Диссертации и авторефераты по язвенной болезни

— [ Страница 1 ] —

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Сериков Сергей Георгиевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА

14.01.17 – хирургия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Краснодар – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Дурлештер Владимир Моисеевич.

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор

Могильная Вера Леонидовна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Шапошников Александр Васильевич;

доктор медицинских наук профессор

Авакимян Владимир Андреевич.

Ведущая организация: Государственное учреждение

«Российский научный центр хирургии

им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Защита состоится 17 июня 2011 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.038.01 при ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, тел. (861) 262–73–75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «__» ______ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

профессор Ю.Р.Шейх–Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронические язвы желудка (ХЯЖ) являются не только медицинской, но и социальной проблемой в связи с распространенностью заболевания и риском онкотрансформации (А.Ф.Черноусов и соавт., 2006; Г.Г. Автандилов, Н.В. Купрюшина, 2007; С.Di Gregorio et al., 1993; L.E. Hansson et al., 1996). Часто рецидивирующее течение ХЯЖ, тяжесть осложнений (Г.Н.Соколова, В.Б.Потапова, 2009; В.К.Гостищев и соавт., 2009; Ю.И.Калиш, А.А.Турсуметов, 2009; В.М.Лобанков, 2010), высокий процент частичной или полной утраты трудоспособности у наиболее активной части населения вынуждают исследователей уточнять этиологические и патогенетические аспекты их возникновения (Н.И.Павлова, С.А.Сергеев, 2003; Е.К.Баранская, 2006; Я.С.Циммерман, 2008; A.Takagi et al., 2000; J.Wang et al., 2000; T.Vorobjova et al., 2001).

Наиболее сложные в патогенетическом отношении труднорубцующиеся ХЯЖ, которые не поддаются консервативной терапии и требуют хирургического вмешательства (Ю.И.Калиш, А.А.Турсуметов, 2009). До сих пор не утверждены алгоритмы ведения больных с ХЯЖ, включающие медикаментозное и хирургическое лечение (М.И.Кузин, 2001; Н.А.Яицкий и соавт., 2002; Ю.Н.Стойко и соавт., 2002; З.Т.Ширинов и соавт., 2005). При выборе хирургического лечения основными показаниями являются развившиеся осложнения, по поводу которых выполняются не обоснованно объемные оперативные вмешательства (резекция желудка, стволовая ваготомия) (А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, 2000; Д.А.Балалыкин, 2001; А.О.Нестеров и соавт., 2003; О.В.Зайцев и соавт., 2003; Ю.И.Калиш, А.А.Турсуметов, 2009; N.J.Espat et al., 2004). Это приводит к развитию у пациентов болезней резецированного, ваготомированного желудка, инвалидизации (С.В.Лохвицкий и соавт., 2001; В.Ф.Наумов и соавт., 2003; C.Shibata et al., 2004; T. Yamaguchi et al., 2004).

Разработка и внедрение в хирургическую практику органосохраняющих, реконструктивных, восстанавливающих и корригирующих основные функции гастродуоденального комплекса (ГДК) операций при ХЯЖ (В.И.Оноприев и соавт., 1995; И.Б.Уваров, 1997; П.В.Марков, 1997; А.В.Винниченко 1998) позволили обосновать и расширить показания к их выполнению. Внедрение органосохраняющей хирургии ХЯЖ соответствует постулату о том, что операция должна предшествовать осложнению язвенной болезни, тогда у хирурга сохраняется возможность выполнить адекватную коррекцию анатомо-функциональных изменений ГДК (Н.М.Кузин, Н.Н.Крылов, 1999; Н.Н.Гурин и соавт., 1999).

Эффективность хирургического лечения у пациентов с ХЯЖ тесно связана с морфологическими особенностями язвы и характером исходного состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) до операции. Современная гистологическая диагностика ХЯЖ по материалам гастробиоптатов должна давать возможность получать объективные данные о тенденции неопластической трансформации желудочного эпителия, что способствует уточнению морфологического диагноза у конкретного больного до оперативного лечения. Нерешенной остается проблема своевременного хирургического лечения у пациентов с ХЯЖ до развития функциональной недостаточности и необратимых процессов в желудке, что явилось основанием для планирования настоящего исследования.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности хирургического лечения пациентов с ХЯЖ на основе клинико-морфологического обоснования показаний к выполнению гастропластики (ГП) и оценки результатов оперативного лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. дать комплексную оценку морфологических и гистохимических особенностей СОЖ у пациентов с эффективным и неэффективным консервативным лечением ХЯЖ;
2. уточнить показания к органосохраняющему хирургическому лечению больных с ХЯЖ;
3. изучить этапы формирования морфологической и функциональной ремиссии у пациентов, перенёсших оперативное лечение методом ГП по В.И.Оноприеву;
4. оценить и сравнить клинические результаты и параметры качества жизни (КЖ) у больных с ХЯЖ до и после хирургического лечения.

Новизна результатов исследования

1) Выделены морфологические и гистохимические критерии, позволяющие прогнозировать малую эффективность консервативного лечения у пациентов с ХЯЖ на этапе диагностического обследования.

2) Обоснованы и расширены относительные показания к оперативному лечению ХЯЖ методом ГП по В.И.Оноприеву.

3) Охарактеризована трансформация морфологического статуса СОЖ после медикаментозного и хирургического лечения ХЯЖ.

4) Установлены патогенетические взаимосвязи клинических, морфологических параметров и показателей КЖ в до- и послеоперационные периоды.

Теоретическая значимость исследования. Полученные результаты позволяют оценить исходные изменения в СОЖ, метапластические и диспластические изменения в периульцерозной зоне. Это способствует уточнению морфологического диагноза у конкретного больного с ХЯЖ до операции, решению вопросов своевременного планового оперативного лечения, является основой для мониторинга пациентов с пренеопластическими изменениями в послеоперационном периоде и может служить методологическим и патогенетическим обоснованием комплексного подхода к диагностике и лечению ХЯЖ.

Практическая значимость исследования

1. Выделены предикторы малой эффективности медикаментозного лечения ХЯЖ, которые позволяют провести своевременное органосохраняющее хирургическое лечение до развития осложнений.
2. Хирургическое лечение ХЯЖ методом ГП по В.И.Оноприеву в течение 6 месяцев приводит к восстановлению нарушенных функций пищеводно-желудочного перехода, от 6 месяцев до 2-х лет – редукции воспалительных изменений СОЖ и пищевода. В отдалённом послеоперационном периоде (5-10 лет) трансформация СОЖ соответствует изменениям СОЖ у больных с гастроэнтерологическими заболеваниями сопоставимых по полу и возрасту без язвенной болезни в анамнезе.
3. Пациенты с ХЯЖ после успешной эрадикационной терапии и планового хирургического лечения с наличием III-IV стадии атрофического гастрита, толстокишечной метаплазией СОЖ нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении с регулярным эндоскопическим исследованием в связи с повышенным риском онкотрансформации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 224 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (166 источника на русском и 120 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 52 рисунка и 28 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 115 больных с ХЯЖ в возрасте от 35 до 70 лет (82 мужчины, 33 женщины) находившихся на лечении в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) в 2000–2008 годах. В дальнейшем пациенты наблюдались в гастроэнтерологическом отделении специализированного консультативно-амбулаторного лечения МУЗ городская больница № 2 «Краснодарское медицинское лечебно – диагностическое объединение» (КМЛДО). В результате проспективного динамического наблюдения больные были разделены на 2 группы. Первая группа (51 человек) – пациенты, медикаментозное лечение которых было эффективным, и отсутствовали показания к оперативному лечению. Вторая группа (64 человек) – больные с неэффективным терапевтическим лечением, в последующем перенёсшие оперативное лечение методом ГП по В.И. Оноприеву.

H.pylori (HP) – ассоциированная ХЯЖ до включения пациентов в исследование была выявлена у 58,8% пациентов 1 группы и 75,0% пациентов 2 группы. Инфицированные больные подвергались эрадикационной терапии (использовались схемы, рекомендованные европейским консенсусом – Маастрихтское соглашение, 2000г.) и включались в исследование только после излечения от НP-инфекции. Больные, у которых при поступлении показанием к операции явились такие осложнения ЯБЖ как кровотечение, прободение, стеноз выходного отдела желудка были исключены из исследования.

Контрольную группу составили 20 человек (18 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 26 до 55 лет – коллеги, обследованные в клинике и признанные по результатам многочисленных исследований, включая лабораторные и инструментальные методы, здоровыми.

Условно контрольную группу составили 20 пациентов (12 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 45 лет до 70 лет с диспепсическими жалобами, у которых в результате исследования выявлены хронические гастроэнтерологические заболевания (панкреатит, гепатостеатоз, колостаз) без эрозивно-язвенных повреждений СОЖ в анамнезе. Достоверных различий по половому, возрастному составу и обсемененности СОЖ НР-инфекцией между пациентами условно-контрольной группы и группой пациентов, прооперированных по поводу ХЯЖ методом ГП по В.И.Оноприеву, в отдалённом послеоперационном периоде (от 5,1 до 10 лет) выявлено не было.

Наблюдаемые больные прошли комплексное клиническое, морфологическое и функциональное исследование, включающее: эндоскопическую и морфологическую оценку биоптатов СОЖ из наиболее изменённых участков антрального отдела желудка (АОЖ) и фундального отдела желудка (ФОЖ), дна и краёв хронических язв (6-8 биоптатов); полипозиционное рентгенологическое исследование, оценивались параметры КЖ пациентов по опроснику MOS – SF-36. В сложных случаях использовали комплексный эндоскопический метод диагностики — магнификационную гастроскопию (115-кратное оптического увеличения) с хромоскопией 0,5% раствором метиленовой сини и эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) желудка с прицельной биопсией. Углублённая морфологическая оценка СОЖ включала гистологическое, гистохимическое и иммуногистохимическое исследования гастробиоптатов:

– оценивали степень тяжести фоновых изменений в АОЖ и ФОЖ (активности, инфильтрации, атрофии, метаплазии), используя визуально-аналоговую шкалу Модифицированной Сиднейской системы (M.L.Dixon et al., 1996);

– определяли степень и стадию атрофического гастрита в желудке в целом, используя визуально-аналоговую шкалу, утверждённую решением III съезда Российского общества патологоанатомов (Самара-2009) для индивидуального прогнозирования кумулятивного риска рака желудка;

– типировали кишечную метаплазию (КМ) на полную (тип I) и неполную (тип II и III) по характеру гистохимической детекции муцинов в цилиндрических клетках желудочного эпителия и суммарного выявления трефоиловых пептидов.

Статистическую обработку полученных данных производили на IBM – совместимом компьютере на базе Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exсel и программы «Статистика-6» для Windows XP (версия 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ эндоскопических данных у пациентов по группам показал, что язвы тела и угла желудка по малой кривизне встречались во 2 группе чаще, у 85,9% больных против 54,9% в 1 группе (p<0,05). Язвы желудка у пациентов до операции (2 группа) по размеру были достоверно чаще большими (1,1 – 3 см) – 71,9% и гигантскими (более 3 см) – 14%. В 1-й группе большие язвы диагностировали у 27,4%, гигантские язвы не выявлены (p<0,05). По данным эндоультразвукового исследования (ЭУЗИ) пенетрация ХЯЖ была выявлена у 8 пациентов 2 группы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) достоверно чаще встречалась у пациентов 2 группы по сравнению с больными 1 группы (51,5% и 35,2%, р<0,05). Проведенный анализ рентгенологической симптоматики и данных ФГДС свидетельствует о том, что у больных 2 группы преобладали более тяжелые формы ГПОД — фиксированные (26,5% против 3,9%, р<0,05).

В связи с тем, что пациенты включались в исследование только после проведения успешной эрадикационной терапии, у всех был диагностирован неактивный хронический гастрит (ХГ) на фоне воспаления различной степени выраженности, стадии атрофии, с наличием или без очагов КМ. Такая гистологическая картина демонстрировала отсутствие или снижение выраженности воспаления в СОЖ под влиянием лечения, что позволило нам диагностировать истинную стадию атрофии и дисрегенераторные изменения (КМ), рассматриваемые по данным литературы в качестве предраковых изменений.

В 1 группе был диагностирован хронический атрофический гастрит (ХАГ) АОЖ у 54,9% пациентов, атрофический пангастрит (сочетание гастрита в АОЖ и ФОЖ) выявлен у 3,9% больных. Во 2 группе ХАГ встречался у 39 пациентов, из них у 10 человек атрофический пангастрит.

Для оценки выявленного ХАГ, как показателя кумулятивного риска рака желудка у пациентов с ХЯЖ, мы определили степень и стадию хронического гастрита, используя визуально-аналоговую шкалу (Самара, 2009) применительно к каждому конкретному больному (рис. 1)

Рис. 1. Степень и стадия хронического гастрита у пациентов с хроническими язвами желудка.

Примечание: * – p < 0,05 в сравнении с 1 группой больных.

Выраженное воспаление III-IV степени выявлено у 5,8% пациентов 1 группы и 19,5% пациентов 2 группы, что требует обязательного решения вопроса о продолжении проведения медикаментозной терапии этим пациент. III-IV стадия атрофического гастрита была диагностирована у 12 пациентов (2 и 10 больных, соответственно 1 и 2 группы). Эти пациенты были включены в группу риска по раку желудка и требовали динамического эндоскопического контроля с целью проведения вторичной канцерпревенции по поводу имеющейся ХЯЖ на фоне тяжёлого ХАГ.

При гистологическом исследовании множественных биоптатов (6-8) из края и дна ХЯЖ мы оценивали наличие следующих микроскопических признаков (8 биоптатов): фовеолярная гиперплазия, фиброз, атрофия, метаплазия и дисплазия (таблица 1).

Таблица 1

Морфологические изменения слизистой оболочки краёв

и дна хронической язвы у больных

с хронической язвенной болезнью желудка