Дневник в истории болезни по педиатрии

История болезни по педиатрии — гастрит

Подробности

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания:

Открытое овальное окно

I. Паспортная часть

ФИО – —.

Пол – мужской

Возраст – 10 лет(20.11.2000)

Постоянное место жительства – г. Москва

Учебное заведение — школа, 5 «а» класс

Дата поступления – 08.09.2011

Дата курации – 20.09.2011

II. Жалобы

На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.

Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.

Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий.
Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 7-ми месяцев. К году — 8 зубов. Первые слова — с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4».

Эпидемиологический анамнез.

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Перенесённые заболевания.

Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.

Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

Последняя реакция Манту со слов родителей — отрицательная.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 144 см. Рост выше среднего
Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям

Развитие гармоничное, выше среднего.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 ОС.

Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфатическая система.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	на 2,5 см выше ключицы	на 2,5 см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	VI межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см2. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца.

слева	Среднеключичная линия
справа	Кнаружи от правого края грудины
сверху	Третье межреберье

Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Выслушивается короткий мягкий систолический шум на верхушке. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях — 112/62 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Стул 1 раз в день, умеренного количества, оформленный, коричневый. При осмотре: язык влажный, с бело-желтым нежным налетом. Зубы молочные. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за болезненности в эпигастральной и околопупочной области. На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 мин.

Печень и желчный пузырь

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 7 см, по передней срединной линии — 6 см, по левой реберной дуге — 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом — отрицательны.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер селезенки — 3 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа

Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное, поведение адекватное. Пациент спокоен, общителен. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена

План обследования

1. RW, маркеры гепатитов В и С

2. Общий анализ крови

3. Биохимический анализ крови

4. Общий анализ мочи

5. Копрограмма, кал на яйца глистов и простейшие+скрытая кровь

6. Соскоб на энтеробиоз

7. УЗИ брюшной полости

8. ЭГДС (показания обсудить в процессе наблюдения, динамики обследования) +биопсия

9. Консультации врачей ЛФК, ФТО, гастроэнтеролога, диетолога.

10.Анализ мочи на уроамилазу

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1)Общий анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Гемоглобин, г/л	139	110,0-140,0
Эритроциты, 10^12/л	4,5	3,5-4,5
Среднее содержание гемоглобина / в 1 эритроците	29,9	22-35
Тромбоциты, 10^9/л	296	160-390
Лейкоциты, 10^9/л	6,9	5-12
Сегментоядерные нейтрофилы,%	54	25-60
Эозинофилы,%	4	0,5-7
Лимфоциты,%	39	26-60
Моноциты,%	3	2-10
СОЭ, мм/ч	3	0-12

2)Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Глюкоза, ммоль/л	4,49	3,3-6,1
Холестерин общий, ммоль/л	5,48	3,7-6,5
Белок общий, г/л	66,7	62-82
Белковые фракции: альбумины, г/л	45,3	37-55
Белковые фракции: глобулины, г/л	21,4	15-35
Креатинин, мкмоль/л	63	35-110
Билирубин общий, мкмоль/л	9,3	3,4-20,7
АСТ, МЕд/л	27,7	1,6-37
АЛТ, МЕд/л	7,3	1,6-40
ЩФ общая, МЕд/л	262,7	30-644
Амилаза, МЕд/л	42,8	0-120

3)Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Норма
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Полная	Полная
Относительная плотность	1030	1009-1030
Реакция	слабокислая	Кислая, слабокислая, нейтральная
Белок, г/л	Отсут.	До 0,002 г/л
Глюкоза, ммоль/л	Отсут.	Отсут.
Кетоновые тела	Отсут.	Отсут.
Плоский эпителий	Немного	0-10 в п/зр
Эритроциты в п/зр	1-3	Отсут. или единичные
Слизь	Незначит. кол-во	Незначит. кол-во

4)Исследование кала

Показатель	Значение	Норма
Цвет	коричневый	коричневый
Консистенция	Мягкий
Форма	Оформленный	Оформленный
Слизь	Не найдена	Не найдена
Реакция среды	Слабощелочная	Слабощелочная, нейтральная
Реакция на кровь	Отр.	Отр.
Микроскопически: слизь	Не найдена	Не найдена
Клетки цилиндрического эпителия	Не обнаружены	Не обнаружены
Лейкоциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Эритроциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Нейтральные жиры	Не обнаружены	Не обнаружены
Жирные кислоты	Не обнаружены	Не обнаружены
Мыла жирных кислот	Скудное кол-во	Скудное кол-во
Непереваренные мышечные волокна	Не обнаружены	Не обнаружены
Крахмал внутриклеточный	Не содержится	Не содержится
Крахмал внеклеточный	Не содержится	Не содержится
Клетчатка перевариваемая	Не обнаружена	Не обнаружена
Клетчатка неперевариваемая	Содержится	Содержится
Кристаллы	Не обнаружены	Не обнаружены
Простейшие	Не обнаружены	Не обнаружены
Яйца гельминтов	Не обнаружены	Не обнаружены

5)Исследование соскоба на энтеробиоз

Яйца остриц не найдены (N).

6)УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

Печень: размеры долей не изменены. Переднезадний размер правой доли 8.9 см, переднезадний размер левой доли 5.1 см. Контуры печени ровные, четкие, углы острые, линия диафрагмы четкая. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность обычная. Диаметр основного ствола воротной вены 0.9 см (N до 1,25см). Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Сосудистый рисунок паренхимы печени обычный. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.

Желчный пузырь с двумя перегибами в теле и в шейке, выглядит гипотоничным, размерами 5,1х1,93 см. Стенка не утолщена, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены.

Холедох диаметром до 0,3 см, не расширен. Внутрипросветные эхоструктуры не выявлены.

Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 19 мм, тело 11 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные, четкие, сохранены. Паренхима гомогенная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность аналогична «печеночной».

Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 94х35мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.

Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Почки: топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры: правая 8,9х4,6 см, левая 8,7х3,8 см. Паренхима обоих почек структурно не изменена. Собирательная система с обеих сторон не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация прослеживается отчетливо. При УЗ-ангиографии кровоток с обеих сторон не изменен, прослеживается до кортикальных слоев. Мочевой пузырь не наполнен.

Заключение: деформация желчного пузыря.

7)ЭГДС

Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается. В антральном отделе желудка крупные геморрагические эрозии с гематином. Привратник проходим, луковица и нисходящий отдел 12п кишки без особенностей.

Заключение: эрозивный геморрагический антральный гастрит.

8) Биопсийное исследование

Объект: со слизистой антрального отдела желудка + на HP

Вид биопсии: диагностическая

Количество исследований (фрагментов): 2

Клинический диагноз: геморрагический гастрит антрального отдела желудка

Микроописание: отдельные полоски слущенного покровно-ямочного эпителия и слизь. ХБ на поверхности не обнаружен

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания: Открытое овальное окно

Обоснование диагноза:

Диагноз хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза поставлен на основании:

Жалоб на:

— При поступлении На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой

— На момент осмотра Активных жалоб не предъявлял.

Данных истории настоящего заболевания:

— С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты.

Данных клинического обследования:

— болезненность в эпигастральной и околопупочной области при поверхностной пальпации;

Данных инструментального обследования:

— заключение ЭГДС (Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит)

— биопсийное исследование(геморрагический гастрит антрального отдела желудка)

ЛЕЧЕНИЕ

1)Диета №5

2)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером)

3)Маалокс 15 мл 3 раза в день перед едой

4)Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день

5)Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день после еды

Дневники наблюдений

Температура: 36,8 градусов С

ЧСС: 84

ЧДД: 20

АД 114/64

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа,зев и видимые слизистые чистые.

Аппетит сохранён.

Источник

Как заполняется сестринская история болезни по педиатрии?

В первую очередь, нужно помнить, что это документ, фиксирующий действия медсестры, поэтому оформлять его нужно в соответствии с современными требованиями.

Что не следует вносить в сестринскую историю болезни, а отсутствие какой информации будет грубейшей ошибкой, расскажем в статье.

Здесь вы найдете бланк сестринской истории болезни, правила его заполнения.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

Сестринская история болезни по педиатрии

Готовая сестринская история болезни по педиатрии содержит в себе разнообразную информацию, которую медсестра получает от самого ребенка или его родителей.

Может ли медсестра опрашивать несовершеннолетнего и какие сведения не стоит включать в сестринскую историю болезни, расскажем ниже.

Приведенный в статье образец истории болезни по педиатрии должен отражать в себе все 5 этапов сестринского процесса, а именно:

Объективные и субъективные результаты сестринского обследования.
Перечисление выявленных проблем ребенка, сформулированный диагноз медсестры.
Определение целей и план сестринского ухода.
Этапы реализации плана сестринского ухода.
Оценка достигнутых результатов, коррекция педиатрического ухода при необходимости

Ошибки в сестринской документации и способы их предотвратить

Пошаговый алгоритм, чтобы провести ревизию рабочих документов и исключить ошибки, за которые медорганизации грозят штрафы, смотрите в журнале «Главная медицинская сестра»

Образец

Как было сказано выше, сестринская история болезни по педиатрии заполненная должна отражать всю работу, проведенную медсестрой с конкретным пациентом.

Чтобы отразить этапность заполнения истории болезни, рассмотрим ее с точки зрения этапов сестринского ухода.

1. На первом этапе работа медсестры с пациентом включает в себя следующие действия:

устный опрос пациента. Медсестра изучает жалобы больного, формирует историю жизни пациента и историю его заболевания;
проведение объективного осмотра пациента, который начинается с общего осмотра;
медсестра проводит обследование основных систем и органов пациента (нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая, система органов пищеварения и т.д.).

2. Второй этап работы с пациентом – выявление его реальных проблем и нарушенных болезнью потребностей.

3. На третьем этапе медсестра на основе полученной информации формулирует цели сестринского ухода и оформляет план ухода.

4. На четвертом этапе медсестра реализует намеченный план, ведет дневник наблюдения за пациентом.

5. На последнем этапе медсестра формулирует полученные результаты, оценивает достижение поставленных целей. При необходимости вносит в план корректировки и возвращается на предыдущий этап.

Примеры

Когда специалистом сестринская история болезни по педиатрии ОРВИ, пневмонии или других заболеваниях, основным источником первой информации выступает сам ребенок или его законный представитель.

Несмотря на то, что мама или другой родственник может представить медсестре значительную часть необходимой информации, не стоит отказываться и от расспроса самого ребенка.

Медсестре при этом важно использовать эти ответы с осторожностью и помнить, что дети легко внушаемы и могут предоставлять не всегда корректную информацию о своих ощущениях.

Схема общения с матерью должна быть следующей:

сначала мама рассказывает все о болезни ребенка в свободном повествовании;
важно помнить, что на этом этапе матери склонны выдвигать свои предположения и концентрируются на собственных ощущениях. Поэтому с помощью дополнительных вопросов медсестра выясняет интересующую ее информацию;
опрос матери целесообразно проводить в отсутствие ребенка.

После получения общей информации медсестра должна собрать историю жизни пациента. Что можно узнать от родителей:

1. Возраст и профессия родителей, место их работы и условия жизни.

2. Результат предыдущих беременностей матери, включая аборты, мертворождения, выкидыши.

3. Далее пример истории болезни по педиатрии включает в себя информацию о ребенке, начиная с момента его рождения:

внутриутробное развитие ребенка (течение беременности, начало наблюдения в женской консультации, группа и резус-фактор ребенка и матери, перенесенные во время болезни и т.д.);
течение родов (на дому или в медучреждении, патологические или нормальные, осложнения, а также другие особенности);
состояние пациента на момент рождения при осмотре пациента до 3-х лет (вес на момент выписки, баллы по шкале Апгар, рост и вес при рождении, болезни на момент рождения);
особенности вскармливания ребенка, так как эта сторона может иметь влияние на текущее состояние пациента (искусственное, естественное или смешанное, вид и характер пищи ребенка, частота кормлений и их режим, в каком возрасте был отнят от груди, особенности аппетита, вкуса и т.д.).

Тщательный сестринский анализ на этом этапе играет большую роль в дальнейшем планировании ухода.

Например, в ходе опроса матери специалист может понять, что питание ребенка было нерегулярным и отклонялось от средних норм, например, ребенка рано отняли от груди.

Особенно это важно для детей раннего возраста, которые в настоящий момент имеют серьезные расстройства пищеварения и питания.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Другой немаловажный момент – необходимо отметить особенности развития ребенка в первый год жизни:

как ребенок прибавлял в росте и весе ежемесячно;
когда у ребенка начали появляться первые зубы;
когда ребенок начал ходить, сидеть, стоять, держать головку, узнавать мать, смеяться, говорить и т.д.

4. Сестринская история болезни по педиатрии включает в себя перечень перенесенных ребенком заболеваний.

Медсестра должна выяснить у матери:

какие болезни были перенесены пациентом на разных этапах развития;
в каком возрасте болезнь началась и закончилась;
как ребенок переносил заболевание, особенности его течения;
каким было назначенное лечение, как оно соблюдалось родителями.

Отдельно медсестра останавливается на инфекционных болезнях и выясняет текущий эпидемиологический анамнез ребенка (какие инфекции были перенесены ребенком и не было ли у него в недавнем времени контакта с больными свинкой, коклюшем, корью, скарлатиной, с туберкулезными больными).

В истории болезни медсестра указывает, какие прививки были сделаны ребенку.

Этот этап позволяет медсестре в дальнейшем организовать работу по профилактике внутрибольничных инфекций.

5. Для детей любого возраста в историю сестринского ухода вносится информация о семейном диагнозе и наследственности:

имеющиеся заболевания родственников с указанием возраста родных;
наличие в семейном анамнезе случаев аллергических и наследственных заболеваний;
текущее состояние здоровья родителей.

6. Описание условий жизни, поведения и воспитания ребенка.

Поскольку окружение имеет огромное влияние на здоровье пациента, медсестра делает следующие отметки:

где проживает ребенок, какие удобства имеются в жилье;
есть ли в квартире домашние животные, аквариум, птицы;
отдельная ли у ребенка комната;
как часто ребенок бывает на свежем воздухе, длительность прогулок;
есть ли у ребенка бытовые нагрузки;
как часто ребенок моется;
какую школу или детский сад посещает ребенок, какая у него успеваемость;
особенности поведения ребенка в коллективе родных и сверстников.

От того, насколько тщательно будет составлена сестринская история болезни по педиатрии пневмония, бронхит или другому заболеванию, зависит эффективность дальнейших действий медсестры.

Только после сбора всей перечисленной информации медсестра может приступить к объективному обследованию ребенка и начать формулировать выводы о его нарушенных потребностях.

В ходе объективного осмотра специалист может понять:

особенности физического развития ребенка;
гармоничность развития;
развитие костной системы (грудной клетки, позвоночника, конечностей, состояние и наличие зубов и т.д.);
эмоциональный тонус ребенка и развитие нервной системы в целом;
особенности полового развития ребенка в возрасте старше 10 лет.

Дневник в истории болезни по педиатрии

Источник