Диффузно токсический зоб щитовидной железы история болезни
можно поставить предварительный диагноз: Диффузно-токсический зоб II средней тяжести в стадии декомпенсации.
VII. План обследования
1. Лабораторные методы:
· Анализ крови клинический
· Анализ мочи
· Сахар крови
· МРП
· Кал на я/г
2. Биохимические методы:
· Липидный спектр
· Протеинограмма
· Электролиты: К. Са, Nа, Mg
· Коагулограмма
3. Специфические исследования (гормональные обследования):
· Трийодтиронин
· Тироксин
· Тиротропин
· Тиреоглобулин
4. Функциональные и инструментальные методы исследования:
· ЭКГ
· УЗИ щитовидной железы
VIII.
1. Анализ крови клинический (31.12.2009)
Все показатели находятся в пределах нормы.
2. Анализ мочи (31.12.2009)
Цвет — светло-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – слабокислая
Удельный вес – 1,015
Белок – следы
Эпителий – 2 – 3 в п/з
Лейкоциты – 2 – 3 в п/з
Эритроциты – 1 – 2 в п/з
Слизь – много
Все показатели находятся в пределах нормы.
3. Кровь на сахар (04.01.2010).
Сахар крови – 4,2 ммоль/л
Показатель соответствует норме.
4. МРП
Реакция Вассермана отрицательная.
5. Кал на яйца глистов.
Яйца гельминтов не обнаружены.
Биохимический анализ крови (04.01.2010)
В данном анализе отмечается снижение уровня общего билирубина и холестерина, а также гипомагнийемия.
6. Коагулограмма (04.01.2010)
На данной коагулограмме наблюдается снижение уровня фибриногена и повышение тромботеста.
Уровень гормонов крови (30.12.2009)
Увеличение содержания тироидных гормонов – как связанных с белками крови, так и свободных форм, депрессия тиротропина.
7. ЭКГ (04.01.2010):
Заключение: синусовая тахикардия.
8. УЗИ щитовидной железы (05.01.2010):
Заключение: увеличение размеров щитовидной железы, гиперэхогенность тканей, отсутствие узлов.
IX. Дифференциальный диагноз
X. Обоснование клинического диагноза
На основании предварительного диагноза и данных лабораторных, дополнительных, специфических и функциональных методов исследования:
· снижение уровня общего билирубина и холестерина, а также гипомагнийемия;
· увеличения содержания тироидных гормонов – как связанных с белками крови, так и свободных форм, депрессия тиротропина;
· данных ЭКГ: синусовая тахикардия;
· заключения УЗИ: увеличение размеров щитовидной железы, гиперэхогенность тканей, отсутствие узлов;
можно поставить клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб II средней тяжести в стадии декомпенсации.
XI. Этиология и патогенез заболевания
Наследственная предрасположенность → наличие ЛАТС → стимулирующее действие ЛАТС → увеличение образования цАМФ и активация биосинтеза и освобождения тироидных гормонов + наличие ТТГ – стимулирующих антител → лимфоидная инфильтрация щитовидной железы + дефект в системе иммунологического контроля → чрезмерное образование органоспецифических антитироидных антител → образование комплекса антиген – антитело – комплемент на мембране тироцита → деструкция клетки → вторичные антитела + комплекс с рецептором ТТГ → стимулирующее влияние на функцию щитовидной железы.
XII. Общие принципы лечения заболевания
1. Медикаментозное лечение:
· Антитиреоидные препараты (мерказолил, карбимазол, пропилтиоурацил): блокируют органификацию йода, образование йодтирозинов и конденсацию их в Т3 и Т4.
· Соли лития: уменьшают чувствительность тироцитов к стимулирующему влиянию ТТГ.
· Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизалон): угнетение секреции тиреоидных гормонов.
· Β-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин): снимают симптоматику, обусловленную влиянием катехоламинов: тревожность, потливость, тахикардию.
· Препараты калия (панангин, аспаркам): повышение содержания внутриклеточного и внеклеточного калия.
· Блокаторы каликреиновой системы (продектин).
· Иммунокоррегирующая терапия (левамизол).
· Средства, снижающие возбудимость нервной системы (настойка валерианы, валокордин, персен).
· Препараты, улучшающие метаболизм миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, витамины группы В, рибоксин).
· Биогенные стимуляторы.
2. Хирургическое лечение при зобе больших размеров, узелковых формах, с компрессией органов средостения, низком и загрудинном расположении, неэффективности медикаментозного лечения, аллергических реакциях, детский, подростковый возраст, зоб у беременных в І и ІІ триместрах беременности.
3. Лечение радиоактивным йодом при диффузном токсическом зобе среднего и тяжёлого течения с низкой эффективностью медикаментозного лечения; тяжёлых, висцеропатических формах; рецидивах после хирургического лечения; наличии сопутствующих аффективных психических расстройствах и др.
Лечение данной больной:
1. Тиотриозолин – 4,0 в/м – 1 раз в день 10 дней.
2. Витамин В12 – 0,5 в/м — 1 раз в день 10 дней.
3. Панангин — 10,0 развести физиологическим раствором 100мл — в/в через день – 5 раз.
4. Предуктал MR 1,0 по 1т. 2 раза в день.
5. Тирозол по 2т. 3 раза в день.
6. Анаприлин 0,04 по ½т. 3 раза в день.
7. Персен по 1т. 3 раза в день.
8. Ливонорм по 1т. 1 раз в день.
9. Пирозол по 1т. 4 раза в день.
10. Диетический стол №10.
XIII. Дневник
XIV. Эпикриз
Елена 55 лет, с 30.12.2009 по 13.01.2010 года находилась в эндокринологическом отделении ГБ № 5 на стационарном лечении. Поступила на плановую госпитализацию в связи с ухудшением состояния, с жалобами на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство «кома» в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, отёки ног.
Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, пациентка возбуждена. Кожные покровы обычной окраски, тёплые, влажные на ощупь, в области голеней несколько пигментированы; голени, стопы, передняя брюшная стенка пастозны. Пульс повышенного напряжения и наполнения, ускоренный, Ps – 110 в минуту, АД – 160/70, частота пульса и показатели АД при изменении положения тела не меняются. Щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 19 мая 2016;
проверки требуют 38 правок.
Диффу́зный токси́ческий зоб (синонимы: болезнь Грейвса, Базедова болезнь, гипертиреоз, болезнь Перри, болезнь Флаяни) — аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузной тканью щитовидной железы, которое приводит к отравлению этими гормонами — тиреотоксикозу. Чаще наблюдается у женщин.
Этиология[править | править код]
В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривается как наследственное аутоиммунное заболевание, которое передаётся многофакторным (полигенным) путём. Факторы, провоцирующие развитие заболевания: психические травмы, нервные перенапряжения, возрастные перестройки деятельности желёз внутренней секреции, инфекционно-воспалительные заболевания, черепно-мозговые травмы, заболевания носоглотки.
Распространённость[править | править код]
У женщин заболевание встречается в 8 раз чаще, чем у мужчин. С наибольшей вероятностью развивается между 30 и 50 годами, однако не является редкостью у подростков и молодых людей, а также у женщин в период беременности и менопаузы. Встречается и у людей старше 50 лет. Существует значительная семейная предрасположенность, что привело исследователей к предположению, что в развитии болезни может играть роль генетический компонент. На данный момент не найдено никакого единого для всех больных диффузным токсическим зобом генетического дефекта, который бы указывал на моногенетическую природу болезни. Предположительно в развитии болезни играет роль сложный комплекс нескольких генов в сочетании с ещё не выявленными факторами внешней среды.
Симптомы[править | править код]
В числе известных личностей из России, страдавших базедовой болезнью, была Надежда Крупская
Диффузный токсический зоб характеризуется триадой — гипертиреоидизм, зоб и экзофтальм (выпученные глаза).
Вследствие того, что гормоны щитовидной железы имеют множество физиологических функций, болезнь имеет многообразные клинические проявления, а именно:
- Сердечные: аритмия (в особенности фибрилляция предсердий), тахикардия (учащённое сердцебиение), экстрасистолия, систолическая артериальная гипертензия, повышенное пульсовое давление (разность между систолическим и диастолическим давлением), хроническая сердечная недостаточность с периферическими отёками, асцитом, анасаркой.
- Эндокринные: похудение, потеря веса несмотря на повышенный аппетит, непереносимость жары, повышенный основной обмен. У пременопаузальных женщин может быть уменьшение количества и частоты месячных (олигоменорея) вплоть до полной аменореи.
- Дерматологические: повышенная потливость, тироидная акропахия (специфические изменения ногтей), онихолиз (разрушение ногтей), эритема, отёки на ногах (претибиальная микседема у 3-5 % пациентов с базедовой болезнью, не следует путать с микседемой при гипотиреозе).
- Неврологические: тремор (особенно заметный при вытянутых на весу руках), слабость, головная боль, проксимальная миопатия (трудность вставания со стула или с корточек), беспокойство, тревога, бессонница, гиперактивность сухожильных рефлексов.
- Гастроинтестинальные: диарея (понос) часто, тошнота и рвота (сравнительно редко).
- Офтальмологические: так называемая «тироидная болезнь глаз», характерная для болезни Базедова, включает в себя следующие симптомы: экзофтальм, симптом Краузе — усиленный блеск глаз, симптом Штельвага — редкое мигание, симптом Грефе — отставание верхнего века от края радужки при взгляде вниз, симптом Кохера — отставание глазного яблока от движения верхнего века при взгляде вверх, симптом Елинека — гиперпигментация вокруг глаз, симптом Дальримпля — расширение глазной щели, симптом Розенбаха — тремор век при неплотно закрытых глазах, симптом Мебиуса — нарушение конвергенции, симптом Жоффруа — отсутствие наморщивания при взгляде вверх, а также подъём верхнего века, опущение (зияние) нижнего века, периорбитальный отек и разрастание периорбитальных тканей. Дефекты полей зрения и повышенное внутриглазное давление, боль в глазах и даже полная слепота могут быть результатом сдавления отечными периорбитальными тканями глазного нерва или глазного яблока. Пациент может также высказывать жалобы на сухость и ощущение песка в глазах или хронический конъюнктивит вследствие неполного смыкания век.
- Стоматологические: множественный кариес, пародонтоз (редко).
- Особую опасность для жизни представляет тиреотоксический криз.
При прогрессировании болезни развиваются тяжелые поражения сердца, печени, половых желёз.
Лечение[править | править код]
Консервативное фармакологическое лечение[править | править код]
Основным средством консервативного лечения являются препараты мерказолил и метилтиоурацил (либо пропилтиоурацил). Суточная доза мерказолила составляет 30-40 мг, иногда при очень больших размерах зоба и тяжелом течении тиреотоксикоза она может достигать 60-80 мг. Поддерживающая суточная доза мерказолила обычно составляет 10-15 мг. Препарат принимают непрерывно в течение 1/2-2 лет. Снижение дозы мерказолила строго индивидуально, его проводят, ориентируясь на признаки устранения тиреотоксикоза: стабилизацию пульса (70-80 ударов в минуту), увеличение массы тела, исчезновение тремора и потливости, нормализацию пульсового давления. Необходимо каждые 10-14 дней проводить клинический анализ крови (при поддерживающей терапии мерказолилом — 1 раз в месяц). В дополнение к антитиреоидным средствам применяются β-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, седативные средства, препараты калия.
Радиойодтерапия[править | править код]
Радиойодтерапия (РЙТ) — это один из современных методов лечения диффузного токсического зоба и других заболеваний щитовидной железы. В ходе лечения радиоактивный йод (изотоп I-131) вводится в организм в виде желатиновых капсул перорально (в редких случаях используется жидкий раствор I-131, более часто в России). Радиоактивный йод, накапливающийся в клетках щитовидной железы, подвергает бета- и гамма- излучению всю железу. При этом уничтожаются клетки железы и опухолевые клетки, распространившиеся за её пределы. Проведение радиойодтерапии подразумевает обязательную госпитализацию в специализированное отделение.
Хирургическое лечение[править | править код]
Абсолютными показаниями для оперативного лечения служат аллергические реакции или стойкое снижение лейкоцитов, отмечаемые при консервативном лечении, большие размеры зоба (увеличение щитовидной железы выше III степени), нарушения ритма сердечных сокращений по типу мерцательной аритмии с симптомами сердечно-сосудистой недостаточности, выраженный зобогенный эффект мерказолила.
Операция проводится только при достижении состояния медикаментозной компенсации, так как в противном случае в раннем послеоперационном периоде может развиться тиреотоксический криз.
Особенности лечения у беременных[править | править код]
Особого внимания заслуживает проблема лечения у беременных из-за возможного влияния антитиреоидных антител на плод в результате их трансплацентарного переноса и аналогичного влияния лекарств. Все это заставляет рекомендовать женщинам предохранение от беременности. Если беременность наступила, то предпочтение отдается препарату пропилтиоурацилу.
Прогноз[править | править код]
Прогноз при правильном и своевременном лечении благоприятный, однако после оперативного лечения возможно развитие послеоперационного гипотиреоза. Больным следует избегать инсоляции. Недопустимы злоупотребления йодсодержащими лекарственными средствами и пищевыми продуктами, богатыми йодом.
Примечания[править | править код]
- ↑ Г. Хефнер. Выдающиеся портреты античности
- ↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
Литература[править | править код]
- Клиническая эндокринология. Руководство / Н. Т. Старкова. — издание 3-е переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург: Питер, 2002. — Т. 1. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4.
Источник
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию Российской
Федерации
Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального
образования
Алтайский государственный медицинский
университет Росздрава
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии
№ 1
Заведующий кафедрой,
профессор Выходцева
Г.И.
Преподаватель: Малюга О.М.
Куратор:
ст-ка педиатрического ф-та,
632 гр. А.В.
Академическая история болезни
Пациент: больная Ю.А.В.
Клинический диагноз: Диффузно-токсический
зоб III степени. Тиреотоксикоз. Медикаментозный
гипотиреоз
Срок курации: 15.10 – 17.10.2012г.
Барнаул,
2012г.
Дата и время поступления: 11.10.2012г. в 1030
Дата и время выписки:
Отделение: пульмонологическое Палата: 10
Проведено койко-дней:
Вид транспортировки в отделение: самостоятельно
Группа крови: А (II) Резус-фактор:
положительный
Фамилия Имя Отчество: больная Ю.А.В.
Пол: женский
Возраст: 17 лет
Дата рождения: 16.10.1995 г.
Постоянное место жительства: Алтайский край, р-н
Михайловский
Кем направлен: ЦРБ
Доставлен в стационар: самостоятельно
Диагноз направляющего учреждения: Тиреотоксикоз на фоне
токсического зоба
Клинический диагноз: Диффузно-токсический
зоб III степени. Тиреотоксикоз. Медикаментозный
гипотиреоз
Сопутствующее заболевание: хронический тонзилит
Госпитализирован в данном году
по данному заболеванию: впервые
Жалобы
При поступлении:
Основные: слабость, быструю
утомляемость, увеличение в объеме передней
поверхности шеи, заложенность носа, чувство
удушья
На день курации: 15.10.2012г.
Состояние
средней степени тяжести. Самочувствие лучше, сохраняется
слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания
Ребенок
болен в течение 6 месяцев. Заболел
остро в апреле 2012 года, когда после перенесенного
ОРВИ появилась одышка, чувство удушья,
заложенность носа.
С данными
жалобами обратились в АККДБ. После
определения гормонального статуса
(ТТГ 0,01, Т4
39,53) был выставлен диагноз Диффузно-токсический
зоб и назначено лечение – мерказолин
5мг утром.
С 7.10.2012г.
стала хуже себя чувствовать, появилось
чувство удушья, отек слизистой носа
не снимался дома (применяли нафтизин),
заметили увеличение передней поверхности
шеи. 8.10.2012г. обратились в ЦРБ, было проведено обследование
и ребенок был направлен в АККДБ с диагнозом
тиреотоксикоз на фоне токсического зоба.
Анамнез жизни
Перинатальный анамнез:
Ребенок от 3 беременности,
развивающейся на фоне угрозы выкидыша
в 28-29 недель. Роды 3 в срок гестации 40 неделя.
Закричала сразу.
Масса
при рождении 4500, длина 56 см. Оценка
по Апгару 6/7 баллов. К груди приложили
1 день, сосала активно, лактация была достаточная.
Группа
крови ребенка (II), Rh положительный.
Привита
по национальному прививочному календарю.
Перенесенные заболевания
Инфекционные: ОРВИ, грипп, лечилась
амбулаторно
Хронические: —
Травмы, операции: травм, операций, гемотрансфузий
не было
Проявление аллергии
Аллергологический
анамнез не отягощен. Аллергических реакций
на лекарственные препараты не было.
Семейный анамнез
Генеалогическое древо:
— Диффузно-токсический
зоб, сахарный диабет
— пробанд
— умер
Заключение: наследственность
отягощена по диффузно-токсическому зобу.
Эпидемический
анамнез
В семье 3 ребенок.
Жилищные условия
удовлетворительные: проживает в частном
доме с родителями, соответствующем санитарно-гигиеническим
нормам: вода и туалет в доме. Имеет отдельную
комнату, кровать, одевается по сезону.
Домашних животных нет.
Ребенок учится в школе. В стационаре
за последние 7 дней не был.
Контакта
с инфекционными больными не было.
Воду, молоко кипятят всегда, перебоев
с водоснабжением не было. За пределы
города не выезжают. Сырое
мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр
Общее
состояние ребенка средней степени тяжести,
самочувствие страдает умеренно, предпочитает
большее время опроса проводить на кровати.
Сознание ясное, положение активное, выражение
лица живое. При осмотре ребенок спокоен,
реакция на окружающие предметы адекватная.
Видимых
врожденных и приобретенных дефектов
нет. Менингиальные симптомы
отрицательные.
Неврологический статус
Сознание
ясное, положение активное, выражение
лица живое. При осмотре ребенок спокоен, реакция на
окружающие предметы адекватная, настроение
нормальное. Температурная, болевая,
тактильная чувствительность и мышечно-суставное
чувство сохранены, одинаково выражены
на симметричных участках. Кожные, сухожильные
рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек
(корнеальный, глоточный) сохранены,
живые, симметричные. При исследовании
болевых точек получены отрицательные
результаты. Патологических рефлексов
и симптомов не выявлено. Брюшные рефлексы:
верхний, средний и нижний сохранены. Белый
локальный дермографизм появляется через
5 минут после раздражения кожи, через
2-3 минуты становится красным и держится
в течение 20 минут. Менингеальные симптомы
(Кернига, Брудзинского верхний, средний,
нижний; симптом треножника, Флатау) отрицательные.
Симптом Грефе отрицательный, патологии
при исследовании координаторных систем
(пальценосовая и колено — пяточные пробы)
не отмечается. Двигательная функция нервной
системы не нарушена (парезов, параличей
нет).
Развитие
психики, статических и моторных
функций соответствует возрасту. Патологии
со стороны ЧМН, периферических нервов
не выявлено. Ригидности мышц затылка
не выявлено. Имеется повышенная потливость.
Органы
чувств: при внешнем осмотре
патологии со стороны глаз, ушей, носа,
рта не выявлено.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка
Кожные
покровы бледные, теплые, кожа
эластичная, умеренно влажная, чистая.
Пробы щипка, жгута, молоточка, проба Нестерова
отрицательные.
Состояние
волос и ногтей удовлетворительное.
Отмечается
гиперемия слизистой зева. Слизистые без патологических
высыпаний и изъязвлений. Подкожно-жировой
слой развит умеренно, равномерно распределен
по всему телу. Визуально и пальпаторно
уплотнений и отеков не выявлено. Цианоза
нет.
Пальпируемые лимфоузлы: затылочные,
околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные,
подключичные, грудные, подмышечные, кубитальные,
паховые, подколенные — не увеличены, мягко-эластичной
консистенции, гладкие, безболезненные,
не спаянные с окружающими тканями.
Опорно-двигательная система
Мышечно-связочный
аппарат развит удовлетворительно, тонус и
сила мышц нормальные. Объем активных
и пассивных движений сохранен во всех
суставах. Патологических изменений суставов
(нарушение конфигурации, отечности, гиперемии,
повышения температуры, болезненности)
не выявлено.
Череп
правильной округлой формы, деформаций,
патологических изменений нет — нормоцефалия.
Грудная клетка цилиндрической формы
— нормостеническая. При исследовании
позвоночника патологических деформаций
не отмечено, физиологические изгибы хорошо
выражены. Кости конечностей развиты пропорционально
без патологических искривлений и деформаций.
Конфигурация суставов не изменена, движение
в них в полном объеме, безболезненные.
Кожа над суставами не изменена.
Мускулатура
развита нормально, мышцы контурируют.
При пальпации мышцы упругие, безболезненные.
Тонус мышц сохранен, сила достаточная.
Девочка развита пропорционально. Зубы
правильной формы, эмаль слегка желтая.
Органы дыхания
Кожные
покровы бледно-розового цвета, симптом
Франка отрицательный. Слизистая оболочка
миндалин, небных дужек, задней стенки
глотки умеренно гиперемирована. Небные
миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое
дыхание затруднено. ЧД – 30 в мин, ритм
правильный. Одышки нет, вспомогательная
мускулатура в акте дыхания не участвует.
Голос чистый, звонкий. Кашля нет. Грудная
клетка цилиндрическая, симметричная,
лопатки расположены на одном уровне и
одинаковом расстоянии от позвоночного
столба, деформаций нет, равномерно участвует
в акте дыхания. При пальпации грудная
клетка безболезненна, резистентная. Голосовое
дрожание проводится одинаково на симметричных
участках, не изменено. При сравнительной
перкуссии отмечается ясный легочный
звук.
Органы кровообращения
Осмотр: Область сердца без
выпячиваний. Верхушечный и сердечный
толчок не просматриваются.
ЧСС 81 в мин.
Аускультация: Сердечные тоны ритмичные,
ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри
от грудинно-ключично-сосцевидной мышц
визуализуется слабая пульсация сонных
артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется
отрицательный венный пульс на яремных
венах. Пульс височных артерий пальпируется
в височных ямках. Пульс бедренной артерии
— на уровне середины паховой связки. Пульсация
надчревной области не визуализируется.
Пульс
лучевой артерии частый, ритмичный,
средний по величине, симметричный,
среднего напряжения, равномерный, нормальный
по характеру, синхронный на обеих руках.
Аускультация
сосудов: тоны и шумы над сонными
артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум
волчка» не определяется. Над бедренными
артериями систолический тон, двойной
тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.
Пищеварительная система
При осмотре
слизистые рта, губ розовые, язык не обложен,
запах изо рта обычный, акт глотания не
затруднен, безболезненный. Живот правильной
формы без видимых патологических выпячиваний,
кожа живота чистая, перистальтика визуально
не определяется, патологического расширения
подкожных вен нет.
При перкуссии
живота над всей поверхностью определяется тимпанический
звук.
При поверхностной
ориентировочной пальпации живот
мягкий, безболезненный
в пилородуоденальной зоне. Расхождений
прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних
органов не определяется. Результаты глубокой
методической топографической скользящей
пальпации:
— сигмовидная кишка
пальпируется в левой подвздошной и левой
латеральной областях в виде смещаемого
цилиндра.
— слепая кишка — пальпируется
в правой подвздошной области в виде смещаемого
цилиндра.
— поперечно-ободочня
кишка — в виде мягкого цилиндра диаметро,
подвижная и безболезненная.
— нисходящие отделы
ободочной кишки – не пальпируются
Печень
при пальпации на уровне реберной
дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный,
безболезненный при пальпации. Пузырная
точка безболезненна. Пропальпировать
селезенку не удалось.
Пропальпировать
поджелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона,
Дежардена безболезненны.
При аускультации
живота слышна умеренная перистальтика.
Шум трения брюшины не выслушивается.
Стул оформленный, регулярный (ежедневно).
Органы мочевыделительной системы
При осмотре
кожных покровов бледности, отеков, припухлости
и гиперемии кожи в поясничной
области не отмечается. Почки не
пальпируются. При пальпации проекции
хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет, почки не пальпируются.
При перкуссии дно мочевого пузыря не
определяется. Редуцированный симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Мочеиспускание безболезненное,
свободное. Моча светло-соломенная, прозрачная.
Наружные
половые органы сформированы правильно
по женскому типу, пороков развития, признаков
воспаления нет.
Эндокринная система. Половая система
Физическое
развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Кожа бледно-розового цвета, умеренной
влажности, пигментации не отмечается. Волосы на голове мягкие.
Подкожно-жировой слой развит умеренно,
распределен равномерно по всему телу.
Щитовидная железа
Щитовидная
железа увеличена, тремор
век отсутствует, температура кожи на
области щитовидной железы не повышена.
Экзофтальма, блеска в глазах, тремора
век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса,
Дальримпля, Штельвага, Крауса, Еллинека,
Репрева – Мелихова отрицательны.
Половые железы и надпочечники
Телосложение
феминное, наружные половые
органы сформированы правильно по женскому
типу. Оценка полового развития по Таннеру:
Ах3 Р 2 Ма 3 Ме 3,
что соответствует возрасту.
Заключение и обоснование предварительного
обследования
На
основании жалоб на чувство удушья, заложенность
носа, вялость, слабость; анамнеза заболевания
— ДТЗ, объективных данных – увеличенная
щитовидная железа, данных прошлых результатов
гормонов
Можно
поставить клинический диагноз: Диффузно-токсический
зоб III степени. Тиреотоксикоз.
План дополнительного обследования
Лабораторные методы:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимия крови: общий белок, холестерин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, В-ЛП, К, Na, ЩФ, сахар
- ТТГ, Т4 свободный
Инструментальные методы:
- УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы
- КИГ
- ЭКГ
Консультации специалистов:
- Консультация офтальмолога с осмотром глазного дна
- Консультация отоларинголога
- Консультация гинеколога
Результаты дополнительных методов
исследования
Общий анализ крови: от 12.10.2012г
WBC – 6,1 * 109/L эозинофилы
– 2
RBC – 5,04 * 1012/L сегментоядерные
– 63
Источник