüñîâîé âîëíû, ãèïîòîíèÿ. ßçûê óòîëùåí, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Èíîãäà íàáëþäàåòñÿ àíãèíà Äþãå (êàòàðàëüíàÿ àíãèíà). Ìîæåò áûòü ñóõîé êàøåëü, çà ñ÷åò ðàçäðàæåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé âîñïàëåííûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè. Ê êîíöó ýòîãî ïåðèîäà óâåëè÷èâàåòñÿ ïå÷åíü è ñåëåçåíêà, îïðåäåëÿåòñÿ ìåòåîðèçì, ïðèòóïëåíèå â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè.  êðîâè: ëåéêîïåíèÿ, àíýîçèíôèëèÿ, ëèìôî è ìîíîöèòîç.  ìî÷å ìîæåò áûòü áåëîê, èíîãäà öèëèíäðû (ïîðàæåíèå òîêñè÷åñêîãî ãåíåçà).  ýòîò ïåðèîä íåëåãêî çàïîäîçðèòü áðþøíîé òèô, íî åñòü ñòàðîå ïðàâèëî: åñëè áîëüíîé ëèõîðàäèò 4-5 äíåé è âû íå ìîæåòå âûÿñíèòü ïðè÷èíó, òî íàäî äóìàòü î áðþøíîì òèôå èëè ïàðàòèôå — ñëåäîâàòåëüíî, íàäî ñäåëàòü ïîñåâ êðîâè. ×àñòî â ýòîì ïåðèîäå ñòàâÿò ãðèïï è ò.ï.

2. Ïåðèîä ðàçãàðà (äëèòñÿ 2-3 íåäåëè). Äèàãíîç ìîæåò áûòü è äîëæåí áûòü ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêè: òåìïåðàòóðà ïðèîáðåòàåò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð, êîëåáàíèÿ íå ïðåâûøàþò 1 ãðàäóñà â ñóòêè. Èíòîêñèêàöèÿ âûðàæåíà âïëîòü äî èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêîãî øîêà, êîòîðûé ñåãîäíÿ íàáëþäàåòñÿ ðåæå, òàê êàê áîëüíûå ðàíî íà÷èíàþò ëå÷èòñÿ àíòèáèîòèêàìè. Âíåøíèé âèä òèïè÷íûé: áîëüíîé âÿëûé, àäèíàìè÷íûé; ñî ñòîðîíû êîæè íà÷èíàÿ ñ 7-8 äíÿ áîëåçíè èëè ÷óòü ðàíüøå ïîÿâëÿåòñÿ ñûïü ñ òèïè÷íîé ëîêàëèçàöèåé: áîêîâûå ïîâåðõíîñòè æèâîòà, íèæíÿÿ ÷àñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ýëåìåíòîâ íåìíîãî, ýëåìåíò æèâåò 3-5 äíåé. Ïîêà åñòü áàêòåðèåìèÿ, äî òåõ ïîð ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ íîâûå ýëåìåíòû.

Èíîãäà ìîæåò áûòü íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå ïîäìûøå÷íûõ óçëîâ. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû òå æå ñàìûå èçìåíåíèÿ, íî áîëåå âûðàæåííûå, à ïðè øîêå íàáëþäàåòñÿ ðåçêîå ïàäåíèå ÀÄ, ìîæåò áûòü ìèîêàðäèò.  îñíîâíîì èäóò èçìåíåíèÿ ïî òèïó ìèîêàðäèîäèñòðîôèè, ÷òî âûÿâëÿåòñÿ íà ÝÊÃ. Îòíîñèòåëüíàÿ áðàäèêàðäèÿ, èíîãäà áûâàåò ïíåâìîíèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà (ïíåâìîêîêê è áðþøíîòèôîçíàÿ ïàëî÷êà). ßçûê ñóõîé, îáëîæåí êîðè÷íåâûì íàëåòîì, ìîæåò áûòü íåêðîç ìèíäàëèí. Çàêîíîìåðíûé ìåòåîðèçì, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè. Çàïîðû òèïè÷íû, íî ìîæåò áûòü äèàðåÿ (ýíòåðèòíûé ñòóë 3-5 ðàç â äåíü).  êðîâè: ëåéêîïåíèÿ, ñíèæåíèå ýðèòðîöèòîâ, òðîìáîöèòîâ (÷òî îòðàæàåò ïîðàæåíèå êîñòíîãî ìîçãà).

3. Ïåðèîä îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ áîëåçíè è ðåêîíâàëåñöåíöèÿ. Òåìïåðàòóðà ïàäàåò ñ áîëüøèìè ðàçìàõàìè, êàê ëèòè÷åñêè, òàê è êðèòè÷åñêè, ñèìïòîìû ïîñòåïåííî èñ÷åçàþò, åùå îñòàåòñÿ óâåëè÷åííàÿ ïå÷åíü, íîðìàëèçóåòñÿ ñòóë. Èñ÷åçàåò áðàäèêàðäèÿ, è ñìåíÿåòñÿ íà òàõèêàðäèþ. Ìîæåò ðàçâèòüñÿ ðåöèäèâ.

ÏÐÈ×ÈÍÛ ÂÎÇÍÈÊÍÎÂÅÍÈß ÐÅÖÈÄÈÂÀ:

· ñîõðàíåíèå âîçáóäèòåëÿ â îðãàíèçìå

· íåäîñòàòî÷íàÿ èììóííàÿ ðåàêöèÿ

Ñïîñîáñòâóþò âîçíèêíîâåíèþ ðåöèäèâà:

1. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ òðàâìà

2. Ïåðåîõëàæäåíèå è ïåðåãðåâàíèå

3. Èñòîùåíèå

4. Ãèïîâèòàìèíîç

5. Íàñëîåíèå èíòåðêóðåíòíûõ çàáîëåâàíèé

6. Íåàäåêâàòíîå ëå÷åíèå

 öåëîì ðåöèäèâ ïðîòåêàåò ëåã÷å, êîðî÷å. Ñûïü ïîÿâëÿåòñÿ ðàíüøå. Ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âîçîáíîâëÿþòñÿ, íî ïðîõîäÿò íåñêîëüêî áûñòðåå. ×àñòîòà ðåöèäèâà 5-30%. Ó òåõ, êîãî íå ëå÷èëè àíòèáèîòèêàìè ðåöèäèâ âñòðå÷àåòñÿ â 11% ñëó÷àåâ, êîãî ëå÷èëè àíòèáèîòèêàìè (ëåâîìèöåòèíîì è äð.) ðåöèäèâ âñòðå÷àåòñÿ â 26% ñëó÷àåâ, åñëè ïðè òåðàïèè èñïîëüçîâàëè êîðòèêîñòåðîèäû, òî ðåöèäèâ âñòðå÷àåòñÿ â 30% ñëó÷àåâ. Åñëè òåðàïèþ áðþøíîãî òèôà ñî÷åòàòü ñ èììóíîìîäóëèðóþùåé òåðàïèåé, òî ðåöèäèâ âñòðå÷àåòñÿ â 14% ñëó÷àåâ. Ïðè ñîâðåìåííîì òèïå òå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ íå ïîñòîÿííûé òèï ëèõîðàäêè, à âîëíîîáðàçíîå òå÷åíèå. Áûâàþò ñàìûå ðàçíûå òèïû ëèõîðàäîê: ìîæåò áûòü òîëüêî ñóáôåáðèëèòåò, à ìîæåò áûòü ñåïñèñ. Ëþáàÿ ëèõîðàäêà äîëæíà áûòü ïîäîçðèòåëüíà íà òèôû è ïàðàòèôû.

ÎÑËÎÆÍÅÍÈß

1. Øîê (çà ñ÷åò äåéñòâèÿ ýíäîòîêñèíà).

2. Ïåðôîðàöèÿ ÿçâû òîíêîé êèøêè (äî 8%), íå õàðàêòåðíû ðåçêèå áîëè â æèâîòå: ïðîñòî ïîÿâëåíèå áîëåçíåííîñòè, òàõèêàðäèè è ðåçêîãî ïàäåíèÿ òåìïåðàòóðû äî íîðìû. Íåîáõîäèìî ñðî÷íîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðè ëþáîé òÿæåñòè, òàê êàê äðóãîå ëå÷åíèå íå ïîìîæåò. Êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå ïðîÿâëÿåòñÿ: âûðàæåííîé áëåäíîñòüþ òàõèêàðäèÿ, ñíèæåíèå ÀÄ, âçäóòèå æèâîòà, óñèëåíèå ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà è ìîæåò áûòü òåìíûé ñòóë èëè ñòóë ñ êðîâüþ.

3. Ïíåâìîíèÿ, âòîðè÷íûé ìåíèíãèò

4. Âòîðè÷íàÿ ìåíèíãåàëüíàÿ èíôåêöèÿ.

Õîðîøèé ïðèçíàê â äèàãíîñòèêå áðþøíîãî òèôà ýòî ýîçèíîôèëèÿ, à òàêæå ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû.

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÎÃÎ ÒÅ×ÅÍÈß:

1. êîðî÷å ëèõîðàäî÷íûé ïåðèîä

2. ðåäêî âîçíèêàåò status typhosus

3. ÷àùå âîçíèêàþò ðåöèäèâû

4. ðåæå âîçíèêàþò íåñïåöèôè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ

5. ìåíüøàÿ âûðàæåííîñòü êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ

6. ÷àùå ñòåðòûå è àáîðòèâíûå ôîðìû

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÒÅ×ÅÍÈß Ó ÏÐÈÂÈÒÛÕ

1. ÷àùå îñòðîå íà÷àëî, â ðåçóëüòàòå ÷åãî êîðîòêèé íà÷àëüíûé ïåðèîä

2. áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû — ëåãêîå òå÷åíèå, â 5 ðàç ðåæå òÿæåëîå òå÷åíèå

3. ó ìíîãèõ ëèõîðàäî÷íûé ïåðèîä íå áîëåå 1 íåäåëè

4. ÷àùå òåìïåðàòóðà íîñèò ñóáôåáðèëüíûé õàðàêòåð

5. â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè: ëåéêîöèòîç, àíýîçèíôèëèÿ.

ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÏÀÐÀÒÈÔÎÂ

ÏÀÐÀÒÈÔ À: èíêóáàöèîííûé ïåðèîä íå ïðåâûøàåò 14 äíåé, ïî÷òè ó 80% áîëüíûõ íà÷àëî îñòðîå. Ó áîëåå 50% îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû ñîïðîâîæäàåòñÿ îçíîáàìè.  3 ðàçà ÷àùå ðåìèòèðóþùàÿ òåìïåðàòóðà (ðàçìàõ áîëåå 1 ãðàäóñà â ñóòêè), ðåäêî âîçíèêàåò status typhosus, ðåæå îñëîæíåíèÿ, ÷àùå ðåöèäèâû. Íîñèòåëüñòâî â 13% ñëó÷àåâ ñðåäè ïåðåáîëåâøèõ. Ó êàæäîãî 4-ãî ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè ãàñòðîýíòåðèòà.

ÏÀÐÀÒÈÔ Â: íàïîìèíàåò ëåãêóþ ôîðìó áðþøíîãî òèôà, îñòðîå íà÷àëî, ðåäêî âîçíèêàåò status typhosus.  íåñêîëüêî ðàç ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ðàññòðîéñòâà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ëèõîðàäî÷íûé ïåðèîä íå áîëåå 1 íåäåëè. Ðåæå ãåïàòîëèåíàëüíûé ñèíäðîì, ðåäêî ñûïü. Ðåæå ðåöèäèâû è îñëîæíåíèÿ.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ.

1. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÄÀÍÍÛÅ

2. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ: áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìî÷è, êàëà, æåë÷è, ðåàêöèÿ Âèäàëÿ ïîëîæèòåëüíà ñî 2-é íåäåëè, äèàãíîñòè÷åñêèé òèòð 1/200, òèòð òàêæå íàäî îöåíèâàòü â äèíàìèêå: äîëæíî áûòü íàðàñòàíèå òèòðà àíòèòåë.

ËÅ×ÅÍÈÅ

1. äèåòà 4

2. Ðåæèì ñòðîãèé ïîñòåëüíûé âî âðåìÿ ëèõîðàäêè, è 10 äíåé ïðè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå (ò.ê. òåìïåðàòóðà íîðìàëèçóåòñÿ ðàíüøå, ÷åì èçìåíåíèÿ â êèøå÷íèêå).

3. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ: ïðèìåíÿþòñÿ ðàñòâîðû ãëþêîçû, ïîëèîííûå ðàñòâîðû è ò.ä.

4. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ: ïðè ëåãêîé ôîðìå íåîáÿçàòåëüíà, ïðè ñðåäíåé è òÿæåëîé ïðèìåíÿþò ëåâîìèöåòèí (ïðåïàðàò âûáîðà) ïî 0.5 4 ðàçà â ñóòêè âî âåñü ïåðèîä ëèõîðàäêè è 12 äíåé íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû. Ìîæíî òàêæå ïðèìåíÿòü àìïèöèëëèí.

Âûïèñêà ðåêîíâàëåñöåíòîâ íå ðàíåå 21 äíÿ íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû, ïðè íàëè÷èè îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìî÷è (2-õ êðàòíîå êàê ìèíèìóì), îäíîãî àíàëèçà æåë÷è, è 2-õ àíàëèçîâ êàëà. Äèñïàíñåðèçàöèÿ ïðîäîëæàåòñÿ 3 ìåñÿöà (â ýòîò ñðîê âîçìîæíî ðàçâèòèå ðåöèäèâà.  ÑÝÑ íà ó÷åò ñòàâÿò íà 2 ãîäà.