Что такое статус локалис в истории болезни
Написание истории болезни — один из этапов обучения студентов медицинских университетов и колледжей. Таким образом они учатся описывать конкретную нозологию со всеми симптомами, анамнезом. Узнают, как поставить диагноз, какие методы лечения применяются в конкретном случае.
Многие этапы написания истории болезни являются чисто академическими и не используются во врачебной практике. Но этого нельзя сказать про раздел под названием «Локальный статус». Данный этап является очень важным для постановки правильного диагноза. О нем и пойдет речь в этой статье.
Схема истории болезни
Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:
- Паспортная часть — указывается полное имя больного, пол, дата рождения, место проживания и работы.
- Жалобы — подробно описывается, на что жалуется больной, интенсивность проявления симптомов.
- Анамнез заболевания — включает в себя описание развития симптомов в динамике с момента начала болезни до госпитализации.
- Анамнез жизни — узнают, какие заболевания, травмы и операции перенес больной, как он рос и развивался. Выясняют семейный и аллергологический анамнез.
- Данные объективного обследования — постепенно указывается состояние всех органов и систем больного. Не задетые патологическим процессом системы описываются более кратко.
- Локальный статус — раздел, в котором подробно характеризуется место возникновения патологического процесса.
- Предварительный диагноз.
- План обследования и полученные результаты.
- Дифференциальный диагноз — предполагаемый диагноз сравнивается с двумя-тремя другими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.
- Клинический диагноз — указывают основное, сопутствующее заболевания и осложнения, если таковые имеют место.
- Лечение — указывают препараты, форму выпуска, способ введения и кратность приема в день.
- Дневник наблюдений — отмечается состояние больного каждый день его нахождения в больнице.
- Эпикриз — краткий пересказ истории болезни.
- Дата, подпись.
Описание локального статуса
Раздел истории болезни, в котором описывается место возникновения патологического процесса, должен быть одним из наиболее подробных. Отдельные специфические особенности локального статуса в истории болезни разных состояний будут описаны в соответствующих разделах.
Какова общая схема написания этого раздела? При любой патологии он должен содержать следующие пункты:
- положение больного;
- состояние кожных покровов: цвет, влажность, эластичность, местная температура, наличие высыпаний или повреждений;
- положение конечности или туловища, если речь идет о травме или хирургической патологии;
- пальпация места развития патологического процесса;
- перкуссия (простукивание) этого отдела;
- аускультация (прослушивание), если имеет место повреждение легких, сердца или желудочно-кишечного тракта.
Техника проведения осмотра
При описании локального статуса врач первым делом осматривает место патологии. Чтобы осмотр был наиболее информативным, нужно придерживаться некоторых правил.
В зависимости от тяжести состояния больного, его осматривают в положении лежа, сидя или стоя. При этом обращают внимание не только на место патологии, но и сравнивают его с симметричными неповрежденными участками. Так как то, что патологично для одного человека, является абсолютной нормой для другого.
Осмотр больного проведен полностью только при полном его обнажении.
Описывая положение больного, указывают конкретный его вид:
- активное — свидетельствует о том, что повреждение не тяжелое и не отражается на поведении пациента;
- пассивное — определяется при тяжелых состояниях;
- вынужденное — пациент принимает конкретную позу, чтобы облегчить свое состояние.
Если положение описано как вынужденное, обязательно указывают, как именно расположен пациент. Так как это может натолкнуть на конкретный диагноз.
Важен также осмотр кожных покровов. Существуют специфические для конкретных заболеваний симптомы. Поэтому описанию состояния кожи также нужно уделять внимание.
При наличии покраснения или кровоизлияний указывается их количество, размер, форма, цвет и локализация. Если выявлены высыпания, конкретизируют их тип: петехии, экхимозы, папулы, везикулы и прочее.
Если выявлены отеки, описывают их консистенцию, скорость распространения, обширность, цвет и температуру кожи над ними.
Техника пальпации, перкуссии, аускультации
При пальпации места патологического процесса обращают внимание на такие особенности:
- изменение температуры кожи;
- наличие уплотнений или, наоборот, размягчений;
- болезненность при пальпации, а также куда отдает боль;
- наличие напряжения мышц;
- присутствие уплотнений в глубине тела.
Если врач нащупал уплотнение, он должен его детализировать. Необходимо указать локализацию, размер, болезненность, количество, консистенцию, однородность, характер его поверхности (бугристая или гладкая).
Перкуссия проводится двумя руками. Палец одной руки кладется на пораженный участок, а средним пальцем другой проводится аккуратное постукивание. Звук при перкуссии может быть укороченным, притупленным, тупым или звонким.
Аускультативно можно определить характер дыхания, тоны сердца, наличие шумов в легких, сердце и кишечнике, крепитацию в костной ткани при переломах.
Описание перелома
Описание локального статуса при переломе должно содержать такие элементы:
- характеристика деформации поврежденной конечности;
- наличие или отсутствие повреждения кожных покровов;
- наличие патологической подвижности конечности и крепитации;
- присутствие асимметрии конечностей;
- характеристика объема активных и пассивных движений;
- возможность движений в близлежащих суставах.
Например, при переломе правой ключицы локальный статус может выглядеть следующим образом: «Правый плечевой пояс опущен, наблюдается деформация в наружной трети ключицы. Здесь же незначительное подкожное кровоизлияние. При пальпации определяется патологические движения, при аускультации слышны звуки крепитации отломков кости. Больной не может отвести руку из-за боли. Наблюдается ротация правой руки внутрь. Движения в области плечевого сустава практически отсутствуют».
Описание ожога
При написании локального статуса по ожогу нужно обратить внимание на такие характеристики:
- локализация и обширность поражения;
- отслоился ли эпидермис (наружный слой кожи);
- есть ли струп, какой характер он имеет (влажный или сухой);
- цвет кожи;
- края раны;
- определяются ли пузыри, каково их содержимое;
- предположительная давность ожога.
В качестве примера приведем описание термического ожога на нижней конечности: «На коже в области правого голеностопного сустава виднеется ожог, который занимает 2/3 стопы. Примерно 4 % ожоговой поверхности находится под сухим струпом. Рана имеет неровные края, покрыта грануляциями. Из раны выделяется серозно-гнойная жидкость».
Описание раны
При написании локального статуса при повреждении кожных покровов описывают такие их характеристики:
- локализация повреждения;
- форма и размер раны;
- есть ли кровотечение;
- состояние краев раны;
- особенности кожных покровов вокруг повреждения: их цвет, отечность, болезненность.
Так, описание локального статуса резаной раны может выглядеть следующим образом: «На тыльной поверхности верхней трети правого плеча расположена рана. Она имеет неправильную форму, напоминающую веретено. Ее длина равна 6 см, ширина — 0,9 см. От правого конца раны отходят еще два надреза, расположенные параллельно. Их размеры составляют 1 и 1,2 см, соответственно. Глубина раны равна 0,5 см».
Описание абсцесса
Выделяют два вида гнойных процессов мягких тканей: абсцесс и флегмона. Последняя представляет собой обширное, разлитое гнойное воспаление. Оно не имеет конкретных границ и склонно к еще большему распространению. Абсцесс, в свою очередь, является ограниченным воспалением. Он отгорожен от окружающих тканей при помощи капсулы.
При описании локального статуса абсцесса указывают особенности осмотра (цвет кожи, наличие отека) и данные пальпации (болезненность, размягчение тканей, жар кожи). Также обязательно указывают размеры и локализацию абсцесса.
Пример описания абсцесса: «При нагноении мягких тканей ягодицы после инъекции отмечается покраснение и припухлость кожи над местом укола. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением по центру. Температура кожи над ним повышена. Кожные покровы отечны».
Описание отека Квинке
Отек Квинке — это острая аллергическая реакция, которая возникает при повышенной чувствительности организма к определенным веществам. Это состояние возникает внезапно и может стать летальным, если вовремя не оказать помощь пострадавшему.
Локальный статус при отеке Квинке характеризуется припухлостью кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки. Наиболее часто он возникает в следующих участках тела:
- губы;
- лоб;
- щеки;
- веки;
- мошонка;
- кисти;
- тыльная часть стоп.
Если происходит отек гортани, больного беспокоит осиплость голоса, кашель. Возникает нарушение глотания и трудность вдоха. При отеке желудочно-кишечного тракта пациент жалуется на тошноту, рвоту, колики в кишечнике.
Обычно в студенческих историях болезни описывают отек гортани. Он возникает чаще всего и требует неотложных мер.
Заключение
Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение. Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике.
Источник
Описание местного статуса необходимо проводить по определённому плану: вначале описывается осмотр области поражения, затем излагаются данные полученные при пальпации данной области. При вовлечении в патологический процесс некоторых анатомических образований (сосуды, суставы, лимфатические узлы и т.д.) необходимо описывать их состояние (пальпация и аускультация сосудов, объем активных и пассивных движений в суставах и т.д.).
Если очаг поражения (рана, видимая опухоль?) является самостоятельным локальным заболеванием, то в осмотре вначале описывается очаг, а затем окружающие ткани. В случае если видимый очаг является проявлением системного заболевания (гангрена при облитерирующем атеросклерозе, трофические язвы при хронической венозной недостаточности), то вначале описывается вся анатомическая область: состояние кожных покровов, мягких тканей конечности, а затем очаг поражения.
Статус описывается связным текстом, без разделения на подпункты (осмотр, пальпация и т.д.), изменения отсутствующие у данного пациента не описываются (например: «шелушения, истончения кожи нет…»).
1) Осмотр.
1. Необходимо указать четкую анатомическую локализацию очага поражения.
2. Провести визуальное сравнение (если это возможно) измененной области с симметричной неизмененной.
· Кожные покровы:
Цвет (бледно-розовый, красный, желтушный, синюшный, бледный).
Высыпания на коже: форма сыпи (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, эритема, пятна, буллы), локализация и характер высыпаний (единичные или множественные (сливные)).
Рубцы: локализация, цвет, размеры.
Трофические изменения кожных покровов:
шелушение;
истончение;
уменьшение количества волос;
участки гипер- и депигментации.
При наличии патологических изменений кожных покровов необходимо описать:
Размер иили распространенность изменений.
Границы:
четкие, нечеткие;
на каком уровне по отношению к здоровой коже находится измененный участок кожных покровов (возвышающийся, на одном уровне, западающий).
Контур измененного участка:
ровный;
неровный;
специфической формы («языки пламени», «географическая карта», размытый и т.д.).
· Подкожно-жировая клетчатка:
Степень выраженности.
Наличие видимых объемных образований.
· Мышцы: описать видимые изменения (атрофия, гипертрофия).
· Кости: описать видимые деформации.
3. При наличии дефекта кожных покровов (ссадины, раны, трофические язвы, некрозы) — описать его (при наличии нескольких дефектов — каждый описывать в отдельности).
· Размеры (длина х ширина х глубина).
· Края (ровные, неровные, подрытые, размозженные, омозолелые).
· Дно (какие ткани являются дном раны).
· Раневое отделяемое: характер (серозное геморрагическое, гнойное), консистенция, запах, наличие примесей (сгустки, детрит), количество.
2) Пальпация:
1. Болезненность.
2. Локальная гипертермия.
3. Инфильтрация:
· локализация
· размеры
4. При наличии объемных образований — их характеристика:
· плотность
· консистенция
· смещаемость по отношению к окружающим тканям
· наличие, отсутствие флюктуации.
5. Наличие пастозности, отеков, степень их выраженности.
6. При исследовании регионарных лимфатических узлов (исследуются группы лимфоузлов, находящиеся в непосредственной близости от очага поражения: размеры, спаянность с окружающими тканями, болезненность при пальпации, консистенция, цвет кожных покровов над лимфоузлами).
3) Аускультация — при возможности выявления патологических изменений, связанных с очагом поражения.
4) Оценка объема активных и пассивных движений. При наличии ограничения в движениях, описать причину (боль, отек, контрактура, разрыв сухожилия) и субъективные ощущения больного возникающие при попытке совершить движение.
5) Исследование сосудов (в обязательном порядке проводится в сравнении с симметричной стороной):
1. обязательно для исследования на нижней конечности:
A. femoralis
A. poplitea
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis
2. обязательно для исследования на верхней конечности:
A. axillaris
A. brachialis
A. ulnaris
Источник
«Status
praesens universalis».
ПРИ ОБЩЕМ
ОСМОТРЕ
Состояние больного удовлетворительное, положение
активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов тела кожа бледно —
розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,
кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы, «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках и
ногах блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,
надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена
равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при
надавливании и поколачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при
пальпации и движении нет.
СИСТЕМА
ДЫХАНИЯ
Грудная клетка астенической формы, западений,
выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой
лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90
градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа,
ритмичное, средней глубины с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не
участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз
нет.
При пальпации грудная клетка эластична, при
ориентировочной и точной пальпации безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всеми полями
легких определяется ясный легочный звук.
Аускультативные данные в норме.
СИСТЕМА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре область сердца без видимых изменений,
сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется,
верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средино-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1
см.
При перкуссии границы относительной сердечной
тупости в норме.
При перкуссии границы абсолютной сердечной
тупости в норме.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,
ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на
обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 82 удара в минуту, нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление
120/70.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Глотание свободное,
безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы,
симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз
пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот
мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации по правой среднеключичной
линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову в
норме.
МОЧЕПОЛОВЫЕ
ОРГАНЫ
При осмотре выпячивания над лобком и в области
почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом
Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не
определяется.
При глубокой по почки не
пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих
сторон безболезненны.
НЕРВНАЯ
СИСТЕМА
Больной сдержан, к окружающему миру относится с
интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессоницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей
нет.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность
сохранены.
Зрение, слух, обоняние в норме.
Нарушений вкуса нет.
Источник
Внешние признаки воспаления определил уже древнеримский писатель Авл Корнелий Цельс:
- ✔ rubor («краснота», покраснение, эритема),
- ✔ tumor («опухоль», в данном случае припухлость, т.е. отёк),
- ✔ calor («жар», гипертермия — повышение местной температуры),
- ✔ dolor («боль»).
- ✔ Дополнил Клавдий Гален (130—200 гг. н. э.), добавив functio laesa (нарушение функции).
Общими для целого ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата признаками являются боль и ограниченная подвижность. При хронических заболеваниях боль, как правило, имеет персистирующий характер. Некоторые заболевания при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут привести к деформации суставов.
Артроз (ДОА) левого коленного сустава. R-гр 3 ст. НФС 1 ст. Комбинированная контрактура левого коленного сустава 1 ст. Стойкий болевой синдром (МКБ-10: М17.0)
При осмотре: левый коленный сустав умеренно увеличен в объёме вследствие умеренного периартикулярного отека. Симптом баллотирования надколенника отрицателен. Умеренная гипотрофия мыщц бедра слева (особенно m. recti) при умеренном гипертонусе по пластическому типу больше выраженному слева. При движениях хруст в коленном суставе. Умеренная варусная установка коленного сустава. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Пальпация сустава болезненна по ходу суставной щели и в проекции полюсов надколенника. Варус и вальгус тесты отрицательны. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Движения в левом коленном суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 90/180. Ходит без средств дополнительной опоры. Хромает на левую нижнюю конечность.
Двухсторонний крузартроз 3 ст. R-гр 3 ст. НФС 1 ст. Остеоартроз подтаранных суставов 3 Ст. Двухстороннее плоскостопие. Ассептическией некроз таранных костей. Комбинированная контрактура левого голеностопного сустава 1 ст. (МКБ-10: M19.1)
При осмотре, левый голеностопный сустав умеренно увеличен в объёме вследствие периартикулярного отека. Увеличение голени в окружности за счёт подкожно-жировой клетчатки. При движениях хруст в голеностопных суставах. Умеренная вальгусная установка голеностопного сустава. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Пальпация сустава болезненна по ходу суставной щели. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Движения в суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 5/15. Ходьба с тростью. Хромота на левую нижнюю конечность.
R-гр. На рентгенограммах голеностопных суставов — деформирующий остеоартроз 3 ст.
Контрактура Дюпюитрена IV пальца правой кисти (МКБ-10: М72.0)
При осмотре в области IV пальца правой кисти определяется уплотнение и тяж по ладонной поверхности, – больше в области пястно-фалангового сустава IV пальца. Сосудисто-неврологических нарушений дистальнее нет. Ограничение активных и пассивных движений. Угол разгибания 90°
Болезнь Нотта 1 пальца правой кисти (МКБ-10: М65.3)
При осмотре в области 1п. правой кисти определяется отек и припухлость мягких тканей, при движении палец защелкивает, боль усиливается. При пальпации пальпируется узел подкожно, который смещается при движении пальцем. Сосудисто-неврологических нарушений дистальнее на момент осмотра не выявлено.
Остеома задненаружной поверхности большеберцовой кости справа (МКБ-10: D16.2)
При осмотре, правый коленный сустав без видимой патологии. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. При пальпации сустава дискомфорт в подколенной ямке справа. В области задненаружной поверхности большеберцовой кости пальпируется образование, плотное, не смещаемое. Нейровазальных нарушений не выявлено. Движения в суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 90/180. Ходьба без средств дополнительной опоры.
R-гр. На рентгенограммах коленного сустава — образование по задней поверхности верхней трети большеберцовой кости справа.
Хронический посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости в верхней трети свищевая форма, латентное течение (МКБ-10: M86.6)
При осмотре, пациент передвигается самостоятельно без дополнительной опоры. Определяется деформация в/3 годени в виде бугристости, неровности костных фрагментов в/3 левой голени, дефект мягких тканей в с/З-в/3 левой голени, отек мягких тканей левой голени незначительный, отмечается незначительная гиперемия в в/3 левой голени в проекции дренируемого свища. При пальпации болезненность в/3 голени. Нейровазальных расстройств нет. На перевязке: дренируемый свищ в/3 левой голени по передней поверхности со скудным отделяемым гнойного характера, повязка пропитана гнойным отделяемым незначительно. Ангионеврологических нарушений в конечности нет.
Закрытый, консолидированный в неправильном положении перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья. Закрытый консолидированный в неправильном положении перелом н/3 правой плечевой кости. Нейропатия лучевого нерва справа. Последствие травмы правой верхней конечности. Посттравматическая варусная деформация правого плеча в н3. Варусная деформация лучевой кости в н3. (МКБ-10: T94.1)
При осмотре, правая верхняя конечность фиксирована эластичной повязкой. При осмотре ось правой верхней конечности нарушена за счёт деформации в области локтевого сустава. Верхняя конечность находится в положении вынужденного сгибания в локтевом суставе. Объем движений 145/120 градусов. Деформация в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья. Сгибание/разгибание правого лучезапятсного сустава резко болезненно, ограничено; 160/140 градусов. Симптом «висячей кисти» положительный. Мышечный тонус правой кисти резко снижен. Функция хвата нарушена.
Патологическая параартикулярная оссификация мышц тазобедренных суставов. Внесуставной анкилоз правого тазобедренного сустава в порочном положении, ригидность левого тазобедренного сустава. Сгибательные контрактуры коленных суставов. Последствия тяжелой ОЧМТ. Нейропатия седалищных нервов с двух сторон. Нижний парапарез. Последствие компрессионно-ишемической нейропатия седалищных нервов с двух сторон. (МКБ-10: М95.8; G57.0)
St.localis: Объем движении в стопах отсутствуют. Передвигается на коляске. Движения в правом тазобедренном суставе пассивно: разгибание 140, сгибание 120, отведение 10, приведение 20, внутренняя ротация 5, наружная ротация 25. Движения в коленном суставе 150 -130.
St.nevralis: В сознании, контакт сохранен, ориентация в месте и времени сохранена. Зрачки D=S фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Глазные щели D = S, носогубные складки D = S. Язык по средней линии, девиации нет. Дизартрии нет, афазии нет. В позе Ромберга устойчивость сохранена. ПНП и КПП выполняет точно. Менингеальных знаков нет. Движения в в/конечностях в полном объеме. Сух.реф. D=S живые. Тонус в руках не изменен. Сила мышц сохранена до 5 баллов. Гипотрофии нет. Движения в н/конечностях в полном объеме, кроме правой стопы. Сухожильные рефлексы коленные D=S живые, ахилловы D= S-abs. Тонус в ногах не изменен. Сила мышц нижних конечностей справа, слева в бедре до 5 баллов, голень до 4,5 баллов, стопа подошвенное сгибание 1,0 балла, тыльная флексия стопы — 1 балла. Гипотрофии нет. Патологических стопных знаков нет. Мышечно-суставное чувство сохранено. Брюшные рефлексы сохранены. С-м натяжения отрицательный с 2-х сторон. Гипестезия в зоне иннервации в проекции малоберцового нерва.
Застарелый вывих в эндопротезе правого тазобедренного сустава. Комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава 3 ст. Относительное укорочение правой нижней конечности 7см. Стойкий болевой синдром. Нарушение стато-динамической функции. (МКБ-10: Z96.6)
При осмотре определяется умеренная гипотрофия мыщц бедра справа. Область тазобедренного сустава справа деформирована. Определяется выраженное укорочение правой нижней конечности более 7 см. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены, пассивные движения вызывают боль. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Ходит на ходунках без нагрузки на поврежденную конечность. R-гр. На рентгенограммах правого тазобедренного сустава — Вывих эндропротеза
Описание локальных статусов по травматологии
Status localis при травмах (переломах, вывихах, повреждениях связок). Перелом – это нарушение целостности кости. Кость может сломаться от механического повреждения или чрезмерной физической нагрузки, непропорциональной прочности костной ткани.
Подробнее…
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник