Церебральный атеросклероз история болезни по терапии
ЦВБ. ГБ II ст. после перенесенного ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (Январь 2002 года) виде левостроннего гемипареза I ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. цефалгия. Вестибулопатический синдром.
Возраст. 52 года.
Год рождения. 1950 год 28 августа
Место работы. Пенсионер
емейное положение. Женат.
Дата поступления в больницу. 3.02.03.
Время курации. 11.02.03.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь
II стадия, высокой степени риска, прогрессирующее течение, НК I ст. ЦВБ, после перенесения ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (Январь 2002 года) виде левостроннего гемипареза I ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. цефалгия. Вестибулопатический синдром.
ЖАЛОБЫ:
Больной предъявляет жалобы на головные боли в височных и теменно-затылочной областях, обостряющиеся в вечернее время, а также после сна. Боли носят острый характер, и возникают в правой височной с последующим переходом на затылочную и на противоположную височную области. Боли в сердце, возникающие одновременно с головными болями, ноющего характера. Периодические головокружения, шум в ушах, на тошноту, позывы на рвоту, онемение в левой руке, голени, общую слабость, плохой сон (спит 3-4 часа в сутки). Боли стихают в положении больного лежа, купируются приемом спазгана, темпальгина примерно на три часа; чаще всего возникают после курения.
ANAMNESIS MORBI.
Больным себя считает с 2002 года когда на фоне высокого АД парализовало левую сторону. Лечился по месту жительства, где бвл выставлен диагноз множественные инфаркты головного мозга по ишемическому типу, выписан с улучшением. В последуюшем дважды проводилось реабилитационное лечение. В 1990 году была обнаружена межпозвоночная грыжа D8 – L5 .
С 13 ноября 2003 года появились сильные продолжительные головные боли. Сначала характер болей был ноющим. Боли не снимались препаратами. Характер боли принял приступообразный характер. С вышеперечисленными жалобами обратился в ККП, по данным результатов МРТ (от 13.02.03.) был направлен на стационарное лечение в неврологическое отделение ККБ.
Госпитализирован в плановом порядке для обследования, уточнения диагноза и лечения.
ANAMNESIS VITAE.
Долгих Николай Иванович родился 1950 году в Усть-Пристанском районе Алтайского края в поселке Камышенка в крестьянской семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов средней школы. Во время школьной и студенческой жизни постоянно занимался спортом. После окончания школы 2 года служил в армии. После армии работал токарем на заводе в городе Барнауле, откуда был направлен в РОВД Индустриального района.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы края не выезжал.
Вредные привычки: курит с 16 лет, по 1 пачке в сутки, алкоголь употребляет редко.
Аллергологический анамнез: непереносимость пенициллина.
Наследственные заболевания нервной системы отрицает; отмечает наследственность по ГБ.
STATUS PRESENS COMMUNIS.
Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над- подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Отеков и подкожных эмфизем нет. Рост 174 см, вес 94 кг. Форма черепа – брахиоцефал. Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается. Тип оволосенения по мужскому типу. Волосы темные. Асимметрии грудной клетки, пандактилии, плоской стопы, фидрейховской стопы, изменение формы суставов не выявлено. Наблюдается сглаженность поясничного лордоза. При перкуссии остистых отростков отмечается резкая болезненность с 8 го грудного до пятого поясничного позвонка. Подвижность в шейном отделе в полном объеме, в грудном и поясничном отделе – снижена. Ограничение движений в левом локтевом, коленном суставах по типу зубчатого колеса. Движения в суставах правой половины тела сохранены. Мышечная система: на правой половине тела — мышцы в тонусе, атрофий болезненности при пальпации нет. На левой: гипотонус, гипостезия, атрофия левой верхней конечности, болезненность при пальпации левой голени. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД=20. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см. Границы легких в пределах нормы.
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 65 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 130/90 миллиметров ртутного столба. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/р справо . Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, не напряжен.
Верхушечный толчок в 6-ом м/р, на 1-1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.
При перкуссии обнаружено увеличение левого желудочка, относительной и абсолютной тупости сердца.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.
Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.
Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожножировая клетчатка хорошо выражена. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Наблюдается нарушение сна и бодрствования. Проявляются общемозговые симптомы (тошнота, рвота, головокружение). Менингиальные симптомы отсутствуют.
История болезни по неврологии: церебральный атеросклероз, последствия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу нетромботического генеза в бассейне нижней задней артерии мозжечка, постинфарктный кардиосклероз, инсулинзависимый сахарн
Опубликовал: admin в Атеросклероз 02.07.2018
История болезни по неврологии: церебральный атеросклероз, последствия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу нетромботического генеза в бассейне нижней задней артерии мозжечка, постинфарктный кардиосклероз, инсулинзависимый сахарн
Возраст: 62 года.
День/Месяц/Год рождения: xx/xx/1938 года
Профессия: слесарь – ремонтник.
Место работы: в данный момент на пенсии, инвалид II группы.
Семейное положение: женат, имеет двух детей.
Домашний адрес: г. Великий Новгород, ул. xxxxxxxxx, д.xx, кв. x.
Время поступления в больницу: 01.03.2001 г. 8 ч. 45 мин.
Направлен на госпитализацию поликлиникой № 4 в плановом порядке.
Диагноз направившего учреждения: последствие острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, кардиосклероз, инсулинзависимый сахарный диабет.
Основное заболевание: церебральный атеросклероз, последствия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу нетромботического генеза в бассейне нижней задней артерии мозжечка. .
Сопутствующие заболевания: постинфарктный кардиосклероз, инсулинзависимый сахарный диабет, диабетическая стопа, трофическая язва первого пальца правой стопы.
Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.
В конце декабря 1995 года случился первый “приступ”. Произошло это днем. Почувствовал сонливость, слабость, оглушенность, головокружение. Сам дошел до дома. Лег в постель. Слабость, головокружение не проходили. Был госпитализирован в ЦРБ. Проводимого лечения не помнит. Состояние улучшилось: сила в конечностях увеличилась. С тех пор отмечает иногда головокружение, несильные головные боли.
С 1999 года отмечает перебои в сердце.
В ноябре 2000 года на улице (работал дворником) почувствовал слабость (особенно в левой половине тела), головокружение. Это случилось вечером. С трудом дошел до дома. Стал отмечать снижение температурной и болевой чувствительности в левой половине тела. Был госпитализирован в ГБ1. Проводимого лечения не помнит. Состояние улучшилось: улучшилась чувствительность, уменьшилась слабость в конечностях. С тех пор раза два-три падал (подкашивались ноги), сознание не терял. В середине февраля 2001 года упал, когда вставал с кровати. Сознание не терял, чувства страха не было. Стал отмечать трудность при разговоре (трудно выговаривать слова), сухость во рту, из-за чего возникли затруднения при приеме сухой пищи (приходится запивать ее водой). Отмечает слабость в левой руке и ноге, снижение температурной и болевой чувствительности на левой руке и ноге. Жалуется на головные боли. Лечился амбулаторно, проводимого лечения не помнит. Состояние немного улучшилось. Был госпитализирован в ГБ2 1 марта в плановом порядке.
Простудными заболеваниями в детстве болел редко. Перенес ветряную оспу. В 1953 году в результате падения были сломаны обе руки в области запястья. В 50-х годах перенес гнойный отит, после чего отмечает снижение слуха, особенно на правое ухо.
Женат с 1958 года. Имеет двоих детей (сын 42 года и дочь 38 лет). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Живет вдвоем с женой.
Семья состоит из двух человек. Проживают в отдельной однокомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечен удовлетворительно.
Отец умер от пневмонии в 85 лет.
Мать 86 лет – кардиологическая больная.
Братья – хронический гастрит, цирроз печени, злоупотребляют алкоголем.
Лекарственной и другой аллергии нет.
По словам больного, не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Температура 36,6 о С.
Положение больного в постели активное.
Конституциональный тип – нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Степень упитанности по индексу Брокка:
[масса тела (кг) / (рост (см) – 100)] · 100%
[72 / (166 – 100)] · 100% = 109%
Полученный результат соответствует норме (80 – 110%).
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. При перкуссии черепа болезненности не отмечает.
Отека век нет, косоглазия нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 18 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
История болезни
Клинический диагноз: «ДЭП 3 смешанного генеза (артериальная гипертензия, о/хондроз шейного отдела позвоночника, церебральный атеросклероз, перенесенное ОНМК в 04.2014 г в ВББ, артериях ствола головного мозга, по типу инфаркта головного мозга, на фоне АГ, церебросклероза. Правосторонний гемипарез. Бульбарный синдром. Вестибуло-атаксический синдром)»
СОП: Артериальная гипертензия, ст 3, риск 4.
Выполнила: студентка 5-082 ОМ
Проверила: асс. Хан Су Су
Караганда 2014 г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больного: Шлюпиков Александр Владимирович
Возраст: 4.11.1953 (61 год)
Профессия: «Электрозавод», электромеханик
Семейное положение: женат
Место проживания: Разрезовская 90, кв 1
Время поступления в клинику 04.03.2015 г
Кем направлен: поликлиника Гиппократ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:Последствия инфаркта головного мозга. Правосторонний гемипарез.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:ДЭП 3 смешанного генеза. Правосторонний гемипарез. Бульбарный синдром. Вестибуло-атаксический синдром.
СОП:Артериальная гипертензия 3 степень, риск 4
ЖАЛОБЫ:головокружение, пошатывание при ходьбе, нестабильность АД до 180/100 мм.рт.ст, тяжесть в голове, быстрая утомляемость, слабость и онемение в правых конечностях, затруднение при глотании
ANAMNESIS MORBI :
Артериальной гипертензией страдает в течении нескольких лет, с мак. повышением АД до 180/100 мм рт ст, гипотензивные препараты принимает постоянно. В апреле 2014 г перенес ОНМК в ВББ, артериях ствола головного мозга, с выраженным нарушением глотания, лечится стационарно с улучшением. Состоит на учете у невропатолога по м/ж. Госпитализирован в стационар на плановый курс лечения. На момент осмотра сохраняются жалобы на затруднение глотания, слабость и онемение в правых конечностях. Лечение продолжает по плану.
ANAMNESIS VITAE:Уроженец города Караганды. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания: ОРЗ. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Аллергический анамнез: без особенностей. Экспертный анамнез: на данный момент не работает по поводу заболеванию. Вредные привычки: курение нет, алкоголь нет, наркотики нет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание достаточное. АГ, ОНМК в ВББ, артериях ствола головного мозга в 04.2014 г.
STATUS PRESENS COMMUNIS: Общее состояние средней степени тяжести за счет неврологического дефицита. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Сыпи, петехий, расчесов, рубцов нет. В пространстве и во времени ориентирован. Тип конституции нормостеник, распрееление подкожно жировой клетчатки равномерно. Рост 176 см, вес 73 кг.. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставной аппарат без видимых деформаций, движения во всех суставах в полном объеме. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. АД 150/90 мм рт ст. Язык влажный, живот безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена, с-м поколачивания (-) с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное, стул и диурез в норме.
Источники:
История болезни по неврологии
История болезни по неврологии: церебральный атеросклероз, последствия острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу нетромботического генеза в бассейне нижней задней артерии мозжечка, постинфарктный кардиосклероз, инсулинзависимый сахарн
https://mylektsii.ru/1-20597.html
Источник
Скачать историю болезни [15,7 Кб] Информация о работе Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова. Кафедра внутренних болезней № 3. История болезни. Куратор: Преподаватель: Москва 2000 г. Ф.И.О. — Возраст — 46 лет. Пол — женский Профессия — домохозяйка Время поступления в клинику: 02.03.2001 года Диагноз направившего учреждения: ГБ, хронический пиелонефрит. Жалобы при поступлении: Головные боли пульсирующего характера в висках, затылке, головокружения, отёки на ногах. Anamnesismorbi Считает себя больной с 1987 года, когда заметила, что цифры рабочего давления поднялись с 130/90 мм. рт ст. до 160/100 мм. рт. ст. В 1993 году была серия гипертонических кризов (давление повышалось до 200/110), выражавшихся в тошноте, рвоте, приносящей облегчение, мелькании мушек перед глазами. Головная боль отсутствовала. Принимала папаверин, нош-па, клофелин. В 1998 году выявлен хронический пиелонефрит и проведено стационарное лечение (антибиотики, мочегонные, травы, клюква). 27 декабря 2000 года был криз (без головных болей; повышение давления, системные головокружения). В 61 ГКБ поступила в связи с ухудшением общего состояния. Anamnesis vitae Родилась в срок, вес при рождении нормальный, родители при рождении ребенка были здоровы. Рахита не было, в детстве ничем не болела. В 7 лет пошла в школу, училась нормально. Законченное высшее образование — инженер. Работала по специальности на заводе. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки:Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Перенесённые заболевания. Детских заболевания не отмечала, оперативных вмешательств и серьёзных травм не было. Аллергологический анамнез. Аллергия на лекарственные препараты: промедол, глоурент, капамицин. На пищевые продукты: киви. Наследственность. Мать страдает гипертонической болезнью. Отец так же страдал ГБ, скончался от инфаркт миокарда в возрасте 42 лет. Объективное / физическое/ исследование больного. Настоящее состояние больного. Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы. Кожные покровы бледно-розовой окраски; слизистые оболочки ротовой полости влажные, бледно-розовые, язык обложен, с белым налетом. Эластичность кожи понижена, потливость умеренная. Волосяной покров развит умеренно, рост волос не изменен. Ногти без изменений. Подкожная клетчатка. Степень развития подкожной клетчатки: повышенное отложение жира в области живота. Толщина жировой складки = 6 см. Умеренные транзиторные отёки нижних конечностей. Лимфатическая система. Жалоб нет. При осмотре лимфоузлы визуально не определяются. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны друг с другом и с прилежащими тканями. Другие группы лимфоузлов не определяются. Мышечная система. Жалоб нет. Мышечная система развита умеренно. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, мышцы без уплотнений. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформаций не обнаружено. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму. При ощупывании и поколачивании костей болей не наблюдается. Суставы: Жалоб нет. Конфигурация суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных) не изменена. Кожные покровы над ними слегка обычной окраски. При пальпации суставов припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей, болезненности не отмечается. Иногда отмечаются неприятные ощущения в коленных суставах после долгой ходьбы. Хруст и крепитация в суставах отсутствуют. В суставах объём активных и пассивных движений сохранён полностью. Изменения околосуставных тканей не отмечается. Система дыхания. Жалоб нет. Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Носовых кровотечений, болей у корня носа, потери обоняния нет. Гортань без болей при глотании и разговоре. Голос нормальной громкости. При осмотре гортань нормальной формы, без патологий. При пальпации гортань безболезненная. Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки цилиндрическая, деформаций нет. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Надключичные и подключичные пространства плохо выражены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, положение их на одном уровне, участвуют в акте дыхания. Движения грудной клетки синхронны. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной. Число дыхательных движений в минуту – 20. Пальпация грудной клетки.При пальпации грудная клетка эластичная. Болезненности в точках Валле не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится во все отделах грудной клетки, немного усилено. Перкуссия лёгких. Сравнительная перкуссия: При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия: · Высота стояния верхушек: высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см. выше ключицы. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. · Ширина полей Кренига: справа-5 см, слева-5,5 Расположение нижних границ легких: Топографические линии Правое легкое Левое легкое Окологрудинная 5 ребро Среднеключичная 5 межреберье Передняя подмышечная 6 6 ребро Средняя подмышечная 7 7 Задняя подмышечная 8 8 Лопаточная 9 9 Околопозвоночная Остистый отросток Т10 Экскурсия нижнего края Топографическая линия Справа Слева На вдохе На выдохе Суммарно На вдохе На выдохе Суммарно Средне- ключичная 2 2 4 — — — Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6 Лопаточная 2 2 4 2 2 4 Аускультация лёгких Характер дыхания: везикулярное; хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково во все точки выслушивания. Система кровообращения. Исследование сердечно – сосудистой системы. Жалобы: головные боли, головокружения, тошнота Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре сосудов области шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Пульсации в яремной ямке, области сердца и эпигастральной области нет. Пальпация области сердца: верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье, по левой среднеключичной линии, усиленный и разлитой. Сердечный горб и сердечный толчок отсутствуют. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: · правая – 4 межреберье 1 см. справа от грудины; · левая – 5 межреберье 3 см. кнаружи от среднеключичной линии; · верхняя – 3 межреберье по левой окологрудинной линии. · Поперечник относительной тупости сердца: 4 + 9 = 13 см. Конфигурация сердца не изменена. Границы абсолютной тупости сердца: правая – не выходит за левый край грудины; левая — 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 6 см. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см. Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона на аорте. Ритм правильный. ЧСС = 62 ударов в минуту. Шумы не определяются. Шум трения перикарда не выслушивается. Исследование сосудов: Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, лучевые, сонные, подключичные, бедренные, подколенные артерии и артерии стопы мягкие, с эластичными стенками. Частота пульса = 62 уд/мин. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, ненапряженный, нормальной формы. Дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. АД 145/85 мм. рт.ст. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Болезненности по ходу вен нет. Система пищеварения. Жалобы нет. Деятельность кишечника: стул бывает ежедневно, один раз в день. Действие кишечника самостоятельное, чувства неполного опорожнения нет. Кал: оформленный, нормальной консистенции, цвет – коричневый, примесей крови и слизи нет. Отхождение газов свободное. Исследование органов пищеварения. Полость рта: Дёсны: Исследование живота. Осмотр живота: Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно. Видимой перистальтики нет. Выпячиваний в стенке живота при глубоком вдохе и натуживании не отмечается. Перкуссия живота: переменный тимпанит. Симптомов флюктуации, Менделя нет. Поверхностная ориентировочная пальпация живота.Кожные покровы сухие. Живот мягкий. Болезненности и мышечной защиты при пальпации не наблюдается. Расхождения мышц брюшной стенки и грыж нет. Симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга) отрицательный. Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П.Образцову-И.Д.Стражеско-В.Х.Василенко. Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной трети l. umbilicoiliceae sinistra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см., плотной эластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3 см, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, на границе средней и наружной трети правой линии, соединяющей пупок с spina iliaca anterior superior, в виде упругого, умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, с грушевидным расширением книзу, с гладкой поверхностью. Урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на расстоянии 3 см. от нижней границы желудка. Определение нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации. Нижняя граница желудка определяется на 4 см. выше пупка. Малая кривизна и привратник не определяются. Аускультация живота. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Поджелудочная железа. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точки Де-Жардена нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Гепато-биллиарная система. Жалоб нет. Перкуссия печени: Определение границ абсолютной печеночной тупости. Верхняя граница Правая передняя подмышечная линия 7 ребро Правая среднеключичная линия 6 ребро Правая окологрудинная линия 5-ое межреберье Нижняя граница Правая передняя подмышечная линия 10 ребро Правая среднеключичная линия Край реберной дуги Правая окологрудинная линия На 2,5 см. ниже края реберной дуги Левая граница – выступает на 1 см. за левую окологрудинную линию. Размеры по Курлову: 16/7см х 8см х 7см. Пальпация: Печень пальпируется на 1 см. ниже края правой реберной дуги (по правой среднеключичной линии). Край печени мягкий, ровный, слегка заострен, с гладкой поверхностью. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в точке желчного пузыря не отмечается. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Василенко, Захарьина, Георгиевского-Мюсси отрицательные. Система мочевыделения. Жалобы на частое мочеиспускание, небольшими порциями, боли в левой поясничной области. Болей в области мочевого пузыря нет. Осмотр области почек:гиперемии и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Система крови. Жалоб нет. Общий осмотр: Язык обложен, с белым налетом. Геморрагических высыпаний на коже нет. Увеличение периферических лимфоузлов не отмечается. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Перкуссия селезенки:Границы селезеночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии. Передняя граница: не выходит за левую реберно-суставную линию. Задняя граница: между левой задней подмышечной и лопаточной линией по 10 ребру. Длинник селезенки равен 8 см. Эндокринная система. Жалоб нет. При осмотре области шеи изменений не отмечено. Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма нет. Симптомы Дальримпля, Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательные. Нервно-психическая сфера. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Память не снижена, поведение адекватное. Нарушений чувствительности не отмечается. Сон не нарушен. План обследования больного. Реакция Вассермана – отрицательная Антитела к HIV – нет HbsAg – не обнаружены Анти – HCV- не обнаружены Общий анализ крови. Hb. 103 г/л Эритроциты 4.4Х1012 /л Цветовой показатель 0,92 Средний V эритроцитов 89,1 мкм*3 Средний D эритроцитов 6,99 СОЭ 26 мм/ч Лейкоциты 4.8Х109 /л ПЯЛ 1% СЯЛ 76% Лимфоциты 18% Моноциты 4% Биохимический анализ крови. Белок общ. 69 г/л b-ЛП 6.45 г/л Билирубин общ. 12 ммоль/л · Прямой 3 · Непрямой 9 K+ 4.8 ммоль/л Na+ 130 ммоль/л Глюкоза 5.6 ммоль/л Общий клинический анализ мочи. Количество 100 мл Цвет Желтая Прозрачность Полная Относительная плотность 1018 Реакция 6 Белок 45 (мг/дл) Глк Не обнаружен % Кетоновые тела Не обнаружен % Р-я н кровь Не обнаружен % Биллирубин Не обнаружен % Уробиллиноиды Не обнаружен % Желчные кислоты Не обнаружен % Индикан Не обнаружен % 5. Коагулограмма. 12.05.2000 Активированное время рекальцификации 85 сек Активированная частота тромбопластинового времени 49 сек Тромбиновое время 17 сек Фибриноген по Рутбергу 190 мг/% Время лизиса эуглобулинового сгустка 3 ч Растворимость комплекса фибрин-мономера 0,389 ед Этаноловый тест « — » Заключение: Клинический диагноз: Основное заболевание: ГБ (криз 27.12.2000) Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты, сосудов сердца и головного мозга. Осложнения: Недостаточность кровоснабжения II Б стадии. Сопутствующие: Пиелонефрит в стадии ремиссии. Обоснование клинического диагноза (верификация) Основной диагноз поставлен на основании жалоб (головокружение, мелькание мушек и красные круги перед глазами), анамнеза, пальпации (усиленный и разлитой верхушечный толчок), перкуссии (расширение границ относительной тупости сердца влево), аускультации (приглушение тонов, акцент 2 тона над аортой, данных измерения АД (160/100). Диагноз «атеросклероз» поставлен на основании жалоб больной (головные боли, головокружения), данных анамнеза (семейный анамнез), обследования. Хроническая недостаточность кровообращения установлена на основании жалоб (одышка), данных анамнеза, осмотра (периферические отеки). Диагноз «пиелонефрит» поставлен на основании жалоб (боли в правой поясничной области, частые мочеиспускания) и лабораторных данных. Лечение: Режим постельный. Энап — Нарваск — Атенолол — Лазикс – Но-шпа – Прогноздля жизни благоприятный, для выздоровления – плохой, для наступления ремиссии и компенсации – благоприятный. Прогноз длительности жизни неопределенный в связи с прогрессированием ГБ и наличием недостаточности кровообращения. Скачать историю болезни [15,7 Кб] Информация о работе |
Источник