Детская история болезни по острому обструктивному бронхиту
Àíàìíåç. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò, áðîíõîëèò èëè îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ, ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâå àíàìíåçà è êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Èæåâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà áÎËÅÇÍÅÉ ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
***** ***** (1 ãîä 11 ìåñÿöåâ)
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Çàâ. êàôåäðîé:
ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ì. Îæåãîâ
Ïðåïîäàâàòåëü:
ê.ì.í., äîöåíò È.Í. Ïåòðîâà
Êóðàòîð:
Èæåâñê, 2007ã.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
1. **** ****
2. Ä. ðîæäåíèÿ: 06. 12. 2005 ã.
3. Âîçðàñò: 1 ãîä 11 ìåñÿöåâ.
4. Ïîë: Ìóæñêîé.
5. Ïîñòóïèë: 19 íîÿáðÿ 2007 ã.
6. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ, àòèïè÷íàÿ.
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
8. Íà÷àëî êóðàöèè: 30 íîÿáðÿ 2007
Àíàìíåç
Ïðè ïîñòóïëåíèè æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé, èíîãäà — âëàæíûé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ äî òðåõ ðàç çà íî÷ü. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ äî 40 ìèíóò.
Òàê æå æàëîáû íà ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïëîõîé ñîí, âÿëîñòü, áåñïîêîéñòâî.
Ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ:
Êàøåëü áåñïîêîèò ñ 4-õ ìåñÿ÷íîãî âîçðàñòà.  6,5 ìåñÿöåâ ïðîêîíñóëüòèðîâàí ó ïóëüìîíîëîãà, ïàòîëîãèè íå âûÿâëåííî.  èþëå 2007 ãîäà ðåáåíîê íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÖÐÁ ñ äèàãíîçîì: Îñòðûé ïðîñòîé áðîíõèò. Ñ èþëÿ ïî íîÿáðü 2007 ãîäà 5 ðàç ïåðåíåñ ÎÐÂÈ. 19.11.07 ïîñòóïèë â ÐÄÊÁ ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ëå÷åíèÿ.
Áèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ðåáåíîê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè.
Ñâîäêà ïàòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ:
Ïðåýêëàìïñèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè íà ôîíå ïåðâè÷íîé Àà I.
Ôåòîïëàöåíòàðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
Áåñïëîäèå 13 ëåò.
Ïðîëÿïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà I.
Óðåàïëàçìîç.
Ïåðâîðîäÿùàÿ â 37 ëåò.
Ðîäû ïðåæäåâðåìåííûé â 35-36 íåäåëü, îïåðàöèÿ êåñàðåâî ñå÷åíèÿ.
Âíóòðèóòðîáíàÿ ãèïîêñèÿ ïëîäà. Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð: 7-8 áàëëîâ.
Ïðè ðîæäåíèè ìàññà: 2290 ã., äëèííà: 49 ñì.
Äèàãíîç ïðè ðîæäåíèè: ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ.
Ê ãðóäè ïðèëîæåí íà âòîðûå ñóòêè. Ëàêòàöèÿ íîðìàëüíàÿ.
Âðåìÿ îòïàäåíèÿ ïóïîâèíû: ÷åòâåðòûå ñóòêè.
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà è ìàòåðè ïðè âûïèñêå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ðàçâèòèå íà ïåðâîì ãîäó æèçíè ïî âîçðàñòó.  1 ãîä ìîëî÷íûå çóáû 4/4
Âñêàðìëèâàíèå åñòåñòâåííîå ñ ðîæäåíèÿ äî 1 ìåñÿöà.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:
ÎÐÂÈ 4-6 ðàçà â ãîä. Ïîñòãèïîêñè÷åñêàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ. Îñòðûé áðîíõèò 2007ã.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ïðèâèâêè ïî âîçðàñòó.
Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà ñî ñòîðîíû îòöà â ñåìüå ñëó÷àé òóáåðêóëåçà.
Ñîöèàëüíûé àíàìíåç:
Ñåìüÿ íåïîëíàÿ.
Ìàòü — ***** ***** ******, 38 ëåò. Îáðàçîâàíèå ñðåäíå ñïåöèàëüíîå, òîâàðîâåä.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ, ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü ñåìüè óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé, êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, áîëüíûìè ÂÈ× îòðèöàþò, áûë êîíòàêò ñ áîëüíûì òóáåðêóëåçîì.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå:
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, íàñòðîåíèå ðîâíîå, ñïîêîéíîå.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå:
Ïîêàçàòåëü | Ïîëó÷åííûå äàííûå | ¹ êîðèäîðà ïî òàáëèöàì |
Äëèííà | 78,5 ñì | II |
Ìàññà | 13,5 êã | IV |
Î. ãðóäè | 47,5ñì | II |
Î. ãîëîâû | 46 ñì | I |
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå íèæå ñðåäíåãî, íåãàðìîíè÷íîå.
Èññëåäîâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ:
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíûå. Ïàðàîðàëüíûé, ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç
Íîãòè ãëàäêèå, áëåñòÿùèå, ðîçîâîãî öâåòà. Êðàÿ ãëàäêèå, ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åíîñòè íåò.
Âîëîñû ïèãìåíòèðîâàíû, ðàñòóò ðàâíîìåðíî, ïåðõîòè, ïåäèêóëåçà íåò.
Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, âëàæíîñòü ïîâûøåíà. Äåðìîãðàôèçì áåëûé, èñ÷åçàåò ÷åðåç íåñêîëüêî ñåêóíä.
Èññëåäîâàíèå ÏÆÊ
ÏÆÊ ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Îòåêîâ íåò.
Ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ, óïðóãàÿ. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí.
Èññëåäîâàíèå ëèìôîóçëîâ:
Óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ ë/ó äî II ðàçìåðà ñ îáåèõ ñòîðîí. Áåçáîëåçíåíí, ýëàñòè÷íû, ïîäâèæíû.
Èññëåäîâàíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû:
Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû ñðåäíåå, ñèììåòðè÷íîå.
Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, íà ñèììåòðè÷íûõ ìåñòàõ îäèíàêîâ. Ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè â ìûøöàõ íåò.
Èññëåäîâàíèå êîñòíîé ñèñòåìû:
Ïîõîäêà ïðàâèëüíàÿ. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, ìîçãîâîé ÷åðåï ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì.
Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íû, êðàÿ óøíûõ ðàêîâèí íà îäíîì óðîâíå. Ïðèêóñ ïðÿìîé, âåðõíèå ðåçöû ïîðàæåíû êàðèåñîì.
Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà óìåðåííî âûðàæåíû. Ïðàâûå è ëåâûå êîíå÷íîñòè îäèíàêîâîé äëèííû, ïðîïîðöèîíàëüíû.
Êîñòè ïëîòíûå, ãëàäêèå, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííû.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà, ñêóäíûå. Êàøåëü ÷àùå ñóõîé, ìîêðîòà îòäåëÿåòñÿ ñ òðóäîì, ãîëîñ íå èçìåíåí. Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 32 äâèæåíèé â ìèíóòó. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ îäûøêè íåò.
Ó÷àñòèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ ñèììåòðè÷íîå, âûáóõàíèÿ/çàïàäåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çåâà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ íå èçìåíåíî, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 2 ñì.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:
Ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.
Ãðàíèöû ëåãêèõ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäèíî-êëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | — |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | IX ãðóäíîé ïîçâîíîê |
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäèíî-êëþ÷è÷íàÿ | 1,5 | — |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 2 | 2 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 1,5 | 2 |
Ñèìïòîìû óâåëè÷åíèÿ âíóòðèãðóäíûõ ëèìôîóçëîâ îòðèöàòåëüíî
Àóñêóëüòàöèÿ:
Äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé äûõàíèÿ íåò. Õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ â âèäå íåÿñíîãî áîðìîòàíèÿ.
Ñèìïòîì Ä’Ýñïèíà îòðèöàòåëüíûé.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, äåôîðìàöèè, âòÿæåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Ïóëüñàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ, íàáóõëîñòè âåí íåò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò, ôîðìà ïàëüöåâ îáû÷íàÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü 1õ1 ñì., ðèòìè÷íûé, ñðåäíåé ñèëû è âûñîòû.
Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» îòðèöàòåëüíî.
Ïóëüñ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñðåäíåé ñèëû è âåëè÷èíû. ×ÑÑ 124 óäàðà â ìèíóòó.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ãðàíèöà | Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü | Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü |
Ïðàâàÿ | Ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû. |
Ëåâàÿ | 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | Ïîñåðåäèíå ìåæäó ëåâîé ñîñêîâîé è ñðåäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèåé |
Âåðõíÿÿ | II ðåáðî ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè | III ðåáðî |
Ïîïåðå÷íèê | 8 ñì | 4 ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå ðèòìè÷íûå.  ïåðâîé è âòîðîé òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè I òîí ãðîì÷å II.  òðåòüåé è ÷åòâåðòîé òî÷êàõ II òîí ãðîì÷å I. Óñèëåíèÿ/îñëàáëåíèÿ, àêöåíòóàöèè òîíîâ íåò. Íà âåðõóøêå ñåðäöà âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Øóì íå ïðîâîäèòñÿ, ñ òîíàìè ñåðäöà íå ñâÿçàí, ïðè ãëóáîêîì âäîõå, ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ (èç âåðòèêàëüíîãî â ãîðèçîíòàëüíîå) èñ÷åçàåò.
ÀÄ: 100/65
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Æèâîò ïëîñêèé, ñèììåòðè÷íûé. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â äûõàíèè, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ:
Áîëåçíåííîñòè, íàïðÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íåò.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî òÿæà äèàìåòðîì 1,5-2 ñì, íå óð÷èò, ñìåùàåìîñòü 1-1,5 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, äèàìåòð 3-3,5 ñì. Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè áåçáîëåçíåííûé, íå ñìåùàåòñÿ, äèàìåòð 1 ñì. Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìîñòü 1-2 ñì. Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ìÿãêàÿ, óð÷èò.
Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 1,5-2 ñì. áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ñìåùàåìîñòü 1,5 ñì.
Ïå÷åíü âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì. Íèæíèé êðàé áåçáîëåçíåííûé, îñòðûé, ãëàäêèé, ýëàñòè÷íûé.
Çîíà Øîôàðà, òî÷êè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåçáîëåçíåííû. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíî. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â æèâîòå íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç îñîáåííîñòåé.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, îäóòëîâàòîñòè, îòåêîâ íåò.  îáëàñòè ïîÿñíèöû áåç îñîáåííîñòåé.
Ïî÷êè ïî Áîòêèíó è Îáðàçöîâó íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíû. Íèñòàãìà íåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Õâîñòåêà, Òðóññî, Ëþñòà îòðèöàòåëüíû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Òîíóñ ìûøö èçáèðàòåëüíî ïîâûøåí. Ñïîíòàííîé ìîòîðèêè íåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ èííåðâàöèÿ ñèììåòðè÷íû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíî. Âíèìàíèå è ïàìÿòü íå íàðóøåíû.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå:
Çàäåðæêà ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ. Ãîâîðèò ñ 1ã 2ìåñ. Ñëîâàðíûé çàïàñ â 1ã 11ìåñ 8 ñëîâ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Íà îñíîâàíèè ñîáðàííûõ äàííûõ ó áîëüíîãî âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
Àñòåíîâåãåòàòèâíûé ñèíäðîì (æàëîáû íà ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïëàêñèâîñòü, ïëîõîé ñîí, âÿëîñòü, áåñïîêîéñòâî, îòñòàâàíèå â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè)
Ðåñïèðàòîðíûé ñèíäðîì (æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ; åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì, çàëîæåííîñòü íîñà, ïàðàîðàëüíûé è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç)
Ýòè ñèíäðîìû ìîãóò óêàçûâàòü íà ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ, òàêèå êàê: îñòðûé áðîíõèò, áðîíõîëèò, õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ è ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñëåäóþùèå äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
À òàê æå íàçíà÷èòü êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:
Íåâðîëîãà
Êàðäèîëîãà
Îòîðèíîëÿðèíãîëîãà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè: 25.11.07
Ýðèòðîöèòû: 4,72õ1012/ë
Ëåéêîöèòû: 8,9õ109 /ë
Òðîìáîöèòû 120õ109 /ë
Ãåìîãëîáèí: 115 ã/ë
Ãåìàòîêðèò: 33%
Áàçîôèëû: 1%
Ýîçèíîôèëû 2%
Ñ/ÿäåðíûå: 32%
Ëèìôîöèòû: 57%
Ìîíîöèòû: 8%
2. Áåëêîâûå ôðàêöèè: 19 íîÿáðÿ 25 íîÿáðÿ Íîðìà
àëüáóìèíû: 66,38% 48,44% 53-68%
ãëîáóëèíû:
á1 2,54% 1,85% 2-5%
á 2 15,07% 11,0% 7-10%
â 11,2% 8,18% 8-13%
ã 4,7% 3,43% 13-21%
îáùèé áåëîê: 1,08ã/ë 1,2-2ã/ë
3. Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàëèç:
IgA 32
IgM 200
IgG 820
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è: 19.11.07
Ñâåòëî-æåëòàÿ
Ïëîòíîñòü 1011 ã/ë
pH íåéòðàëüíàÿ
áåëîê: íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé: 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòðîöèòû: íåò
ëåéêîöèòû: íåò
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé ïðîåêöèè
Çàêëþ÷åíèå: íà ôîíå ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãî÷íîé òêàíè îáíàðóæåíî ñèììåòðè÷íîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà è íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ. Äàííûõ çà ïíåâìîíèþ íåò.
Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ:
ËÎÐ: Îñòðûé äâóñòîðîííèé êàòàðàëüíûé ðèíèò.
Êàðäèîëîã: Áåç ïàòîëîãèè.
Íåâðîëîã: ÐÎÏ ÖÍÑ, çàäåðæêà ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ, äâóñòîðîííÿÿ ïèðàìèäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:
Îñòðûé áðîíõèò.
Îñíîâíûì ñèíäðîìîì îñòðîãî áðîíõèòà ÿâëÿåòñÿ ñóõîé, ÷àñòî íàâÿç÷èâûé êàøåëü, èíîãäà ñîïðîâîæäàþùèéñÿ áîëÿìè â çàãðóäèííîì ïðîñòðàíñòâå è ÷óâñòâîì ñäàâëåíèÿ â ãðóäè. Ñ ðàçâèòèåì áîëåçíè êàøåëü ñòàíîâèòñÿ ïðîäóêòèâíûì è ñìÿã÷àåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî ÎÁ ïðîÿâëÿåòñÿ äèôôóçíûìè ñóõèìè ñðåäíå- è êðóïíî ïóçûð÷àòûìè õðèïàìè, èçìåíÿþùèìèñÿ ïðè êàøëå. Ïåðêóòîðíûå èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ãåìàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè íåñïåöèôè÷íû è çàâèñÿò îò ýòèîëîãèè áðîíõèòà. Âîçìîæíî ïîâûøåíèå ÑÎÝ, íåáîëüøîé íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì âëåâî, íà ôîíå íîðìàëüíîãî èëè ÷óòü ñíèæåííîãî ÷èñëà ëåéêîöèòîâ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ó òàêèõ áîëüíûõ ñâîäèòñÿ ê íåçíà÷èòåëüíîìó óñèëåíèþ ðèñóíêà, ÷àùå â ïðèêîðíåâîé çîíå. Äëèòåëüíîñòü íåîñëîæíåííîãî ïðîñòîãî áðîíõèòà îáû÷íî íå ïðåâûøàåò äâóõ íåäåëü.
Áðîíõîëèò èëè îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì îäûøêè, ÷àùå èíñïèðàòîðíîé, äî 60-70 äâèæåíèé â ìèíóòó. Íà âòîðûå — òðåòüè ñóòêè ó áîëüíîãî èíîãäà ðàçâèâàåòñÿ öèàíîç. Êàøåëü íîñèò ñóõîé õàðàêòåð. Äûõàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ïîñòåïåííî íàðàñòàþò, ÷àùå íà ôîíå ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðû. Ðåáåíîê ñòàíîâèòñÿ áåñïîêîéíûì, èíîãäà âîçìîæíà ðâîòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû íà ôîíå óäëèíåííîãî ñâèñòÿùåãî âûäîõà. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ïîâûøåííàÿ âîçäóøíîñòü ãðóäíîé êëåòêè (êîðîáî÷íûé îòòåíîê), óìåíüøåíèå ãðàíèö òóïîñòè ñåðäöà, îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿþò âçäóòèå ëåãêèõ, óñèëåíèå áðîíõîëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî ïðîäîëæàåòñÿ äî äåñÿòè-÷åòûðíàäöàòè äíåé.
Õðîíè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ ÷àùå âñåãî ñîïðîâîæäàåòñÿ òðèàäîé ñèìïòîìîâ: ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè. Õàðàêòåð ìîêðîòû çàâèñèò îò òÿæåñòè è ñòàäèè áîëåçíè è ìåíÿåòñÿ îò ãíîéíîãî äî ñåðîçíîãî. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ìîæíî âûÿâèòü óïëîùåíèå ãðóäíîé êëåòêè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Ïðè ïåðêóññèè ìîæíî îïðåäåëèòü óêîðî÷åíèå è ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà íåñêîëüêî áîãà÷å. Çàêîíîìåðíû è òèïè÷íû ó òàêèõ áîëüíûõ ñòîéêèå âëàæíûå õðèïû, îñëàáëåíèå äûõàíèÿ. Âîçìîæíî õðèïëîå «ñêðèïó÷åå» äûõàíèå. Íà ðåíòãåíîãðàììå âûÿâëÿþòñÿ ó÷àñòêè çàòåìíåíèÿ, î÷åðòàíèÿìè ïîâòîðÿþùèå äîëè ëåãêîãî, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà, ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ íà çäîðîâóþ ñòîðîíó. Êàðòèíà ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè âî ìíîãîì çàâèñèò îò ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îáîñòðåíèè íàáëþäàþò ïîâûøåíèå ÑÎÝ, íåçíà÷èòåëüíûé ëåéêîöèòîç ñ íåéòðîôèëåçîì è ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî. Ó ÷àñòè áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ëåéêîöèòîç.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ðàöèäèâèðóþùåãî áðîíõèòà ñêëàäûâàåòñÿ èç ñèìïòîìîâ îñòðîãî áðîíõèòà, íî ïðîòåêàåò áîëåå ñòåðòî. Êàøåëü â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ñóõîé, ìîæåò â ïîñëåäóþùåì ñìåíÿòñÿ âëàæíûì íà íå îáÿçàòåëüíî. Êàøåëü ìîæåò ïðîâîöèðîâàòüñÿ îõëàæäåíèåì è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ïåðêóòîðíûé çâóê ìàëî èçìåíÿåòñÿ è ìîæåò íîñèòü êîðîáî÷íûé îòòåíîê. Àóñêóëüòàòèâíàÿ êàðòèíà òàêæå ðàçíîîáðàçíà. Íà ôîíå æåñòêîâàòîãî äûõàíèÿ âûñëóøèâàþòñÿ íåïîñòîÿííûå åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû, ÷àñòî ñ îäíîé ñòîðîíû. Ïîêàçàòåëè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíÿþòñÿ. Âîçìîæíî íåáîëüøîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Íà ðåíòãåíîãðàììå ìîæíî âûÿâèòü ïîâûøåíèå ïðîçðà÷íîñòè ëåãî÷íîé òêàíè è íåêîòîðîå óñèëåíèå áðîíõîëåãî÷íîãî ðèñóíêà. ×àñòûå ðåöèäèâû äî 3-4õ íåäåëü, íà ôîíå ÷àñòûõ ÎÐÇ, ðåñïèðàòîðíûé àíàìíåç è àíàìíåç æèçíè ïîçâîëÿþò äîñòîâåðíî óñòàíîâèòü äèàãíîç ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò.
Òàêèì îáðàçîì, îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ àíàìíåçà (æàëîáû íà ïðèñòóïîîáðàçíûé ñóõîé êàøåëü, âîçíèêàþùèé ÷àùå â íî÷íîå âðåìÿ, ÷àñòûå, ïðîäîëæèòåëüíûå ðåöèäèâû íà ôîíå ÎÐÇ 2-3 ðàçà â ãîä), äàííûõ ôèçèêàëüíûõ ìåòîäîâ (Õðèïëîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ïðîâîäíûå õðèïû íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ïåðêóòîðíûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì, çàëîæåííîñòü íîñà, ïàðàîðàëüíûé è ïàðàîðáèòàëüíûé öèàíîç), è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ (Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé: íà ôîíå ïîâûøåííîé âîçäóøíîñòè ëåãî÷íîé òêàíè îáíàðóæåíî ñèììåòðè÷íîå óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà è íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå êîðíåé ëåãêèõ. Äàííûõ çà ïíåâìîíèþ íåò), ñòàâëþ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ñîïóòñòâóþùèé: ÐÎÏ ÖÍÑ, äèçàðòðèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ëå÷åíèå:
Ëå÷åíèå:
Ðåæèì: Ïîëóïîñòåëüíûé.
Äèåòà: Ñòîë ¹ 5
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
RP: Ëàçîëâàí 25.0
D.S Âíóòðü ïî 2.5 ìë 2 ðàçà â ñóòêè
RP: Tab. Êåòîòèôåí 0,001 ¹ 20
D.S. Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè
RP: Càëüáóòàìîë 100 ìêã
D.S. ÷åðåç ñïåéñåð ïî 1 äîçå 1 ðàç â äåíü
ËÔÊ
Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà
Ìàññàæ
Äíåâíèê êóðàöèè
Äàòà | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî | Íàçíà÷åíèÿ |
30.11 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 31 | Æàëîáû íà ïðèñòóïû êàøëÿ âîçíèêàþùèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | |
3.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. | Òî æå |
4.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîá íåò. Âûõîäíûå ïðîâåë ñïîêîéíî. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, âûäåëåíèÿ èç íîñà ñëèçèñòîãî õàðàêòåðà. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå. Ðåáåíîê ãîòîâèòñÿ ê âûïèñêå | Òî æå |
Ïàöèåíòêà: Øèðîáîêîâà Ìàðèíà 2 ãîäà 3 ìåñÿöà. Äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò | ||
5.12 ×ÑÑ — 122 ×ÄÄ — 32 | Æàëîáû íà áîëè ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, âÿëîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, èíîãäà òîøíîòó, ðâîòó. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íåèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
6.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íåèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
7.12 ×ÑÑ — 125 ×ÄÄ — 32 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Îòìå÷àþò ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. | |
10.12 ×ÑÑ — 122 ×ÄÄ — 30 | Æàëîáû òå æå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íèçìåíåí, ìî÷åèñïóñêàíèå ó÷àùåíî. Ñèìïòîì «ñîòðÿñåíèÿ» îòðèöàòåëüíûé. |
Ýïèêðèç.
Ðóññêèõ Äàíèë, 1ãîä 11 ìåñÿöåâ, íàõîäèëñÿ íà ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ðàííåãî âîçðàñòà ÐÄÊÁ ñ 19 íîÿáðÿ ïî 4 äåêàáðÿ 2007 ãîäà ñ äèàãíîçîì:
Ðåöèäèâèðóþùèé áðîíõèò. ÄÍ-0
Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:
Ëàçîëâàí ïî 2.5 ìë 2 ðàçà â ñóòêè
Êåòîòèôåí 0,001 ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè
Càëüáóòàìîë 100 ìêã ÷åðåç ñïåéñåð ïî 1 äîçå 1 ðàç â äåíü
ËÔÊ
Ìàññàæ
Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé: óìåíüøèëàñü ÷àñòîòà è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ êàøëÿ, íîðìàëèçîâàëàñü äðåíàæíàÿ ôóíêöèÿ áðîíõîâ.
Ðåêîìåíäîâàíî: ñèñòåìàòè÷åñêîå íàáëþäåíèå ó ïåäèàòðà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ëå÷åíèå â ñàíàòîðèÿõ ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ.
Источник
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå îáñëåäîâàíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè è ìî÷è. Îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà «îñòðûé áðîíõèò» è íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Âîçðàñò: 15 ëåò (13.03.1997 ã.)
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 19.09.2012 ã.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé áðîíõèò.
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — îñòðûé áðîíõèò
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ — íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — õðîíè÷åñêèé ãàéìîðèò
Æàëîáû áîëüíîãî
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, êàøåëü, íà çàëîæåííîñòü íîñà, ãîëîâîêðóæåíèå è îäûøêó. À òàêæå íà áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ñî ñëîâ áîëüíîé áûëî âûÿñíåíî, ÷òî îíà âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå. Êàê ïðîòåêàëà áåðåìåííîñòü åå ìàìû, è ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè áîëüíàÿ íå çíàåò. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Íàëè÷èå ó ðîäñòâåííèêîâ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà, áîëåçíåé îáìåíà âåùåñòâ, à òàê æå íàëè÷èå ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ, àëêîãîëèçìà — îòðèöàåò. Áîëüíàÿ ïîñåùàåò øêîëó, êîíòàêò ñ áîëüíûìè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè — îòðèöàåò. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñòîèò. Ïðèâèâêè ïî êàëåíäàðþ ïðîôèëàêòè÷åñêîé èììóíèçàöèè. Ðàíåå ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: îñòðûé áðîíõèò, ãàéìîðèò, ÎÐÂÈ, ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ìåäèêàìåíòîçíûå è ïèùåâûå îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðåíèå, ñòàæ 3 ãîäà.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ: êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Äî îáðàùåíèÿ ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòîðó áîëåëà â òå÷åíèè 1 ñóòîê, ñàìîëå÷åíèå íå ïðîèçâîäèëà. Áûëà íàïðàâëåíà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.
Ìàññà òåëà — 58,5 êã.
Ðîñò — 165 ñì.
Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 58 ñì.
Îêðóæíîñòü ãðóäè — 93 ñì.
Ñîîòíîøåíèå ðîñòà è âåñà — ãàðìîíè÷íîå. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Òóðãîð â íîðìå. Ãóáû (êðàñíàÿ êàéìà ãóá) êðàñíîãî öâåòà, ñëåãêà ñóõèå. Âûñûïàíèé, èçúÿçâëåíèé, òðåùèí — íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è äåñåí áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ. Êðîâîèçëèÿíèé, èçúÿçâëåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Íà ñëèçèñòîé ùåê — òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ — íåò. ßçûê ðîçîâàòî-êðàñíîãî öâåòà, ñîñî÷êè â íîðìå, íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû. Õàðàêòåð ñàëèâàöèè íîðìàëüíûé. Ñîñòîÿíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Çóáíàÿ ôîðìóëà:
î Ï ïî
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Î î
Ï — ïëîìáà. Î — îòñóòñòâóåò.
Ðàçâèòèå çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ôîðìà çóáíûõ ðÿäîâ:
— íà âåðõíåé ÷åëþñòè — ýëëèïñîâèäíàÿ.
— íà íèæíåé ÷åëþñòè — ïàðàáîëè÷åñêàÿ.
Òðåìû è äèàñòåìû îòñóòñòâóþò. Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå. Õàðàêòåð äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè ïëàâíûé. Äàííûå ïàëüïàöèè ãîëîâîê íèæíåé ÷åëþñòè — äâèæåíèÿ ãîëîâîê ñèíõðîííûå.
Äàííûå ïàëüïàöèè æåâàòåëüíûõ ìûøö — ìûøöû â òîíóñå, óïëîòíåíèé íåò, áåçáîëåçíåííû. Ñî ñëîâ áîëüíîé ïðîõîäèò îðòîäàíòè÷åñêîå ëå÷åíèå (1 ãîä) íà çóáàõ âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòÿõ êåðàìè÷åñêèå áðåêåòû.
Òåëîñëîæåíèå — íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà, îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé â íîðìå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ ïîäíèæíå÷åëþñòíûå óçëû — óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ 1,5 ñì, áîëåçíåííû, ôîðìà — îâàëüíàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïîäâèæíûå — ëåãêî ñìåùàþòñÿ, íå ñïàÿíû ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïîäáîðîäî÷íûå, çàòûëî÷íûå, øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, òîðàêàëüíûå è ïàõîâûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî, ðàâíîìåðíî, òîíóñ â íîðìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè è ïðè äâèæåíèè.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, äâèæåíèÿ àêòèâíûå â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå ïðè äâèæåíèÿõ. Îòåêîâ íåò.
Îðãàíû äûõàíèÿ: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé íåò. Ïîëîæåíèå êëþ÷èö è ëîïàòîê â íîðìå. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ïðîÿâëåíèé ðàõèòà (Ãàððèñîíîâà áîðîçäà, ÷åòêè) îòñóòñòâóþò.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.
Ïåðêóññèÿ: êîðîáî÷íûé îòòåíîê ïåðêóòîðíîãî çóêà. Ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå — áðîíõèàëüíîå, æåñòêîå. Õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå, çâó÷íûå. Êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ: ñåðäå÷íûé è âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóþòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ê íàðóæè îò ñðåäíå êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè áåç èçìåíåíèé.
Àóñêóëüòàöèÿ: ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå. Øóìîâ íåò.
Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè: 120 óä. â ìèí., ðèòìè÷íûé, âûñîêèé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 110/73.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè.
Ãóáû êðàñíîãî öâåòà, ÷èñòûå. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ. Íåïðèÿòíûé, íèêîòèíîâûé çàïàõ èçî ðòà. ßçûê ðîçîâàòî êðàñíîãî öâåòà, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ðèñóíîê áåç èçìåíåíèé. Íà êîðíå ÿçûêà áåëåñîâàòûé íàëåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè êðàñíîãî öâåòà, îòå÷íà. Íåáíûå ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû, âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ãèïåðåìèðîâàíû.
Æèâîò: îêðóãëûé, ñèììåòðè÷íûé. Âçäóòèå, âûïÿ÷èâàíèå, çàïàäåíèå, ðàñøèðåíèå âåí îòñóòñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ è ïîêîëà÷èâàíèå: ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûå.
Ïå÷åíü: íèæíèé êðàé ïå÷åíè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, ãëàäêèé, âûñòóïàåò íà 2.5 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè.
Ñåëåçåíêà: âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ íåò, êîíñèñòåíöèÿ ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè ïî÷åê è ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííàÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4-5 ðàç â äåíü, ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèå — ÿñíîå, ïîâåäåíèå — ñïîêîéíàÿ, óëûá÷èâàÿ, äîáðîæåëàòåëüíàÿ äåâî÷êà. Ñîí â íîðìå. ×óâñòâèòåëüíîñòü ïîâåðõíîñòíàÿ, ãëóáîêàÿ áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû â íîðìå.
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ
1. Àíàëèç êðîâè:
Ýðèòðîöèòû — 5,0 10 /ë
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü — 0,99
Ãåìîãëîáèí — 165 ã/ë
ÑÎÝ — 5 ìì/ã
Ëåéêîöèòû — 10,8 10 /ë
Ýîçèíîôèëû — 4
Íåéòðîôèëû: — ïàëî÷êè 10, — ñåãìåíò 56.
Ëèìôîöèòû — 22
Ìîíîöèòû — 8
Âûâîä: íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî.
2. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð:
Ãëþêîçà 4,4 ììîëü/ë.
3. Àíàëèç ìî÷è:
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëè
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ — 1017
Áåëîê — ñëåäû
Ñàõàð — îòðèöàò.
Ïëîñêèé ýïèòåëèé — 4-6-8
Ëåéêîöèòû — 2-3-3
Ñëèçü — +
Âûâîä: íàáëþäàòü â äèíàìèêå ïîñëå ãèãèåíè÷åñêîé âàííû.
4. Ñîñêîá:
ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû.
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ.
Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè äàííûõ èç àíàìíåçà: çàáîëåëà îñòðî, çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ñ êàøëÿ, íà âòîðîé äåíü ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà 38,0, îáðàòèëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ê ïåäèàòðó, ïîñëå îñìîòðà áûëî âûÿâëåíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, âëàæíûå. Ïðè àóñêóëüòàöèè — äûõàíèå æåñòêîå; õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå ïî âñåì ïîëÿì. Áûëà íàïðàâëåíà ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì â ñòàöèîíàð, ãäå áûëè ïðîèçâåäåíû äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Íà îñíîâàíèè âûøå ñêàçàííîãî ïîäòâåðæäàåòñÿ äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïîêàçàòåëè | Îñòðûé áðîíõèò | Îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò | Áðîíõèîëèò | Áðîíõîïíåâìîíèÿ |
Îáùåå ñîñòîÿíèå | Ñðåäíåé òÿæåñòè | Ñðåäíåé òÿæåñòè | Òÿæåëîå | Òÿæåëîå |
Äûõàòåëüíàÿ íåäîñ-òü | íåò | 1-2 ñòåïåíè | 2-3 ñòåïåíè | 1-2-3 ñòåïåíè |
Îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì | íåò | âûðàæåí | âûðàæåí | ×àùå îòñóòñòâóåò |
Ïåðêóññèÿ | ßñíûé ëåãî÷íûé çâóê | Ëåãî÷íûé çâóê ñ òèìïàíè÷åñêèì îòòåíêîì | Ëåãî÷íûé çâóê ñ òèìïàíè÷åñêèì îòòåíêîì | Ëîêàëüíîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä î÷àãîì |
Àóñêóëüòàöèÿ | Ñóõèå, ñðåäíå- è êðóïíîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû | Ñðåäíå- è êðóïíîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â áîëüøîì êîë-âå, ñóõèå õðèïû ñ îáåèõ ñòîðîí ëåãêèõ | Ìåëêîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â áîëüøîì êîë-âå ñ îáåèõ ñòîðîí ëåãêèõ | Ëîêàë-ûå, âûñëóøèâàþùèåñÿ ïîñòîÿííî ìåëêîïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû, îñëàáëåíèå äûõàíèÿ íàä çîíîé ïðèòóïëåíèÿ çâóêà |
Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ | Áåç èçìåíåíèé èëè èçìåíåíèÿ ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà, ïðèçíàêè ãèïåðâåíòèëÿöèè ëåãêèõ | Î÷àãîâûå è èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ | ||
ãåìîãðàììà | ×àñòî áåç èçìåíåíèé | Âîçìîæíà ýîçèíîôèëèÿ | ×àñòî ëåéêîïåíèÿ | Âîñïàëèòåëüíûé õàðàêòåð êðîâè |
Äíåâíèê
20.09.2012 ã.
Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ñóõîé, ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.
Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹ 15
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.
21.09.2012 ã.
Æàëîáû: êàøåëü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — òîñêëèâîå, ñìóùåííîå.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 20.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêà ñìåøàííàÿ, êàøåëü ðåäêèé, ïðîäóêòèâíûé.
Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹ 15
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü.
24.09.2012 ã.
Æàëîáû: êàøåëü.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå — ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà — óëûá÷èâîå, ïîëîæèòåëüíîå.
Äûõàíèå: ðîòîâîå, æåñòêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ — 18.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò. Êàøåëü ÷àñòûé, ïðîäóêòèâíûé, ìîêðîòà ñêóäíàÿ âÿçêàÿ.
Ñòóë — æèäêèé, 1 ðàç â äåíü, êàøåöåîáðàçíûé, öâåò íå èçìåíåí.
Íàçíà÷åíèÿ:
Ðåæèì — ïîñòåëüíûé.
Äèåòà — ñòîë ¹ 15
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.
áðîíõèò ðåöèäèâ äèàãíîç ëå÷åíèå
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ 13.03.1997 ãîäà ðîæäåíèÿ ïîñòóïèëà â ñòàöèîíàð äåòñêîé áîëüíèöû ¹ 3, 19.09.2012 ãîäà â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 38,0, îäûøêó, ãîëîâîêðóæåíèå, çàëîæåííîñòü íîñà.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî â ñòàöèîíàðå îáñëåäîâàíèÿ (îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ). À òàêæå ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ïîñòîÿííûå âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû. Äûõàíèå æåñòêîå, ðîòîâîå. ×ÄÄ ñîñòàâëÿåò 20 â 1 ìèíóòó, äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Îäûøêà ñìåøàííàÿ. Êàøåëü âëàæíûé, ïðîäóêòèâíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëåãêèìè êîðîáî÷íûé. Àíàëèç êðîâè — íåéòðîôèëåç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî. Ðåíòãåíîãðàôèÿ — Ëåãî÷íûé ðèñóíîê íå èçìåíåí. Êîðíè íå ðàñøèðåíû. Äèàôðàãìà è ñåðäöå â íîðìå.
Äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò.
Ïî ïîâîäó âûÿâëåííîé ïàòîëîãèè áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå:
Ëåêàðñòâåííûå íàçíà÷åíèÿ — àìîêñèöèëèí 500 ìã 3 ðàçà â äåíü, ôåíêîðîë 0,025 ìã 2 ðàçà â äåíü, àìáðîáåíå 15ìë 3 ðàçà â äåíü, ëåâîìåêîëü â íîñ 3 ðàçà â äåíü.
Íåìåäèêàìåíòîçíûå íàçíà÷åíèÿ — èíãàëÿöèÿ ñ ìèíåëàëüíûìè ñîëÿìè 2 ðàçà â äåíü. ËÔÊ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.
Ïðîãíîç — áëàãîïðèÿòíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник