Диагностики болезни крона тонкой кишки при кто

Рис.1. Эндоскоп для колоноскопии. В левой руке врача видны инструменты управления: рычаги, поворачивающие переднюю часть аппарата, и клапаны, контролирующие подачу воздуха в кишку. В правой руке — гибкая передняя часть колоноскопа с отверстиями (каналами) для подсветки, получения изображение, подачи воды и проведения биопсийных щипцов. 

Диагностика болезни Крона

При болезни Крона в большинстве случаев (75-80%) воспаляется подвздошная или толстая кишка, поэтому обычно для подтверждения диагноза оказывается достаточно илеоколоноскопии — осмотра толстой кишки и последних 20-30 см тонкой кишки через задний проход при помощи гибкой трубки, соединенной с видеокамерой. Тем не менее, когда диагноз устанавливается впервые, в большинстве случаев применяют дополнительные методы диагностики, чтобы исключить поражение других отделов пищеварительного тракта.

Основным внешним (макроскопическим) признаком болезни Крона являются мелкие или крупные язвы — похожие на трещину или щель дефекты стенки кишки. В отличие от язвенного колита, при котором почти всегда воспаляется только тонкий внутренний слой кишки (слизистая оболочка), при болезни Крона язвы проникают через всю толщу стенки кишки.

На первом этапе заболевания в кишке обнаруживают афты — мелкие язвы на приподнятом основании: воспаление слизистой оболочки приводит к ее отёку — утолщению. Прогрессируя, заболевание приводит к появлению линейных язв или язв-трещин. Они располагаются продольно и, как правило, покрыты фибрином — белком, который выделяется организмом на поверхность язвы и останавливает возможное кровотечение. При тяжелой форме болезни Крона, кроме продольных язв, появляются и язвы, расположенные поперек кишки. Слизистая оболочка между поперечными и продольными язвами набухает из-за отека и напоминает выступающие камни мостовой. Такой вид кишки — «булыжная мостовая» — считается типичным для выраженной активности болезни Крона.

Нередко при колоноскопии выявляют и осложнения заболевания. Стриктуры — грубые сужения кишки, образующиеся при заживлении глубоких язв — часто обнаруживают и после лечения (особенно если оно было назначено слишком поздно). Также при колоноскопии можно увидеть отверстия в кишке, ведущие в свищ — гнойный ход, появляющийся, когда язва пронизывает стенку и открывается в соседнюю петлю кишки, на брюшную стенку или даже в соседние органы, например, в мочевой пузырь.

При первом выявлении заболевания или сомнениях в диагнозе врач выполняет биопсию. При помощи щипцов, небольшой кусочек слизистой оболочки отрывается от кишки и извлекается наружу. Болевые рецепторы (чувствительные нервные волокна), как и крупные кровеносные сосуды, располагаются глубже слизистой оболочки, поэтому биопсия никогда не вызывает боль и редко приводит к значительному кровотечению. После биопсии врач некоторое время наблюдает за небольшим кровотечением через эндоскоп, чтобы убедиться, что кровь перестала выделяться.

Рис.2. Изменения кишки при болезни Крона (треугольником отмечены типичные проявления заболевания)

Исследование участка ткани кишки под микроскопом позволяет в некоторых случаях обнаружить типичное именно для болезни Крона микроскопическое проявление заболевания — гранулёму. Она представляет собой скопление многоядерных клеток, эпителиоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов. Гранулёмы образуются при множестве заболеваний, например, при туберкулёзе, однако, при туберкулезной инфекции в центре гранулемы находится участок омертвения ткани (некроза). Поскольку гранулёмы чаще всего располагаются в толще кишки и обнаружить их при помощи биопсии можно лишь в 10-15% случаев, биопсия при болезни Крона используется не столько для подтверждения диагноза иммунного воспаления кишки, сколько для исключения других причин воспаления: реакции на рост опухоли или инфекции.

Современную колоноскопию, как правило, проводят во время седации — лекарственного сна пациента, поскольку продвижение аппарата через кишку может вызывать неприятные ощущения, особенно у людей, переносивших раньше операции на органах брюшной полости. Для седации используют ненаркотические снотворные, которые не нарушают дыхание. Собственно интубационный наркоз для колоноскопии не используют. Исследование во сне незначительно увеличивает риск перфорации (разрыва) кишки, поскольку врач не получает информации от пациента о боли во время процедуры, а она может свидетельствовать о чрезмерном растяжении кишечной стенки. В то же время, современные методики колоноскопии почти исключают саму вероятность перфорации кишки. Колоноскопия под седацией — мировой стандарт проведения этой процедуры. Кроме того, болезнь Крона нередко сопровождается болезненными перианальными проявлениями, делающими полноценный осмотр невозможным.

Для исключения болезни Крона пищевода, желудка и 12-перстной кишки, то есть верхних отделов пищеварительного тракта, выполняют эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС; esophagus — пищевод, gaster — желудок, duodenum — 12-перстная кишка). Как и колоноскопию, желательно проводить это исследование во сне.

Стандартная длина эндоскопа составляет около 1,5 метров, поэтому осмотреть тонкую кишку — орган, расположенный между желудком и толстой кишкой — при помощи стандартного аппарата невозможно: длина тонкой кишки составляет около 6 метров. В исключительных случаях врачи могут прибегнуть к энтероскопии. Это технически сложный метод, при котором очень длинный эндоскоп, имеющий насадку с двумя по очереди надуваемыми баллончиками, продвигают по тонкой кишке. Надуваемые баллончики выполняют роль «точки опоры», необходимой, чтобы аппарат можно было перемещать вдоль кишки без ее опасного растяжения.

Гораздо чаще при обоснованном подозрении на болезнь Крона, поражающую участок тонкой кишки, не достигаемый при обычной илеоколоноскопии или ЭГДС, выполняют видеокапсульное исследование. Видеокапсула представляет собой небольшую камеру, которая после проглатывания выполняет снимки просвета кишки. Эти снимки передаются на компьютер, закрепленный на поясе пациента. Видеокапсула не позволяет выполнить биопсию и, кроме того, является достаточно дорогостоящим методом обследования, поэтому такое исследование не выполняется большинству людям с болезнью Крона, у которых диагноз можно подтвердить более простым и быстрым способом.

Рис.3. Внешний вид видеокапсулы и программного обеспечения для расшифровки изображения. Программа определяет участки с возможными изменениями и выделяет их (голубая рамка). Врач оценивает изменения и соотносит их расположение со схемой движения капсулы по кишечнику (левый нижний угол).

Поскольку при эндоскопии врач может оценить только внутреннюю поверхность кишки и не обнаружить осложнения заболевания, такие как свищи или стриктуры, дополнительно выполняют рентгенологическое или магнитно-резонансное исследование. При исследовании пассажа бариевой взвеси по кишечнику человек выпивает сульфат бария — вещество, хорошо видимое в рентгеновских лучах. Такое исследование позволяет оценить внутренний контур кишки (а значит, увидеть участки сужения или глубокие язвы), а иногда и патологическое (ненормальное) сообщение между соседними петлями кишечника или между кишечником и другими органами — свищ.

При исследовании кишечника при помощи сульфата бария врач получает двухмерное изображение: петли кишечника могут «накладываться» друг на друга. По этой причине более точными методами обследования кишечника являются рентгеновская или магнитно-резонансная компьютерная томография. При этих обследованиях датчики, регистрирующие рентгеновские лучи или электромагнитный сигнал от тканей кишечника, вращаются вокруг человеческого тела. Это позволяет получить множество «срезов», из которых компьютер реконструирует трёхмерное изображение органов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) не приводит к лучевой (радиоактивной) нагрузке на человека и может проводиться часто, но остается более дорогим методом, чем обычная рентгеновская томография. Рентгеновская КТ, вместе с илеоколоноскопией, пока являются основными методами диагностики болезни Крона. Как правило, при проведении томографии для улучшения изображения контрастное вещество, которое накапливается стенкой кишечника, дают выпить и вводят внутривенно. Такое прицельное обследование кишечника называется КТ- или МР-энтерографией (entero — кишечник, grafo — письмо, изображение).

Магнитно-резонансную томографию выполняют не только для исследования кишечника. Этот метод используют для выявления перианальных проявлений болезни Крона — свищей прямой кишки и гнойников в окружающей ее клетчатке. Поскольку МРТ доступна не во всех клиниках, в качестве альтернативы используют трансректальное ультразвуковое исследование (трУЗИ), при котором прибор вводят в прямую кишку. Почти всегда и МРТ, и ректальное трУЗИ выполняют после пальцевого исследования (обычного осмотра пальцем через задний проход). Точность выявления осложнений болезни Крона при пальцевом исследовании опытным хирургом, как правило, не уступает инструментальным методам диагностики. Если у пациента имеются болезненные проявления заболевания в зоне анального отверстия, исследование выполняют под седацией — во сне. Это позволяет полноценно осмотреть зону заднего прохода, насыщенную чувствительными нервными волокнами. При неглубоких поражениях для обезболивания применяют местные средства, например, гель с лидокаином.

Лабораторные исследования крови, мочи и кала не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз болезни Крона. Их, как правило, применяют для исключения других причин болей и других симптомов, поиска осложнений и оценки тяжести заболевания. При диарее, как правило, выполняют посев кала (микробилогическое исследование). При этом образец стула переносят в питательную среду и наблюдают за ростом колоний бактерий, чтобы не пропустить опасную кишечную инфекцию, такую как сальмонеллёз или шигеллёз. При помощи микроскопии в кале ищут яйца глистов и крупные паразиты, такие как амёба. Кроме того, при помощи более сложных методов в стуле пытаются обнаружить токсины бактерии Clostridium difficile или антигены (уникальные поверхностные белки) простейших, например, лямблий. Наконец, чтобы понять, насколько активно воспаление в кишке и связана ли диарея с воспалением или другими причинами, врач может исследовать содержание кальпротектина или лактоферрина в стуле. Это белки, выделяемые иммунными клетками, когда они атакуют кишечник.

Каких-либо видов анализа крови, характерных только для болезни Крона и позволяющих отвергнуть другие причины симптомов, не существует. Как правило, выполняют общий анализ крови. С его помощью обнаруживают анемию (снижение уровня гемоглобина, гематокрита) и признаки воспаления (повышенное содержание лейкоцитов и тромбоцитов). Биохимическое исследование крови позволяет обнаружить гипопротеинемию (потерю белка, особенно альбумина), воспаление (повышение концентрации С-реактивного белка), электролитные нарушения (изменение соотношения натрия, калия и хлора). Согласно международным рекомендациям любому человеку с болезнью Крона следует выполнять общий анализ крови каждые 6 месяцев, даже когда заболевание неактивно, чтобы не пропустить скрытую кровопотерю и вызванную этим анемию. Исследования крови нередко выполняют чаще у людей, получающих иммуносупрессоры, чтобы не пропустить побочное действие этих лекарств.

*Не заменяет консультацию врача. Для постановки диагноза и назначения лечения необходимо обратиться к специалисту.

Автор: Андриянов Г.Ю., врач-статистик
Декабрь, 2019.

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, затрагивающее все его слои. Чаще всего поражается конечная часть тонкого кишечника и начало толстой кишки. Основные симптомы включают диарею, боли и спазмы в животе. Возможны внекишечные симптомы. Для диагностики используют колоноскопию и другие визуальные методы. Лечение комплексное, зависит от степени выраженности и локализации проявлений. Может быть назначено хирургическое лечение.

Наиболее частыми осложнениями являются необратимые изменения (сужение кишечных сегментов, свищи). Также для этого заболевания характерны многочисленные внекишечные поражения.

Распространенность болезни Крона в разных странах мира колеблется в пределах 100-350 случаев на 100 000 населения.

Только 15% пациентов отмечают начало заболевания после 50 лет. Первые проявления заболевания, как правило, появляются в молодом возрасте (15-35 лет), причем это могут быть как кишечные, так и внекишечные проявления. 

Причины возникновения болезни Крона

Причинный фактор заболевания не установлен. Предполагается провоцирующая роль вирусов, бактерий (например, вируса кори, микобактерии паратуберкулеза).

Вторая гипотеза связана с предположением, что какой-то пищевой антиген или неболезнетворный микробный агент способен вызвать аномальный иммунный ответ.

Третья гипотеза утверждает, что роль провокатора в развитии болезни играют аутоантигены (т.е. собственные белки организма) на стенке кишечника больного.

Симптомы болезни Крона

При болезни Крона слизистая толстой кишки воспалена, покрыта поверхностными изъязвлениями, что вызывает1 

• боль в животе,
• примеси крови и слизи в кале,
• хроническую диарею (более 6 недель), часто сопровождаемую болями при дефекации.

Кроме того, часто наблюдаются общее недомогание, потеря аппетита и похудение.

Наличие болезни Крона можно заподозрить при постоянных или ночных поносах, боли в животе, кишечной непроходимости, похудании, лихорадке, ночной потливости.

Поражаться может не только толстая, но и тонкая кишка, а также желудок, пищевод и даже слизистая оболочка рта.

Встречаемость свищей при болезни Крона составляет от 20 до 40 %.

Часто развиваются сужения кишки с последующей кишечной непроходимостью, псевдополипоз.

К внекишечным проявлениям болезни Крона относятся:

• кожные проявления,
• поражения суставов,
• воспалительные заболевания глаз,
• заболевания печени и желчевыводящих путей,
• васкулит (воспаление сосудов),
• нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения,
• заболевания крови,
• амилоидоз,
• нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз — разрежение костной ткани).

Болезнь Крона — это рецидивирующее или непрерывнотекущее заболевание, которое в 30% случаев дает спонтанное затихание без лечения.

Бывает, что больные жалуются на боли в различных отделах живота, вздутие, нередко рвоту — это вариант заболевания с преимущественным развитием синдрома тонкокишечной недостаточности, протекающий с поражением тонкой кишки.

Виды болезни Крона

По локализации поражения принято выделять следующие подвиды болезни Крона:

По характеру течения выделяют:

• Острая фаза — заболевание начало развиваться менее полугода назад;
• Хроническое непрерывное течение — ремиссия не наступала более, чем на 6 месяцев, при условии правильно подобранной терапии;
• Хроническое рецидивирующее течение — периоды ремиссии длятся по полгода и дольше.

Диагностика

Критерии по Lennard-Jones: при наличии хотя бы трех любых признаков из списка вероятность болезни Крона высока:

• Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;
• Прерывистый характер поражения;
• Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи;
• Фиброз: стриктуры;
• Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления;
• Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;
• Наличие саркоидной гранулемы (при подтверждении гранулемы достаточно наличие всего одного признака из списка).

Инструментальные методы

Диагностика болезни Крона основана на данных рентгенологического и эндоскопического исследования с биопсией, которые выявляют воспалительное поражение одного или нескольких участков желудочно-кишечного тракта, обычно распространяющееся на все слои кишечной стенки.

Минздрав РФ рекомендует следующие методы инструментального обследования:

• обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости)
• колоноскопия с илеоскопией
• эзофагогастродуоденоскопия
• МРТ, КТ с контрастированием кишечника (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);
• фистулография (при наличии наружных свищей);
• при невозможности провести МРТ или КТ допустимо рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью (после исключения признаков непроходимости)
• биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
• трансректальное ультразвуковое или МР-исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях).

Европейское медицинское сообщество считает рентгенографию весьма ограниченным методом в диагностике болезни Крона и отдает предпочтение компьютерной томографии2. 

Эндоскопия верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта (при необходимости — с биопсией) позволяет подтвердить диагноз и уточнить локализацию поражения.

При колоноскопии у больных, перенесших операцию, можно оценить состояние анастомозов, вероятность рецидива и эффект лечения, проводимого после операции.

Биопсия может подтвердить диагноз болезни Крона, в частности отличить ее от неспецифического язвенного колита3, выявить дисплазию или рак.

О воспалении кишечной стенки свидетельствуют лейкоциты в кале. При поносе (в начале заболевания или при рецидиве) кал исследуют на возбудителей кишечных инфекций, простейших, яйца гельминтов и клостридий.

Лечение болезни Крона

Важное значение имеет образ жизни больного. Очень трудно добиться того, чтобы у него стало меньше стрессов, но следует помнить, что стресс может играть значительную роль в развитии рецидивов болезни Крона.

Курение значительно ухудшает прогноз, поэтому таким пациентам рекомендуется бросить курить.

Выбор метода лечения болезни Крона зависит прежде всего от тяжести заболевания. Оценить ее по какому-либо одному показателю невозможно, необходимо учитывать характер поражения желудочно-кишечного тракта, системные проявления, наличие истощения и общее состояние.

Лечение зависит от локализации, тяжести поражения и наличия осложнений. Препараты подбирают индивидуально, оценивая их эффективность и переносимость в динамике4.

Легкое и среднее течение

В качестве общих терапевтических мер применяют лоперамид и спазмолитики для коррекции дефекации и уменьшения схваткообразных болей.

В зависимости от пораженной кишки назначаются специфические средства:

• месалазин, сульфасалазин

Если препарат неэффективен, его меняют на другой из перечисленных выше либо переходят на одну из схем, показанных при среднетяжелой форме болезни.

Среднетяжелое течение

Назначают преднизолон или будесонид (преднизолон эффективнее, будесонид имеет меньше побочных эффектов).

В случае инфекции (например, абсцесса) проводят антибиотикотерапию, открытое или чрескожное дренирование.

Если кортикостероиды неэффективны либо противопоказаны, нередко помогает инфликсимаб в виде инфузии; его можно использовать и как дополнение к кортикостероидной терапии.

Тяжелое течение

Если, несмотря на прием преднизона и инфузию инфликсимаба, состояние при болезни Крона не улучшается или имеется высокая лихорадка, частая рвота, кишечная непроходимость, симптомы раздражения брюшины, истощение, признаки абсцесса, то показана госпитализация. Консультация хирурга требуется при кишечной непроходимости и наличии болезненного объемного образования в брюшной полости.

В последнем случае для исключения абсцесса проводят УЗИ или компьютерную томографию. При абсцессах показано чрескожное или открытое дренирование.

Если абсцесс исключен или больной уже принимал кортикостероиды, то их назначают внутривенно (в виде инъекций или длительной инфузии) в дозе, эквивалентной 40—60 мг преднизона.

Зондовое питание элементными смесями или парентеральное питание назначают, если больной не может есть через 5—7 дней после начала лечения.

При абсцессе показано открытое дренирование. При свищах и трещинах заднего прохода назначают антибиотики, глюкокортикоиды, инфликсимаб.

Показания к хирургическому лечению

Хирургическое лечение болезни Крона показано при развитии осложнений (рубцовые стриктуры, абсцессы) и неэффективности медикаментозного лечения.

Прогноз

Болезнь Крона протекает довольно непредсказуемо, тем не менее остается верным правило, что у большинства пациентов тип и тяжесть заболевания остаются такими же, как и при постановке диагноза.