Если не сообщили страховой компании о болезни
Примерно 50% всех судебных разбирательств по отказам в выплате при страховании ипотеки и кредита связаны с тем, что застрахованный при заполнении медицинской анкеты скрыл факт наличия у себя каких-либо заболеваний. Естественно, когда происходит страховой случай, а по страхованию жизни для ипотеки это, как правило, смерть или установление инвалидности 1 или 2 группы в результате заболевания, страховая компания отказываем в возмещении на основании предоставления ложных сведений. Если бы речь шла о подобных случаях в Европе, США и т.п., то такой отказ был бы на 100% законен. Но в России сложилась своя уникальная судебная практика по вопросам, связанным со страхованием.
Болезнью согласно «Правилам страхования жизни любого страховщика» является впервые диагностированное заболевание в период действия договора или, если болезнь была указана застрахованным при заполнении медицинской анкеты (то есть страховая компания знала о имеющемся риске и приняла его на страхование).
ВНИМАНИЕ! Если ваша ситуация связана с тем, что отказ в выплате по страховке жизни при кредитовании связан с тем, что был застрахован только риск несчастного случая, а риск смерти или инвалидности в результате заболевания вообще не включен в страховку, то вам нужно перейти по ссылке. Там мы подробно разбираем эти случаи.
При заключении договора страхования жизни застрахованный отвечает на вопросы о состоянии здоровья. Естественно, что от наличия тех или иных заболеваний зависит вероятность страхового случая и сама возможность принятия клиента на страхование. Поэтому действия страховой компании логичны. С другой стороны, есть клиенты, которые очень хотят сэкономить и говорят неправду о здоровье, особенно при условии, что страховку жизни оформляют по требованию банка. Проблемы начинаются, когда происходит страховой случай. Страховщик запрашивает медицинскую документацию и вскрывается обман при оформлении полиса. Компания отказывает в выплате.
Каковы перспективы в суде при отказе в выплате по личному страхованию из-за неуказанных болезней?
Анализ судебной практики показал, что исход разбирательства по подобным случаям очень непредсказуем. Суд исходит из того, есть ли прямая причинно-следственная связь между уже имевшимся до заключения договора страхования заболеванием и фактом смерти или инвалидности. Иногда страховая компания должна доказать умысел клиента на сокрытие сведений (а это очень сложно сделать).
Конечный результат сильно зависит от самой болезни. Как правило, если застрахованный скрыл то, что у него онкологическое заболевание, от которого активно лечится и от которого в конечном итоге погиб, то вероятность выиграть такой суд очень мала. С другой стороны, если ранее имелись не указанные в анкете сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, то здесь уже причинно-следственная связь не такая явная. Также в регионах сложилась разная судебная практика по подобным искам. Чем меньше город и чем дальше от Москвы, тем чаще суды выносят решение в пользу страхователя и его родственников.
В любом случае исход каждой ситуации непредсказуем. Ниже мы приводим примеры реальных решений суда. Вы можете выбрать наиболее похожий случай по вашему вопросу. Содержание:
Застрахованный скрыл наличие гипертонии и сопутствующих проблем со здоровьем.
Клиент скрыл, что болен ВИЧ (СПИД).
Застрахованный не сообщил, что ранее перенес инсульт.
Мужчина до заключении договора испытывал сильные боли, проходил обследования, которые уже после вступления договора в силу диагностировали как рак.
Застрахованный скрыл, что проходит лечение от онкологического заболевания.
Клиент не указал имеющиеся проблемы с сердечно-сосудистой системой.
Компания первая подала в суд, чтобы расторгнуть договор, т.к. застрахованный не сказал о проблемах со здоровьем (сердце, опорно-двигательный аппарат).
Компания просит признать договор страхования жизни недействительным поскольку клиент не сообщил, что ранее вылечил онкологическое заболевание.
Решение суда №1. Отказ в выплате по страхованию жизни, если не указано наличие заболеваний (гипертония и пр.)
Спор между СК «Энергогарант» и женой умершего заемщика (итоговое решение от 28 июня 2017 г. по делу № 2-2044/2017, первое дело № 2-4031/2016, апелляция от 12.01.2017, г. Архангельск) — Ссылка
Суть спора. Мужчина взял ипотечный кредит в «ВТБ-24». В соответствии с требованиями банка оформил договор комплексного ипотечного страхования в компании «Энергогарант». Полис в том числе включал страхование на случай смерти от несчастного случая или заболевания. Спустя некоторое время заемщик умер. Его жена – наследница по закону – обратилась в страховую компанию за выплатой, но получила отказ.
Причиной отказа компания указала тот факт, что при заключении договора страхования мужчина не указал о наличии у него различных заболеваний, хотя и знал о них. Дело рассматривалось очень долго, истцу то отказывали, то наоборот принимали решение в его пользу, было несколько апелляций. Рассказываем подробно ход рассмотрения дела и мнение суда.
Первый суд, в котором истец проиграл
Позиция истца. Жена умершего просит взыскать со страховой компании всю сумму страхового возмещения, признать отказ неправомерным.
Позиция ответчика – страховой компании. Исковые требования не признает. Наоборот подает встречный иск с просьбой признать договор страхования в части жизни и здоровья недействительным. Причина: умерший скрыл сведения об имеющихся у него заболеваниях. Следовательно, страховщик не мог объективно оценить страховой риск.
Согласно договору страхования «застрахованный обязан сообщить о всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для определения вероятности наступления страхового случая». В заявлении, которое является частью договора, мужчина ответил отрицательно на все вопросы об имеющихся заболеваниях. В том числе указал, что не имеет заболеваний: сердца, сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инсульт и т.п.), ЖКТ, не состоит на диспансерном учете у врачей, не находился на стационарном лечении последние 5 лет. Заемщик был предупрежден, что сообщение ложных сведений является основанием для отказа в выплате или расторжения договора страхования.
Согласно справки из больницы причиной смерти заемщика явилась мозговая кома, кровоизлияние. Вскрытие трупа не произведено по заявлению жены. Свидетель – врач больницы – пояснил, что причиной мозговой комы послужило имеющееся заболевание — гипертоническая болезнь. Также врач рассказал, что умерший ранее лечился от язвенной болезни, жаловался на повышение артериального давления, боли в ногах.
Согласно ст. 944 ГК РФ страхователь обязан сообщить компании все известные обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности риска, если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенные – это те, которые прямо оговорены в тексте договора или заявления.
Согласно п. 2 ст. 179 ГК РФ сделка, совершенная под влиянием обмана, может быть признана недействительной, при этом каждая сторона должна возвратить полученные деньги. В нашем случае страховая компания должна вернуть стоимость страховки – 28773,55 руб.
В разные периоды жизни мужчине ставились диагнозы: артериальная гипертензия, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, язвенная болезнь, атеросклероз и другие, назначалось лечение медикаментами. Зная об этом, заемщик все равно их не указал. А значит компания не могла оценить свои риски. Очевидно, застрахованный имел умысел на предоставление ложных сведений. Суд пришел к выводу, что сделка заключена под влиянием обмана.
Признать договор ипотечного страхования недействительным частично, а именно только в части страхования жизни.
Отказать наследнице во взыскании страхового возмещения
Страховая компания должна вернуть страховую премию (стоимость страховки жизни) – 28773,55 руб.
Суд второй, в котором истец выиграл
Супруга умершего не согласилась с первым решением суда и подала апелляцию. На этот раз суд встал на ее сторону.
Предыдущий суд необоснованно решил, что заемщик предоставил заведомо ложные сведения, не был доказан умысел застрахованного на обман страховой компании.
Страховщик не доказал факт умышленного введения в заблуждение относительно обстоятельств, имеющих существенное значение для заключения сделки.
«Энергогарант» является профессионалом на рынке страхования, имеет больше компетенций для оценки факторов риска, а самое главное имела возможность и право выяснить указанные в медицинской анкете обстоятельства, влияющие на величину риска. Страховщик мог, но не воспользовался правом провести медицинское обследование застрахованного для оценки состояния его здоровья.
Имеет значение тот факт, что договор ипотечного страхования был заключен из-за оформления ипотеки, а не просто так по желанию. А значит это подтверждает, что умысла на обман, на введение в заблуждение не было.
Умерший не имел профессиональных знаний в медицине, не мог точно знать какие у него есть болезни, не проходил лечение в условиях стационара, а также не имел систематического лечения в поликлинике, обращался с жалобами на давления всего лишь несколько раз.
В медицинской анкете диагностированные ранее заболевания не поименованы конкретно, а лишь определены общими фразами. При заполнении анкеты сотрудник страховой компании не давал консультаций.
Далее последовала апелляция. Апелляционный суд не согласился с первым судебным решением, т.к. оно противоречит доказательствам и основано на неправильном применении норм права. Решение вынес в пользу истца. При этом суд руководствовался следующим:
Есть п. 99 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 №25, в котором сказано, что сделка, совершенная под влиянием обмана признается недействительной, только при условии, что обстоятельства, относительно которых был обман, находятся в причинной связи с решением потерпевшего о заключении сделки. Для этого надо установить имел ли место умысел. Страховщик не предоставил доказательств умысла умершего при заполнении анкеты о здоровье на введение в заблуждение с целью заключения договора ипотечного страхования. Факт сокрытия сведений должен иметь существенное значение для определения вероятности страхового случая. Сам факт наличия у мужчины заболеваний не говорит о наличии умысла на введение в заблуждение и обман страховой компании с целью заключения договора.
Никак не доказано, что смерть заемщика произошла из-за ранее выявленных заболеваний. Нет свидетельств того, что имеющееся заболевание было единственной, а не сопутствующей причиной смерти. Показания свидетеля — врача, который проводил реанимационные действия с застрахованным, о наличии причинно-следственной связи между смертью и диагностированными заболеванием, не могут считаться допустимыми доказательствами, поскольку нет подтверждений того, что данный свидетель является экспертом в соответствующей области. То обстоятельство, что страхователь не сообщил о наличии болезней, не значит, что договор теперь не имеет признак случайности и вероятности смерти, т.к. отсутствует причинная связь «диагностированные ранее заболевания — смерть».
Нет оснований признавать договор страхования недействительным.
В пользу истца присуждены:
Страховое возмещение в размере страховой суммы по договору — 597640,76 руб.
Штраф 50% – 298820,38 руб. в соответствии с Законом о защите прав потребителей
И последний суд, в котором жена умершего хочет взыскать дополнительные средства
Дополнительные требования истца:
Неустойка в сумме 265352,5 руб. за несвоевременную выплату
Моральный вред — 51000 руб.
Расходы на адвоката — 31000 руб.
Штраф по закону о защите прав потребителей.
Позиция ответчика. С иском не согласен. Его доводы:
Истец не имел право на выплату до вступления в наследство (6 месяцев после смерти). Довод признан судом несостоятельным, так как договор страхования жизни защищал интересы банка – погашал кредит в случае смерти, а в следующую очередь — наследников.
Если и надо платить неустойку — то только по разнице между страховой суммой и остатком ипотечного кредита, т.к. большая часть выплаты (414803,13 руб. – остаток долга на дату смерти) предназначена банку. Довод также не был учтен, так как страховая компания и перед банком не выполнила обязательства. Супруга умершего самостоятельно закрыла кредит. А значит к ней переходит право на неустойку.
В соответствии с решением прошлого суда «Энергогарант» перечислил истцу все присужденные суммы. Изначально страховая компания должна была осуществить выплату в течении 14 рабочих дней с даты предоставления всех документов о страховом случае. Но фактически выплата произведена намного позднее в судебном порядке. В договоре ипотечного страхования есть пункт, что страховая компания должна выплатить неустойку по формуле: 0,1% от суммы выплаты за каждый день просрочки. Всего 444 дня. Суммы нестойки составляет 265352,50 руб.
Размер морального вреда снижен до 1000 руб., учитывая степень нравственных страданий и принцип разумности и соразмерности нанесенного вреда.
Так как «Энергогарант» не удовлетворил требования в добровольном порядке суд назначил штраф в размере 50% от неустойки + моральный вред, а именно: 133176,25 руб. (265352 рубля 50 копеек (неустойка) + 1000 рублей (денежная компенсация морального вреда) *50 %).
Расходы на адвоката снижены с 31000 руб. до 20000 руб. из принципа разумности.
Источник
Международная конфедерация обществ потребителей (КонфОП) поделилась любопытными случаями отказов, с которыми в КонфОП столкнулись, исследуя прозрачность условий страхования у крупных страховщиков, а Сравни.ру подготовил советы, как не стать героями таких историй.
Купил холодильник – сам виноват
Клиент застраховал свою квартиру и имущество (бытовую технику, отделку, конструктивные элементы), в договоре содержалась соответствующая опись. Затем он купил холодильник. В какой-то момент холодильник загорелся, возник пожар. Но в выплате клиенту было отказано, потому что по договору он должен был уведомить страховщика о любом изменении степени риска и перечня застрахованного имущества – в том числе и о покупке холодильника.
Страховать нельзя – страхуем
Была застрахована квартира в «хрущевке». Но по условиям договора, на страхование принимаются квартиры в зданиях, построенных после 1980 года, а клиент, покупая полис, все условия не прочел. Он узнал о них позже – когда при наступлении страхового случая, ему ничего не выплатили.
Это не единичный случай. «Иногда страховые компании, например, продают страховой полис инвалиду, хотя в правилах страхования написано, что людей с ограниченными возможностями страховать нельзя», – рассказывает председатель правления КонфОП Дмитрий Янин.
Перелом – не страховой случай
Пенсионер купил полис медицинского страхования на период пребывания за границей. Во время своей прогулки мужчина упал и сломал шейку бедра. В больнице ему сделали операцию по эндопротезированию. Все формальности, связанные с извещением страховой компании, были соблюдены. Когда пострадавший обратился за выплатами, ему возместили только услуги скорой помощи, расходы по пребыванию в больнице и транспортировке домой. В компенсации расходов на операцию было отказано. Страховщик сослался на пункт в договоре, где сказано, что обращение за медицинской помощью в связи с эндопротезированием – не страховой случай.
Не здоров – не застрахован
Во время отпуска женщине из-за болей в животе потребовалась медицинская помощь. После обследования был поставлен диагноз «гастрит», а стоимость медицинских услуг составила около 3,5 тыс. долларов. Страховая компания отказалась оплатить расходы, ссылаясь на то, что ранее женщина уже обращалась к врачу с жалобами на боль в животе, что следует из ее медицинской карты. В договоре же страхования прописано, что заболевания, которые существовали у страхователя на момент покупки полиса – вне зависимости от того, знал ли сам клиент о наличии этих заболеваний или нет – страховкой не покрываются.
У одного российского крупного страховщика нестраховыми случаями признаются осложнения со здоровьем, наступившие в результате беременности и родов.
Спасение застрахованных – дело рук самих застрахованных
Владелец авто оформил каско. Во время очередной поездки возникло возгорание из-за проблемы с электрикой. Водитель вышел из машины и отошел от нее – очевидно, сработал инстинкт самосохранения. В итоге, в выплате ему было отказано, так как собственник, согласно договору, должен предпринимать разумные меры по спасению своего имущества.
Как избежать уловок
Как ни банально звучит, но нужно очень внимательно читать договор – все лазейки для страховщика содержаться в его тексте. Конечно, с первого раза понять смысл формулировок вроде «…если не будет доказано, что Страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо, что отсутствие у Страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату» действительно сложно. Но на это и расчет – что клиент не дочитает до конца и подпишет то, что есть. Увы, другого варианта, кроме как перечитывать туманные формулировки по нескольку раз – нет.
По данным исследования КонфОП, доступно правила страхования изложены только у 1 компании из 25 крупнейших и только по одному виду страхования – страхованию имущества.
Особое внимание следует уделять ключевым пунктам договора.
При жилищном страховании:
— срок, в течение которого владелец должен уведомить страховщика о наступлении страхового случая;
— наличие оговорок про время постройки объекта или уровень его износа;
— случаи, исключенные из страхового покрытия – например, покрывает ли страховка ущерб от залива, если квартира находится на последнем этаже, или, если случай произошел в результате поломки стиральной машины.
При покупке страховки для выезда за рубеж:
— перечень страховых случаев (при поездке в экзотическую страну в страховку обязательно должно быть включено лечение при укусах ядовитых насекомых);
— случаи, не попадающие под страховку;
— причины отказа от компенсации расходов;
— порядок извещения страховой компании о наступлении страхового случая (например, чаще всего не стоит вызывать скорую до звонка в страховую);
— на все ли страны распространяется страховка.
При страховании жизни и здоровья:
— перечень того, что исключено из зоны страховой ответственности (к примеру, без выплат можно остаться в результате занятия спортом в момент получения травмы;
— страховщик может отказать в возмещение, если страхователь перед инцидентом выпил вина и т.д.);
— влияет ли на решение о выплате срок лечения (бывают случаи, когда нельзя получить страховку, если на лечение потребовалось меньше 21 дня);
— ограничения по территории действия (допустим, только в России, но не за рубежом).
На надо стесняться. Судиться
Если советы выше не актуальны, так как уже получен отказ в выплате, то следует обращаться в суд. Так, пенсионер из истории номер три в суде заявил, что он обращался за помощью по причине несчастного случая, а не с целью эндопротезирования. Но мировой судья встал на сторону страховой компании. А вот суд апелляционной инстанции удовлетворил требования истца. Решение гласило, что неоднозначность формулировок договора должна толковаться в пользу потребителя.
Страховая деятельность относится к видам услуг, которые регулирует закон о защите прав потребителей. Страхователь может подать иск в суд по месту жительства и не платить госпошлину при обращении в суд. Кроме того, у него есть право требовать возмещения морального вреда, а в видах страхования, для которых размер неустойки за просрочку не определен специальным законом, еще и выплаты неустойки. Ее размер составляет 3% от цены услуги за каждый день просрочки.
Источник