Детские болезни история болезни по пиелонефриту
10
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра детских болезней
Заведующий каф.: проф. Клименов Л.Н.
Преподаватель: асс. Михеева Н. М.
Куратор: студ. группы № 510
______________.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз: Острый пиелонефрит
Барнаул 2008.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: ______________.
Дата рождения: ______________.
Адрес и место работы родителей:
Домашний адрес: г. ______________.
Мать: ______________.
Отец: ______________.
Дата поступления в стационар: 27.03.08.
Дата курации: 31.03.08.
Клинический диагноз: Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.
ЖАЛОБЫ
При поступлении: повышение температуры до 40,5 гр., колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном, болезненное и учащённое мочеиспускание. Покашливание.
На момент курации: Жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
10 дней назад заболела ОРВИ, появилась боль в горле, которая продолжалась около 2 недель. Ничем не лечили. Затем появилась боль в правом боку, стала часто и болезненно мочиться. Обратились в детскую поликлинику. В анализе мочи — лейкоцитурия, белок. Поставили диагноз: Острый пиелонефрит. Активная фаза. Острый цистит. В поликлинике назначили неграм, но-шпа, «Найз». Состояние ухудшилось. Температурит в течение 3 дней. Поступила по СМП.
ANAMNESIS VITAЕ
Ребенок от 2-ой беременности, протекавшей с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания. Роды 2, срочные, самостоятельные. Родилась доношенной, массой — 3500 г., ростом — 51 см. Закричала сразу и громко. К груди приложена на 1 сутки. На естественном вскармливании до 4 мес. жизни. Выписаны из роддома на 3 сутки, домой. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отстает. Прививки все по календарю.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Детские инфекции: ветряная оспа.
Гемотрансфузии не проводилось, аллергических реакций не отмечает. Туберкулёз, венерические заболевания в семье нет.
Жилищно-бытовые условия семьи удовлетворительные. Живут в двухкомнатной квартире, 4 человека(2 детей). Воспитывается родителями, соблюдает режим дня, регулярно бывает на воздухе. Домашних животных нет, воду пьют не кипяченную. Рыбу речную не употребляют. Контакт с инфекционными больными за последние 2 недели отрицает. Жидкого стула нет.
Более детально изучить анамнез жизни не удалось из-за отсутствия медицинской карточки.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общий осмотр:
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Самочувствие плохое из-за симптома интоксикации. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Физическое развитие:
Масса тела: 39 кг
Рост: 142см.
Физическое развитие среднее, гармоничное, соответствует полу и возрасту.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК умеренно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция мягко эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Мышечно-связочный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.
Костная система:
Осанка правильная, пропорциональная. Череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.
Органы дыхания:
ЧД -18 в мин., одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук во всех отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига и границы легких соответствуют возрастным нормам. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, пульсация коллатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчок локализуется слева в 5 межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы, не разлитой. Кошачьего мурлыканья не выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота — 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены.. Аускультативно- тоны сердца ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено. Границы относительной тупости сердца не изменены. Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
ЧСС 80 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Стул оформленный ежедневно.
Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание болезненное, учащенное, около 10 раз в день.
Предварительный диагноз и его обоснование:
Острый пиелонефрит, период разгара.
Пиелонефрит- так как у больной отмечаются следующие диагностические критерии:
из анамнеза жизни можно выделить фактор риска заболевания- патологическое течение беременности( беременность протекала с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания), характер вскармливания на первом году жизни(на естественном вскармливании до 4 мес. жизни, т.е. раннее искусственное вскармливание);
из анамнеза заболевания видим, что заболевание возникло на фоне ОРВИ;
из жалоб, из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов; болезненное и учащенное мочеиспускание; колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном; мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;
Острый пиелонефрит- так как длительность заболевания 10 дней.
Период разгара — так как все клинические симптомы выражены и они отмечаются в настоящий момент.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОАК, ОАМ, биохим. ан. крови;
Функциональные пробы почек:
Проба Зимницкого- оценка концентрационной функции почек.
Проба Реберга- оценка фильтрационной и тубулярной функции почек.
УЗИ почек
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 27.03.08:
Гемоглобин 115 г/л
Эритроциты 3,91×10??/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 30 мм/ч
Тромбоциты 180х109 /л
Лейкоциты 12,9х109 /л
Эозинофилы | Базофилы | Палочкоядерные | Сегментоядерные | Лимфоциты | Моноциты |
1 | 12 | 73 | 13 | 3 |
Токсигенная зернистость нейтрофилов ++
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсигенная зернистость нейтрофилов ++, ускорение СОЭ говорит о наличии воспалительного процесса.
Общий клинический анализ мочи от 28.03.08.:
Плотность: мало мочи
Цвет: солом.-желтый
Прозрачность: мутная
Реакция: кислая
Белок: 1,05 г/л
Сахар: отрицат.
Лейкоциты: сплошь в поле зрения
Эритроциты: 3-6 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 3-6 в поле зрения
Заключение: протеинурия, выраженная лейкоцитурия, эритроцитурия, эпителиальные клетки.
Биохимический анализ крови
Общий белок 80,7г/л
Альбумины 42/л
Глобулины 30,4г/л
Липопротеиды 52 ед.
Мочевина 3,4 ммоль/л
Холестерин 3,4ммоль/л
АПТВ 35 сек.
РФМК 4,5 мг %
Фибриноген 4000 мг/л
Заключение: изменений нет.
Анализ мочи по Зимницкому от 1.04.08:
№ | Время | Количество мочи | Относительная плотность |
1. | 6.00. — 9. 00 | 195,0 | 1012 |
2. | 9.00. — 12.00. | 55,0 | 1012 |
3. | 12.00. — 15.00. | 50,0 | 1021 |
4. | 15.00. — 18.00. | 45,0 | 1027 |
5. | 18.00. — 21.00. | 40,0 | 1022 |
6. | 21.00. — 24.00. | 20,0 | — |
7. | 24.00.. — 3.00. | 140,0 | 1007 |
8. | 3.00. — 6.00. | 180,0 | 1003 |
Заключение: Размах уд. веса 1003-1027 . За сутки выделилось 725мл мочи, соотношение дневного и ночного диуреза 405мл/320мл — ночной диурез составляет почти половину суточной мочи, что свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек.
Проба Реберга
В сут. кол-ве мочи 725 мл.
С мин. диурезом 0,5 мл
Креатинин крови 71 мкмоль/л
Креатинин мочи 3,6 мкмоль/сут.
Клиренс по эндогенному креатинину 52 мл/мин
Реабсорбция врды 99,0%
Титруемые кислоты 21,7ммоль/сут.
Аммиак мочи 18,0 ммоль/сут.
Щавелевая кислота 244,3мкмоль/сут.
Заключение: снижение клиренса по эндог. креатинину (нарушение фильтрац. функции почек), снижение титруемых кислот и аммиака мочи (нарушение тубулярной функции почек).
УЗИ почек от 28.03.08:
Диффузно- однородные изменения структуры стенок мочевого пузыря. Пиелэктазия справа.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ОБОСНОВАНИЕ
Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара с нарушением функции почек.
Пиелонефрит — так как имеется фактор риска заболевания- патологическое течение беременности( беременность протекала с гестозом первой половины, ХФПН, угрозой прерывания), характер вскармливания на первом году жизни(на естественном вскармливании до 4 мес. жизни, т.е. раннее искусственное вскармливание);
Отмечаются следующие диагностические критерии:
-заболевание возникло на фоне ОРВИ;
— наличие симптомов интоксикации: повышение температуры до 40,5 гр., плохое самочувствие, бледность кожных покровов;
— болезненное и учащенное мочеиспускание;
— болевой синдром: колющая боль в правом боку после физических нагрузок и перед сном;
— мочевой синдром в виде лейкоцитурии, протеинурии;
Острый пиелонефрит- так как длительность заболевания 10 дней.
Вторичный обструктивный -так как заболевание возникло на фоне пиелэктазии( по заключению УЗИ почек от 28.03.08: Пиелэктазия справа. Диффузно- однородные изменения структуры стенок мочевого пузыря).
Период разгара — так как все клинические симптомы выражены и они отмечаются в настоящий момент.
С нарушением функции почек — так как в анализе мочи по Зимницкому — Размах уд. Веса 1003-1027, соотношение дневного и ночного диуреза 405мл/320мл . — ночной диурез составляет почти половину суточной мочи, что свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек; по результату пробы Реберга- снижение клиренса по эндог. креатинину (нарушение фильтрац. функции почек) , снижение титруемых кислот и аммиака мочи(нарушение тубулярной функции почек).
ЛЕЧЕНИЕ
Постельный режим 2-3 нед.
Диета преимущественно молочно-растительная без раздражающих и экстрактивных блюд и веществ (стол №5 — печеночный). Показано введение большого количества жидкости (в 1,5 раза превышающее возрастные нормы). Дополнительную жидкость вводить за счет соков, компотов. Показаны свежие овощи и фрукты, обладающие диуретическим эффектом (арбузы, виноград, дыни, кабачки).
Медикаментозное лечение:
-антибактериальная терапия:
Непрерывный курс:
цефтрифин 1,0 /1 раз в день на 14 дней
Бисептол 0,5 т./2раза в день на 14 дней
Фурагин 1т/2раза в день на 14 дней
Нитроксолин 1т./4 раза в день на 14 дней
-симптоматическая терапия:обезболив.- но-шпа 1т/3 раза в день
Уролесан 8 кап/3 раза в день
Бромгексин 8мг/3 раза в день
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи.
2.Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе в течении 1 года. Показаны умеренные занятия физкультурой.
3.Противорецидивная терапия( прерывистый курс) после выписки из стационара: первые 7-10 дней каждого месяца — урасептик (1 раз в день на ночь, 1/4 часть суточной дозы), последующие 20 дней — сборы трав по Ковалевой или другие, более простые, лекарственные сборы (см. выше).
4. Санация очага стрептококковой инфекции.
5. Диспансерное наблюдение у участкового педиатра по месту жительства в течении 5 лет с тщательным контролем мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (анализ мочи по Нечипоренко, а лучше по Адис-Каковскому).
6. Санаторно-курортное лечение.
Источник
Куратор:
студент 313гр стомат. ф-та. Кучевский П.Е.
Тверская Государственная Медицинская Академия.
Тверь 2008г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.:
Суханов Денис Сергеевич
Возраст:
22 августа 1983 г. (24 года).
3.
Дата и время поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.
ЖАЛОБЫ
БОЛЬНОГО.
На
головную боль, преимущественно в теменно-затылочной области, умеренные. Боль в
поясничной области, ноющего характера, без связи с движением. Учащенное
мочеиспускание малыми порциями, с резями. Слабость.
ИСТОРИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ.
(Anamnesis
morbi).
В
анамнезе указаний на заболевания мочевыделительной системы нет. заболеваний ССС
нет. Заболел в апреле месяце 2008г когда появились боли в поясничной области
без связи с движением повысилась t до субфебрильных цифр, стал редко малыми
порциями мочиться с резями. Усилились головные боли. 29.04.08г обратился к
участковому терапевту. Выдан б/л с диагнозом: (« Остеохондроз поясничного
отдела позвоночника») При повторном осмотре заподозрена “почечная колика”.
ИСТОРИЯ
ЖИЗНИ.
(Anamnesis
vitae).
Образование
среднее специальное. Работает наладчиком в ЗАО КСМ. Перенесенные заболевания:
простудные. Вредные привычки: курит – 1 пачку в день, не злоупотребляет
алкоголем. Наследственность: не отягощена. Аллергологический анамнез не
отягощён.
НАСТОЯЩЕЕ
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
(Status
presens).
При
поступлении отмечалось: состояние удовлетворительное, t — 36,8 С. Сознание
ясное, настроение бодрое, поведение сдержанное, обычное выражение лица,
патологии со стороны памяти и речи не выявлено.
Кожные
покровы телесного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка
отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.
Подкожно-жировой
слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и
пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.
Слизистые
обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. отмечается
гиперемия слизистой зева. Пальпируются нижнечелюстные, заднешейные, единичные
паховые лимфоузлы обычных размеров, умеренно плотные. Безболезненные, не
спаянные с окружающими тканями.. мышечно-связочный аппарат развит
удовлетворительно, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных
движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов
(нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры,
болезненности) не выявлено.
Неврологический
статус: Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Кожные,
сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые,
симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты.
Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больной устойчив в позе
Ромберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается. Менингеальных
симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов,
параличей нет).чувствительность сохранена, одинаково выражена на симметричных
участках. Дермографизм красный, не стойкий.
Костная
система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная
клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо,
сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не
отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты
пропорционально без патологических искривлений и деформаций.
Органы
дыхания: ЧД -17 в мин., одышки нет. Носовое дыхание в норме. Голос не изменен.
Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и
одинаковом расстоянии от позвоночного столба, незначительно отстают от грудной
клетки. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно
выражено и одинаковой силы. При перкуссии выслушивается ясный легочной звук.
Топографическая
перкуссия:
Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
lin. Medioclavicularis | 6 ребро | — « — |
lin. Axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
lin. Scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
Активная
подвижность нижних краев легких по среднеподмышечной линии равна 3 см. при
аускультации выслушивается везикулярное дыхание несколько усиленное в
межлопаточной области. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
Бронхофония не изменена.
Органы
кровообращения: при осмотре и пальпации сердечной области патологических
изменений (сердечный горб, сердечный толчек, пульсация колатеральных сосудов)
не выявлено. Верхушечный толчек локализуется в правом межреберьи слева,
размером около 2-х см, умеренной высоты, резистентный. Кошачьего мурлыканья не
выявлено. Пульс одинаковый на обеих руках, частота — 78 ударов в минуту, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения.
Границы
абсолютной и относительной тупости сердца.
Границы | Относительной тупости | Абсолютной тупости |
Верхняя | верхний край 3-го ребра | 3-е межреберье |
Правая | на 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии | по левой грудинной линии |
Левая | на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии | на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии |
Аускультативно
в области верхушки определяется 2 тона, преобладает 1-й тон. Тоны ритмичные,
звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено.
На
основании сердца (на уровне 2-го межреберья около правого и левого края
грудины) выслушиваются 2 тона, 2-й тон преобладает над первым, акцент 2-го тона
на легочной артерии. Тоны ритмичные,, звучные, ясные, без патологических шумов.
В
нижней трети грудины и в точке Боткина аускультативная картина без патологии.
АД
на руке 100/70 мм. рт. ст.
Органы
пищеварения и брюшной полости:
при
осмотре слизистые рта, губы розовые, язык не обложен, запах изо рта обычный,
акт глотания не затруднен, безболезненный. Живот правильной формы без видимых
патологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально не
определяется, патологического расширения подкожных вен нету.
При
перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.
При
поверхностной ориентировочной пальпации живот мякий, безболезненный.
Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не
определяется.
Результаты
глубокой методической топографической скользящей пальпации:
сигмовидная
кишка — в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра
толщиной около 2-х см.
слепая
кишка — в виде цилиндра толщиной около 3-х см, с гладкой поверхностью,
безболезненна и малоподвижна.
поперечно-ободочня
кишка — в виде мягкого цилиндра диаметром около
2-х
см, подвижная и безболезненная.
нисходящие
отделы ободочной кишки — отмечается болезненность
Результаты
перкуссии печени по Курлову:
по
правой среднеключичной линии 7 см (верхняя граница на уровне 6-о ребра, нижняя
у края реберной дуги), по срединной линии — 8 см, по косой — 8 см (от начала
мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберьи).
Печень
при пальпации на уровне реберной дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный,
безболезненный при пальпации. Пузырная точка безболезненна. Симптомы
Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.
Пропальпировать
поджелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.
Размеры
селезенки при перкуссии 6 и 8 см. Пропальпировать селезенку не удалось.
Мочеполовая
система: Симптом Пастернацкого положительный. Почки не доступны пальпации.
Эндокринные
ораны: клинических симптомов поражения желез внутренней секреции (акромегалия,
ожирение, патологические пигментации) не выявлено. Щитовидная железа
пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования,
безболезненного при пальпации.
Органы
чувств: при внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не
выявлено.
Физическое
развитие:
Вес
89 кг
Рост
178 см
физическое
развитие соответствует возрастной норме.
Предварительный
диагноз: Острый пиелонефрит.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий
анализ крови 12.05.08 г.
Нь
— 122 г/л
Лейкоциты
— 6,8 10
Эозинофилы
— 0
Палочкоядерные
— 8
Сегментоядерные
— 55
Лимфоциты
— 36
Моноциты
— 1
СОЭ
— 20 мм/ч
Анализ
крови на сахар 12.05.08 г.
глюкоза
3,9 мкмоль/л
Общий
анализ мочи 13.05.08 г.
Количество
100 мл
Цвет:
соломенно-желтый
Прозрачность:
прозрачная
Удельный
вес — 1015
Белок
— 0,033 г/л
Сахар
—
Эпителий
плоский — изредка
Лейкоциты
20-40 в п/з
Эритроциты
3-5 в п/з
Биохимический
анализ крови 14.05.08 г.
Мочевина
5,8 ммоль/л
Креатинин
57 мкмоль/л
Белок
79 г/л
ЭКГ
(14.05.08 г.).
Синусовая
тахикардия. Электрическая оось в норме. Укорочение AV-проводимости.
УЗИ
органов брюшной полости 14.05.08 г.
Печень
+ 1 см, структура однородная. Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области
тела, стенка уплотнена, полость свободна.
Поджелудочная
железа, селезенка без патологии. Почки типично расположены, конуры четкие,
ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА уплотнен слева.
Анализ
мочи на ацетон 14.05.08 г.:
не
выявлено.
Исследование
кала на яйца глистов методом соскоба (15.05.08 г.):
не
обнаружены.
Рентгенография
органов грудной полости 15.05.08 г.:
легочные
поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней.
диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со
стороны сердца не выявлено.
Результаты
микробиологического исследования мочи 17.05.08 г.:
бактериурия
отсутствует.
Д
Н Е В Н И К
Д а т а | С о с т о я н и е б | Н а з н а ч е н и я |
г 17.05.08 г. | Т — 36,4 С; PS — 96 уд/мин.; ЧД-20/мин.; вес-89 кг; А/Д-145/85 мм. рт. ст. Жалобы на головную боль, боль в пояснице, снижение Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Т-36,8 С; PS-87 уд/мин.; ЧД-19/мин.; вес-89 кг; А/Д 140/80 мм. рт. ст. Жалуется на общую слабость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. | План обследования: ОАК. ОАМ, моча на ацетон и желчные пигменты. Кал на яйца глистов. Соскоб на энтеробиоз. Биохимический анализ крови. ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов брюшной полости. 10. Консультация уролога. План лечения: НО-ШПА 1т. 3р/день Фурадонин 1т. 4р/день Фитотерапия. Физиотерапия. Назначения: продолжать принимать назначенное лечение. |
О
Б О С Н О В А Н И Е Д И А Г Н О З А.
На
основании жалоб на резкие боли в поясничной области, а также положительный с-м
Пастернацкого можно предположить наличие у больной патологии связанной с мочевыделительной
системой.
Жалобы
на общую слабость, головную боль, головокружение говорят об интоксикационном
синдроме и, отнюдь, не исключают патологии со стороны мочевыделите6ьной системы
(МВС).
Данные
лабораторных и инструментальных исследований (ОАМ: незначительная протеинурия —
0,033 г/л, лейкоцитурия — 20-40 в п/з; УЗИ почек — уплотнение
чашечно-лоханочного аппарата, подтверждают патологию МВС.
Исходя
из данных анамнеза длительность заболевания 10 дней, что говорит об остром
процессе.
Окончательно
диагноз можно сформулировать как:
Острый пиелонефрит.
Для
более детального исследования почек через 1 месяц после ликвидации обострения
инфекции делают рентгенологические методы исследования: нисходящая урография
(при ПЕН можно обнаружить деформацию или расширение, спазм почечных лоханок или
др. отделов мочевыводящей системы, нарушение экскреторной функции одной или
обеих почек), цистография и цистоскопия, микционная цистоуретерография,
ретроградная цистометрия, фармакоцистометрию, пиелометрию уретры, электромиографию
мочевого пузыря, прямую цистометрию. все эти методы используются для
определения уродинамики в нижних отделах мочевых путей .
Л
Е Ч Е Н И Е
Полупостельный
режим 2-3 нед.
Диета
преимущественно молочно-растительная без раздражающих и экстрактивных блюд и
веществ (стол №5 — печеночный). Показано введение большого количества жидкости
(в 1,5 раза превышающее возрастные нормы). Дополнительную жидкость вводить за
счет соков, компотов. Показаны свежие овощи и фрукты, обладающие диуретическим
эффектом (арбузы, виноград, дыни, кабачки).
Медикаментозное
лечение:
а.
Препараты нитрофуранового ряда:
Rp.:
Tab. Furadonini 0,1 N.20
S.
По 1/2 таблетки 4 раза в день после еды, запивая большим количеством жидкости в
течении 7 дней.
Нарушает
образование ацетил-Ко А из пировиноградной кислоты, т.е. обмен энергии и
синтетические процессы в микробной клетке. Угнетает рост и размножение
сттафило-, стрептококков, кишечной палочки, палочки паратифа и др.
граммотрицательных и граммположительных бактерий эффективен при заболеваниях
мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, пиелит, уретрит). Если обострение ПЕН
не протекает без высокой температуры и признаков интоксикации производные
нитрофурана назначаются без предварительной терапии антибиотиками.
в.
Симптоматическое лечение:
4.
р-р пирацетама 20%-10,0 в/в.
Конкор
0,005 по 1/2 табл. 1 раз в день.
Глицин
по 1 табл 3 раза под язык.
Э
П И К Р И З
Суханов
Денис Сергеевич поступления: 11.05.08 г. в 11 часов 40 мин.
с
жалобами на боль в пояснице, быструю утомляемость, общую слабость, тошноту,
рвоту, недомогание , снижение аппетита, головокружение, кашель. Заболевание
началось в апреле месяце 08 г., обострилось 12.05.08 г.
Объективно:
общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета,
слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные,
ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в
пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого положительный.
В
больнице проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования
Общий
анализ крови 12.05.08 г.
Нь
— 122 г/л
Лейкоциты
— 6,8
Эозинофилы
— 0
Палочкоядерные
— 8
Сегментоядерные
— 55
Лимфоциты
— 36
Моноциты
— 1
СОЭ
— 26 мм/ч
Анализ
крови на сахар 12.05.08 г.
глюкоза
3,9 мкмоль/л
Общий
анализ мочи 13.05.08 г.
Количество
100 мл
Цвет:
соломенно-желтый
Прозрачность:
прозрачная
Удельный
вес — 1015
Белок
— 0,033 г/л **
Сахар
—
Эпителий
плоский — изредка
Лейкоциты
20-40 в п/з
Эритроциты
3-5 в п/з **
Биохимический
анализ крови 14.05.08 г.
Мочевина
5,8 ммоль/л
Креатинин
57 мкмоль/л
Белок
79 г/л
ЭКГ
(14.05.08 г.).
Синусовая
тахикардия. Электрическая ось в норме. Укорочение
AV-проводимости.
УЗИ
органов брюшной полости 14.05.08 г. **
Печень
— «+» 1 см. Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области тела, стенка
уплотнена, полость свободна.
Поджелудочная
железа, селезенка без патологии. Почки типично расположены, конуры четкие,
ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА уплотнен слева.
Рентгенография
органов грудной полости 15.05.08 г.:
легочные
поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней.
диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со
стороны сердца не выявлено.
Результаты
микробиологического исследования мочи 17.05.08 г.:
бактериурия
отсутствует.
На
основании клинических данных, объективного исследования, данных лабораторного и
инструментального исследования был поставлен диагноз:
Острый
пиелонефрит.
Проведено
лечение:
р-р
Пирацетама 20%-10,0
Фурадонин
— 1/2 таб. 4 р/день.
Конкор
0,005 по 1 таб 1 р.
Глицин
по 1 т 3 р п/язык.
Рекомендации:
1.
Закончить курс стационарного лечения.
2.
Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные
вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно
проводить зигзагообразную диету т.е. перввые 7-10 дней продукты,
обуславливающие щелочную реакцию мочи (овощи, фрукты, ягоды, молоко, сахар и
др.), а следующие 7-10 дней — кислую реакцию мочи (кефир, творог, каши, хлеб,
рыба, мясо)Рекомендовано употребление соков, овощей и фруктов, обладающих
диуретическим эффектом (арбузы, дыни, баклажаны, виноград).
3.Противорецидивная
терапия после выписки из стационара:
первые
7-10 дней каждого месяца — урасептик (1 раз в день на ночь, 1/4 часть суточной
дозы), последующие 20 дней — сборы трав по Ковалевой или другие, более простые,
лекарственные сборы (см. выше).
4.
Диспансерное наблюдение у участкового терапевта по месту жительства в течении 5
лет с тщательным контролем мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (анализ
мочи по Нечипоренко, а лучше по Адис-Каковскому):
до
окончания курса непрерывной а/бактериальной терапии — 1 р/2нед.
последующие
6 мес. — 1р/мес.
далее
1 раз в 2-3 мес., и обязательно 2 раза при любой интеркуррентной инфекции
(первый раз в разгар заболевания, второй раз через неделю после его окончания).
осмотр
стоматолога, отоларинголога ( для исключения хронического инфекционного очага,
будь то хронический тонзиллит, аденоиддит, кариес зубом или др.) и троекратные
анализы кала на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц): 1 раз в
полгода.
7.
Соблюдение правил личной гигиены.
Список литературы
Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта https://referat.ru
Дата добавления: 27.06.2008
Источник