Диф диагностика болезни крона с лимфомой

Введение:

Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона в типичных случаях затруднений не представляет, однако встречаются и весьма сложные для диагностики случаи. У примерно 5-10 % больных точный диагноз того или другого заболевания установить не удается. Наиболее сложны для дифференциальной диагностики с НЯК легкие формы болезни Крона. Мы попытаемся представить отличительные эндоскопические и морфологические признаки обеих заболеваний в виде таблицы.

Полный текст статьи:

Признак	НЯК	Болезнь Крона	Комментарии
Эндоскопическая картина
Прямая кишка	Поражается практически всегда	В 50 % случаев бывает интактна	При местном применении препаратов 5- АСК или гормонов в клизмах или свечах может создаваться ложное впечатление об интактности прямой кишки по сравнению с вышележащими отделами
Подвздошная кишка	Поражается очень редко	Поражается часто	При НЯК с вовлечением восходящей ободочной и слепой кишки в подвздошной кишке может возникать «ретроградный илеит», однако он занимает всего несколько сантиметров терминальной части кишки и не сопровождается изъязвлением слизистой
Непрерывность поражения	Всегда непрерывное и циркулярное	Прерывистое и может носить не циркулярный характер	При НЯК степень выраженности поражения на протяжении кишки может значительно варьировать и иногда только биопсия из визуально интактных участков способна установить, что воспаление все таки присутствует и поражение непрерывно
Зернистость слизистой	Характерна	Не характерна
Контактная кровоточивость	Характерна	Не характерна
Эрозии/Язвы	Поверхностные, полиформные на фоне отечной, гиперемированной слизистой	Афозные или линейные, щелевидные, на фоне нормальной слизистой	При активной стадии болезни Крона вокруг язв может быть венец гиперемии. В наиболее типичных случаях болезни Крона слизистая может иметь вид «булыжной моcтовой»
Сосудистый рисунок	Отсутствует	Сохранен
Псевдополипы	Весьма характерны	Быть могут, но редки	При болезни Крона описаны несколько случаев «локализованного гигантского полипоза» с полипами пальцевидной формы
Стриктуры	Редко	Часто	При НЯК стриктуры в подавляющем большинстве случаев носят злокачественный характер, при болезни Крона стриктуры в основном фиброзные
Свищи	Очень редко	Относительно часто	Свищи могут возникать только при тяжелых и молниеносных формах НЯК
Морфологическая картина
Железы	Количество уменьшено, архитектоника нарушена	Количество и архитектоника сохранены
Бокаловидные клетки	Количество снижено, секреция слизи ослаблена	Количество и функция сохранены
Саркоидные гранулемы	Отсутствуют	Характерны	При легких и среднетяжелых формах болезни Крона выявляются не более чем в 10 % случаев
Крипт абсцессы	Встречаются чаще	Встречаются реже

Открыт общий доступ к полному тексту статьи
свернуть

Источник

Рубцовые образования
В результате самоизлечения туберкулёзных язв остаются рубцовые образования. Для TBC характерны послеязвенные рубцы, окружённые обширными зонами атрофии, или распространённые рубцовые образования сложной конфигурации. БКТК характеризуется непрерывно прогрессирующим воспалением, поэтому рубцы вне стадии выздоровления встречаются редко. И всё-таки при адекватном лечении может наблюдаться заживление язв при колите Крона. В результате остаются рубцы линейной формы, которые в редких случаях приводят к стриктурированию просвета.

Дифференциальная диагностика БКТК и кишечного TBC на основании гистологических признаков иногда оказывается нелегкой. Несмотря на то, что казеозный некроз является патогномоничным признаком TBC , казеоз, как наглядное подтверждение, нередко может определяться с трудом. Отличительные признаки неказеозных гранулом при TBC и БК были изучены Tandon и Prakash [29]. Они представлены в Таблице 3-3.

[1, 15, 24]
Кишечный амёбиаз может симулировать колит Крона. При этом как эндоскопическая, так и рентгенологическая дифференцировка может оказаться трудной, а порой и невозможной. Подобно БКТК, амёбный колит имеет фазы ремиссии и обострения, характеризуется наличием изолированных несливающихся язв. Для него также свойственно прерывистое очаговое поражение.

Диагностика амёбного колита осуществляется посредством обнаружения возбудителя — Entameba hystolytica . Исключение амёбиаза путём тщательного исследования фекалий или изучения биоптатов крайне важно для диагностики колита Крона, особенно в ранней стадии заболевания. Начальные признаки поражения кишки при БКТК и амёбном колите характеризуются наличием афтоидных язв или мелких изъязвлений на фоне визуально нормальной слизистой оболочки. Обнаружение саркоидных гранулом или E . Hystolytica при исследовании биоптатов, как правило, является неопровержимым доказательством в пользу наличия того или иного заболевания при проведении дифференциальной диагностики.

Ишемический колит (ИК) возникает внезапно и имеет острое течение. Различия между ИК и БКТК обычно легко определимы. ИК часто имеет сегментарный характер поражения и не вовлекает в процесс прямую кишку. В поражённых сегментах можно увидеть острое диффузное воспаление с гиперемией и отёком слизистой оболочки. Язвы, если таковые существуют, локализуются на фоне гиперемированной слизистой оболочки. Никогда не наблюдается «булыжная мостовая». В большинстве случаев наступает самоизлечение, причём в зоне поражения может образоваться стриктура.

Стриктуры при ИК образуются вследствие рубцевания и имеют визуальные признаки отличия от стриктур при БК. Примечательным рентгенологическим и эндоскопическим признаком ИК является наличие псевдодивертикулов

Сегментарный колит, локализующийся проксимальнее обструктивной карциномы (обструктивный колит), походит на колит Крона, особенно если карцинома поражает сегмент кишки на значительном протяжении. В этом случае при ирригоскопии может быть ошибочно поставлен диагноз БК с наличием прерывистого поражения (Пример 16). Правильный диагноз можно легко поставить с помощью эндоскопического исследования, превосходящего в данном случае разрешающие способности ирригоскопии. Диагноз также не вызывает сомнений у врача, знакомого с понятием «обструктивный колит» (обструктивным колитом называется ишемический колит, возникающий проксимальнее ракового стеноза кишки).

При различении дивертикулярной болезни (ДБ) и БК обычно не возникает затруднений. Дивертикулит, диагностированный на основании клинических и рентгенологических признаков, при изучении резекционных препаратов может напоминать типично протекающий колит Крона. Иногда БК обнаруживается в сочетании с ДБ. Schmidt с соавт. [27] описал 26 случаев, когда БК и ДБ существовали одновременно. Отличить банальный дивертикулит от БК на фоне ДБ бывает очень трудно, особенно на основании данных ирригоскопии.
Marshak [20] подчёркивает важность наличия продольных интрамуральных свищевых ходов, тянущихся из просвета в толщу кишечной стенки. Этот признак патогномоничен для колита Крона.

Существуют различные патологические состояния, при которых наблюдается сегментарный характер поражения.

Linitis plastica толстой кишки;
вторичный сегментарный колит в результате травмы со стороны просвета (например, повреждение рыбьей костью);
вторичный сегментарный колит вследствие воспалительного или опухолевого поражения соседних органов;
идиопатические мышечные стриктуры.

илеоцекальные поражения
При наличии первичного поражения илеоцекальной зоны необходимо проводить дифференциальную диагностику с БК ( TBC , амёбиаз, иерсинеозный энтероколит, неспецифические солитарные язвы, болезнь Бехчета, периаппендикулярный или перидивертикулярный абсцесс, мезаденит, лимфома, карцинома).

гранулематозные воспалительные процессы, поражающие толстую кишку
Многие патологические состояния могут сопровождаться гранулематозным поражением пищеварительного тракта [14]. Явные проявления гранулематозной реакции не помогают в диагностике БК. Наряду с другими типичными признаками БК крайне важно наличие саркоидной грануломы. Зачастую не представляется возможным отличить эпителиоидные клетки гранулом при БК от таковых при саркоидозе. К счастью, саркоидоз редко поражает толстую кишку, тем не менее было описано несколько случаев генерализованного саркоидоза с вовлечением в процесс ободочной и прямой кишок [9].

Источник

Клинические симптомы болезни Крона чрезвычайно многообразны и правильный диагноз в большинстве случаев устанавливают несколько лет спустя, после начала болезни.

Молодой возраст больного, постоянные боли в правой подвздошной области, диарея, лихорадка и потеря массы тела, особенно пальпируемая в этой зоне инфильтрация и перианальные изменения делают диагноз болезни Крона весьма вероятным. Дифференциальный диагноз с болезнью Крона следует проводить у всех больных с перианальными свищами и трещинами, а также с лихорадкой, узловатой эритемой и артритами неустановленной этиологии.

У больных с острой формой болезни следует исключить иерсиниоз и другие острые кишечные и паразитарные заболевания. При острой форме с тяжелым течением дифференциальный диагноз следует проводить с некротическим энтеритом, вызванным Cl. perfringens, и эозинофильным гастроэнтеритом. Многообразие клинических проявлений болезни Крона ведет к тому, что приходится проводить дифференциальный диагноз с большим количеством заболеваний, например с аппендикулярным инфильтратом, дивертикулитом слепой кишки, туберкулезом, грибковыми поражениями илеоцекальной зоны, амебиазом и бактериальными инфекциями (сальмонеллез, шигеллез, кампилобактероз, иерсиниоз). Если болезни предшествовало лечение антибиотиками, то следует исключить псевдомембранозный колит. Для этого требуется провести посев кала на Cl. difficile. Необходимо также иметь в виду возможность лимфомы тонкой кишки и поражение верхней брыжеечной артерии или вены. Сходные с болезнью Крона рентгенологические признаки могут быть при раке слепой кишки, карциноиде и лимфосаркоме, радиационном энтерите и туберкулезном илеотифлите.

ОСТРЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ КОЛИТ. Причиной его чаще всего являются Salmonella, Shigella или Campylobacterjeuni. Как правило, заболевание имеет острое начало, возникает в определенных эпидемиологических районах, во время путешествий; сопровождается повышением температуры тела, тошнотой и рвотой. Отмечаются схваткообразные боли в животе, жидкий водянистый стул с примесью слизи и крови, тенезмы. При шигеллезе возможно развитие синдрома Рейтера с артритом, конъюнктивитом и уретритом, обычно это встречается через 1—4 недели от начала диареи у больных с фенотипом HLA-B27. В диагностике решающее значение имеет микроскопия свежих фекальных масс и бактериологическое исследование кала, а также ректороманоскопия с биопсией слизистой прямой кишки.

ИЕРСИНИОЗ. Yersinia enterocolitica является возбудителем острого энтероколита. В воспалительный процесс вовлекается терминальный отдел подвздошной и толстая кишки. Клинические и рентгенологические симптомы напоминают болезнь Крона. Кроме того, имеются и внекишечные проявления — узловая эритема и полиартрит. При эндоскопии кишечника выявляются афтозные язвы слизистой. Возможно хроническое течение процесса, перфорации язв кишечника и перитонит. Окончательный диагноз устанавливается на основании микробиологических анализов крови, кала, а также серологических тестов.

ТУБЕРКУЛЕЗ КИШЕЧНИКА. Излюбленной локализацией туберкулеза кишечника является илеоцекальная область — туберкулезный илеотифлит. Однако поражаться могут все отделы желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления и рентгенологическая картина поражения схожи с болезнью Крона. При колоноскопии характерны гранулематозные поражения кишки или язвенные дефекты. Характерны стриктуры кишки, как и при болезни Крона. У половины больных рентгенологических признаков туберкулеза легких не определяется. Туберкулиновая проба положительна также лишь в 50% случаев. Основными диагностическими критериями являются: определение микобактерии и гистологическая картина биоптатов кишки; присутствие гранулем с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангханса и казеозным некрозом в центре.

АМЕБИАЗ. Entamoeba histolytica распространена во всем мире, однако заболевание чаще встречается в Средней Азии и тропических странах с плохими санитарными условиями. Амебную дизентерию всегда нужно иметь в виду в случае диареи у больного, находившегося в тропиках, однако заболевание может развиться и у человека, никогда не покидавшего зону с умеренным климатом. Распространение происходит орально-фекальным путем от человека к человеку. Заразная форма Entamoeba histolytica — циста — может существовать во влажной среде в течение нескольких месяцев, особенно при температуре ниже 20°. Инфицированный человек экскретирует в сутки до 45 млн. цист. Клинические проявления нарастают от легкой диареи и дискомфорта в животе до кровавого поноса. Возможны молниеносные формы болезни. Основные диагностические мероприятия: микроскопия свежих фекальных масс, в ряде случаев серологические тесты, а также эндоскопическое исследование толстой кишки. Определяется умеренная гиперемия слизистой, а также дискретные язвы. Гистологическое исследование колонобиоптатов позволяет выявить амебу. В случаях хронического течения амебиаза возможно образование абсцесса в печени, перфораций и стриктур кишки.

ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ. Обычно наблюдается у пациентов пожилого возраста, имеющих в анамнезе патологию сердечно-сосудистой системы. Характерно острое начало заболевания, появление кровянистого жидкого стула, болей в животе, изменения в прямой кишке отсутствуют. Наиболее постоянная локализация патологического процесса в левом изгибе толстой кишки и в нисходящей ободочной кишке, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения органа. Наиболее уязвимым местом толстой кишки является левый изгиб, расположенный в зоне смежного кровоснабжения бассейнов двух брыжеечных артерий (верхней и нижней). Способствуют правильному распознаванию заболевания рентгенологические признаки (симптом пальцевых вдавлений, псевдодивертикулы), гистологическое исследование колонобиоптатов (геморрагии, гемосидеринсодержащие макрофаги, тромбированные сосуды). Важным диагностическим методом является ангиография. Ишемический колит по течению может быть острым или хроническим. Выделяют две его формы: обратимую (преходящая ишемия) и необратимую с формированием стриктуры или гангрены стенки кишки.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА. У ряда пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты, возможно появление кровавых поносов, потери массы тела, болей в животе, железодефицитной анемии. Последняя иногда может быть единственным симптомом при данной патологии. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать развитие язвенных поражений в тонкой и толстой кишках. При колоноскопии выявляется воспаление слизистой оболочки, язвенные дефекты, иногда стриктуры кишки. Возможны тяжелые осложнения: кишечное кровотечение, перфорация или кишечная непроходимость.

ЛУЧЕВЫЕ ЭНТЕРИТЫ И КОЛИТЫ. Как правило, возникают на фоне или после проведения лучевой терапии заболеваний органов малого таза. Чаще поражается прямая кишка (лучевой проктит), однако в процесс может вовлекаться ободочная и тонкая кишки. У пациента появляются поносы, ректальные кровотечения, тенезмы. Лучевые энтериты клинически проявляются обменными нарушениями, потерей массы тела, симптомами хронической кровопотери. Возможно развитие тяжелых кровотечений, стриктур кишки, реже образование свищей и абсцессов. Эндоскопическая и рентгенологическая картины очень напоминают таковую при воспалительных заболеваниях кишечника. Гистологическая картина слизистой оболочки кишки включает изменения сосудов, выраженный фиброз.

При болях в правом нижнем квадранте живота следует иметь в виду, что сходные с терминальным илеитом или илеотифлитом симптомы могут наблюдаться при болезнях смежных органов. Так, у женщин следует исключить внематочную беременность, кисту и опухоль яичников.

В острых случаях проводят дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита при болезни Крона имеется более продолжительный анамнез с предшествующими обострениями.

Большие трудности представляет в ряде случаев дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни. Основные дифференциально-диагностические, клинические, эндоскопические и рентгенологические признаки НЯК и БК, предложенные М.Х.Левитаном, В.Д.Федоровым, Л.Л.Капуллером, представлены в таблице.

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона

Признак	Неспецифический язвенный колит	Болезнь Крона
Клинические проявления
Ректальные кровотечения	Постоянно в период обострения	Редко, наблюдаются при поражении прямой кишки
Диарея	Стул частый, водянистый, нередко в ночное время	До 4—6 раз в день, кашицеобразный, обычно в дневное время
Запоры	Встречаются редко, при проктитах и проктосигмоидитах	Более типичны
Боль в животе	Чаще возникает перед актом дефекации и стихает после опорожнения кишечника	Типична, разной интенсивности
Пальпируемый инфильтрат в брюшной полости	Отсутствует	Встречается часто, обычно пальпируется в правой подвздошной области
Перфорации	Возникают только на фоне токсической дилятации толстой кишки	Типичны (прикрытые)
Внутренние свищи	Не встречаются	Типичны, возникают из язв — трещин
Наружные свищи	Не встречаются	Открываются на переднюю брюшную стенку, чаще всего в послеоперационных рубцах.
Кишечная непроходимость	Обычно не наблюдается	Возникает часто при наличии стриктур кишки.
Раковое перерождение	Часто, при длительной болезни более 10 лет и тотальном колите	Редко
Поражения перианальной области	Иногда изменения кожи вокруг ануса за счет диареи	Встречается часто
Стриктуры	Не типичны, чаще при малигнизации	Частые
Распространение процесса	Всегда начинается в прямой кишке, диффузно распространяется в проксимальном направлении. Тонкая кишка не поражается	Возникает в любом отделе желудочно-кишечного тракта, прямая кишка может быть не поражена
Эндоскопические изменения
Наружный осмотр перианальной области	Кожа не изменена или раздражена из-за частого жидкого стула	Часто отек, изъязвления, свищи и нагноение
Активная стадия болезни	Диффузный отек, мелкая зернистость, гиперемия слизистой, контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, в тяжелых случаях поверхностные язвы, псевдополипы	В 50% случаев в прямой кишке небольшой отек и гиперемия слизистой или изменения отсутствуют. В остальных случаях очаговый проктит с изменениями в виде «булыжной мостовой», глубокими язвами, деформацией кишки. Между язвами сохраняются участки нормальной слизистой оболочки. Более интенсивно поражается правая половина толстой кишки
Период ремиссии	Нормальная или атрофичная слизистая оболочка	Отек слизистой и подслизистого слоя, язвы рубцуются, сохраняются ригидность
Рентгенологические различия и сужение кишки
Сужение просвета кишки	Равномерное, на значительном протяжении	Локальное, иногда непроходимость за счет стриктуры
Укорочение толстой кишки	Часто наблюдается в хронических случаях, связано с мышечным спазмом	Не характерно
Язвенные дефекты	В тяжелых случаях множественные, в пределах слизистой оболочки	Редкие, в виде глубоких трещин двойного контура и спикулообразных выступов
Эвакуация бария из толстой кишки	Нормальная или ускоренная	Замедленная
Контрактильная способность	Сохраняется	Снижена или полностью утрачена
Поражение тонкой кишки	Отсутствует. «Ретроградный илеит» является поражением НЯК	Частое, прерывистое, со свищами и стриктурами

Источник