Дифференциальный диагноз при гемолитической болезни новорожденных
Это патологическое состояние, вызванное развитием иммунологического конфликта между кровью матери и плода при несовместимости их крови но резус-фактору или другим антигенам эритроцитов. Ведь эритроциты плода могут отличаться по своим антигенным свойствам от эритроцитов матери. В этой статье мы расскажем о том, как проводится диагностика гемолитической болезни новорожденных.
Формы заболевания
Различают отёчную (2%), желтушную (88%), анемическую (10%) формы гемолитической болезни новорожденных.
Отёчная форма
Это самая тяжёлая форма, которая развивается внутриутробно. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжёлой анемии, гипоксии, нарушению обмена веществ, гипопротеинемии и отёку тканей. Образующийся в этих случаях неконъюгированный билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвреживается её печенью (у беременной повышается концентрация билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжёлом состоянии с распространёнными отёками. Кожа очень бледная, иногда с субиктеричным оттенком, лоснящаяся. Новорождённые вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены, имеются сердечно-лёгочная недостаточность, выраженная гепатоспленомегалия, живот большой, бочкообразный. При отечной форме гемолитической болезни новорожденных концентрация НЬ составляет менее 100 г/л.
Желтушная форма
Это наиболее частая средне-тяжёлая форма. Основные симптомы гемолитической болезни — рано возникающие желтуха, анемия и гепатоспленомегалия. Желтуха с апельсиновым оттенком появляется при рождении или в первые, реже на вторые сутки и интенсивно нарастает. Увеличиваются печень и селезёнка. Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь. По мере нарастания билирубиновой интоксикации дети становятся вялыми, сонливыми, появляются гипорефлексия, гипотония, монотонный крик, патологическое зевание.
На 3 — 4-е сутки концентрация неконъюгированного билирубина может достигнуть критических значений. В этом случае появляются симптомы ядерной желтухи: ригидность мышц затылка, тонические судороги мышц разгибателей, «мозговой» крик, симптом «заходящего солнца», выбухание большого родничка. Ядерная желтуха развивается у 10% доношенных при концентрации неконъюгированного билирубина в крови выше 340 мкмоль/л, у 30% — выше 430 мкмоль/л, у 70% — выше 520 мкмоль/л. У некоторых детей даже при концентрации неконъюгированного билирубина около 650 мкмоль/л ядерная желтуха не развивается.
К концу первой недели жизни на фоне интенсивного гемолиза уменьшается выделение жёлчи в кишечник (синдром сгущения жёлчи) и появляются признаки холестаза. Кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается содержание конъюгированного билирубина. В тяжёлых случаях желтушное окрашивание кожи сохраняется длительно. Желтушная форма гемолитической болезни обычно сопровождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии зависит от тяжести заболевания и вида лечения и может составлять до 2-3 мес.
Анемическая форма
По течению эта форма гемолитической болезни наиболее доброкачественная. Ее диагностируют у 10 – 20% больных с ГБН. Клинически проявляется сразу после рождения или в течение первой недели жизни.
Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляют. Симптомы гемолитической болезни постепенно прогрессируют; тяжёлую анемию диагностируют на 2 — 3-й неделе и даже позже. Общее состояние ребёнка изменяется мало, увеличиваются размеры селезёнки и печени. Концентрация неконъюгированного билирубина может быть слегка повышена. Прогноз благоприятный. Гемолитическая болезнь новорожденных при конфликте по системе АВО протекает преимущественно в более лёгкой форме, однако возможно тяжёлое течение заболевания (особенно при несвоевременной диагностике) с исходом в билирубиновую энцефалопатию.
При двойной несовместимости гемолитической болезни, как правило, обусловлена А или ВАг протекает легче, чем при изолированном Rh конфликте.
Симптомы болезни
В клинической картине наиболее тяжелое проявление ГБН – отечная форма. В анамнезе матери типичны: выкидыши, повторные аборты, мертворождения, недонашивание. Наиболее часто диагностируют желтушные формы гемолитической болезни новорожденных. Желтуха у части детей имеется при рождении, у большинства появляется в первые сутки жизни. Чем раньше появилась гемолитическая болезнь у новорожденных, тем обычно тяжелее ее течение.
Клиника гемолитической болезни:
- Дети бледные, вялые,
- Вяло сосут и плохо прибавляют в массе тела,
- Часто отмечается увеличение печени и селезенки,
- Могут быть расстройства дыхания,
- Анемия разной степени выраженности.
При анемии наблюдают бледность кожи, которая возникает также при недостаточности наполнения кровью сосудистого русла, почечных заболеваниях, туберкулезной интоксикации.
Основное отличие истинной анемии от псевдоанемии – это окраска слизистых оболочек: при истинной анемии слизистые оболочки становятся бледными, при псевдоанемии – остаются розовыми (оценивают цвет конъюнктивы).
Диагностика
Прежде всего, необходима антенатальная диагностика возможного иммунного конфликта. Учитывают несовместимость крови родителей по эритроцитарным Аг, акушерскогинекологический и соматический анамнез матери (предшествующие аборты, мертворождения, выкидыши, рождение больных детей, гемотрансфузии без учёта Rhфактора). Во время беременности не менее трёх раз определяют титр противорезусных AT в крови Rh отрицательной женщины. Величина титра имеет относительное значение, так как обнаружение в крови беременной AT позволяет лишь предположить вероятность заболевания плода. Тип кривой изменений титра RhAT в динамике («скачущий», т.е. с резкими колебаниями, титр) имеет большее прогностическое значение, чем степень его повышения. В случае установления риска иммунного конфликта исследуют околоплодные воды, полученные методом трансабдоминального амниоцентеза с определением оптической плотности билирубина, концентрации белка, глюкозы, железа, меди, Ig и др. На развитие ГБН при УЗИ указывают утолщение плаценты, её ускоренный рост за счёт возможного отёка, многоводие, увеличение размеров живота плода за счёт гепатоспленомегалии.
Постнатальная диагностика гемолитической болезни новорожденных
Она основана в первую очередь на клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него (желтуха, анемия, гепатоспленомегалия). Большое значение имеют лабораторные данные (повышение концентрации неконъюгированного билирубина, эритробластоз, ретикулоцитоз, положительная проба Кумбса при Rh конфликте). Все показатели учитывают в комплексе и по возможности в динамике.
Лабораторная диагностика
Периферическая кровь в первые дни характеризуется наличием эритробластов (более 10 на 100 лейкоцитов), снижением количества эритроцитов и гемоглобина, высоким цветовым показателем (выше 1,0), ретикулоцитозом до 10-13%, лейкоцитозом, сдвигом влево в нейтрофильном ряду. Биохимические показатели крови при гемолитической болезни следующие: уровень общего билирубина повышен преимущественно за счет непрямого (в первые дни), с 5 — 6-го дня увеличивается содержание и прямого билирубина; повышен уровень холестерина, активность трансаминаз и альдолаз; снижено содержание белка, протромбина.
Антитела к резус-фактору (полные и неполные) определяются методом Кумбса. Свободные антитела (обычно у матери) выявляются непрямой реакцией, а адсорбированные эритроцитами плода — прямой. Особое значение в диагностике болезни имеют неполные антитела, которые легко проходят через плацентарный барьер и обнаруживаются у подавляющего большинства младенцев с ГБН. При несовместимости крови матери и плода по системе АВО определяются иммунные альфа- и бета-аглютинины.
Антитела к эритроцитам ребенка могут быть обнаружены в грудном молоке, что также свидетельствует об иммунизации матери.
Диагноз гемолитической болезни
При постановке диагноза принимают во внимание следующее:
- Несовместимость матери и ребенка по эритроцитарным антигенам;
- Семейный анамнез матери (мертворождения, больные дети, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, гемотрансфузий);
- Клинические проявления заболевания при рождении или вскоре после рождения (желтуха, анемия, гепатоспленомегалия);
- Лабораторные данные (эритробластоз, ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина, положительная проба Кумбса).
Очень важна антенатальная диагностика возможного иммунологического конфликта. Помимо несовместимости родителей и семейного анамнеза, необходимо учитывать динамику титра антител во время беременности (обнаружение повышенного титра антител до III месяца беременности свидетельствует о предшествующей сенсибилизации женщины, после IV месяца — об иммунизации при настоящей беременности); отклонения в состоянии плода по данным ЭКГ и ФКГ; изменения околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза (появление билирубина, отклонения в содержании белка, глюкозы, железа, меди, РКиО); данные ультразвукового сканирования, которые позволяют установить отек плаценты и плода. Все показатели учитывают в комплексе и по возможности в динамике.
Дифференциальная диагностика гемолитической болезни новорожденных
Желтушный вариант гемолитической болезни новорожденных следует дифференцировать от:
1.
Физиологической желтухи, которая обусловлена накоплением непрямого билирубина в связи с временной несостоятельностью глюкуронилтрансферазной системы печени. Желтушное окрашивание кожи появляется на 3-й день или, редко, к концу 2-х суток, не сопровождается ухудшением общего состояния, гепатоспленомегалией и анемией. Максимальный уровень непрямого билирубина в крови отмечается на 4 — 5-й день у доношенных детей и на 4 — 6-й день у недоношенных. Как правило, желтуха исчезает в течение 2 нед у доношенных и затягивается на 3 — 4 неделе и более у недоношенных. Если у недоношенного ребенка при физиологической желтухе уровень билирубина достигает 171-256 мкмоль/л, может развиться билирубиновая энцефалопатия;
2.
Конъюгационной желтухи наследственного происхождения (синдром Криглера-Найяра и болезнь Жильбера), при которой выявляется повышенная или высокая концентрация непрямого билирубина, но отсутствует анемия. При синдроме этой гемолитической болезни в связи с почти полным отсутствием конъюгации непрямого билирубина в прямой наблюдаются бесцветная желчь и ахоличный стул. В эту же группу дифференцируемых состояний относят транзиторные конъюгационные желтухи, обусловленные временной недостаточностью глюкуронилтрансферазной системы и, следовательно, нарушением перехода непрямого билирубина в прямой. Это желтухи при избытке эстрогенов в молоке матери, желтухи в ответ на введение ребенку витамина К, левомицетина и других медикаментов, которые могут явиться конкурентами билирубина в процессе конъюгации;
3.
Заболеваний печени, которые протекают с признаками холестаза. При этом появляются симптомы желтухи, обесцвеченный кал, темная, цвета пива, моча; в крови обнаруживается прямой билирубин. К этой группе гемолитических заболеваний относят неонатальный гепатит и атрезию желчных ходов. Причиной неонатального гепатита могут быть токсоплазмоз, цитомегалия, листериоз, сифилис, вирусная и бактериальная инфекция (последняя при сепсисе). Атрезия желчных ходов является пороком развития или результатом перенесенного внутриутробного гепатита. При гепатите обесцвеченный кал и темная моча наблюдаются периодически, а при атрезии желчных ходов постоянно. Кроме того, для гепатита характерно повышение активности в сыворотке крови трансаминаз и альдолаз;
4.
Галактоземии. Это наследственная ферментопатия, проявляющаяся нарушением превращения галактозы в глюкозу. В крови при этом повышается уровень сахара за счет галактозы. Обладая токсическими свойствами, она приводит к нарушению функции печени и общей интоксикации. Основные симптомы: увеличивается печень, повышается концентрация билирубика. Заболевание сопровождается срыгиваниями и рвотой. Признаки заболевания исчезают при переводе ребенка на питание, не содержащее молочного сахара (лактозы).
Анемическую форму дифференцируют от:
1.
Гемолитических анемий, которые обусловлены нарушением метаболизма в эритроцитах в связи с дефицитом различных ферментов, например, глюкозо-фосфатдегидрогеназы. Симптомы, которыми проявляются анемии: бледность, чаще умеренно выраженная желтуха, увеличение селезенки в большей степени, чем печени, повышение уровня непрямого билирубина в крови.
К гемолитическим анемиям, от которых дифференцируют ГБН, относят врожденную микросфероцитарную анемию Минковского-Шоффара, обусловленную дефектом эритроцитов и их склонностью к гемолизу. Для наследственного микросфероцитоза характерны смещение влево кривой Прайс-Джонса (уменьшен диаметр эритроцитов) и понижение осмотической стойкости эритроцитов к гипотоническим растворам хлорида натрия (минимальный гемолиз в 0,52 — 0,68% растворе, максимальный — в 0,32 — 0,48%);
2.
Анемий, возникших в связи с потерей крови плодом или ребенком. Это фетоматеринская или фетофетальная трансфузия у близнецов, а также геморрагии при родовой травме (при больших размерах кефалогематомы или кровоизлиянии в мозг и внутренние органы).
Теперь вам известно о том, как проводят диагностику гемолитической болезни новорожденных, основные формы заболевания и симптомы.
Источник
Гемолитическая болезнь новорожденных является одним из самых тяжелых заболеваний, связанных с проблемой совместимости крови плода и крови матери.
Общеизвестно, что группа крови и резус-фактор у плода и женщины могут быть неидентичными. В ряде случаев происходит антигенный конфликт, вследствие чего могут возникать тяжелые последствия, вплоть до досрочного прерывания беременности или рождения больного ребенка. Летальность в случае рождения малыша с гемолитической болезнью, увы, достаточно высока. Именно поэтому о данном заболевании нужно знать не только врачам, но и будущим родителям, чтобы вовремя принять меры и нейтрализовать резус-конфликт еще до беременности либо в самом ее начале.
В каких случаях возникает гемолитическая болезнь?
По большому счету существует два случая несовместимости крови ребенка и крови матери, при которой может развиться (но не обязательно развивается) гемолитическая болезнь:
1) АВО-конфликт
Это конфликт по группе крови, который чаще всего возникает если у плода А (II) группа крови, а у самой женщины 0 (I). В данной ситуации вероятность гемолитической болезни новорожденного высока и имеет место быть примерно в двух третях случаев. Куда меньшей патогенностью обладает сочетание 0 (I) группа крови у матери и В (III) у плода. Здесь риск уменьшается до одной трети.
2) RH-конфликт
Это конфликт по резус-фактору. Такой проблеме подвержены женщины с отрицательным резус-фактором в том случае если плод резус-положителен.
Формы и симптомы гемолитической болезни
Различают три основных разновидности проявления гемолитической болезни, каждая из которых характеризуется своими собственными особенностями и проявлениями.
1) Желтушная форма гемолитической болезни новорожденных
Эта форма заболевания встречается наиболее часто и составляет подавляющее большинство всех случаев (вплоть до девяноста процентов). Состояние младенцев в этом случае характеризуется средней тяжестью протекания болезни. Главным и очевидным симптомом является желтушный окрас кожных покровов. Обычно дети или рождаются в таком состоянии или признаки заболевания появляются в течение первых 24 часов после рождения. Связано это с резким возрастанием количества билирубина в крови, отчего, если в скором времени не принять меры, развивается серьезная интоксикация. У ребенка наблюдается увеличение в размерах селезенки и печени, он слабо реагирует на раздражители, наблюдается понижение артериального давления, анемия. Гемолитическая болезнь склонна прогрессировать очень быстро. Иногда достаточно бывает двух-трех дней, чтобы состояние ребенка стало критическим. Поэтому медики должны реагировать максимально быстро.
2) Отечная форма гемолитической болезни новорожденных
Наиболее тяжелая форма гемолитической болезни, при которой выживаемость детей довольно низка. Встречается она приблизительно в двух процентах из всех случаев заболевания. Связано это с тем, что, в отличие от других форм, эта получает свое развитие еще до рождения ребенка. При выраженном иммунном и (или) резус-конфликте на ранних сроках беременности высока вероятность самопроизвольного ее прерывания. Если же этого не происходит, то на протяжении беременности в результате гемолиза эритроцитов у плода наблюдаются такие симптомы как крайняя степень малокровия и гипоксия (недостаток поступления кислорода). Также может нарушаться обмен веществ. Если ребенок все же рождается живым, то состояние его, как правило, крайне тяжелое: низкий гемоглобин, сердечная недостаточность, выраженные отеки по всему телу, вздутый живот, наблюдается неестественная бледность кожных покровов, нередко проблемы с дыханием и слабость реакций на внешние раздражители.
3) Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных
Таких случаев примерно десять процентов. При своевременном и грамотном лечении ребенок, как правило, выживает. Это связано с тем, что конфликт крови матери и плода развивается по АВО-типу (т. е. по группе крови). При рождении у таких детей диагностируют анемию, которая развивается медленнее, чем, к примеру, при желтушной форме. Критической отметки неконъюгированный билирубин в крови ребенка достигает примерно спустя две недели после рождения, если гемолитическую болезнь не диагностировали и не провели соответствующую терапию. Но в целом за исключением увеличенной печени и селезенки состояние ребенка оценивается как удовлетворительное.
Методы диагностики
Существуют два вида диагностики гемолитической болезни:
А) В период беременности
Каждая беременная женщина с подозрением на возможный резус-конфликт, особенно если у нее и отца ребенка наблюдается несовместимость по эритроцитарным антигенам, проходит анализ на выявления титра антител. Этот анализ назначается каждой беременной женщине с отрицательным резус-фактором. Чем выше этот показатель, тем большая вероятность возникновения гемолитической болезни. Косвенными причинами, которые могут указывать на наличие заболевания плода, считаются: крупная и быстро растущая плацента, а также избыток околоплодных вод. Иногда до рождения проводится амниоцентез (забор амниотической жидкости путем пункции) и ее анализ на наличие неконъюгированного билирубина.
Б) Неонатальная диагностика
Выраженные внешние проявления заболевания, такие как желтушный или бледный окрас кожи, гепатоспленомегалия и анемичность младенца, позволяют диагностировать гемолитическую болезнь. Однако проводятся и дополнительные исследования крови, позволяющие выявить изменения ее показателей, отклоняющихся от нормальных.
Методы лечения гемолитической болезни
При желтушной форме заболевания существует несколько тактик лечения. Это инфузионная терапия в сочетании с лечением светом (фототерапия). Свет способствует естественному выведению избытка билирубина. Младенца также кормят донорским молоком, дабы не усугублять, а наоборот, стабилизировать его состояние. В тяжелых случаях бывает необходимо переливание крови.
Отечная форма в связи с особой тяжестью протекания заболевания требует молниеносной реакции врачей. Сразу после рождения ребенка (и здесь счет идет на секунды) необходимо остановить кровоток по пуповине, т. е. срочно ее перерезать и сразу же начинать инфузионную терапию.
Гемолитическая болезнь относится к тяжелым врожденным недугам, поэтому ее лучше всего предупредить, чем потом столкнуться с последствиями. К счастью, сегодня женщины с отрицательным резус-фактором могут пройти соответствующий курс лечения еще до наступления беременности, что впоследствии дает возможность родить здорового ребенка.
Источник