Данные узи при гемолитической болезни плода
ТОП 10:
Наиболее ранние признаки гемолитической болезни плода следующие:
▲ Увеличение толщины плаценты. Если при нормальном развитии плода толщина плаценты не превышает 3—4 см, то при изосенсибилизации ее толщина достигает 5—8 см (толстая отечная плацента). Объем плаценты [Сичинва Л. Г. и др., 1989] представлен в табл. 13.1.
Таблица 13.1. Нормативные показатели объема плацент при физиологически протекающей беременности
| Срок беременности, нед | Объем плаценты, см3 |
| 128,03 ± 14,10 | |
| 152,83 ± 13,29 | |
| 172,47 ± 5,55 | |
| 208,97 ± 14,90 | |
| 227,48 + 17,65 | |
| 242,61 ± 14,01 | |
| 277,48 ± 9,76 | |
| 296,48 ± 14,04 | |
| 316,50 + 7,84 | |
| 340,82+ 11,16 | |
| 368,12 ± 14,65 | |
| 397,51 ± 10,50 | |
| 414,57 ± 17,64 | |
| 435,17 + 14,57 | |
| 468,92 ± 22,40 | |
| 500,44 ± 25,69 | |
| 535,86 + 26,86 | |
| 551,23 ± 23,77 | |
| 579,01 + 27,5 | |
| 613,12 ± 31,70 | |
| 649,98 + 28,34 |
▲ Увеличение размеров печени (объема печени), что является достоверным признаком, характерным для иммунного повреждения плода. Объем печени плода и ее долей, по данным УЗИ, представлен в табл. 13.2 [Михайлов А. В., 1990].
Таблица 13.2. Объем печени плода и ее долей, вычисленный на основе их ультразвукового измерения, с 20-й по 40-ю неделю беременности (М±m)
| Срок беременности, нед | Общий объем печени, см3 | Объем правой доли, см3 | Объем левой доли, см3 |
| 20-22 | 13,2 ± 0,7 | 6,9 ± 0,3 | 6,3 + 0,4 |
| 23-25 | 21,4 ± 0,9 | 11,2 + 0,5 | 10,3 + 0,4 |
| 26-28 | 35,8 ± 1,3 | 18,4 + 0,7 | 17,4 + 0,7 |
| 29-31 | 48,1 ± 1,5 | 25,2 ± 0,9 | 22,4 + 0,7 |
| 32-34 | 68,5 + 2,3 | 36,4 ± 1,3 | 32,1 + 1,1 |
| 35-37 | 90,6 + 2,5 | 47,2 + 1,2 | 43,5 ± 1,3 |
| 38-40 | 137,4 + 6,7 | 72,4 ± 3,3 | 65,1 + 3,4 |
▲ Увеличение размеров живота плода, отражающее наличие асцита, гепатоспленомегалию, состояние гипоксии (вздутие кишечника).
▲ Симптом двойного контура головки плода из-за отека подкожной жировой клетчатки.
▲ Снижение биофизического профиля плода (слабое шевеление, снижение тонуса, уменьшение числа дыхательных движений).
▲ Многоводие. Индекс амниотической жидкости составляет 24.
▲ Признаки гидроперикарда — один из ранних признаков гемолитической болезни плода.
▲ Увеличение размеров сердца (кардиомегалия), сопутствующее нарастанию сердечной недостаточности (отношение диаметра сердца к диаметру грудной клетки более чем 0,5).
Снижение кровотока в маточной артерии и сосудах пуповины плода, а также нарушение гемодинамики в системе мать — плацента — плод при иммуноконфликтной беременности и гемолитической болезни плода не имеет специфических особенностей. Более того, эти изменения могут быть не информативны из-за выраженной анемии и гемолиза эритроцитов, а также развития ДВС-синдрома.
Таким образом, основными ультразвуковыми признаками гемолитической болезни плода являются:
• полигидрамнион (многоводие);
• гепатоспленомегалия плода;
• повышение эхогенности кишечника как следствие гипоксии и отека стенки;
• смещение желудка увеличенной печенью плода;
• наличие асцита и гидроторакса;
• отек подкожной жировой клетчатки головы и конечностей (двухконтурность);
• патологическое положение плода — «поза Будды», когда имеет место вздутый большой живот, а конечности плода согнуты и располагаются в стороне от живота.
Кроме того, можно выявить расширение диаметра вены пуповины (до 10 мм и более), увеличение вертикального размера печени (более 45 мм), повышение скорости кровотока в нисходящей части аорты (тем выше, чем более выражена анемия у плода).
Исследование околоплодных вод в диагностике тяжести гемолитической болезни плода
Метод основан на исследовании околоплодных вод, взятых путем амниоцентеза. Показания к амниоцентезу:
• нарастание титра антител свыше 1:32;
• «скачущий» титр;
• наличие в анамнезе рождения ребенка с тяжелой гемолитической болезнью;
• данные УЗИ, свидетельствующие о наличии у плода гемолитической болезни (гепатоспленомегалия, отечный синдром).
Оптимальный срок проведения амниоцентеза — 24—28 нед гестации.
Противопоказания к амниоцентезу:
• угрожающие преждевременные роды;
• наличие инфекции у матери;
• миома матки;
• расположение плаценты по передней стенке матки.
Амниоцентез проводят в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики. Предварительно определяют место расположения плаценты. Пункцию передней брюшной стенки производят под местной анестезией по возможности вдали от головки плода. Иглу вводят под прямым углом к поверхности матки. Для анализа берут 15—20 мл околоплодных вод. При наличии многоплодной беременности исследуют околоплодные воды у каждого плода. Пункцию амниотической полости должен производить только квалифицированный акушер-гинеколог, владеющий этой методикой. Возможные осложнения: повреждение плода, сосудов плаценты, эмболия околоплодными водами, преждевременные роды.
В околоплодных водах определяют содержание:
• билирубина (спектрофотометрия, плотность околоплодных вод);
• общего белка (отражает функцию печени плода);
• глюкозы (отражает функцию печени плода);
• креатинина, свидетельствующее о функциональной способности почек плода;
• состояние КОС у матери.
Разберем кратко значение каждого показателя.
Содержание билирубина в околоплодных водах определяют методом спектрофотометрии [Lilly, 1961]. Билирубин (непрямой, токсичный, который не растворяется в воде, а только в липидах) проникает от плода путем трансфузии через сосуды и вартонов студень пуповины, а также путем диффузии через плаценту и амнион.
Проникновение билирубина повышает оптическую плотность околоплодных вод. Полученные данные оптической плотности наносят на стандартизированную кривую, где на горизонтальной линии (ось абсцисс) откладывают длину волны, на оси ординат (вертикальная) — оптическую плотность амниотической жидкости. Критерии оценки спектрофотометрических кривых оптической плотности билирубина и степени тяжести гемолитической болезни плода представлены в табл. 13.3 [Сидельникова В. М., Антонов А. Г., 2004].
Если оптическая плотность околоплодных вод составляет 0,23—0,34 отн. ед., воды имеют желтоватую окраску, плоду угрожает опасность. При цифрах 0,35—0,7 отн. ед. — состояние плода тяжелое («метаболический инсульт») — необходимо срочное родоразрешение. И наконец, «билирубиновый пик» 0,7 отн. ед. и более вызывает смерть плода.
Использование спектрофотометрического исследования околоплодных вод в оценке тяжести гемолитической болезни плода позволяет правильно установить диагноз более чем в 90% исследований [Сидельникова В. М. и др., 2004].
Содержание белка в околоплодных водах отражает состояние функции печени плода. При нормальном состоянии плода содержание белка в амниотической жидкости к концу беременности составляет до 3 г/л. При гемолитической болезни содержание белка в околоплодных водах повышено (почти в 2 раза). Высокий уровень белка отмечен при отечной форме гемолитической болезни (превышает 8,0 г/л).
Хотя содержание белка в околоплодных водах является важным диагностическим и прогностическим признаком в оценке степени тяжести гемолитической болезни плода, этот тест уступает методу спектрофотометрического анализа оптической плотности околоплодных вод.
Таблица 13.3. Критерии оценки спектрофотометрических кривых оптической плотности билирубина и степени тяжести гемолитической болезни плода
| Величина «билирубинового пика», отн. ед. | Характеристика спектрофотограмм | Степень тяжести гемолитической болезни | Повторность амниоцентеза |
| От 0,10 до 0,15 | Нормальная кривая | Отсутствует | Через 14 дней |
| От 0,16 до 0,22 | 1+ патологическая | Легкая | Через 10 дней |
| От 0,23 до 0,34 | 2+ патологическая | Средняя | Через 7 дней |
| От 0,35 до 0,7 | 3+ патологическая | Тяжелая | Через 3—4 дня |
| Свыше 0,7 | 4+ патологическая | Смерть плода | — |
Следует подчеркнуть, что при тяжелой форме гемолитической болезни у плода имеют место выраженная гипопротеинемия, выраженные отеки, снижение белково-образующей функции печени и «потеря» белка, который «уходит» в околоплодные воды.
Содержание глюкозы в околоплодных водах также отражает функциональные способности печени. При гемолитической болезни содержание глюкозы в околоплодных водах, так же как и белка, повышается в связи с тем, что печень больного плода не способна накапливать гликоген. При легкой и среднетяжелой форме заболевания содержание глюкозы существенно не изменяется (так же, как и у здоровых плодов), при тяжелой форме гемолитической болезни плода содержание глюкозы в амниотической жидкости повышается (плод теряет глюкозу и она переходит в околоплодные воды).
Концентрация креатинина в околоплодных водах отражает функциональное состояние почек плода. При гемолитической болезни концентрация креатинина в околоплодных водах уменьшается, что обусловлено снижением выведения креатинина почками, нарушением азотного обмена.
При исследовании кислотно-основного состояния (КОС) околоплодных вод при тяжелой гемолитической болезни плода выявлен сдвиг рН в сторону кислой реакции, увеличение количества недоокисленных продуктов обмена и снижение щелочных резервов. При легкой и среднетяжелой формах заболевания существенных изменений КОС в околоплодных водах не выявлено.
Кордоцентез
Метод кордоцентеза (пункция сосудов пуповины плода) позволяет исследовать кровь плода, определить содержание гемоглобина, гематокритное число, уровень билирубина, группу крови, резус-фактор, кариотип плода и другие параметры.
С помощью прямой реакции Кумбса определяют взаимодействие эритроцитов плода с проникшими к нему антителами матери. Эритроциты плода фиксируют материнские антитела. При действии на эритроциты плода антиглобулиновой сыворотки образуются агглютинаты.
Наиболее достоверным критерием гемолитической болезни плода является оценка гематокритного числа, который свидетельствует о степени гемолиза эритроцитов плода. Снижение гематокритного числа на 10—15% указывает на тяжелую форму гемолитической болезни плода.
В норме гематокритное число до 28 нед составляет 35%, с 38 нед — до 44% (Г. М. Савельева).
Кордоцентез производит в стационаре высококвалифицированный акушер-гинеколог, который прошел специальную подготовку и хорошо владеет этой методикой. После определения локализации плаценты, положения плода, визуализации пуповины под местной анестезией в асептических условиях специальной иглой с пункционным адаптером под контролем УЗИ производят пункцию вены пуповины. Берут 2—3 мл крови.
Возможные осложнения: кровотечение из места пункции, образование гематомы, увеличение титра антирезус-антител в связи с плодово-материнской трансфузией, инфицирование, преждевременные роды.
Источник
Гемолитическая болезнь плода
Гемолитическая болезнь плода и новорождённого (синоним — эритробластоз плода) классифицируется по 3 степеням в зависимости от тяжести гемолитической анемии и способности плода ее компенсировать без развивающихся поражений печени, портальной обструкции и генерализованного отёка.
Выделяют гемолитическую болезнь лёгкой степени (50%), средней степени (25–30%) и тяжелой степени (20–25%).
Гемолитическая болезнь плода в подавляющем большинстве случаев является следствием резус-сенсибилизации беременной.
Как это происходит?
Первичным ответом иммунной системы матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка IgM-антител, которые не проникают через плацентарный барьер к плоду из-за большой молекулярной массы. Первичный иммунный ответ после попадания D-антигена в кровоток матери проявляется через определенное время, которое составляет от 6 нед до 12 мес. Именно поэтому большинство резус-отрицательных женщин, как правило, благополучно вынашивают свою первую беременность. При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны проникать через плацентарный барьер. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50–75 мл эритроцитов, а для вторичного — 0,1 мл.
Проходя через плацентарный барьер, резус-антитела разрушают эритроциты плода, вызывая гемолитическую анемию и образование в большом количестве непрямого билирубина, что вызывает желтуху. В результате возникает компенсаторное экстрамедуллярное кроветворение, очаги которого локализуются преимущественно в печени плода и неизбежно приводят к нарушению её функций. Развиваются портальная гипертензия, гипопротеинемия, водянка плода, т.е. комплекс нарушений, называемый эритробластозом плода. Это состояние требует лечения плода внутриутробно, либо родоразрешения и лечения новорожденного, если срок беременности и возможности неонатальной службы позволяют подобное лечение провести.
Ведение резус-иммунизированных (сенсибилизированных) беременных
При ведении резус-сенсибилизированных беременных крайне важна информация о предыдущих детях или исходах предыдущих беременностей. Особый акцент ставится на тяжести гемолитической болезни у предыдущего ребёнка.
- В связи с возрастающим риском для плода при последующей беременности важно выяснить, на каком гестационном сроке проявились признаки гемолитической болезни у предыдущего ребёнка и тяжесть гемолитической болезни новорождённого.
- Особенности терапии предыдущего ребёнка, в частности, проводилось ли заменное переливание крови (сколько раз) или фототерапия, косвенно указывают на степень гипербилирубинемии и анемии.
При появлении и нарастании титра резус-антител особое значение приобретают неинвазивные методы оценки тяжести состояния плода:
УЗИ и допплерометрия.
Доплерометрия. В настоящее время для оценки тяжести анемии у плода с 20 недель используется допплерометрический метод, который являясь неивазивным, имеет определяющее значение при выборе тактики ведения сенсибилизированной беременной.
При анемии отмечается значительное повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии, которое коррелирует с тяжестью анемии у плода.
Ультразвуковая диагностика. Наиболее точно при УЗИ ставится диагноз отечной формы гемолитической болезни плода.
При выраженной водянке плода отмечают:
- гидроперикард (один из ранних признаков);
- асцит и гидроторакс в сочетании с многоводием (очень неблагоприятный прогностический признак);
- кардиомегалию;
- отёк кожи головы (особенно выражен) и кожи конечностей;
- плохую сократимость и утолщение стенок желудочков сердца;
- увеличение эхогенности кишечника из-за отёка его стенок;
- гипертрофию и утолщение из-за отёка плаценты (структура плаценты гомогенная);
- необычную позу плода, известную как «поза Будды», при которой позвоночник и конечности плода отведены от раздутого живота;
- общее снижение двигательной активности, которое характерно для плода, страдающего тяжёлой гемолитической болезнью.
Тактика ведения беременности при гемолитической болезни плода
В гестационный срок менее 33 недель при наличии у пациентки допплерометрических признаков тяжелой анемии плода, либо проявлений отечной формы гемолитической болезни плода, должно быть предпринято родоразрешение либо внутриутробное переливание крови плоду (в зависимости от возможностей клиники).
В сроках более 33 недель при аналогичных показателях, как правило, принимается решение о досрочном оперативном родоразрешении и переливании крови новорожденному.
Окончательное решение должно быть принято на основании оценки зрелости лёгких плода, данных акушерского анамнеза и показателей гематокрита, гемоглобина, билирубина в крови плода и возможностей перинатальной службы.
Внутриутробное переливание крови плоду проводится в Центре в течение 8 лет.
Внутрисосудистое внутриуробное переливание крови плоду
Является методом выбора в связи с меньшим риском осложнений и возможностью контроля над тяжестью анемии и эффективностью лечения. Кроме того, при данной методике интервал между трансфузиями составляет 1,5-2 недели и роды могут быть отсрочены до достижения плодом более зрелого гестационного возраста.
Бригада специалистов состоит: из врача функциональной диагностики, врача акушера-гинеколога, анестезиолога, гемотрансфузиолога.
Техника. Под контролем УЗИ определяют положение плода и место пункции вены пуповины. Иглой 20-го или 22-го калибра трансабдоминально под контролем УЗИ пунктируют пупочную вену недалеко от места отхождения её от плаценты. Перед внутрисосудистой гемотрансфузией проводится кордоцентез и осуществляется забор крови плода для определения предтрансфузионного гематокрита плода.
Объем донорской крови, необходимый для переливания, рассчитывается индивидуально с учетом предполагаемой массы плода, гематокрита крови плода, гематокрита крови донора и фетоплацентарного объема крови, который соответствует сроку беременности.
Гемотрансфузию проводят с начальной скоростью 1–2 мл/мин. До и после гемотрансфузии эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами определяют гематокрит плода. Конечный гематокрит определяет адекватность гемотрансфузии.
Желательный конечный гематокрит (после трансфузии) — 45%. При тяжёлой анемии плода с гематокритом ниже 30% трансфузии позволяют поддерживать гематокрит на уровне, близком к нормальному для данного гестационного возраста (45–50%).
Требования к эритроцитной массе: группа крови 0, резус-отрицательная, тестированная и негативная на вирус гепатита В, С, цитомегаловирус и ВИЧ, совместимая с матерью и плодом, отмытая в физиологическом растворе для сведения к минимуму риска вирусного заражения. Интервал между трансфузиями зависит от посттрансфузионного гематокрита и составляет в среднем около 1,5- 2 недель.
Внутрисосудистое внутриутробное переливание крови плоду обеспечивает:
- подавление продукции фетальных эритроцитов (в ответ на меньшее количество резус-положительных клеток снижается стимуляция материнской иммунной системы);
- пролонгирование беременности до более зрелого гестационного возраста плода и предотвращение осложнений, связанных с глубокой недоношенностью.
Роды должны быть предприняты только тогда, когда риск, связанный с преждевременными родами, меньше риска, связанного с внутриуробным переливанием крови плоду, обязательно после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. В типичных случаях это происходит к 33 неделе гестации. Кесарево сечение является оптимальным методом родоразрешения при водянке и тяжёлой анемии у плода, когда имеется высокий риск нарушения его состояния в родах. Во время родов должна присутствовать неонатальная бригада, имеющая в своем распоряжении кровь для заменного переливания.
В целом, мы располагаем опытом многократных внутриутробных переливаний крови плоду с последующим успешным родоразрешением и выхаживанием новорожденных.
Источник