Дивертикулярная болезнь что это и ее осложнения

Хирургическое отделение №2
Тарасик Л.В., Конкин Д.К.

Дивертикулярная болезнь (дивертикулёз) толстой кишки — морфофункциональный патологический процесс, отличительным признаком которого выступают мешковидные выпячивания (дивертикулы) в стенке ободочной кишки. Проявления дивертикулёза ободочной кишки очень разнообразны: от отсутствия каких-либо клинических симптомов до острого живота и тяжелейшего разлитого перитонита.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология данного заболевания до настоящего времени до конца не выяснена. Преобладавшие ранее теории кишечной гипертензии и запоров себя не оправдали. Существуют определённые анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке. К ним относят:

• особенность формирования второго наружного мышечного слоя, собранного в виде 3 полос (тений), что, несомненно, ослабляет кишку перед внутренним и внешним воздействиями;
• характер сосудистой архитектоники — наличие артерий и вен, перфорантов мышечного каркаса, в результате чего образуются места наименьшего сопротивления;
• существование гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.

Дивертикулы возникают в результате различных патологических состояний как местного, так и общего характера. Ведущее значение среди них имеют дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки, дискоординация её моторики, врождённая или приобретённая слабость соединительной ткани, сосудистые изменения в стенке кишки(рис. 1).

Дистрофия мышечного аппарата кишки нередко возникает, в частности, у лиц пожилого возраста как проявление общих дегенеративных процессов. Кроме того, часть больных имеет врождённую слабость соединительной ткани, связанную с нарушением синтеза коллагена, что проявляется возникновением грыж брюшной стенки, диафрагмальных грыж, плоскостопия.

Рис. 1. Сегментации ободочной кишки при дивертикулёзе (схема)

В этиопатогенезе дивертикулярной болезни важная роль принадлежит изменению характера питания и образа жизни людей за последние 100 лет в индустриально развитых странах, переход, в основном, от растительной к животной пище. Индустриализация питания, уменьшение в рационе растительной клетчатки приводят к дискоординации эвакуаторной функции толстой кишки, появлению зон с повышенным внутрикишечным давлением, как правило, в левых отделах ободочной кишки.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Морфологические проявления дивертикулярной болезни — собственно дивертикулы и предшествующие их появлению структурные изменения кишечной стенки на тканевом и клеточном уровнях. Дивертикулы представляют собой мешковидные выбухания слизистого и подслизистого слоев за пределы стенки кишки, покрытые висцеральной серозной оболочкой (рис. 2). Субстратом дивертикулярной болезни служат так называемые ложные дивертикулы, в стенку которых не входит мышечная оболочка кишки, в отличие от истинных дивертикулов, образованных из всех слоев кишечной стенки (слизистого, подслизистого, мышечного и серозного). Примерно половина дивертикулов расположена в местах прохождения перфорантных сосудов.

Дивертикулы могут возникать в разных отделах ободочной кишки. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 60% больных, в нисходящей ободочной кишке — у 13%, в поперечной ободочной — у 5%, в восходящей — у 4%, в слепой кишке — у 3% пациентов. Поражение левых отделов отмечают в 88% случаев, правых — в 25%, а тотальное поражение ободочной кишки — в 5%. В ряде ситуаций имеет место сочетанное поражение различных отделов толстого кишечника.

Рис. 2. Поперечное сечение ободочной кишки при дивертикулёзе (схема): 1 —тения; 2 —дивертикул; 3 — слизистая оболочка; 4 — циркулярный мышечный слой; 5 — кровеносный сосуд.

К осложнениям дивертикулов относят дивертикулит, перфорации и кровотечения. Однако во многих классификациях осложнений дивертикулярной болезни (A. Marshall, Wolf, Khilnani, Hinchey, Я.Л.Рапопорта, А.И.Абрикосова) кровотечения не указаны.

В МКБ-10 дивертикулярная болезнь находится под рубриками К57.0 – К57.9, однако и здесь среди осложнений отмечены только прободения, абсцесс и перитонит. По данным различных авторов (T.Ohyamaи соавт.) дивертикулярная болезнь являлась причиной толстокишечных кровотечений в 5,2% из 345 случаев, у других (С.Lin и соавт.) в 13% из 107 наблюдений. По данным ретроспективного анализа Минской ОКБ в 2003-2007гг. кровотечения при дивертикулярной болезни толстой кишки составили 5,4%, при увеличении обнаружений дивертикулярной болезни с 7,01% до 12,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время чаще используется классификация, принятая на симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки(Саратов, 1979г.):

1. Бессимптомный дивертикулёз.
2. Дивертикулёз с клиническими проявлениями.
3. Осложнённый дивертикулёз:

• дивертикулит;

• околокишечный инфильтрат;

• перфорация дивертикула;

• кишечный свищ;

• кишечное кровотечение.

ДИАГНОСТИКА

Бессимптомный дивертикулёз ободочной кишки не имеет клинических проявлений, его обнаруживают случайно при диагностике каких-либо других заболеваний. Дивертикулёз с клиническими проявлениями часто сопровождается спастическими болями (кишечной коликой) в левой подвздошной области, затруднением дефекации (запорами). Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянных болей в течение длительного времени. Нарушение стула обычно проявляется в виде запоров с жалобами на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота.

Наиболее частое осложнение дивертикулярной болезни, с которым встречаются специалисты экстренной хирургии — острый дивертикулит (воспаление одного или нескольких дивертикулов в ободочной кишке).Пусковыми моментами могут быть либо застой кишечного содержимого в дивертикулах на фоне запоров, либо воспаление в слизистой оболочке дивертикула или рядом расположенной кишечной стенке, обусловленное патогенной кишечной флорой. Дивертикулит сопровождается постоянными болями в животе, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Вовлечение в очаг воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника и окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который пальпируется в виде воспалительной опухоли чаще в левой половине живота, проекции сигмовидной кишки. При прогрессировании воспалительного процесса серозная оболочка кишки нередко покрывается фибрином — возникает локальный местный перитонит.

Воспалительные изменения в дивертикуле и кишечной стенке могут приводить к сужению внутреннего просвета поражённого сегмента толстой кишки с нарушением пассажа кишечного содержимого (частичная кишечная непроходимость).

Наиболее грозное и опасное осложнение дивертикулярной болезни — перфорация дивертикула. Более чем у 80% больных перфорация дивертикула наступает внезапно и становится первым проявлением дивертикулярной болезни. Важно отметить, что перфорацию в свободную брюшную полость отмечают лишь у 18% больных. У остальных возникновению разлитого перитонита предшествует период формирования паракишечного абсцесса, воспалительный процесс поначалу протекает как местный перитонит.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет исключить (выявить) наличие свободного воздуха в брюшной полости, непроходимости кишки, опухолевидных образований.

Наиболее информативный метод выявления дивертикулёза толстой кишки — ирригоскопия (исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы). При неосложнённом дивертикулёзе кишечная стенка имеет неровный контур и образует мешковидные выпячивания по её контуру, имеющие суженное основание (устье). Размеры этих выпячиваний колеблются от 0,2-0,3 до 1-2 см, чаще их выявляют в сигмовидной и нисходящей кишке (рис. 3). Обращают внимание на тонус кишки, глубину межгаустральных складок, а также растяжимость и эластичность кишечной стенки. Ирригоскопия позволяет определить смещаемость различных отделов ободочной кишки или, напротив, их фиксацию вследствие паракишечного воспалительного процесса. С помощью ирригоскопии можно выявить сужение просвета кишки в случае образования инфильтрата, а также заполнить контрастом свищевые ходы (фистулография). При тяжелой степени заболевания исследование откладывают до стихания воспалительных проявлений до 6-8 недель.

Рис. 3. Дивертикулёз левых отделов ободочной кишки (ирригограмма).

При наличии большого количества газов в кишечнике УЗИ органов брюшной полости малоинформативно. Эффективность метода определяется квалификацией врача. При УЗИ брюшной полости можно выявить утолщение стенки кишки, внутристеночные и внекишечные инфильтраты, внутристеночные свищи, воспаление паракольной клетчатки.

При остром дивертикулите и подозрении на перфорацию кишки колоноскопия противопоказана, так как использование этого метода опасно перфорацией воспалённого дивертикула и развитию перитонита. Колоноскопию лучше выполнять после стихания острого процесса. При колоноскопии в области дивертикулов выявляют гиперемию, отек слизистой оболочки, фиксированные, заполняющие просвет дивертикула, сгустки крови и тромбы, гной в кишке. При кровотечении нельзя надеятся на данные колоноскопии, так как эндоскописту невозможно визуализировать устья всех дивертикулов в ободочной кишке, особенно когда она заполнена кровью.

Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием имеет преимущества при диагностике осложнений дивертикулита. КТ выявляет утолщение стенки кишки более 5 мм, воспаление паракольной клетчатки. Для уточнения дивертикулярного кровотечения и исключения псевдоаневризмы бассейна чревного ствола, если позволяет состояние больного, надо выполнить КТ-ангиографию.

В случаях перфорации дивертикула в ряде случаев прибегают к лапароскопии, с помощью которой выявляют признаки местного перитонита и воспалительный инфильтрат в зоне поражения.

ЛЕЧЕНИЕ

В зависимости от особенностей этиологии, патогенеза и стадии заболевания выбирают соответствующие подходы к лечению дивертикулярной болезни.

При бессимптомном дивертикулёзе, случайно обнаруженном при обследовании, нет необходимости в специальном лечении. Следует указать пациенту на риск возникновения осложнений заболевания. Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запоров, прежде всего, с помощью диеты,богатой растительной клетчаткой, применение масляных слабительных средств,а также обильным питьём (не менее 1500 мл жидкости в сутки).Если у пациентов среднего возраста превалируют симптомы дискоординации моторики толстой кишки, то назначают средства, нормализующие перистальтику и препятствующие спастическим сокращениям кишечной стенки (дротаверин, но-шпа), прокинетики (домперидон, мотилиум). Нарушение процессов пищеварения корригируют назначением ферментных препаратов (фестал, панкреатин, мезим форте, креон).С целью коррекции развивающегося дисбактериоза на фоне хронического нарушения опорожнения толстой кишки назначают эубиотики (бификол сухой, лактобактерин, хилак форте). Необходимо также обратить внимание пациента на необходимость сбалансированного питания с содержанием достаточного количества балластных веществ, а приём пищи проходить в установленное время и в достаточном объёме.

При воспалительных осложнениях (дивертикулите, паракишечном инфильтрате) больного госпитализируют. При умеренно выраженных явлениях интоксикации назначают масляные слабительные (вазелин) для смягчения каловых масс, бесшлаковую диету с ограничением клетчатки. Показаны антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, метронидазол), спазмолитики (дротаверин, но-шпа, папаверин). Если всё же на фоне проводимого лечения состояние больного ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки абсцедирования или клинические проявления перитонита, применяют более активную хирургическую тактику — вскрытие абсцесса с формированием проксимальной колостомы или резекцию поражённого сегмента ободочной кишки также с наложением временной стомы.

В случае возникновения дивертикулярного кровотечения установить локализацию кровоточащего дивертикула довольно затруднительно. На высоте профузного кровотечения, излившуюся кровь при колоноскопии обнаруживают во многих дивертикулах сразу (если вообще не во всех), даже расположенных в правых отделах ободочной кишки. Однако колэктомия и в таких случаях не показана, особенно если учесть развивающуюся анемию. Как правило, путём энергичных консервативных мероприятий (ирригацией толстой кишки холодной водой, инфузионной гемостатической терапией, борьбой с артериальной гипертензией, пломбировкой дивертикулов бариевой взвесью во время ирригоскопии) активное кишечное кровотечение удаётся остановить.

При продолжающемся кровотечении необходима колоноскопия, в ходе которой обычно выявляют кровоточащие дивертикулы, локализованные в основном в левых отделах ободочной кишки. В подобных случаях показано хирургическое лечение в объёме левосторонней гемиколэктомии. Вопрос о наложении первичного трансверзо-сигмоидного или, правильнее, трансверзо-ректального анастомоза хирург должен решать индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от выраженности анемии, состояния стенки ободочной кишки, общего состояния больного, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Перфорация дивертикула может происходить в свободную брюшную полость с последующим развитием калового перитонита, либо в сторону клетчатки брыжейки или в область формирующегося инфильтрата. В том и в другом случае показана операция.При перфорации в свободную брюшную полость показана экстренная операция. В том случае, если с момента перфорации прошло немного времени (1-2 часа) и перитонит не успел развиться, возможно простое ушивание дивертикула с погружением его в просвет кишки. Такая тактика оправдана у пожилых, ослабленных больных, при локализации дивертикула в дистальной трети сигмовидной кишки. Затем хирург должен решать вопрос о целесообразности (необходимости) исключения этого сегмента толстой кишки из кишечного пассажа путём формирования проксимальной колостомы, так как в стенке кишки вокруг перфорированного дивертикула часто выявляют воспалительный процесс, чреватый несостоятельностью наложенных швов.

Выполнение резекции поражённого дивертикулёзом с перфорацией сегмента ободочной кишки с наложением первичного толстокишечного анастомоза во время экстренной операции не рекомендуют вне зависимости от опыта хирурга. Хорошо известно, что даже плановая операция при дивертикулярной болезни сопровождается большим числом осложнений по сравнению с операциями по поводу рака толстой кишки.

В случаях перфораций с выраженным перифокальным воспалением, мало- или совсем неподвижным паракишечным инфильтратом, является показанием к многоэтапному оперативному лечению. Первый этапограничивается отключением поражённого сегмента кишки из пассажа путём формирования проксимальной колостомы, лаваж и дренирование брюшной полости, инфузионная и антибиотикотерапия.

Второй этап планового хирургического лечения дивертикулярной болезни необходимо проводить после стихания воспалительных явленийв специализированном колопроктологическом отделении для определения особенности патогенеза заболевания и выбора оптимального объёма резекции ободочной кишки. С этой целью проводят полипозиционное рентгенологическое исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы.

Объём резекции варьирует, как правило, от сегментарной резекции сигмовидной кишки до левосторонней гемиколэктомии, но в любом случае в удаляемый сегмент необходимо включать так называемый ректосигмоидный отдел (зону генерации высокого внутрикишечного давления).

Следует, однако, учитывать, что хирургическое лечение не избавляет больных от дивертикулярной болезни, а лишь устраняет её осложнения. В связи с этим больным необходимо диспансерное наблюдение у колопроктолога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основы колопроктологии // Под ред. Г.И. Воробьёва. — МИА, 2006.

Патология дистального отдела кишечника: механизмы развития, лечение / В.К. Казимирко, М.П. Захараш, А.И. Пойда. – Киев, Морион, 2008.

Ривкин В.Л. Неотложная колопроктология. — М., 2003.

Семионкин Е.И. Колопроктология. – Москва, Медпрактика, 2004.

Воробей А.В., Климович В.В. Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения. – Минск, Полипринт, 2008.

Фёдоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М.: Медицина, 1984.

Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника. — М.: Миклош, 2004.