Диспансерное наблюдение за больными гипертонической болезнью

Диспансеризация. Пожизненно.

Периодичность осмотров:

— пограничная артериальная гипертензия (лица, у которых артериальное давление находится на верхнем пределе возрастной нормы или несколько выше него) и гипертоническая болезнь I стадии — 1 раз в год;

— гипертоническая болезнь II-III стадии — 2 раза в год.

Необходимые исследования:

— общий анализ крови, мочи (выявление микроальбуминурии, протеинурии свидетельствует о повреждении почек);

— биохимический анализ крови на содержание глюкозы, креатинина (в норме не более 105 мкмоль/л. Увеличение свидетельствует о наличии у пациента почечной недостаточности), мочевины (2,5-8,3), триглицеридов (норма 0,55-1,65 ммоль/л), липидный спектр;

— рекомендуется определение уровня фибриногена (норма 2—4 г/л). Превышение указывает на риск развития тромбозов периферических сосудов;

— ЭКГ, рентгенограмма сердца: ЭКГ поможет выявить на начальных стадиях ишемию сердечной мышцы, гипертрофию левого желудочка. Рентгенограмму также необходимо выполнять с целью определения размеров сердца на данный момент;

— осмотр окулистом: при АГ отмечается спазм всех сосудов, в том числе и сосудов глазного дна, что приводит к развитию гипертонической ретинопатии.

Контроль за эффективностью лечения:

— I стадия: 1 раз в год;

— при подборе поддерживающей дозы для лечения II-III стадии: каждые 2 недели;

— при стабилизации АД и хорошей переносимости препаратов: в первые 6 месяцев — 1 раз в месяц, в последующем — 1 раз в 2 месяца.

Участковый врач контролирует эффективность проводимого лечения. Чтобы облегчить врачу работу, пациентам рекомендуется вести дневник, где они каждый день будут записывать цифры артериального давления.

Диспансеризацию осуществляет терапевт. Кардиолог, офтальмолог, психоневролог осматривают больного не реже 1 раза в год, а эндокринолог и уролог- по показаниям.

Реабилитация:

ñ профилактика риска сердечно-сосудистых осложнений:

— борьба с факторами риска АГ (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, ограничение употребления поваренной соли, дозированная физическая нагрузка, контроль массы тела и т.д.);

— адекватное лечение и диспансерное наблюдение;

ñ рациональное трудовое устройство, особенно лиц молодого возраста (профотбор, профессиональная ориентация, направление на обучение и переобучение);

ñ составление индивидуальной программы реабилитации и контроль за ее выполнением. Учитывается возраст, вес, уровень АД и наличие других хронических заболеваний. (физическая реабилитация).

Физическая реабилитация больных на поликлиническом этапе является важным звеном. Включает в себя три режима двигательной активности: щадящий двигательный режим (5—7 дней); щадяще-тренирующий режим (2 недели); тренирующий двигательный режим (4 недели).

Щадящий двигательный режим. Средства физической реабилитации: ЛФК, занятия на тренажерах (велотренажер, бегущая дорожка (темп медленный); шагающий тренажер), дозированная ходьба, массаж, физиотерапевтические процедуры. Лечебный массаж: массаж паравертебральных сегментов головы, шеи и воротниковой зоны. Из физиотерапевтических процедур: электросон, сероводородные, йодо-бромные и радоновые ванны. Ультрафиолетовое облучение. Рекомендуются воздушные процедуры, купание в открытых водоемах.

Щадяще-тренирующий режим. Средства физической реабилитации те же, что и в щадящем режиме, но интенсивность нагрузки и ее объем возрастают. Время воздушных процедур удлиняется до 1,5 ч, а купаний — до 40 мин. Также проводятся занятия на тренажерах, сеансы массажа и физиопроцедуры.

Тренирующий двигательный режим. Повышается физическая работоспособность и выносливость больного; расширение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам; достижение максимальной индивидуальной физической активности. Увеличивается время физических занятий, увеличивается нагрузка. Применяются элементы спортивных игр: броски, передачи мяча, игра через сетку. Летом рекомендуются прогулки на велосипеде, зимой — на лыжах.

ñ Санаторно-курортное лечение:

Больные гипертонической болезнью II стадии доброкачественного течения без частых гипертонических кризов и при недостаточности кровообращения не выше I стадии могут лечиться в тех же санаториях, что и больные ГБ I стадии. Больным ГБ III стадии санаторно-курортное лечение противопоказано. Наилучшие результаты восстановления и повышение работоспособности отмечаются у больных, лечившихся в санаториях, расположенных в зонах, мало отличающихся по климатической характеристике от места жительства. Оптимальным временем года для направления больных ГБ на санаторно-курортное лечение являются весна, лето и осень. Лечение в санатории начинают с медикаментозной терапии и только при снижении артериального давления используют физические методы лечения. Бальнеотерапия может сочетаться с ЛФК, массажем, электросном. Широко используется физиотерапия, водолечение и др. Важную роль в комплексном санаторно-курортном лечении играют водные процедуры. Среди других форм климатотерапии заслуживают внимания аэро- и гелиотерапия (солнечные ванны).

Практически на всех курортах больным ГБ назначают определенный комплекс физических упражнений. Особенно эффективна ЛФК, проводимая на открытом воздухе.

В зависимости от тяжести состояния больные должны осматриваться терапевтом не реже 2—4 раз в год. Участковый врач контролирует эффетивность проводимого лечения [1].

Артериальная гипертензия I степени без поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек посещение не менее 1 раза в год при контроле артериального давления на уровне целевых значений. Методы исследования во время профилактических посещений:

· общий осмотр и физикальное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении;

· глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год;

· общий холестерин не реже 1 раза в год;

· холестерин липопротеиды низкой плотности, холестерин липопротеиды высокой плотности;

· креатинин сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года;

· анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года;

· электрокардиография в 12 отведениях не реже 1 раза в год;

· оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE;

· Консультация кардиолога и окулиста [6].

АГ II-III степени с поражением органов мишеней, но без сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек посещение не менее 2 раза в год; Методы исследования во время профилактических посещений:

· общий осмотр и физикальное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении;

· глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год;

· общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод);

· холестерин липопротеиды низкой плотности , холестерин липопротеиды высокой плотности;

· креатинин сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

· анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

· электрокардиография в 12 отведениях не реже 1 раза в год.

· оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE;

· Консультация кардиолога и окулиста. [1]

Временная нетрудоспособность при артериальной гипертензии

Продолжительность временной нетрудоспособности определяется характером и тяжестью обострения или криза, наличием нарушений мозгового кровообращения, стадией заболевания и степенью функциональных нарушений

 Криз I типа при гипертонической болезни I стадии -3-10 дней

 Криз I типа при гипертонической болезни II стадии -5-10 дней

 Криз II типа (средней тяжести) при гипертонической болезни II стадии -8-20 дней

 Криз II типа (тяжелый) при гипертонической болезни II стадии -18-25 дней

 Криз II типа при гипертонической болезни III стадии -18-21 дней

При одиночных кризах II типа при II стадии гипертонической болезни временная нетруспособность в амбулаторных условиях составляет 8-10 дней, при повторных кризах необходимо стационарное лечение, временная нетрудоспособность удлиняется до 18-20 дней

При обострении гипертонической болезни I стадии лечение проводится в амбулаторных условиях, временная нетрудоспособность составляет 4-5 дней, при обострении 3 раз за 6 месяцев сроки временной нетрудоспособности удлиняются до 10-14 дней

При лечении обострения гипертонической болезни II стадии в амбулаторных условиях временная нетрудоспособность не превышает 12-14 дней. При повторных обострениях в течение года показано лечение в стационаре, общий срок временной нетрудоспособности, включая стационар, составляет 18-21 день.

Больным гипертонической болезнью I стадии не рекомендуется, а больным со II стадией противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, пребыванием в неблагоприятных метеорологических и производственных условиях ( в жарком, влажном, холодном, сыром помещении, при производственном шуме, вибрациях, ночных сменах, дежурствах).

АНАЛИЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ФЕЛЬДШЕРА ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ

Цель исследования:анализ профессиональной деятельности фельдшера фельдшерско-акушерского пункта при артериальной гипертензии.

В зависимости от тяжести состояния больные должны осматриваться терапевтом не реже 2—4 раз в год. Участковый врач контролирует эффективность проводимого лечения. Чтобы облегчить врачу работу, пациентам рекомендуется вести дневник, где они каждый день будут записывать цифры артериального давления. В этом случае врач сможет объективно проконтролировать правильность проводимого курса лечения. На приеме врач измеряет артериальное давление.

Давление обязательно должно измеряться на обеих руках, поскольку в некоторых клинических ситуациях цифры могут сильно отличаться. Кроме того, измерение артериального давления проводят 2—3 раза с интервалом в 10—15 мин. Это объясняется тем, что у некоторых пациентов возможно возникновение “гипертензии белого халата”. Присутствие врача, особенно у пожилых пациентов, вызывает волнение и повышение уровня артериального давления, поэтому цифры при первом измерении не всегда соответствуют истинному состоянию. Больные артериальной гипертензией 1 раз в год должны посещать кардиолога, поскольку очень часто развиваются осложнения именно на сердце.

Начальными симптомами поражения сердца является увеличение его размеров, а именно расширение левой границы, связанное с гипертрофией левого желудочка. При длительном неблагоприятном течении болезни возможно возникновение стенокардии, инфаркта миокарда, а впоследствии — и застойной сердечной недостаточности.

Кардиолог проводит расширенное исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов, наличия патологических сердечных шумов. Врач внимательно осматривает пациента на предмет появления начальных признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий. Кроме того, врач должен выслушать пульсацию брюшной аорты, почечных артерий, поскольку при артериальной гипертензии повышен риск возникновения аневризмы аорты и атеросклероза почечных артерий. Для более точной диагностики больному нужно 2—4 раза в год выполнять электрокардиографическое и рентгенологическое исследование сердца. ЭКГ поможет выявить на начальных стадиях ишемию сердечной мышцы, гипертрофию левого желудочка.

Рентгенограмму также необходимо выполнять с целью определения размеров сердца на данный момент. Кроме того, 2—4 раза в год желательно сдавать биохимический анализ крови с определением фибриногена, триглециридов, общего холестерина, а также липидного профиля. Нормальный уровень фибриногена составляет 2—4 г/л. Превышение этих цифр указывает на риск развития тромбозов периферических сосудов. Уровень триглецеридов в норме составляет 0,56—1,80 ммоль/л. Увеличение количества триглицеридов сопровождается образованием новых атеросклеротических бляшек. Наиболее показательным для диагностики является уровень общего холестерина, а также его отдельных фракций (липопротеидов высокой и низкой плотности). Уровень общего холестерина более 6,5 ммоль/л свидетельствует о риске развития осложнений со стороны сердца, головного мозга, почек. Холестерин начинает откладываться на стенках сосудов, и в результате формируется атеросклеротическая бляшка. Эта бляшка постепенно начинает суживать просвет сосуда. Вследствие этого уменьшается приток крови ко всем жизненно важным органам, появляются различные патологические симптомы. Чаще всего атеросклероз затрагивает сосуды, питающие само сердце. Когда атеросклеротическая бляшка закрывает просвет коронарных артерий, происходит уменьшение кровоснабжения сердца.

Также для определения прогноза больного с артериальной гипертензией врач должен учитывать и уровень липопротеидов. Липопротеиды высокой плотности (так называемый хороший холестерин) препятствуют развитию атеросклеротических бляшек. Они защищают сосудистую стенку от прикрепления к ней липопротеидов низкой плотности (“плохого” холестерина). При уровне липопротеидов высокой плотности менее 1,2 ммоль/л в несколько раз увеличивается риск инфаркта миокарда. Имеет значение для дальнейшего развития болезни и уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Именно эти фракции являются основным строительным материалом для атеросклеротических бляшек. При увеличении липопротеидов низкой плотности (нормальный уровень — не более 4 ммоль/л) создается неблагоприятная клиническая ситуация, когда начинается активное образование новых атеросклеротических бляшек, закрывающих просвет сосуда.

Регулярное обследование у кардиолога поможет выявить начальные признаки такого грозного осложнения гипертонии, как стенокардия, которая в дальнейшем при отсутствии адекватного лечения может привести к развитию инфаркта миокарда.

Длительное течение артериальной гипертензии приводит к осложнениям не только на сердце, но и на почки и мочевыделительную систему в целом. Достаточно часто развивается гипертоническая нефропатия, а в дальнейшем — и хроническая почечная недостаточность. Развитие патологических процессов в почках связано с тем, что при артериальной гипертензии повышается давление во всех сосудах, в том числе и в почечных артериях. Это, в свою очередь, вызывает нарушение кровоснабжения почек и, как следствие, нарушение их нормальной работы. Чтобы этого избежать, следует регулярно посещать уролога (1—2 раза в год) и сдавать анализы.

Всем пациентам с артериальной гипертензией 2 раза в год в обязательном порядке следует сдавать общий анализ мочи, биохимический анализ мочи и биохимический анализ крови. Выявление микроальбуминурии, протеинурии (в норме белок в моче присутствует в следовых количествах) свидетельствует о повреждении почек и требует немедленного начала лечения.

При биохимическом исследовании крови определяют уровень креатинина. В норме концентрация креатинина в сыворотке крови не должна превышать 105 мкмоль/л. Увеличение данного показателя свидетельствует о наличии у пациента почечной недостаточности, при которой почки уже не вполне справляются со своей работой по выведению из организма продуктов обмена. При осмотре уролог выслушивает почечные сосуды. Выявление патологических шумов в почечных сосудах свидетельствует об атеросклерозе. Атеросклероз сосудов почек приводит к нарушению кровоснабжения почечных тканей. Кроме того, при недостаточном притоке крови почки с помощью гормонов и рефлекторных механизмов влияют на уровень артериального давления, повышая его. Таким образом, течение гипертонической болезни в значительной мере утяжеляется. Для уточнения характера поражения почечных артерий проводят ультразвуковое исследование и эхокардиографию почек.

Больным артериальной гипертензией рекомендуется посещать и врача-окулиста, даже при отсутствии жалоб, поскольку поражение глаз может протекать на начальных стадиях незаметно для человека. При артериальной гипертензии отмечается спазм всех сосудов, в том числе и сосудов глазного дна, что приводит к развитию гипертонической ретинопатии. Гипертоническая ретинопатия проявляется в виде геморрагий и экссудатов в области глазного дна, а также отека зрительного нерва. Появляются боли в глазах, снижается острота зрения. Чтобы избежать подобных осложнений, следует регулярно проходить осмотр. Врач-окулист с помощью офтальмоскопа осматривает глазное дно для выявления степени гипертонической ретинопатии. Состояние сосудов глазного дна приблизительно соответствует состоянию сосудов вообще. Глазное дно — единственное место, где сосуды можно рассмотреть непосредственно, и этим не следует пренебрегать.