Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Этиология идиопатического легочного фиброза не­яс­на. Предпо­лага­ет­ся ау­то­иммун­ный па­то­ге­нез. Ос­нов­ным па­томорфо­логиче­ским суб­стратом является альвео­ляр­но-капил­ляр­ный блок, при­во­дящий к на­ру­ше­нию диффу­зи­он­ной функции лег­ких.
Гистологические изменения могут варьировать от нормы (на ранних стадиях) до классического диффузного «сотового легкого».  Изменения могут быть неоднородными с преимущественным поражением в периферических отделах, субплеврально, чаще в нижних долях.

Для идиопатического легочного фиброза ха­рак­тер­ны:
— се­роз­но-фиб­риноз­ное про­пи­ты­ва­ние альвео­ляр­ных пе­рего­ро­док;
— на­коп­ле­ние в альве­о­лах бога­того фиб­ри­ном и ма­к­рофагами

экссудата

;
— выражен­ное раз­рас­та­ние со­е­ди­ни­тель­ной тка­ни и ее скле­ро­зи­ро­ва­ние;
— ги­а­ли­но­вые мем­бра­ны в альве­о­лах.

Тяжелая картина «сотового легкого» представляет собой кистозоизмененные воздушные пространства, ограниченные бронхиолярным эпителием. Кисты содержат муцин. 
Макроскопически лег­кие плот­ны и имеют крас­но-бу­рый цве­т с сетью се­ро­ва­тых по­ло­сок и очагами

буллезной эмфиземы

.

Синдром Хаммена-Рича счи­та­ет­ся ред­ким заболеванием, однако его частота имеет тенденцию к возрастанию. Большинство случае регистрируется в возрасте от 40 до 79 лет. У 2/3 пациентов первые симптомы появляется после 60 лет. Отмечается преобладание заболевания у мужчин. Заболеваемость составляет 11 случаев на 100000 населения у мужчин и 7 случаев на 100000 населения у женщин.

Идиопатический легочный фиброз может дебютировать остро (по типу ОРВИ) либо развиваться постепенно.
В первом случае характерны лихорадка в течение 7-14 дней, сухой кашель и быстро прогрессирующая одышка. Во втором случае заболевание имеет постепенное начало, не сопровождающееся лихорадкой.
Пациенты рефлекторно снижают свою физическую нагрузку по мере прогрессирования дыхательной недостаточности, адаптируясь таким образом к заболеванию. Но быстрое развитие

легочной гипертензии

и правожелудочковой недостаточности, а также нарастающая

гипоксемия

приводят к инвалидизации пациента.
При постепенном развитии симптоматики пациенты редко обращаются к врачу ранее чем через 6 месяцев после дебюта заболевания. Большинство пациентов на момент обследования имеют анамнез заболевания длительностью до 1–3 лет, и практически никогда – менее 3 месяцев.

Основные симптомы:
1. Постоянная, прогрес­си­рующая и плохо поддающаяся воздействию те­рапии одыш­ка (100%).
2.

Тахипноэ

— до 50% случаев.
3. Кашель — сухой и непродуктивный. Однако у 20% пациентов в тяжелых случаях кашель может быть с отделением слизистой и иногда слизисто-гнойной мокроты.
4. Нежные, высокие, дву­сто­рон­ние, тре­с­ку­чие, крепи­ти­рующие хрипы (т.н. конечно-инспираторная крепитация). Наиболее часто хрипы выслушиваются в заднебазальных отделах, хотя при прогрессировании заболевания крепитация может выслушиваться над всей поверхностью легких и в течение всей фазы вдоха. На ранних этапах болезни базальная крепитация может ослабевать или даже полностью исчезать при наклоне больного вперед.
5. Су­хой плеврит.
6. Симптом «ба­ра­бан­ных паль­цев» у 25-50% больных (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп с характерной деформацией ногтевых пластинок в виде часовых стекол).
7. Возможно возникновение спон­тан­ного

пневмоторакса

.

8. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочного сердца: диффузный серо-пепельный цианоз, набухание шейных вен, периферические отеки, усиление II тона над легочной артерией,

тахикардия

, S3 галоп.

Снижение массы тела больных, вплоть до развития

кахексии

, является характерным признаком терминальной стадии идиопатического фиброзирующего альвеолита.

1. Обзорная рентгенография выявляет изменения уже в ранних стадиях заболевания у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом. Чувствительность составляет 48-87%. Отсутствие изменений на рентгенограмме при характерных жалобах и анамнезе не исключает заболевания. Стандартная рентгенография выявляет периферические, двусторонние, ассиметричные сетчатые изменения. Плевральный выпот или медиастинальная

лимфаденопатия

не характерны. 

3. Спирометриявыявляет рестриктивные изменения со снижением жизненной ёмкости легких, остаточного объема, общей ёмкости легких (у курильщиков с эмфиземой легочные объемы могут оставаться нормальными). При отсутствии сопутствующих заболеваний дыхательных путей, скоростные потоки сохраняются изоволюмическими. Некоторые пациенты на ранней стадии могут иметь нормальные результаты функциональных тестов в покое, поэтому при наличии у них одышки в покое требуется проведение нагрузочных тестов.

Суммарно, при отсутствии данных биопсии, предположительный диагноз может быть выставлен, если у пациента присутствуют все перечисленные ниже большие критерии и три малых критерия.

Большие критерии:
— исключены все другие идиопатические заболевания легких;
— имеются признаки нарушения газообмена и/или рестриктивные нарушения при проведении функциональных тестов;
— выявляются двусторонние «сетчатые» изменения в базальных отделах легких при рентгенографии и изменения в виде «матового стекла» при КТВР;
— исследование материала, полученного при

бронхоальвеолярном лаваже

или черезбронхиальной биопсии показало отсутсвие альтернативной патологии.

Малые критерии:
— возраст старше 50 лет;
— постепенно нарастающая, необъяснимая  одышка;
— продолжительность заболевания более 3 месяцев;
— двусторонняя базальная конечно-инспираторная крепитация.

Окончательно диагноз выставляется:
— при наличии исследования биопсийного материала, полученного при торакоскопии или ограниченной торакотомии (см. также раздел «Этиология и патогенез»);
— когда исключены все другие идиопатические заболевания легких;
— когда имеются признаки нарушения газообмена и/или рестриктивные нарушения при проведении функциональных тестов;
— выявляются двусторонние «сетчатые» изменения в базальных отделах легких при рентгенографии и изменения в виде «матового стекла» при КТВР.

Рентгеновский снимок пациента с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом

Значимые проспективные исследования эффективности терапии при идиопатическом легочном фиброзе в настоящее время отсутствуют.

Эмпирически назначают следующую терапию:

1. Оксигенотерапия.

2. Методы легочной реабилитации.

3. Медикаментозная терапия.

Кортикостероиды.  На ран­ней стадии  заболевания на­зна­чают пред­ни­зо­лон 0,5 мг/кг в сутки идеальной массы тела, в течение 4 недель. Затем дозу снижают до 0,25 мг/кг в сутки, в течение 8 недель с по­с­тепен­ным уменьше­ни­ем до­зы до 0,125 мг/кг в сутки, через день.

Цитостатики. В позд­ний пе­ри­од бо­лез­ни и при быст­ро прогрес­си­рующем те­че­нии показаны кор­ти­ко­с­те­ро­и­ды в ком­би­нации с имму­но­депрес­сан­тами (азатиоприн 2-3 мг/кг в сут­ки, максимальная доза — 150 мг/день). Обычно начинают с 25-50 мг/сутки с постепенным повышением дозы каждые 1-2 недели до достижения расчетной. Терапию продолжают в те­че­ние 2 месяцев, 

 за­тем дозу снижают до 1,5 мг/кг в сут­ки, в те­че­ние 1 го­да и бо­лее).

Альтернативой является циклофосфамид (без комбинации с кортикостероидами) в дозе 2 мг/кг (максимум 150 мг/сутки). Начальная суточная доза в 25-50 мг  увеличивается еженедельно до достижения расчетной целевой дозы.

Российские авторы рекомендуют в дополнение к терапии преднизолоном и азатиоприном использовать и пе­ницил­лами­н, или куп­ре­ни­л (300 мг/сутки, за­тем по­с­тепен­но до­зу уве­ли­чи­вают до 1,8 г/сутки с по­сле­дующим уменьше­ни­ем до под­держи­вающей — 300 мг/сутки). 

Мониторинг эффективности терапии 

проводят через 6, 12, 18 месяцев (при отсутствии осложнений на применяемые препараты). В него входят клиническая и функциональная оценка, КТВР. Терапию продолжают только тем пациентам, у которых имеется стабилизация состояния или улучшение. Если ответ на терапию отсутствует или состояние ухудшается, лечение прекращают и рассматривают вопрос о трансплантации легких.

Смертность при идиопатическом легочном фиброзе составляет 3,3 на 100 000 — у мужчин и 2,5 на 100 000 — у женщин.
Средняя выживаемость больных  от момента установления диагноза составляет 2,8 лет (если не произведена трансплантация легкого).
Средняя пятилетняя выживаемость составляет 30-50%.

Показания к госпитализации при синдроме Хаммена-Рича: 
1. На этапе постановки диагноза госпитализируются больные, которым планируется выполнение сложных, инвазивных вмешательств (бронхоскопия, выполнение биопсии).
2. Больные с установленным диагнозом госпитализируются при быстром прогрессировании заболевания с целью выяснения причины прогрессирования, а также лечения осложнений, связанных с самим заболеванием и побочными эффектами терапии.