Чем лечить увеит при болезни бехтерева

Болезнь Бехтерева (болезнь Бехтерева — Штрюмпелля — Мари, анкилозирующий спондилоартрит) — системное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением преимущественно суставов позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения, с ограничением или полной потерей подвижности за счет анкилозирования, кальцификации связок.

В. М. Бехтерев (1892) впервые описал основные клинические симптомы болезни и предложил ее выделить в самостоятельную нозологическую форму. А. Strumpell (1894) показал, что в основе болезни лежит хронический анкилозирующий воспалительный процесс в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях.

В 1898 г. Marie выявил ризомиелическую форму болезни. В 1904 г. Frenkel предложил называть болезнь анкилозирующим спондилоартритом. Следует отметить, что спондилоартрит может наблюдаться и при таких заболеваниях, как псориатический артрит, болезнь Рейтера, язвенный колит, синдром Бехчета, ювенильный хронический артрит и другие.

Болезнь Бехтерева чаще поражает лиц молодого возраста (20-40 лет), по данным F. D. Hart (1955) 8,5 % лиц, заболевают в возрасте 10-15 лет, страдают в основном мужчины (до 80%-90%), у женщин заболевание диагностируется редко в связи с атипичным началом и течением процесса.

Этиология

До настоящего времени причина болезни Бехтерева не установлена. Возможно, в развитии заболевания существенную роль играет наследственная предрасположенность. Так по данным A. Ryckewaert (1975), распространенность болезни Бехтерева среди родителей больных составляет 3%, а в контрольной группе — 0,5%.

Л. И. Беневоленская и соавт. (1980) отметила, что частота встречаемости болезни Бехтерева среди родственников I степени родства составляет 2,4%, что в 20 раз чаще, чем в общей популяции. О генетической предрасположенности к болезни Бехтерева может свидетельствовать выявление, более чем у 90% больных, антигена гистосовместимости HLA В27. При других спондилоартритах он определяется реже (в 30-60%) и только у 7% лиц в обычной популяции.

Из приобретенных факторов, в развитии болезни Бехтерева могут принимать участие инфекционные агенты. Ранее большое значение отводили мочеполовой инфекции или стрептококковому поражению, а также клебсиеллам. Исследования, проведенные в последнее время, показывают, что микроорганизмы не являются причиной болезни Бехтерева, они лишь провоцируют увеит и периферический артрит.

Клиническая картина

Начало болезни почти всегда незаметное, клинические проявления разнообразны.

В.А. Насонова и М.Г. Астапенко (1989) выделяют несколько вариантов начала болезни:

1. При первичной локализации процесса в области крестца заболевание начинается с постепенного появления типичных болей воспалительного типа в пояснично-крестцовом отделе (иногда по типу радикулитов или ишиаса). С течением времени эти боли постепенно усиливаются и часто сочетаются с болями в суставах.

2. При первичном поражении суставов, что чаще имеет место у юношей, в дебюте болезни наблюдается только подострый моно-, олигоартрит, чаще асимметричный и нестойкий, а явления сакроилеита присоединяются позже.

3. В детском и подростковом возрасте заболевание начинается как полиартрит с появления летучих болей, иногда с небольшой припухлостью в периферических (крупных и мелких) суставах. Частое сочетание суставного синдрома с небольшим повышением температуры тела, сердцебиением и увеличением СОЭ делает клиническую картину у этих больных схожей с атакой острого ревматизма, хотя объективных показателей ревмокардита не обнаруживается. При локализации артрита в мелких суставах кистей клиническая картина чрезвычайно напоминает ревматоидный артрит, в дальнейшем присоединяются признаки сакроилеита.

4. В редких случаях болезнь начинается с острого лихорадочного синдрома (высокая лихорадка неправильного типа с колебаниями температуры в течение суток в пределах 1-2°С, ознобы, проливные поты, быстрое похудание и развитие трофических нарушений, резкое увеличение СОЭ). У этих больных наблюдаются полиартралгии и полимиалгии, а артриты могут появиться только через 2-3 недели.

5. При первичной внесуставной локализации процесса заболевание может дебютировать поражением глаз (ирит, иридоциклит) или, реже, аортитом или кардитом в сочетании с высокими показателями активности воспалительного процесса. Суставной синдром и симптомы сакроилеита, при этом варианте, появляются через несколько месяцев.

Болезнь Бехтерева у женщин имеет некоторые особенности: артралгии мало выражены, артриты с длительной ремиссией, отсутствуют клинические признаки сакроилеита, функция позвоночника долгое время остается сохранной, прогрессирование заболевания медленное.

У 5%-10% лиц первым признаком заболевания является ирит или иридоциклит.

Поражение глаз при болезни Бехтерева встречается в 10%-50% и протекает в виде ирита, иридоциклита или эписклерита, могут наблюдаться кератит и конъюнктивит.

Передний увеит

Воспаление в глазу протекает в виде двустороннего экссудативного негранулематозного острого ирита или иридоциклита, чаще встречающегося у лиц юного возраста, и характеризующегося рецидивами, интервалы между которыми могут достигать нескольких лет.

Обычно процесс острый, с перикорнеальной инъекцией, светобоязнью и небольшой болью в глазу, зрительными нарушениями. Часто наблюдаются отек роговицы и нежные роговичные преципитаты, иногда в передней камере глаза появляется экссудат, который быстро рассасывается под влиянием лечения. Задние синехии обычно довольно тонкие. Помутнение стекловидного тела возникает относительно редко. Иногда появляются отек в макулярной зоне сетчатки и гиперемия диска зрительного нерва. Выраженность ирита или иридоциклита не связана с клиническими проявлениями спондилоартрита.

У большинства больных увеит развивается в сроки от 3 мес. до 36 лет после начала общего заболевания.

В некоторых случаях мы наблюдали неспецифическое течение заболевания.

Больной 60 лет, обратился с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза. Впервые правый глаз заболел 16 лет назад. Диагностирован иридоциклит, предположительно, ревматической этиологии. Тогда же появились боли в суставах. После неспецифической антибактериальной терапии наступила ремиссия. Следующее обострение иридоциклита возникло через 10 лет, затем рецидивы участились. Во время последнего рецидива развилась отслойка сетчатки. К этому времени острота зрения на правом глазу снизилась до счета пальцев у лица.

При осмотре: OD — секклюзия зрачка, циклитические мембраны в стекловидном теле. В нижней половине глазного дна складчатая высокая отслойка сетчатки. OS — задние синехии, стекловидное тело не изменено, глазное дно без особенностей.

Ревматолог на основании клинических и рентгенологических данных диагностировал болезнь Бехтерева — Штрюмпелля — Мари (центральная форм).

Лечение: ретробульбарно дексазон, субконъюнктивально атропин, мезатон, дексазон, инстилляции дексаметазона, мезатона; внутрь индометацин.

Пациент выписан с улучшением. На правом глазу острота зрения повысилась до 0,02. Отслойка сетчатки в значительной степени уменьшилась, складчатость сетчатки сохранилась только в центральной зоне.

Диагноз болезни Бехтерева был установлен не сразу, несмотря на рецидивирующий увеит, который сочетался с артритом. Только тщательное рентгенологическое исследование позволило выявить анкилозирование крестцово-подвздошных суставов и межпозвоночных сочленений.

Увеиты при анкилозирующем спондилоартрите протекают относительно благоприятно.

Тяжелые постувеальные осложнения выявляются редко. Осложненная катаракта, вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва наблюдаются в единичных случаях, как правило, при давности заболевания свыше 10 лет.

Диагностика

Диагноз болезни Бехтерева в ранней стадии труден. По данным V. Enzmann (1980), только у 20% больных патология распознается через 6-7 лет от ее начала.

Наблюдения В.А. Насоновой с соавт. (1989) показывают, что болезнь Бехтерева можно подозревать уже в самой ранней стадии у мужчин подросткового или молодого возраста при наличии следующих признаков: 1) болей воспалительного типа в суставах или пояснице; 2) симметричного моно- или олигоартрита суставов ног; 3) болезненности при пальпации пояснично-крестцового отдела позвоночника; 4) ощущения скованности в пояснице; 5) ранних признаков двустороннего сакроилеита на рентгенограмме (субхондральный остеопороз, неотчетливые контуры сочленений с ложным расширением суставной щели, очаговый периартикулярный остеосклероз крестца и подвздошных костей); 6) наличие антигена гистосовместимости HLA В27.

В развернутом периоде болезнь диагностируется легче, так как выявляются основные признаки: радикулярные боли, нарушение осанки («поза просителя» или «прямая доскообразная спина»), ограничение подвижности грудной клетки при глубоком дыхании, характерные рентгенологические данные (двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений и межпозвонковых суставов, синдесмофиты позвоночника), артрит тазобедренных и (или) коленных суставов.

Лечение

Лечение увеита проводится кортикостероидами и мидриатиками, которые назначаются пара-, ретробульбарно, субконъюнктивально или в инсталляциях.

Обычно местная терапия сочетается с системным назначением противовоспалительных средств, таких как производные индола (индометацин, индоцид, метиндол) внутрь по 50 мг 3-4 раза в день, или в виде свечей по 50 мг 2 раза в день, или одну свечу 100 мг в день. В последнем случае исключается раздражающее действие этих средств на желудок.

При тяжелом течении процесса, с частыми рецидивами, применяются кортикостероиды: внутривенно (пульс-терапия), внутримышечно или внутрь.

Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский

Опубликовал Константин Моканов