Что такое анамнез в пропедевтике внутренних болезней

Представьте: первое практическое занятие в клинике. Предмет с загадочным названием «пропедевтика». Вы немного опоздали на семинар. Влетаете в палату и видите какое-то непонятное действо: доктор прикладывает фонендоскоп к груди пациента, а тот шепчет «чашка чая, чашка чая». Что происходит и, главное, зачем? Поверьте, происходящее перед вами не лишено смысла. Вы только что стали свидетелем одного из приемов физикального обследования, а их — множество. Из искусства осмотра, сбора жалоб и логики построения первичного диагноза и слагается пропедевтика.

Пропедевтика внутренних болезней — ключевая дисциплина для третьекурсника. Она закладывает фундамент клинического мышления.

Мы постарались подобрать для вас необходимый набор материалов и советов: интернет-ресурсы с аудио- и видеозаписями по физикальному обследованию, подборки книг с подробным объяснением клинических симптомов и синдромов и полезные лайфхаки. Поехали.

Подготовка к занятию: внешний вид доктора

Мы полагаем, что вы всегда опрятно одеты, а сияние вашего халата можно рассмотреть из космоса, но все же повторим ряд базовых правил.

Приготовьте для похода к больным свежий и выглаженный белый халат

От вашего внешнего вида и, в первую очередь, опрятности зависит, проникнется ли больной к вам доверием. Коротко подстригите ногти — длинные ногти могут оцарапать кожу пациента или причинить ему боль при пальпации. Не используйте резкий парфюм — не все пациенты нормально воспринимают интенсивные запахи.

Приобретите фонендоскоп

Фонендоскоп — ваши вторые уши, поэтому отнеситесь к его выбору серьезно. Если вы планируете связать карьеру с терапией, можно задуматься о базовом Littmann Lightweight II S.E. В случае, если фонендоскоп вам нужен только для университетских занятий, будет достаточно какого-либо представителя Little Doctor, CS Medica, Microlife, B.Well. Учтите, что фонендоскоп для вас должен стать чем-то сродни зубной щетки, крайне нежелательно его одалживать.

Сбор анамнеза и осмотр пациента

Г. А. Захарьин утверждал, что «правильно собранный анамнез — это половина диагноза».

Анамнез базируется на беседе с пациентом. Из разрозненных показаний необходимо вычленить главное и связать в логичную историю настоящего заболевания.

Чтобы не упустить что-то важное, поначалу пользуйтесь определенными схемами опроса. Для закрепления навыка можно даже прибегать к помощи шаблона, пока основные пункты не будут всплывать в памяти автоматически. Вы просто распечатываете схему сбора анамнеза и в процессе опроса пациента заполняете пустые строки, оставленные для ваших записей.

Самый простой пример — https://clc.to/H4TJBw (настоящий шаблон включает в себя также раздел «физикальное обследование»). Можете модифицировать этот шаблон в зависимости от ваших нужд.

Опрос по такой схеме кажется избыточным, изобилующим ненужными уточнениями. Но помните, что зачастую мелкая деталь может кардинально изменить предполагаемый диагноз.

Показателен следующий случай, рассказанный начинающим доктором:

«Ну зачем опрашивать пациента по всему этому перечню? Если понятно, что у больного пневмония, зачем мне задавать вопросы про стул или боли за грудиной?
Чего греха таить, раньше я и сама так считала, пока со мной не произошел один показательный случай. Позвонила знакомая из другого города, жаловалась на высокую лихорадку, першение в горле, боли в мышцах.
Казалось бы, диагноз очевиден! Январь, минус 30 °C за окном, вечно кашляющие люди в офисе и общественном транспорте — грипп. Но спустя 5 дней у больной появились боли в животе и пожелтела кожа.
И тут-то выясняется, что в самом начале заболевания пациентка заметила, что у нее потемнела моча, но по телефону она об этом сообщить постеснялась! Диагноз: гриппоподобная форма гепатита А».

Для тех, кто ценит компактность, отличным помощником станет методичка, подобная этой — https://clc.la/6oGacA. В данном пособии отражены все необходимые нюансы сбора анамнеза, последовательность и техника проведения обследования.

Существует известное высказывание: «Частые болезни встречаются часто, редкие — редко». То есть только после того, как вы станете уверенно ориентироваться в распространенных нозологиях, можно переходить к изучению более экзотичных заболеваний.

В качестве источника примеров редких состояний и симптомов можно рекомендовать книги из серии «Пропедевтика внутренних болезней» В. Т. Ивашкина и О. М. Драпкиной. Книги наглядные, легко читаются и содержат много полезных советов.

Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология. Учебное пособие
Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология. Учебное пособие
Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология. Учебное пособие
Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Нефрология. Учебное пособие

Что такое анамнез в пропедевтике внутренних болезней

Осмотр как искусство

Если во время осмотра пациента вы выявили какое-либо отклонение — объясните самому себе механизм его возникновения. Постарайтесь в уме подружить патофизиологию и пропедевтику. Например, вы обнаружили у больного такой симптом, как пальцы в форме барабанных палочек.

Чем это может быть обусловлено? Обратимся к патфизу. «Отшнуровка» тромбоцитов от мегакариоцитов происходит в легочном русле. При патологии, затрагивающей легочное русло, нарушается процесс «отделения» тромбоцитов от мегакариоцитов; мегакариоциты циркулируют в крови и «застревают» в микроциркуляторном русле дистальных отделов конечностей, при этом вырабатывая фактор роста тромбоцитов, что вызывает пролиферацию миоцитов и фибробластов и проявляется утолщением дистальных фаланг пальцев.

Вот какой тонкий механизм. Благодаря такому подходу в дальнейшем вы будете гораздо лучше понимать терапию и другие клинические дисциплины на старших курсах.

Рекомендуемые учебники:

Для начала вполне подойдет учебник «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» А. В. Струтынского, где помимо полезных сведений об основных заболеваниях и их анамнестической диагностике существуют разделы, где симптомы объясняются с точки зрения патофизиологии.
«Mechanisms of Clinical Signs» Mark Dennis, William Talbot Bowen, Lucy Cho — англоязычный шедевр. В нем очень понятно объяснены патофизиологические механизмы тех или иных симптомов, и как бонус — красочные иллюстрации и схемы. Кстати, объяснение механизма формирования пальцев в форме «барабанных палочек» взято именно из этой книги.

Что такое анамнез в пропедевтике внутренних болезней

Перкуссия и пальпация

Для начала потренируйтесь в выполнении пальпации и перкуссии на родственниках, знакомых, друзьях, а если повезет — и на манекенах, чтобы отработать правильную технику перкуссии, а после ищите больных с плевральными выпотами, эмфиземами, гепатитами, чтобы прочувствовать разницу между нормой и патологией. Также значимым подспорьем послужат видеоуроки в интернете, как русскоязычные, так и англоязычные.

Пример такого видеоканала — https://clc.to/3zO-wQ

Аускультация

Когда вы «слушаете» пациента, в первую очередь важна осмысленность этого действия, важно понимать механизм того или иного звукового феномена. Разберитесь в теории, чтобы увязать услышанный звук с определенной патологией. Кстати, с этой задачей неплохо справятся те же «Основы семиотики».

Теперь главное — непосредственно искусство аускультации. Вряд ли вам так повезет, что за время учебы вы найдете пациентов со всеми существующими на этом свете пороками сердца и сможете не спеша их выслушать. А умение аускультировать — это такой же навык, как письмо, рисование или бег, и его развитие возможно только при интенсивной практике. Что же делать?

Тренировать навык аускультирования помогают следующие интернет-ресурсы:

Сайт «EasyAuscultation» — самый удобный, отлично подходит новичкам. Все звуковые записи структурированы в зависимости от темы. После каждого тематического блока даются задания для самоконтроля. «Используйте» мышку вместо стетоскопа — прикладывайте к грудной клетке виртуального пациента (желательно надеть наушники) и тренируйтесь. Обратите внимание: помимо аускультации легких и сердца есть возможность выслушивать сонные и бедренные артерии!
Ресурс по аускультации сердца и легких, идеально подходит для самостоятельных тренировок. Звук сопровождается графическим отображением шума, что очень удобно для тех, кто лучше воспринимает информацию визуально.
Следующий ресурс специализируется на аускультации сердца. Выслушивайте тоны и шумы, параллельно сопоставляя их с ЭКГ и графиками пульсовых волн.
Плейлисты на ютуб-канале Medzcool, посвященные аускультации легких и сердца. Надевайте наушники и просматривайте минутные ролики. Контент отличается очень качественной записью звука.
Подкасты по аускультации сердца от Медача (Часть 1; Часть 2) .

После такой мощной школы аускультации вам станет существенно легче интерпретировать, что за «мурмур» вы услышали у пациента.

Заключение

Закончить это небольшое руководство хотелось бы высказыванием талантливого советского терапевта Евгения Михайловича Тареева: «Известен только один путь формирования врача: больной — книга, книга — больной». Постарайтесь за время обучения осмотреть и расспросить как можно больше пациентов, применить свои знания на практике. Дорогу осилит идущий.

Если вам понравилось объяснение про «барабанные палочки», загляните в группу, где автор выкладывает интересные медицинские факты и мнемоники для лучшего запоминания.

Источник

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф.КАТАНОВА »

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

кафедра Внутренних болезней

специальность 060101.65 Лечебное дело

дисциплина Пропедевтика внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студент _____________

(ФИО)

Группы ___ _____

Преподаватель Быкова Татьяна Владимировна________________

(ФИО, ученая степень, ученое звание)

Сроки курации 11.04 – 16.04.2013 г.

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

Оценка: _______________

Подпись руководителя: __________________

Дата: _________________

Абакан

2013

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1. Общие сведения

1.1 __________ Митина Татьяна Алексеевна ________________

Ф.И.О. больного

1.2 __19.03.1971 года_(42 г.)__ 1.3 ____женский____ 1.4 _______________

Дата рождения пол Страховой полис (серия, номер)

1.5 ___________________высшее______________________________________________

Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)

1.6 _________________работает_______________________________________________

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий

1.7 _______________Индивидуальный предприниматель

Профессия

1.8 ________________________________________________________________________

Занимаемая должность

1.9 ________________________________________________ ________________________

Место работы

1.10 _______г. Абакан -______________________________1.11 ____09.04.2013 г.________

Домашний адрес Дата поступления

1.12 ____________из поликлиники с амбулаторного приема_________________________

Кем направлен

1.13 _______ Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа.______________________

Диагноз при поступлении

1.14_Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа______________________________

Диагноз клинический (основной)

Доброкачественная гипербилирубинемия._____________

Сопутствующие заболевания

____________________________________________________________________________

Осложнения

1.15 _________________________________________

Код диагноза по МКБ-10

Защита «Истории болезни»

Комиссия в составе______________________________________________________

Задаваемые комиссией вопросы ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предложения и замечания комиссии ________________________________________

Итоговая оценка ___________________________ Дата _____________________________

Подписи членов комиссии _____________________________________________________

ЖАЛОБЫ боли в верхней части правой половины грудной клетки за грудиной, колюще-режущего характера, возникающие при обычном вдохе, на повышение температуры тела до 39,70 С, слабость, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, незначительный, периодический сухой кашель,

2. Анамнез настоящего заболевания

Заболела остро 08.04.2013г., после переохлаждения, когда вечером почувствовала слабость, сухой кашель, появился озноб, понизился аппетит. С утра 09.04 повысилась температура до 39,7 0 С, появились боли при дыхании (на вдохе) в правой половине грудной клетки за грудиной (для снижения температуры и купирования боли применяла анальгин с димедролом, в результате приема снизилась температура и боли купировались на 2 часа). В обед 09.04 обратилась к участковому врачу, который в экстренном порядке направил её в стационар. Где при обследовании выявлена пневмония. Пневмонию связывает с перенесенным недавно ОРЗ. Которым болела с25.03 по01.04. В лечебное учреждение не обращалась, лечилась самостоятельно (арбидолом).

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в срок, в 1971 году, в г. Абакан, вторым ребенком, вскармливалась грудным молоком. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Росла и развивалась соответственно возрасту, занималась физкультурой. Питается полноценно. Замужем. Месячные с 14 лет, регулярные, умеренной интенсивности, через 28 дней, безболезненные. Имеет 1 ребенка, беременность протекала без осложнений. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРЗ, ОРВИ; в 2005 году было Кесарево сечение, без осложнений; в 2007г. была удалена киста почки; в марте 2011г. находилась на лечении в стационаре Республиканской больницы по поводу пневмонии легких (чем лечили, не помнит). Травмы (-), туберкулез (-), вирусный гепатит A,В,C (-), гемотрансфузии (-), венерические заболевания (-), контакт с инфекционными больными (-). Вредные привычки: не курит; не злоупотребляет алкоголем; прием наркотических средств отрицает. Прививки ставила в соответствии с календарем прививок.

Наследственность: у родителей заболевания отсутствуют. Аллергия на Амоксиклав.

Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гипербилирубинемия.

5.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние пациентки средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Рост 170 см, вес 63 кг. Телосложение пропорциональное, умеренное развитие подкожно-жировой клетчатки. Нормостеник. Окраска кожи и видимых слизистых обычная. Кожа чистая, нормальной влажности и эластичности. Тип оволосения женский. Ногти нормальной формы, не ломкие. Мышщы в тонусе, средней степени развития. Активная и пассивная подвижность суставов в полном объеме. Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, подключичные, подмышечные, паховые – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные.

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Обоняние не изменено. При перкуссии и пальпации придаточных пазух носа болезненность не отмечается. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормальной формы, без деформаций. Дыхание ритмичное, ЧД 19 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание несколько усилено в проекции средней доли правого легкого. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в той же области.

Топографическая перкуссия легких:

Линия	Справа	Слева
l.parasternalis	5 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	Слева	Справа
Спереди	5 см	4 см
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

справа 7 см

слева 8 см

Аускультация лёгких: Выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в проекции средней доли правого легкого. Усиление бронхофонии в средней доли справа в подлопаточной области. Крепитации и шума трения плевры не выявлено.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 76 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках. АД 110/70 мм.рт.ст. Пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости.

Левая граница: в 5 межреберье слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница: в 4 межреберье – на 2 см кнаружи от правой грудинной линии. Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями

Границы абсолютной сердечной тупости.

Левая граница: в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.

Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями.

Границы сосудистого пучка:

Левая граница: 2 межреберье слева на 2 см кнутри от левой грудинной линии.

Правая граница: 2 межреберье справа по грудинной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Шумов нет.

Система органов пищеварения.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, не обложен. Нитевидниые и гибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Миндалины нормальной величины.

Аппетит снижен. Стул ежедневный. Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация ЖКТ по В. П. Образцову – Н. Д. Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, эластичной консистенции, диаметр 1,5 см, поверхность гладкая; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра мягкой консистенции диаметр 2,5 см, безболезненная. Поперечно – ободочная кишка прощупывается в виде мягкого, гладкого цилиндра толщиной 3 см, легко смещается, безболезненна. Границы желудка не определяются. При пальпации печень на уровне реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна.

Границы печени по Курлову:

1.поперечник по правой среднеключичной линии 12 см

2.поперечник по передней срединной линии 10см

3.поперечник по левому реберному краю 9см.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Перкуторные размеры селезенки: поперечник 6 см, длинник 8см.

Система органов мочевыделения.

При осмотре покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.

Выпячиваний над лобком нет.

При перкуссии симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.

При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

Эндокринная система.

Тело развито пропорционально, ожирения, кахексии нет. Слизистого отека подкожной жировой клетчатки, увеличения языка нет. При осмотре области шеи увеличения размеров щитовидной железы, пульсации в ее области нет, при акте глотания железа подвижна безболезненна. Пальпируются узловые включения. Тремор век, пальцев рук, языка, экзофтальма, энофтальма не выявлено.

Нервно-психическая сфера и органы чувств.

Настроение хорошее. В окружающей обстановке, во времени, пространстве ориентирована. Дермографизм белый, нестойкий. Парезов, параличей нет.

Обоняние, осязание, вкус не изменены. Зрение в норме. Слух в норме.

6. Представление о больном

На основании жалоб: на высокую температуру тела (39,7°С), интенсивные боли в правой половине грудной клетки за грудинной, колюще-режущего характера, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, сухой кашель, слабость, озноб, повышенное потоотделение.

На основании данных анамнеза заболевания: заболела остро, появился синдром легочного уплотнения на фоне сниженного иммунитета, в результате перенесенного ОРЗ.

На основании данных осмотра и клинического обследования: отмечаются усиление голосового дрожания, притупленный перкуторный звук в проекции средней доли правого легкого, выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в проекции средней доли правого легкого.

В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

1) Болевой синдром (интенсивные, колюще-режущие боли в правой половине грудной клетки за грудиной).

2) Интоксикационный синдром (озноб, высокая температура тела 39,7°С, слабость).

3) Синдром уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы).

Таким образом можно сформулировать предварительный диагноз: Внебольничная пневмония, в средней доле справа.

План обследования:

Лабораторные исследования:

1) анализ крови клинический

2) анализ крови биохимический

3) анализ мочи общий

4) анализ мокроты (общий анализ мокроты, исследование на атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование).

Инструментальные исследования:

1) рентгенография грудной полости в двух проекциях

2) ЭКГ

3) УЗИ

Показатели	10.04.2013г.	22.04.2013г.	Норма
Hb	124 г/л	128г/л	121-174 г/л
Er	4,11	4,36	3,9-5*1012/л
Tr	261*109/л	342*109/л	150-400*109/л
Ley	13.1*109 г/л	6,6	5-9*109 г/л
Палочкоядерные	8%	2%	1-6%
Сегментоядерные	78%	51%	47-70%
Моноциты	4%	5%	3-11%
Лимфоциты	10%	38%	19-37%
Эозинофилы		4%	0-5%
СОЭ	40 мм/ч	24мм/ч	до 15 мм/ч

7.Лабораторные и инструментальные методы исследования

Клинический анализ крови:

RW «-», ГК II (A), Rh«+».

Биохимический анализ крови:

Показатели	10.04.2013г.
Общий белок	71,7 g/l
Мочевина	4,16
АсАТ	12,3
АлАТ	8,9
Билирубин общ.	23,3
Мочевина	4,16
Креатинин	100,7

Анализ мочи общий за 10.04.2013г.:

Удельный вес 1020

Белок но

Реакция кислая

Ley 1-2 п/зр

Er 0-1 п/зр

Анализ мокроты за 20.11. 2003г:

Цвет серый

Характер слизистый

Консистенция вязкая

Ley 11-14

Выделен некоагул. стрептококк

Рентгенография грудной клетки за 09.04.2013г..

Легочной рисунок усилен. Корень легкого справа расширен. Справа в средней доле в S5 фокус неоднородной инфильтрации легочной ткани. Синус свободен. Границы сердца не расширины.

В динамике от 22.04.13г. инфильтративных и очаговых теней нет, синус свободен. Средостение не расширено.

ЭКГ за 10.04.2013г.:

Синусовый ритм, чсс 77 в 1 мин. Нарушение процессов реполяризации.

УЗИ за 10.04.2013г. Печени, желчного пузыря, поджелудочной железы: Гепатомегалия

8. Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

а)жалоб пациента: на высокую температуру тела (39,7°С), интенсивные боли в правой половине грудной клетки за грудинной, колюще-режущего характера, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, сухой кашель, слабость, озноб;

б) На основании данных анамнеза заболевания: заболела остро, появился синдром легочного уплотнения на фоне сниженного иммунитета, в результате перенесенного ОРЗ;

данных из анамнеза жизни: переохлаждение.

в)данных объективного исследования: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, усиление бронхофонии, данных лабораторно-инструментальных исследований: сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч, при рентгенологическом исследовании грудной клетки – обнаружение затемнения высокой интенсивности, локализованного в средней половине правого легкого сегмент 5.

На основании полученных данных выявлены следующие синдромы:

1) Синдром уплотнения легочной ткани – наличие неоднородной инфильтрации легочной ткани.

2) Синдром интоксикации – повышенная температура тела (39.7 0С), не снижающаяся до нормальных величин после приема жаропонижающих средств.

3) Болевой синдром – постоянные боли в грудной клетке за грудиной, колюще-режущего характера.

Объединив вышеуказанные синдромы можно поставить клинический диагноз: Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа.

Сопутствующие заболевания: доброкачественная гипербилирубинемия.

План лечения.

1. Ингаляционные глюкокортикостероиды

2. Антибактериальная терапия

3. Муколитики

4. B2 – агонисты

Дневник.

13.04.2013г.

Жалобы на боли в верхней части правой половины грудной клетки за грудиной, давящего характера, на повышение температуры тела до 38,70 С, слабость, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, незначительный, периодический сухой кашель. Положение активное, сознание ясное. Давление 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, правильный.Выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, хрипы отсутствуют. Усиление бронхофонии в средней доли справа в подлопаточной области.

15.04.2013г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки при вдохе (менее интенсивные по сравнению с предыдущими днями), температура отсутствует. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 65 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Отсутствует синдром интоксикации, отсутствует синдром уплотнения легочной ткани.

Форма протокола защиты Истории болезни

ПРОТОКОЛ

защиты «Истории болезни» студентов____курса________формы обучения,

_______________________________________________________________________

наименование института, кафедры, специальности

Дата защиты_______________

Состав комиссии_________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слушали: Защиту «Истории болезни» студента_______________________________

Фамилия И.О.

Постановили: оценить работу на____________________________________________

Слушали: Защиту «Истории болезни» студента_______________________________

Подписи членов комиссии:________________________________________________

Лист регистрации изменений и дополнений

Номер

изменения

Номер страниц

Дата введения изменения

Изменение внесено

Измененных

Новых

Аннулированных

Дата

Подпись

Источник