Что спрашивать у пациента для истории болезни

Тщательно проведенный расспрос пациента является основой диагностики — он направляет мысль фельдшера по правильному пути поиска и выявления того или иного заболевания.
Впервые был предложен и введен в практику метод расспроса М.Я Мудровым. Ученик Мудрова Г.А. Захарьин разработал схему расспроса пациентов, которой с небольшими добавлениями мы пользуемся до сих пор.

Схема расспроса пациента

Паспортная часть:

фамилия, имя, отчество;
возраст (полных лет и дата рождения);
место жительства;
место работы (профессия);
дата обращения;
диагноз направившего учреждения (если пациент поступает в стационар).
Сбор жалоб при поступлении:
основные жалобы, предъявляемые пациентом
активно выявленные жалобы (фельдшер спрашивает о наличии симптомов со стороны всех систем организма).

Примечание: жалобы должны быть систематизированы, детализированы. Например, если жалоба на боль в сердце, то выяснить ее характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность, условия возникновения и чем снимаются. И так по каждой жалобе.

Анамнез заболевания

Вопросы задает фельдшер, уточняя детали.
Когда впервые заболел пациент? Как заболел?
Это может быть несколько лет назад, а может быть накануне. Выяснить, острое или постепенное было начало, с чем связывает пациент начало болезни, что предпринял (обратился ли к врачу или сам лечился), чем лечился и с каким эффектом.
Как протекала болезнь?
Необходимо спросить, лежал ли в больнице, чем лечился, какой выставлялся диагноз, выполнял ли рекомендации врача, состоял ли на диспансерном учете, долечивался ли в санаториях.
Примечание: при остром заболевании подробно выясняется каждый день или час болезни.
Последнее ухудшение — причина обращения за помощью.
Фельдшер спрашивает, когда и какие симптомы (жалобы) появились, с чем они связаны, что предпринимал пациент до момента обращения.
Если пациент поступает в стационар, отмечается, как доставлен пациент и куда (в какое отделение) поступает.

Анамнез жизни пациента

• перенесенные заболевания (в детском возрасте и в последующем);
• болел ли туберкулезом, ревматической болезнью, вирусным гепатитом, венерическими и психическими заболеваниями.
Примечание: при отрицательном ответе после перечисления болезней пишется слово «отрицает».

Сведения о наследственности

Пациенту задается вопрос: «Не страдали ли (или умерли) ближайшие родственники онкологическими, кардиологическими (стенокардия, гипертония, инфаркт миокарда), психическими заболеваниями, сахарным диабетом».

Информация о вредных привычках

Курение (с какого возраста, количество выкуриваемых сигарет в течение суток), употребление алкогольных напитков (сколько лет и количество суточного потребления алкоголя), пристрастия к лекарственным средствам и наркотическим средствам.

Семейный анамнез

Выясняется, в каких бытовых условиях живет пациент (частный дом, квартира, их благоустройство), состав семьи, материальный достаток и психологический микроклимат в семье. Условия труда для работающих или работавших пациентов (вредности и диагностированные профзаболевания).

Гинекологический (урологический) анамнез

Фельдшер спрашивает у женщин о начале и качестве менструаций (сроки, продолжительность, количество кровопотерь, боли), о родах (осложнения, рождение здорового ребенка), об абортах (в медучреждении).

Вопросы к мужчинам (урологический анамнез): изменения в качестве мочеиспусканий (учащение, ночные позывы), характер мочевой струи (активная, вялая), боли внизу живота, задержки мочеиспусканий, урологические заболевания.

Аллергологический анамнез

Выясняются аллергические реакции в прошлом потери сознания, появления розовой зудящей сыпи, отеков, реакции в ответ на введение лекарств или прием пищевых продуктов.

Немаловажным является информация о насморке, слезотечениях в связи с вдыханием пыли, запахов и частиц растений (амброзия).

Эпидемиологический анамнез

Поможет в постановке диагноза установление (или отрицание) связи заболевания с возможностью инфекционных болезней.

Вопросы:

возможные контакты пациента с людьми, страдающими инфекционными заболеваниями (с длительно лихорадящими или длительно кашляющими);
не выезжал ли пациент в предшествующий месяц в другие страны, области, города и села, где возможно наличие неблагоприятной эпидемиологической обстановки.

Экспертный анамнез

Длительно болеющие пациенты, непрерывно «пребывающие» на больничном листе 4 месяца, должны направляться на МСЭК (медико-социальную экспертную комиссию) для продления срока временной нетрудоспособности или установления трудоспособности.

В связи с этим необходимо установить, сколько дней нетрудоспособности непрерывно у пациента имеет место на момент поступления в стационар или обращения к фельдшеру.

Если срок приближается к 120 дням, необходимо готовить документы в МСЭК, иначе позже больничный лист не будет оплачиваться.

Источник

Очередной квест с участием трёх скорых, двух больниц, двух десятков родственников и знакомых и одного ребёнка окончен. Спасибо всем, кто помогал.

Писать о «Детской городской больнице № 2», как о тайской, не хочется. Скажу только, что самым страшным был момент, когда из этой больницы ребёнка отправили на скорой в другую.

Фотка для атмосферы (ещё несколько в конце):

Лучше я расскажу, как получить копию своей истории болезни. Ведь если вы захотите её получить, вам постараются помешать.

Для начала рекомендую прочесть статью «Перепиши болезнь сначала…», небольшая цитата:

— У моей клиентки возникли сомнения, что многие из препаратов, записанных в истории болезни её сына, на самом деле ему давались, — рассказывает адвокат городской коллегии адвокатов Орловской области Любовь Самойлова. — Собственно, и уголовное дело было заведено по той причине, что мужчина не получил правильного и своевременного лечения и в результате погиб. Когда мать показала знакомому врачу ксерокопию истории болезни сына, та очень смеялась и говорила, что указанные там препараты по своей стоимости могли бы составить годовой бюджет всей больницы.

Затем ознакомьтесь с законом:

Статья 22. Информация о состоянии здоровья

1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.

3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Материал Юридической справочной системы «Система Юрист»

22 ФЗ-323

Обратите внимание, что в интернете во многих статьях по теме упоминаются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Этот документ устарел, но в новом, цитату из которого я дал выше, написано тоже самое.

Запретить получить историю вам не может ни один пидорас. Но пытаться будут все. В моём случае все, начиная с медсестры и заканчивая главврачом.

Для начала вас попугают тем, что история — это «личный документ врача» и что фотографировать её запрещено, потому что это врачебная тайна. Это, конечно, полная хуйня.

Затем заведующая больницей вам будет рассказывать, что всё, что необходимо, есть в выписке. И будет допытываться, что зачем вам история. Ответ простой: потому что вы, блять, хотите почитать свою историю. Хотите и имеете право, объяснять что-то ещё вы никому не обязаны.

Если заведующая поймёт, что вы не сдадитесь, она вздохнёт и скажет, что — ок, приходите в понедельник с заявлением, историю, мол, только по заявлению выдают. Но так как вы уже умные, заявление будет у вас с собой:

Тогда заведующая скажет, что очень жаль, но заявление надо писать на имя главврача, а вы в наглую попросите у неё ручку, зачеркнёте две строки и напишите имя главврача. На возражения, что «ну как же так зачёркнутое», предложите заведующей письменно отказать вам в приёме заявления из-за неряшливости документа. Отказывать не станет.

Потом вы пойдёте в кабинет к главврачу, вручите заявление секретарю и настоите, чтобы она его приняла и подписала вашу копию. Ах, да, не забудьте взять две копии заявления.

Потом вы полчасика подождёте главврача. Когда она придёт и пригласит вас в кабинет и будет всячески отговаривать, стойте на своём: «я хочу почитать свою историю».

В результате она согласится и подпишет на заявлении «Прошу сделать копию». А так как больница загружена, за копией предложит прийти в понедельник.

Поблагодарите и скажите, что теперь хотели бы ознакомиться с историей, как просите в пункте один. Возможно, главврач возмутиться тем, что вы написали «немедленно», и даже намекнёт, что у вас маленький ребёнок, который не дай бог ещё раз может заболеть. Сука, блять. Но вы не сдавайтесь и просто требуйте историю или официального отказа.

В результате главврач позвонит заведующей и накажет дать историю.

Дальше, когда вы придёте к заведующей, окажется, что она уже любезно делает копию. В соседнем кабинете. Поблагодарите её и попросите не забыть дать вам почитать историю, как вы просите в пункте 1. У заведующей случится короткое замыкание, но вы объясните, ей, что в вашем заявлении два пункта и вы ждёте, что выполнены будут оба.

Наконец-то вы её получите. Дотошно сфотографируйте все страницы. Вы имеете на это полное право.

Удачи!

Фотки, как и обещал.
Общий вид:

Гигиена:

Всё больничное бельё разного цвета, кажется, что его в разное время забыли больные, а больница собрала, постирала и пустила в дело. Нехай добру пропадать:

Главный инструмент организации в российских больницах — матерчатая клеёнка. Всегда было интересно, их ещё производят или с войны запасы остались:

Встреча поколений:

Клёвый интерфейс, я разобрался:

Привет трипофобам. В баночки сыплют порошки и дают больным. Тёплая многоразовость:

Есть подозрение, что делал чей-то внук. Особенно радует «раздача таблеток» и охуенное дизайнерское решение в палочками, помогающими связать время и описание. В 20:00 особенно круто вышло:

Гена как бы говорит: «Не переживайте, условия плохие, но лечение — хорошее»:

Источник

1.
Паспортные данные.

2.Жалобы
больного
на момент поступления в стационар.

3.Анамнез
заболевания.

4.Анамнез
жизни

5.Объективное
исследование по
всем системам, включая данные общего
смотра. Затем
данные
осмотра, пальпации, перкуссии и
аускультации по органам дыхания,
кровообращения, пищеварения, мочеотделения
и кратко по нервной
системе.

Описание
полученных данных должно быть подробным,
как
указано
в
учебнике «Пропедевтика
внутренних болезней». Например, границы
легких и сердца должны
быть указаны
по всем линиям и т.д.

6.Предварительный
диагноз.
Может
быть сформулирован не полностью, иногда
в виде дифференциального
диагноза. Например, «ИБС, стенокардия
или инфаркт миокарда». Диагноз
формулируется по основному заболеванию.
Сопутствующие заболевания можно
в диагнозе
не указывать, они могут быть представлены
в разделе «Анамнез
жизни».

7.План
дообследования
больного. Приводятся
все методы исследования, которые
необходимы для диагностики данного
заболевания с указанием целевого
назначения метода. Например, клинический
анализ крови — уточнение наличия
воспалительного процесса.

8.Из
больничной
истории болезни выбираются все проведенные
методы
исследования: лабораторные,
рентгеновские, инструментальные – ЭКГ,
УЗИ, ЭХОКГ, эндоскопические методы и
др. После изложения результатов метода
студент должен
дать оценку (норма tили
патология)
и интерпретировать результаты в
свете
диагноза (подтверждает
ли диагноз,
нейтрален для данного диагноза, исключает
поставленный предварительный
диагноз).

9.Формулируется
окончательный
диагноз согласно
известным классификациям
заболеваний.

10.Приводится
обоснование
диагноза по
жалобам, анамнезу, данным объективного
и
дополнительного
исследования. Обоснование уместно дать,
выделив
основные синдромы заболевания.

11
.Излагаются
данные по этиологии
и патогенезу данного/заболевания
, в заключении этого раздела студент
должен остановиться ни индивидуальной
этиологии
и патогенезе заболевания у
курируемого больного.

12.
Принципы
лечения данного заболевания.

13.Последний
раздел называется «Ваше мнение о
перспективах диагностики и лечении
данного заболевания». Он должен содержать
какие-либо новые сведения, которые
стчден! может
почерпнуть из дополнительной литературы,
из знаний, полученных на
предшествующих
курсах или при собственной научной
работе.

Этот
раздел, как и сама история болезни, могут
служить предметом обсуждения на
специальной
студенческой научно- практической
конференции, которая
обычно завершает
курс терапии. Истории болезни представляются
на конференцию на
конкурсной
основе.

Паспортная
часть

Фамилия,
имя, отчество, возраст, профессия,
домашний адрес, дата поступления в
клинику.

Жалобы.

В
этот раздел заносятся основные жалобы
больного при поступлении в клинику.

Вариант
вопросов:

На
что жалуется больной (выяснение основных
болезненных явлений, локализация),
характеристика болезненного (беспокоящего)
явления, интенсивность, иррадиация
болей,
продолжительность,
что приносит облегчение и т.д.

Когда
возникает болезненное (беспокоящее)
явление и с чем оно связано (время суток,
физические и психические напряжения,
приёмы пищи и т. д.).

История
настоящего заболевания . (Anamnesis
morbi)

В
этом разделе отражаются начало заболевания
и его динамика до момента поступления
в клинику.

Вариант
вопросов:

Сколько
времени считаете себя больным.

С
чего началось заболевание (характер
болезненного явления, беспокоящего
состояние в
то время),
первое диагностирование врача, результаты
проводившихся исследований, имеющих
диагностическое значение, со слов
больного или имеющихся выписок из
истории болезнь. (анализы крови, мочи,
рентгенологическое исследование, ЭКГ
и т.д.).

Применявшиеся
лечебные мероприятия (стационарное
или амбулаторное лечение,
медикаментозные
средства), эффективность терапии.

Последующее
течение заболевания (обострения, рецидивы
и их терапия).

Состояние,
заставившее обратится к врачу, и причины
госпитализации.

История
жизни.
(Anamnesis
vitae).

В
этот раздел вносятся краткие биографические
сведения в хронологическом порядке

Краткие
биографические данные:
место рождения, социальное положение,
каким по
счет ребёнком
родился, как рос и развивался. Учёба,
образование, специальность. Женитьба,
замужество,
беременности, роды и т.д..
Трудовой
анамнез:
Начало трудовой деятельности, профессия,
перемены её, характер
труда,
условия труда, производственные
вредности.

Бытовой
анамнез :
Жилищные и санитарно-гигиенические
условия, состав семьи.
Питание:
Режим, регулярность характер пищи, её
разнообразие, калорийность и
т.д.

Вредные
интоксикации:
Курение, с какого возраста, в каком
количестве, употреблен,
алкоголя,
наркотиков; другие вредные интоксикации.
Перенесённые
и сопутствующие заболевания, травмы,
оперативные вмешательства
В детском
возрасте и позже с указанием возраста.
Аллергологический
анамнез:
Непереносимость лекарств, пищевых
продуктов, вакцин, сывороток, и т.д.

Семейный
анамнез и наследственность:

Родители,
братья, сестры, дети, их здоровье, причины
смерти.

Наследственные
заболевания (врождённые аномалии
развития, психические заболевания,
сифилис,
болезни обмена и др.).

Отягощённость
анамнеза (алкоголизм, туберкулёз,
злокачественные новообразования,
эндокринные
заболевания).

Настоящее
состояние.
(Status
praesens)

Общий
осмотр.

• Общее
состояние больного — удовлетворительное,
средней тяжести, тяжёлое. Температура
тела,
ознобы.

Сознание
— ясное, спутанное, ступор, сопор, кома.
бред, галлюцинации. Положение больного
— активное, пассивное, вынужденное.
Выражение лица.
Телосложение
— конституциональный тип (астенический,
нормостенический, гиперстенический,
рост, вес).
Кожа
и видимые слизистые — окраска (бледная,
красная, синюшная, желтушная, розовая,
«землистая»,
пигментация, депигментация, высыпания,
расчёсы, геморрагии, рубцы, сосудистые
«звёздочки», ксантелазмы, тургор кожи,
тип оволосения, влажность кожи). Ногти,
состояние
концевых фаланг пальцев рук и ног.
Подкожно-жировая
клетчатка — развита слабо, умеренно,
чрезмерно. Места наибольшего
отложения
жира, наличие пастозности, отёков,
характеристика отёков по локализации
и
распространённости
(общие, местные).
Лимфатические
узды — подчелюстные, шейные, над- и
подключичные, локтевые,
подмышечные,
паховые. Определение их величины,
консистенции, болезненности,
подвижности
сращения между собой и кожей. Миндалины
зева,
их величина, окраска, консистенция
наличие гнойных пробок
в лакунах,
Мышцы
— степень развития, атрофии, болезненность
при ощупывании.
Кости
— наличие деформаций, болезненность
при ощупывании и при поколачивании.
Суставы
— конфигурация, припухлость, болезненность
и хруст при движениях, объем
активных
и пассивных движений. Утолщение концевых
фаланг пальцев рук и
ног в виде «барабанных
палочек».
Щитовидная
железа, молочные железы: описываются
при их патологии в
специальном разделе:
«местный статус», или status
localis.

Система
органов дыхания

Жалобы.

Кашель:
его сила и характер (сухой или с отделением
мокроты), время появления
продолжительность,
условия появления и купирование кашля.
Мокрота
— цвет, запах, количество, консистенция,
примесь крови,
положение большого способствующее
наилучшему отхождению мокроты.
Кровохарканье/кровотечения
— постоянное, приступообразное,
количество, источника
Боль
в грудной клетке — локализация, характер,
интенсивность, продолжительность
Удушье
(астма): время и условия возникновения,
продолжительность приступов,
купирование.

Осмотр.

Нос
— состояние слизистой носа, характер
отделяемого, лихорадочное высыпания.
Характер
дыхания — носом, ртом, свободное,
затруднённое.
Гортань
— голос, хриплость, афония.
Грудная
клетка — форма, симметричность, округлость,
экскурсия при
вдохе и выдохе, венозные
коллатерали.
Дыхание
— тип. симметричность, глубина, ритм,
частота дыхательных движений

Пальпация.

Определение
эластичности грудной клетки, болезненных
участков, голосов дрожания.

Перкуссия
лёгких.

Сравнительная
перкуссия — характер перкуторного звука
на симметричных участках
грудной
клетки.

Топографическая
перкуссия (справа и слева):

Высота
стояния Легких (спереди и сзади), ширина
полей Кренинга, нижняя
граница легких (по окологрудинной,
среднеключичной, передне-, средне-,
заднеподмышечной, лопаточной,
околопозвоночной
линиям). Экскурсия нижнего края легкого
по заднеподмышечной линии.

Аускультация.

Характердыхания:
на симметричных участках обоих лёгких.

Побочные
дыхательные шумы: хрипы, крепитация,
шум трения плевры, плевро-прикардиальный
шум.

Бронхофония
на симметричных участках грудной клетки.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник