Доктор что у меня за болезнь

— Доктор, у меня, кажется, давление в голове повысилось!

— Да ну?! Что ж, давайте, посмотрим, — врач достает из ящика тонометр, манжетку надевает на шею пациенту, накачивает, прикладывает мембрану фонендоскопа к темени больного и долго внимательно слушает, не обращая внимания на выражения неудовольствия со стороны последнего. Наконец, освобождает полузадушенную жертву, озабоченно качает головой.

— Да-а, голубчик, случай серьезный! — и обращается к ассистенту, — Андрюша, укол «магнезии»… В голову.

В жизни часто слышишь: врач — грубый, невнимательный, никогда до конца не выслушает, перебивает, строит из себя невесть что… Приходится признать: да, в наших медвузах хорошим манерам не обучают, куда там, в программу бы уложиться. Однако, во-первых, хорошие манеры — еще не гарантия от конфликтов: вежливость без внимания к больному еще более настраивает против врача. А во-вторых, по некоторым наблюдениям, источником конфликтов между врачом и пациентом очень часто является отсутствие взаимопонимания, адекватного общего языка, понятного обоим. И это — вполне естественно: больной не обязан разбираться в медицинской терминологии, а врачу часто приходится долго и нудно докапываться, что хотел сказать больной тем или иным выражением. (Хорошо помню, как один больной, жаловавшийся на «запор», крайне удивился диагнозу, впоследствии подтвердившемуся: «дизентерия».) И вот результат: врача раздражает, что пациент «придумывает» симптомы, а пациент обижается: «Получается, я — симулянт, что ли?» или: «Я говорю ему: «Доктор, сердце болит», а он — «где?» да «как?» Что же он, врач, сам не знает, где у человека сердце, и как оно болит?».

Мы все учились понемногу, как сказал поэт. У всех (или почти у всех) есть среднее образование, в программу которого входит курс анатомии, физиологии и гигиены, у кого-то — специальные познания в области биологии (включая университетское образование и ученые степени), а кто-то даже занят изучением медико-биологических проблем. И, конечно, многие из нас читают научно-популярную литературу, смотрят программу «Здоровье», делятся жизненным опытом друг с другом, как очно, так и в интернет-конференциях. Таким образом, у всех нас есть определённое представление о нашей физиологии и ее нарушениях. Поэтому, когда мы заболеваем, большая часть из нас (особенно работники умственного труда) невольно начинает задумываться над своей болезнью, в меру своих познаний пытаться понять процессы, происходящие в организме. Таким образом, складывается наше собственное представление о болезни. Медицинские психологи еще называют его «аутогенным».

Приходя на прием к врачу, или вызывая его на дом, на вопрос: «Что вас беспокоит?» мы начинаем излагать свои соображения по поводу своего же заболевания, ведь беспокоят нас именно они — диагноз, прогноз; физические же страдания зачастую уходят на задний план. Зачастую мы излагаем жалобы в виде симптомов: «давление в голове повысилось» (спрашивается, откуда такой вывод?) или «болит задняя стенка миокарда» (понятно, что больной перенес инфаркт этой задней стенки и боится повторного инфаркта, но сама фраза звучит абсурдно: локализацию инфаркта на основании ощущений сам больной определить никак не может). И вот здесь начинаются проблемы. Вежливый врач нас внимательно выслушает, а затем снова спросит: «и все же, что вас беспокоит?». Менее вежливый перебьет: «Меня не интересуют ваши домыслы, меня интересуют ваши жалобы». А совсем невежливый скажет: «Ну, если ты такой умный, то чего ты ко мне, дураку, пришел? Лечись сам!».

Очевидно, вне зависимости от воспитания, реакция врача на такие «жалобы» негативная. Почему? Здесь происходит столкновение нашего «аутогенного» представления о болезни с представлением «ятрогенным», т.е. представлением самого врача, всю свою жизнь посвятившего занятиям клинической (практической) медициной. Жалобы больного зачастую определяют дальнейший ход обследования, которое разворачивается по наработанной схеме, наработанному алгоритму. А вместо конкретной информации, что, где и как болит, врач получает от нас нечто невразумительное, мы как бы изначально сбиваем его с толку, пытаемся направить его мысль в русле наших мыслей, нашего «аутогенного» представления о болезни. И здесь, приятно нам это или не очень, прямой долг врача — не дать себя запутать.

Очень часто конфликтные ситуации складываются вокруг дополнительных исследований. Врач не назначил какого-то исследования, которое, по мнению (возможно, справедливому) больного, необходимо. Здесь опять-таки кроется логическая ловушка: больной требует дополнительного исследования, считая, что без оного врач может ошибиться, и забывает (а может быть, и не знает), что правильность интерпретации результатов этого исследования зависит от того же врача, его квалификации и добросовестности.

Так что же, — спросит читатель, — если собственное представление больного о болезни только вредит делу лечения, может быть, стоит прикрыть всю санпросветработу, закрыть все научно-популярные журналы, и постараться ликвидировать все, что формирует это «аутогенное» представление?

Не стоит торопиться с выводами. Во-первых, не всегда «аутогенное» представление неверно, а во-вторых, для профилактики и ранней диагностики серьезных заболеваний для своевременного и успешного их лечения совершенно необходима наша с вами, уважаемый читатель, бдительность и элементарные знания в области охраны нашего здоровья. И эта статья как раз об этом. Врач и пациент должны быть активными соработниками на ниве здравоохранения. Я попытаюсь изложить некоторые принципы, придерживаясь которых, мы, пациенты, внесем посильную лепту в процесс нашего лечения.

1. Не будем требовать от врача гарантии бессмертия и непоколебимого здоровья. Ведь если бы врачи могли бы это обеспечить, они прежде позаботились бы о себе. А на практике мы видим, что, занимаясь нашим здоровьем, врачи теряют свое, и продолжительность их жизни ниже, чем, в среднем, у людей других профессий.
2. В погоне за физическим здоровьем постараемся не растерять психическое. Ведь тогда нас придется лечить еще и психиатру. Страдания ипохондрика ничуть не легче, а во многом тяжелее, чем даже у тяжелобольного.
3. Если врач не внушает никакого доверия, лучше вовсе не иметь с ним дела. Но если перед вами незнакомый врач, скажем, из поликлиники (и известно, что он дипломированный врач, а не шарлатан какой-нибудь), имейте в виду, что даже при не очень высоком профессиональном уровне он сможет решить ваши проблемы, так как:
   • работает он в коллективе, где его ошибку, в случае чего, заметят и поправят более опытные коллеги;
   • деятельность его регламентирована должностными инструкциями и стандартами, которые, в сущности, дублируют его профессиональные знания и предостерегают от всякой неразумной инициативы и упущений;
   • работает он под руководством и под контролем более опытных врачей, с которыми в случае затруднения может посоветоваться, и к которым можете обратиться вы, если вы усомнились в его квалификации.
4. При первом контакте постарайтесь отрешиться от своих мыслей и представлений о болезни. Отвечайте на вопросы кратко и по существу. Например, на вопрос: «На что жалуетесь?» не совсем правильно отвечать: «На температуру» или «На давление». Температура и давление — это данные ваших измерений, а в связи с чем вы их предприняли? Болела голова, озноб? Ну, так и скажите! Не рекомендуется говорить: «болит сердце, почки, печень». Лучше покажите рукой и опишите характер боли, а уж затем можете добавить: «Наверное, сердце». Не раздражайтесь на уточняющие вопросы врача. Возможно, некоторые вопросы вам покажутся «наездами» или вас смутит тон врача, тогда постарайтесь отвечать прямо, как будто заполняете анкету. Если не поняли вопроса, не стесняйтесь переспросить. Постарайтесь не задавать встречных вопросов, пока обследование не закончено.
5. Когда осмотр закончен и у врача к вам вопросов больше нет, задайте ему свои, поделитесь своими сомнениями и соображениями. Постарайтесь для себя выяснить, насколько ситуация под контролем врача: поинтересуйтесь прогнозом, спросите, что вам делать в таком-то и таком-то случае, возможны ли неожиданности и насколько они вероятны. Если вас ответ в целом устраивает, постарайтесь уточнить и досконально затвердить схему назначений и скрупулезно ее выполнять (если нет особых причин не доверять врачу). При отсутствии желаемого эффекта от назначений обратитесь к тому же (а не другому) врачу. Помните, что даже самый лучший врач может ошибиться, квалификация же подразумевает и то, насколько быстро врач обнаружит свою ошибку. Но обнаружит он ее только в том случае, если вы добросовестно выполняли его назначения.
6. Если эффекта от лечения в предполагаемый прогнозом срок нет, имеет смысл потребовать от врача более глубокого обследования. Этот вопрос решается довольно рутинно. При отсутствии «шевелений» лечащего врача обращайтесь к заведующему отделением. Помните, врачи несут юридическую ответственность за ваше лечение, и, кроме того, их контролирует страховая компания, полис которой (с юридическим адресом и контактным телефоном) у вас имеется. Не стесняйтесь докторам об этом напоминать.

И главное, помните: болезнь, в сущности, явление иррациональное, темное, не позволяйте ее духу помрачить ваш разум. Это ваша главная помощь врачам, пекущимся о вашем здоровье.

Григорий Ефимович, складывается впечатление, что сейчас каждый знает о болезнях едва ли не все: что есть, какие принимать лекарства, процедуры… Но среди информации немало всяческих запретов. Как быть бедному соискателю здоровья?

Григорий Ройтберг: Будущих врачей мы стремимся научить поддерживать желание пациента принимать участие в лечебном процессе. Семейным врачам надо знать, что сегодня больной совсем не тот, какой был лет 30-20 назад. Действительно, он уже послушал мнение «доктора Гугла», а потому иногда знает о своем заболевании не меньше, чем врач.

Может, это и хорошо?

Григорий Ройтберг: Это данность. И с этим нужно считаться. Доктор должен понимать, что он не обладает сакральными, то есть одному ему и его коллегам известными знаниями. Он должен — и это более важно — понимать, что наличие базисных знаний обязательно, но при этом должно быть желание и возможность постоянно учиться. Что движет врачом? Клятва Гиппократа, зарплата, положение в обществе… А что движет пациентом? Жажда жизни, стремление быть здоровым. Что важнее?

Наверное, позиция пациента.

Григорий Ройтберг: И я так считаю. Пока это не всеобщее явление в медицине. Но если у доктора кроме узких познаний по заболеванию есть опыт, знания о влиянии болезни на конкретного больного, интуиция, тогда становится очевидным: искусство врачевания никуда не делось, а обрело новые нюансы. И умение любить пациента, как об этом писал великий русский философ Иван Ильин, тоже никуда не делось. Если вы не можете проникнуться сочувствием к пациенту, то лучше не лечить его. Пусть пойдет к другому врачу.

Я, как и вы, считаю, что Ильин не устарел. Но… Есть строгие нормативы, есть время, отведенное на лечение пациента, протоколы, которым надо следовать, и так далее. Как вы, известный терапевт, относитесь к тому, что не всегда лечение пациента укладывается в определенные, даже в самые разумные нормативы, рамки. Назовите, как хотите.

Григорий Ройтберг: Я не вижу в этом противоречий. И время, и ресурсы врача в любой стране ограничены. Но не надо забывать, что пациенты семейного, участкового врача, самые обычные пациенты с самыми обычными болезнями. К тому же участковый врач, как правило, знает своих пациентов, знает условия, в которых живут они, их близкие. Что касается вашего вопроса по поводу протоколов или стандартов… Мы же все живем по определенным правилам — тем же протоколам. Вот вы сейчас пишете эту статью. Вы знаете азы грамматики. Например, то, что деепричастный оборот должен выделяться запятыми, и так далее. И сейчас не задумываетесь, что соблюдаете стандарты правописания. Кто-то благодаря этим стандартам правописания написал «Войну и мир», а кто-то грамотно напишет стихи — хорошие или плохие, но напишет. А вот если этих стандартов человек не знает, то весьма проблематично и то и другое.

Если вы не можете проникнуться сочувствием к пациенту, то лучше не лечить его. Пусть он пойдет к другому врачу

Но кроме простых болезней есть те, которые приносят огромные страдания, которые трудно диагностировать, еще труднее лечить. Скажем, у пациента повышенное артериальное давление. И тут начинается лавина советов. Интернет, и не только интернет, забит ими. Вот я читаю: такая-то самая продвинутая клиника провела огромную работу. Вердикт: молоко вредно. От него может не только давление повыситься, но и развиться злокачественное заболевание. А у многих на памяти: молоко дают тем, кто занят на вредном производстве. Как быть пациенту? Пока думаю над этим вопросом, приходит другое сообщение из другой клиники: «Пейте молока по два стакана в день. Будете молодым и красивым». И что?!..

Григорий Ройтберг: Вы задали вопрос, который не прост не только для пациента, но и для врача. Какие рекомендации он может дать? Какие его советы проверены временем? Врач же тоже человек, он тоже читает «Гугл» и «Яндекс». Врач присутствует на конференциях, спонсируемых той или иной фармацевтической кампанией, имеющей свои интересы. Он читает медицинские журналы, статьи в которых нередко оплачиваются определенными заказчиками. Иногда сложно противостоять этому потоку «солидной» информации.

Есть так называемый метаболический синдром, один из компонентов которого — избыточное отложение жира на внутренних органах брюшной полости. Никто не хочет, чтобы этот синдром настиг его. Какие только рекомендации на эту тему сегодня не озвучиваются! Исключите из рациона углеводы. Ешьте только белки и жиры — это так называемая диета Аткинса. Ей в свое время следовали миллионы людей. Финал, к сожалению, плачевен. При длительном следовании этой диете быстро развивается атеросклероз, возникают необратимые изменения в печени. А малейшее нарушение диеты приводит к быстрому образованию жировых отложений. Или: здоровый человек, чтобы сохранить здоровье, нормальный вес и красивую внешность, должен отказаться от сахара и других сладостей.

Известная рекомендация: «Cахар и соль — главные враги».

Григорий Ройтберг: Опаснейшее заблуждение! У людей, которые полностью отказались от сахара, продуцируется так называемый тау-белок, который ответственен за развитие болезни Альцгеймера. Возможно, внешность человека сохранится. Но вспомнить зачем, для чего он живет, нормально воспринимать окружающий мир он уже не в состоянии. Сегодня на лечение эректильной дисфункции у мужчин и увеличение груди у женщин тратится денег в пять раз больше, чем на лечение болезни Альцгеймера. Пройдут годы, и будет большое количество красивых и сексуально привлекательных пожилых людей, которые не будут помнить, для чего им это нужно.

То же могу рассказать про соль. С древности известно, что любые чрезмерные ограничения, так же как и любые излишества, вредны. Сошлюсь на основателя мировой фармакологии Парацельса. Он сказал: «Яд делает доза». Нет абсолютно вредных или абсолютно безвредных продуктов. К сожалению, подобные рекомендации слышим и по образу жизни. Например, больной спрашивает врача: «Когда мне вечером можно поесть, чтобы хорошо спать?». Обычный ответ: «За два — четыре часа до сна». Но если у человека болезнь желчного пузыря, спазмы желчного пузыря, то ему просто необходимо поесть прямо перед сном. То есть любые советы должны быть персонифицированы.

Индивидуальный подход к пациенту пока не устарел?

Григорий Ройтберг: Я против «пока». Никогда не устареет, даже несмотря на нашествие роботизированной медицины. Хотя я лично против такого термина. Медицина — удел людей, не роботов. Я привык, что слова должны иметь определенные значения. Когда вы говорите о роботизированной медицине, то нужно понимать, что вы имеете в виду. Если вы думаете, что завтра придет робот и скажет: «Здравствуйте Ирина Григорьевна, пойдемте, я вас прооперирую», и будет исполнять все функции врача, то… Думаю, сегодня такой возможности не предвидится. Если же вы говорите, что робот или робототехника, или специальные компьютеры помогают врачу быстро получить информацию, я только «за». Например, мы у себя в клинике разработали программу поддержки принятия решений. Это великолепный справочник, который в секунды выдаст стандарты для оптимального принятия решения.

Сегодня много лекарственных препаратов. Вы придете к терапевту, он вам назначит для сердца, еще для чего-то четыре лекарства. Потом вы зайдете к урологу. Он вам назначит еще два. Потом вы вспомните, что у вас болело что-то еще, и вам назначат противовоспалительные. Потом, если у больного сахарный диабет, у него еще три лекарства, которые нельзя отменить. Всего получилось 12 лекарственных препаратов. Но, как говорил знаменитый ученый-терапевт, основоположник клинической фармакологии в России Борис Евгеньевич Вотчал: «Одно лекарство и второе лекарство — это не два лекарства, — это третье лекарство». Фармакокинетика — одна из загадочнейших областей. И где взять Эйнштейнов, которые смогут за секунды просчитать в голове мультифакторный анализ взаимодействия лекарственных препаратов в организме.

А теперь не нужен Эйнштейн: доктор нажимает кнопку компьютера, и через 0,8 секунды получает: 1) ты забыл, что эта пациентка беременная и что ей это вообще нельзя назначать; 2) нельзя сочетать два таких лекарства, потому что в их состав входит одинаковый компонент и его доза будет значительно превышать необходимую; 3) назначив этот препарат, не забывай проверять каждый день креатинин. Роботы сегодня — это другой вид справочника. Очень нужного, очень полезного.

Персонифицированная медицина — это индивидуальный подход к больному. Одному нельзя употреблять творог потому, что… Другим можно, полезно. Одному противопоказаны физические нагрузки. Другим показаны. Такая персонифицированная медицина была всегда. Сегодня персонифицированной называют медицину, когда лекарства для больного индивидуально отработанные. Возможно, это будущее.

Можно. Нельзя. Категорически нельзя. А запретный плод сладок. Я обычно привожу в пример Уинстона Черчилля, который в ответ на вопрос, как ему удалось сохранить такое отменное здоровье, говорил, что «я никогда не стоял, когда можно было сидеть, и никогда не сидел, когда можно было лежать», курил сигары, не отказывался от коньяка. Он прожил долгую жизнь, сохраняя ясный ум и физическое здоровье, руководил одной из самых экономически развитых и влиятельных стран.

Григорий Ройтберг: Кстати, о Черчилле! У него были все признаки метаболического синдрома. Я выступал с докладом на кардиологическом конгрессе в Мюнхене. Мы провели исследование, у нас на кафедре защищена кандидатская диссертация о влиянии никотина на организм. Так вот, вредное влияние курения на организм не доказано. Мы не исследовали рак, мы исследовали ишемическую болезнь сердца. Мы доказали, что есть люди, которые абсолютно не восприимчивы к никотину. Они могут курить, могут не курить. Для них это абсолютно не имеет значения. 40% людей в популяции — носители гена нечувствительности.

Шокирующая информация, и наверняка завтра появятся исследования, что она неверна.

Григорий Ройтберг: Не исключено, что появятся. Но надо разумно относиться к запретам и рекомендациям.

Вопрос ребром

В вашей клинике появился клуб «Академик», в который входят 20 академиков РАН. Для чего?

Григорий Ройтберг: Для нас важна возможность неформального общения. Одно дело, когда академик выступает с трибуны, а другое, когда мы обсуждаем интересующие нас вопросы за чашкой чая.

За чашкой чая или рюмкой вина?

Григорий Ройтберг: Нет никаких серьезных исследований о том, что люди, которые не пьют, или люди, придерживающиеся вегетарианства, живут лучше и дольше. Человеку хочется выпить… Это его право. Я не говорю, что истина в вине. Но то, что вино в малых дозах снижает стресс, улучшает дискинезию желчных путей, снимает спазм кишечника, это точно…

Какому вину отдать предпочтение?

Григорий Ройтберг: Любому. Существует мнение, что лучше красное. Я специально очень внимательно познакомился с исследованиями на эту тему. Написано, что люди, пьющие красное вино, живут дольше. Это правда. Но что это за люди? Красное вино намного дороже белого. Его пьют люди, которые потребляют и определенную пищу, например они едят больше мяса. Нужно учитывать множество факторов. Да, нас постоянно информируют: «вино полезно», «ни капли вина». Потому что нет серьезных данных. Поэтому мы будем придерживаться политики умеренности, избегать чрезмерных излишеств. И это касается не только вина и диеты.
Например, заниматься физкультурой полезно. А чрезмерные физические нагрузки крайне вредны. Для кого-то достаточна прогулка в умеренном темпе или просто занятие домашним хозяйством. А можно ходить в фитнес. Но те, кто пытается физкультурой накачать мышцы… Это будущие инвалиды, это любые гипертрофии миокарда, которые мы видим у спортсмена при коронарографии. Хотя у него нет атеросклероза, у него крупные сосуды хорошо функционируют, а он умирает от того, что у него сердце огромных размеров и мелкие сосуды сжаты сердечными мышцами. Поэтому никто не сказал, что серьезный спорт полезен. Поэтому баланс между умеренностью и излишествами доктор должен уметь определять.