Диагноз и его обоснование в истории болезни

Обоснование должно быть полным по всем пунктам, имеющим отражение в клиническом диагнозе (обосновать синдромы, тяжесть, течение).

1-й вариант

На основании

— жалоб (главных и дополнительных)

— данных анамнеза (приводятся наиболее существенные данные, относящиеся к

данному заболеванию),

— клиники (перечисляются наиболее типичные и характерные симптомы и

синдромы болезни),

— лабораторного исследования (указываются лишь подтверждающие данный

диагноз результаты различных анализов)

— рентгенологического исследования (указываются рентгенологические признаки болезни)

— других методов диагностики (указать и привести их результаты)

установлен клинический диагноз:

основной диагноз _____________ ;осложнение __________________.

Кроме того, учитывая жалобы, наличие в анамнезе и в клинической картине характерных признаков, результаты дополнительных методов исследования (указать наиболее существенные и подтверждающие диагноз данные)

поставлен сопутствующий диагноз____________________________________

Подпись куратора______________

2-й вариант

Клинический диагноз: основной диагноз и осложнение (формулируются поклассификации) поставлен на основании:

— жалоб (главных и дополнительных)

— данных анамнеза (приводятся наиболее существенные данные, относящиеся к

данному заболеванию),

— клиники (перечисляются наиболее типичные и характерные симптомы и

синдромы болезни),

— лабораторного исследования (указываются лишь подтверждающие данный

диагноз результаты различных анализов)

— рентгенологического исследования (указываются рентгенологические признаки болезни)

— других методов диагностики (указать и привести их результаты)

Сопутствующий диагноз:__________________поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, клиники, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (указать наиболее существенные и подтверждающие диагноз данные). При наличии нескольких сопутствующих заболеваний, диагноз каждого обосновывается отдельно. Подпись куратора____________

Пример обоснования диагноза пневмонии.

На основании:

1) – жалоб;

2) — анамнестических данных (связь с респираторной инфекцией, простудный фактор);

3) – клинических данных (А: респираторный синдром – характеризуется признаками ОРВИ, кашель глубокий, влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой; Б: синдром токсикоза (разной степени выраженности) – нарушение сна, вялость, адинамия или гипервозбудимость, двигательное беспокойство, судорожная готовность, нарушение аппетита вплоть до анорексии, лихорадка фебрильного типа, выраженная бледность кожи, тахикардия, не соответствующая уровню лихорадки, приглушенность тонов сердца, мышечная гипотония, диспепсические расстройства, падение массы тела; В: синдром дыхательной недостаточности – одышка смешанного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз носогубного треугольника или разлитой цианоз; Г: бронхолегочный синдром – характерна локализованность, чаще односторонность патологического процесса в легких – укорочение перкуторного звука, соответствующее очагу поражения, наличие жесткого, бронхиального или ослабленного дыхания в местах поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания в определенном сегменте, наличие локализованных, стабильных мелкопузырчатых влажных хрипов или крепитации);

4) — параклинических данных (А: клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево (у детей первых месяцев жизни может быть лимфоцитоз), ускоренная СОЭ (более 20 мм/час); у детей раннего возраста рано развивается анемизация; Б: рентгенография органов грудной клетки — инфильтративные изменения легочной ткани очагового или сегментарного характера, реакция корня легкого на стороне поражения; в начальной фазе и в период разрешения пневмонии может выявляться локальное усиление легочного рисунка и реакция корня на стороне поражения).

Пример обоснования диагноза больного с хроническим гастродуоденитом.

На основании:

1) – жалоб;

2) – анамнестических данных (указание на отягощенный гастроэнтерологический анамнез, пищевую аллергию, хроническую патологию различных органов и систем (эндокринной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой и др.), психовегетативные нарушения;

3) – клинических данных (А: болевой абдоминальный синдром – боли умеренной интенсивности, реже сильные, чаще поздние (через 1 – 2 часа после еды), бывают ночные, реже наблюдаются боли во время еды или вскоре после приема пищи или сочетание ранних и поздних болей. Эквивалентом ранних болей считают чувство быстрого насыщения у детей. Боль локализуется в пилоро-дуоденальной зоне, около пупка и/или в эпигастрии. При пальпации – болезненность в месте проекции желудка и двенадцатиперстной кишки; Б: диспептический синдром – обусловлен в основном нарушение двигательной и секреторной функцией желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой, редко однократной рвотой пищей, нарушением стула в виде запоров или неустойчивого стула с полифекалией и симптомом «проскальзывающей пищи»; В: астеновегетативный синдром – утомляемость, недомогание, головная боль, бледность, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, неврозоподобные состояния, признаки полигиповитаминоза;

4) – параклинических данных (А: клинический анализ крови – может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина (при длительно текущем процессе, эрозивной форме), повышение гастрина в сыворотке; Б: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – изменения слизистой оболочки, которые могут быть распространенными или ограниченными; В: результаты «Хелик – теста»).

СХЕМА ДНЕВНИКА

Дневник должен отражать динамику заболевания и заполняться примерно в такой же последовательности, как и история болезни:

— жалобы на момент осмотра (в том числе и дополнительные);

— анамнез за период от последнего осмотра (часы, сутки, двое);

— самочувствие, поведение, сон, аппетит, температура и др.;

— кратко данные объективного осмотра. Придерживаться последовательности схемы истории болезни (общее состояние, нервная система, кожа, слизистые оболочки, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, эндокринная система частота стула и мочеиспускании и др.). Подробно описывать динамику патологических симптомов и лабораторных показателей.

— при изменениях в лечении в конце дневника написать их обоснование. Здесь же записывают манипуляции, проведённые в этот день (пункции, трансфузии и др.).

Примечание: в тексте необходимо подчеркнуть динамику заболевания: хуже, лучше, без перемен (кашель стал реже, мягче, эмоциональный тонус повысился, ест без аппетита, но норму пищи съедает, температура снизилась до субфебрильных цифр и т.д.).

Примеры оценки результатов лабораторных исследований:

Ребёнок М., 3 года.Клинический анализ крови: Нв – 128 г/л, эритр. – 3,9х 10 12/л, ЦП- 0,91, лейк. – 6,2х109 /л, э – 2%, п/я – 2%, с/я – 36%, л – 52%, м – 8%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: возрастная норма

Ребёнок О., 5 лет.Клинический анализ крови: Нв – 125 г/л, эритр. – 3,5х 1012/л, лейк. – 16,2х109 /л, э – 2%, п/я – 7%, с/я – 56%, л – 30%, м – 5%, СОЭ – 16 мм/ч.

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Ребёнок И., 1 год, 2 мес. Клинический анализ крови: Нв – 85 г/л ( 116-127 ), эритр. – 3,1х 1012/л ( 4,6-4,8 ), ЦП- 0,71, ретик. – 1,9%, лейк. – 7,2х109/л, э – 4%, п/я – 2%, с/я – 20%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: тяжелая анемия, гипохромия, ретикулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз.

Ребёнок А., 13 лет. Биохимический анализ крови: общий белок- 83 г/л (60-80 ), альбумины – 48% ( 56,5-66.8 ), глобулины: α1-11% ( 3,5-6,0 ), α2- 10% ( 6,9-10,5), β- 5% (7,3 -12,5 ), γ- 26% ( 12,8- 19,0 ); серомукоид- 0,8 ( N < 0,2 ), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3 ).

Заключение: диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия ), серомукоид повышен.

Ребёнок Е., 10 лет. Общий анализ мочи: количество- 70,0, цвет- красный, прозрачность- неполная, рН — щелочная; плотность 1023, белок- 0,99 %0, сахар- нет, эп.кл.- 1-2 в п/зр; лейк- 2-3 в п /зр., эритроциты- измененные, покрывают все поля зрения, цилиндры- зернистые 3-4 в п/зр.

Заключение: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

Ребёнок К., 8 лет. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты-14500, эритроциты-1000.

Заключение: лейкоцитурия.

4.3 ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ (пример заполнения)

МУЗ ДКБ № 3 г. Владивостока Отделение соматическое

Ф.И. больного Петрова Н., 8 лет ИБ №127

Диагноз основного заболевания: внебольничная очагово-сливная двусторонняя пневмония, неосложненная, острое течение

Дата назначения	Инъекции	Дата отмены	Дата назначения	Внутреннее	Дата отмены	Дата назначения	Прочие	Дата отмены
15.03.	Cefotaxime по 600 мг х 2 раза в день в/м		15.03.	Нalixol по 1т х 2 раза в день после еды		15.03. 15.03. 15.03. 15.03.	Стол № 15 Режим палатный Соляно-щелочные ингаляции № 5 ежедневно Вибрационный массаж грудной клетки № 7 ежедневно

Оборотная сторона листа назначений

Дата назначения	Объем обследования
15.03	Клинический анализ крови
15.03	Общий анализ мочи
15.03	Бак.посев кала на диз.группу
15.03	Кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз
15.03	Бак.посев мокроты на флору и чувствительность к а/б (до введения а/б)
15.03	Рентгенологическое обследование органов грудной клетки в прямой проекции

ПРИЛОЖЕНИЯ

Рекомендуемые страницы:

Читайте также:

Источник

История болезни

Пациентка: Сурикова Валентина Тарасовна

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.

Куратор: студентка V курса

группы 3180а

Климович Я. С.

Время курации: 06.12.2012 – 10.12.2012г

г.Сургут

Особые отметки:

группа крови 0 (I), Rh+ (положительная)

Лекарственная непереносимость: отрицательно

Паспортные данные:

ФИО: Сурикова Валентина Тарасовна

Возраст: 77 год (24.02.1935)

Пол: женский

Адрес: г. Сургут ул. Мира д. 9 кв. 98

Место работы: неработающая, пенсионер

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.

Anamnesis morbie

Считает себя больной в течение 10 лет, когда появились боли в нижних конечностях при физической нагрузке. Каждые три года проходила плановые обследования в СО МБУЗ КГБ№1 для прохождения курса сосудистой терапии. Настоящее ухудшение заболевания развилось в течение 2 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в ГП №4 и была направлена в КГБ№1 на консультацию к сосудистому хирургу. 03.12.2012 была госпитализирована для прохождения курса сосудистой терапии.

Anamnesis vitae

Родилась в Краснодарском крае, является третьим ребенком в семье. Развивалась согласно полу и возрасту. Перенесенные детские заболевания: редкие простудные заболевания, ветряная оспа, краснуха. В Сургуте с 1977 года.

Жилищно-бытовые условия оценивает как хорошие: 2х комнатная благоустроенная квартира, влажность не повышена, грибка нет.

Вредные привычки: Крепкие и средние алкогольные напитки отрицает. Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные заболевания, травмы, операции: Флебэктомия слева в 1985 г. Флебэктомия справа в 2003г. Полипэктомия в 2006 г.

Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

Наследственный анамнез: Наследственность не отягощена. Сахарный диабет, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость к пищевым продуктам и лекарственным препаратам отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз, кожные, венерические заболевания, у себя и родственников отрицает.

Наличие психиатрических и эндокринных заболеваний у себя и у родственников отрицает.

Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается.

Status presents

Общее состояние удовлетворительное по сопутствующему заболеванию, сознание ясное, положение активное. Контакту доступна. Тип конституции — нормостенический.

Рост – 165

Вес- 60

ИМТ= 22,2 (норма 19.5-24.9) норма

Температура – 36.5 оС

Кожные покровы – физиологической окраски, чистые, умеренно влажности и пониженной эластичности.

Видимые слизистые – язык сухой, трещины и налёт отсутствуют. Высыпаний на слизистой оболочке рта нет.

Отёков – нет.

Лимфатические узлы – доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система – развита согласно полу и возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации, тонус и сила их сохранены. Пальпация костных выступов безболезненна.

Система дыхания:

Дыхание через нос свободное. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. При пальпации грудная клетка упругая, эластичная, безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково проводится в симметричные участки грудной клетки.

При топографической перкуссии – границы легких соответствуют норме.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких – ясный легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается.

Сердечно – сосудистая система:

сердечного горба нет, верхушечный толчок не визуализируется, сердечный толчок отсутствует, патологические пульсации в области сердца, яремной ямки не обнаружены. Пульсация шейных вен и сонных артерий не отмечается. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Пульсация магистральных сосудов отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя — на III ребре

левая — по левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.

Поперечник сердца – 13, 5 см.

Аускультация:

Тоны приглушенные, ритмичные. Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум: отсутствуют. Частота сокращений в минуту: 75в/мин, АД = 120/70

Система пищеварения:

При осмотре полости рта запах отсутствует.

Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая, влажная.

Слизистая оболочка языка розовато – красная, чистая, влажная, вкусовые сосочки хорошо выражены. Отпечатков зубов на языке нет. Зев, миндалины без изменений.

Живот: при осмотре правая и левая половины живота симметричны, умеренно выпяченной формы, реберные дуги не очерчены. При поверхностной пальпации – живот мягкий, безболезненный. Прямые мышцы живота и пупочное кольцо не расходятся.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. При пальпации нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется, перкуторно: длинник — 9см., поперечник — 5см.

Со слов больной стул регулярный, оформленный.

Система мочевыделения:

Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система:

Осмотр области шеи: форма шеи округлая, контуры ровные. Щитовидная железа визуально, пальпаторно не определяется.

При осмотре глазных яблок: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные.

Нарушение волосяного покрова, огрубление кожи, появление багровых кожных рубцов, нарушение роста не наблюдается.

Нервная система

Сознание ясное, речь не изменена, больной ориентируется в пространстве и времени. Память и критика снижены, жалобы на сон, раздражительности не наблюдается. Патологических рефлексов, тремора рук. Устойчива в позе Ромберга.

Status localis

Стопы и голени теплые. Отека и трофических язв нет. Стопы при пальпации прохладнее голеней. Пульсация на бедренных артериях и подвздошных артериях определяется, дистальнее – снижена.

Справа Слева

Бедренная арерия + Бедренная артерия +

Подколенная артерия + Подколенная артерия +

Задняя тибиальная ± Задняя тибиальная ±

Передняя тибиальная ± Передняя тибиальная ±

Предварительный диагноз

Основной диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.

План обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, мочевина, билирубин, глюкоза, ХС, ГГ, ЛПНП, ЛПВП, остаточный азот)

4. Микрореакция (RW, Luis)

5. Коагулограмма

6. ЭКГ

7. УЗДГ-ЦДК сосудов нижних конечностей

Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови от 04.12.2012

Hb 145 г/л (110 – 165 г/л)

Эритроциты 4,0*1012 /л (3,80-5,80*1012 /л)

Лейкоциты 4,2 * 109 /л (3,5-10,0* 109 /л)

СОЭ 7 мм/ч (1 – 14 мм/ч)

Лейкоцитарная формула:

П — 1 N=1-6%

С — 53 N=47-72%

Э – 1 N=0,5-5%

Л — 42 N=19-37%

М — 3 N=3-11%

Заключение: лимфоцитоз

Малая коагулограмма от 04.12.2012

Наименование	Результат	Норма
Фибриноген	2,93	1,3 – 3,5
ПТИ	95,4	70 – 130
АЧТВ	32,0	26 – 40 сек
МНО	1,06	0,8 – 1,3

Заключение: показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 04.12.2012:

Цвет светло-желтый, прозрачная

Удельный вес 1013 (норма 1005-10025)

Реакция нейтральная (нейтральная, слабо-кислая)

Белок отр.

Сахар отр

Лейкоциты 0 – 1 в п/з (норма 0-2 в п/з)

Эритроциты отр.

Эпителий 0-1 в п/з (норма 0-3 в п/з)

Заключение: показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 26.10.2012

Показатель	Результат	норма
Глюкоза	4,72	3,30 – 5,90 ммоль/л
Мочевина	5,7	1,7 – 8,3 ммоль/л
TRIG	1.39	0 – 20 ммоль/л
Холестерин	5,56	0-6,2 ммоль/л
Креатинин	44-96 мкмоль/л
HDL	1,43 ↓	1,45 – 4,60 ммоль/л
LDL	3,81 ↑	0 – 3,30 ммоль/л
KA		2,89	1,0 – 3,02
К		4,84	3,50 – 5,30 ммоль/л
Na		142,8	135,0 – 146,0 ммоль/л
ALT	0 – 45 г/л
AST	0 – 60 г/л
APL	20 – 120 Eд/л
LDH	0 – 480 г/л
СК	0 – 170 г/л

Заключение: повышение уровня ЛПНП и снижение уровня ЛПВП, способствует формированию атеросклеротических бляшек.

ЭКГ от 04.12.2012г.:

ЧСС 72/мин. Фибрилляция предсердий. ЭОС нормальная

Кровь на микророреакцию Гофмана от 04.12.2012:

Отрицательна

Кровь на определение атител к вирусу гепатитов от 04.12.2012

HBS-антиген – отрицательно; Анти-ВГС — отрицательно

Обоснование клинического диагноза

На основании

Жалоб на:на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.

Данных анамнеза:Считает себя больной в течение 10 лет, когда появились боли в нижних конечностях при физической нагрузке. Каждые три года проходила плановые обследования в СО МБУЗ КГБ№1 для прохождения курса сосудистой терапии. Настоящее ухудшение заболевания развилось в течение 2 месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в ГП №4 и была направлена в КГБ№1 на консультацию к сосудистому хирургу. 03.12.2012 была госпитализирована для прохождения курса сосудистой терапии.

Объективного исследования: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. ИМТ= 22,2 (норма 19.5-24.9) норма. Кожные покровы – физиологической окраски, чистые, умеренно влажности и пониженной эластичности.

Отёков – нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии – границы легких соответствуют норме, над симметричными участками легких – ясный легочный звук. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны приглушенные, ритмичные. Тоны приглушенные, ритмичные. Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум: отсутствуют. Частота сокращений в минуту: 75в/мин, АД = 120/70. При поверхностной пальпации – живот мягкий, безболезненный. Поджелудочная железа не пальпируется. При пальпации нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Щитовидная железа визуально, пальпаторно не определяется.

Status localis

Справа Слева

Бедренная арерия + Бедренная артерия +

Подколенная артерия + Подколенная артерия +

Задняя тибиальная ± Задняя тибиальная ±

Передняя тибиальная ± Передняя тибиальная ±

Лабораторных данных: Биохимический анализ крови от 26.10.2012: повышение уровня ЛПНП (3,81 при N 0-3,30 ммоль/л) и снижение уровня ЛПВП (1,43 при N 1,45 – 4,60 ммоль/л), способствует формированию атеросклеротических бляшек.

ЭКГ от 04.12.2012г.: ЧСС 72/мин. Фибрилляция предсердий. ЭОС нормальная

Выставлен

Клинический диагноз:

Основной диагноз:Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с преимущественным поражением тибиальных сегментов. Недостаточность кровообращения 2А стадии.

Дифференциальный диагноз

Облитерирующий атеросклероз следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом, артериальным тромбозом и постэмболическими окклюзиями.

Облитерирующий эндартериит характеризуется воспалительными и дистрофическими процессами в артериях, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящими к постепенному стенозу и облитерации сосудов. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20—30 лет. Характерно диффузное поражение мелких артерий стоп и голеней, развивающееся на фоне длительного спазма и приводящее к утолщению стенок сосудов, сужению и облитерации артерий. У части больных заболевание быстро прогрессирует и сопровождается мигрирующим тромбофлебитом, поражением артерий верхних конечностей, внутренних органов (облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера). Для эндартериита характерно сохранение пульсации на бедренных артериях и отсутствие признаков атеросклероза (нормальный уровень холестерина, молодой возраст).

За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: возраст старше 50 лет, медленно прогрессирующее течение, наличие признаков атеросклероза (повышение уровня ЛПНП (3,81 при N 0-3,30 ммоль/л) и снижение уровня ЛПВП (1,43 при N 1,45 – 4,60 ммоль/л)).

Артериальные тромбозы и эмболии характеризуются внезапным развитием синдрома острой ишемии нижних конечностей на фоне полного благополучия — появление острых интенсивных болей в нижней конечности, ее бледность, снижение или полное отсутствие чувствительности. При артериальных тромбозах и эмболиях характерно некоторое усиление пульсации сосудов над местом окклюзии, нарушение функции конечности вплоть до мышечной контрактуры вследствие развития острой ишемии.

За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: медленное прогрессирующее течение, отсутствие нарушения функции конечности, отсутствие усиления пульсации сосудов над местом окклюзии.

Постэмболические окклюзии возникают в тех редких клинических ситуациях, когда пациент перенес в прошлом тромбоэмболию артерий нижних конечностей с последующей субкомпенсацией кровообращения за счет коллатерального кровотока. Наиболее часто они возникают у больных с заболеваниями сердца (эндокардит, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда и т.д.) и характеризуются отсутствием типичного для облитерирующего атеросклероза постепенного развития заболевания (перемежающаяся хромота в течение ряда лет, затем боли в покое и т.д.). Ведущим симптомом является наличие в анамнезе внезапного, на фоне полного благополучия, появления выраженной перемежающейся хромоты или болей в покое.

За диагноз Облитерирующий атеросклероз говорят: медленно прогрессирующее течение с постепенным появлением вышеперечисленных жалоб.

Назначения

1. Режим: палатный

2. Диетический стол №15

Лечение

1. Физ. раствор 0,9% — 400,0 + Трентал 5,0 в/в кап 1 р/д N10. Спазмолитическое средство из группы пуринов. В/в введение приводит к усилению коллатерального кровообращения, увеличению объема протекающей крови через единицу сечения. Снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов. Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения. При окклюзионном поражении периферических артерий приводит к удлинению дистанции ходьбы, устранению ночных судорог икроножных мышц и болей в покое.

2. Аспирин 125 мг 1р/д после обеда в 14:00ч, N10; Анальгезирующее, антиагрегационное средство.

3. Глюкоза 5% — 200,0 + Рибоксин 10,0 в/в кап 1/д N10. Рибоксин – метаболическое средство. Оказывает анаболическое, антиаритмическое, антигипоксическое и коронародилатирующее действие. Участвует в обмене глюкозы, активирует обменные процессы в условиях гипоксии, стимулирует активность ферментов цикла Кребса и синтез нуклеотидов.

4. Никотиновая кислота 2,0 * 1 р/сут, N10. Витаминное и гиполипидемическое средство. Нормализирует концентрацию липопротеинов крови, повышает содержание ЛПВП, обладающих антиатерогенным эффектом. Расширяет мелкие сосуды, улучшает микроциркуляцию, оказывает слабое антикоагулянтное действие (повышает фибринолитическую активность крови).

5. Трентал 100 мг по 1 таб * 3 р/д, N10

6. Никошпан по 1 таб * 3 р/д, N10. Комбинированный препарат, оказывает выраженное вазодилатирующее действие. Улучшает периферическое кровообращение.

7. Физиопроцедуры: магнитотерапия на голени, №12.

Дневники наблюдений

06.12.12г. 09 часов 30 минут

Т 36,6С

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп, периодические судороги в ночное время.

Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 19 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 80 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.

Лечение: по листам назначений.

Куратор Климович Я. С.

07.12.12г. 08 часов 40 минут

Т 36,7С

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп.

Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 22 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 68 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.

Лечение: по листам назначений.

Куратор Климович Я. С.

08.12.12г. 09 часов 40 минут

Т 36,5С

Жалобы: на боли в нижних конечностях при прохождении 500 м, периодическое онемение и ознобление стоп.

Объективно: удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное. ЧДД 16 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС 74 в минуту. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Пульсация передней и задней тибиальных артерий снижена.

Лечение: по листам назначений.

Куратор Климович Я. С.

Дата добавления: 2016-10-30; просмотров: 1467 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов