Фиброзно кавернозный туберкулез история болезни в фазе инфильтрации
Æàëîáû áîëüíîãî íà ÷àñòûé êàøåëü ñ ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêó, ïîòëèâîñòü ïî íî÷àì. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ. Ýíäîêðèííàÿ, íåðâíàÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìû. Ãðèáêîâûå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ. Äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå, ïðîãíîç äëÿ æèçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè Â.È.Ðàçóìîâñêîãî
(ÃÁÎÓ ÂÏÎ Ñàðàòîâñêèé ÃÌÓ èì. Â.È. Ðàçóìîâñêîãî Ìèíçäðàâà ÐÔ)
Êàôåäðà ôòèçèîïóëüìîíîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ïðîô. Í.Å. Êàçèìèðîâà
Ðóêîâîäèòåëü ãðóïïû: Àññ. Ç.Ð. Àìèðîâà
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Å.À.À. 23 ëåò
Îñíîâíîé: Ôèáðîçíî-êàâåðíîçíûé òóáåðêóëåç ëåâîãî ëåãêîãî ôàçà èíôèëüòðàöèè è îáñåìåíåíèÿ (ÌÁÒ+)
Êóðàòîð
Ñòóäåíòêà 5 êóðñà 21 ãðóïïû
Ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Êðàñîâñêàÿ Àííà Âëàäèìèðîâíà
Ñàðàòîâ 2016
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î. Å. À. À.
Âîçðàñò: 23 ãîäà.
ÆÀËÎÁÛ
Ïðè ïîñòóïëåíèè: ÷àñòûé êàøåëü, ëåãêî îòäåëÿåìàÿ ìîêðîòà, îòäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áûñòðà óòîìëÿåìîñòü, ïîòëèâîñòü ïî íî÷àì.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2013 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ðåäêèé êàøåëü, îòäåëåíèå ìîêðîòû, èíîãäà áåñïîêîèëî ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû ïî âå÷åðàì äî 39 ãðàäóñîâ, íî÷íàÿ ïîòëèâîñòü. Äàííûå ñèìïòîìû óñèëèâàëèñü íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ, ïîñëå ÷åãî áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå åìó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç òóáåðêóëåç (òî÷íîãî äèàãíîçà áîëüíîé íå ïîìíèò), íàïðàâëåí â îáëàñòíóþ êëèíè÷åñêóþ òóáåðêóëåçíóþ áîëüíèöó. Íàõîäèëñÿ â ñòàöèîíàðå 4 ìåñÿöà, ïîñëå ÷åãî áûë âûïèñàí. Ðåêîìåíäàöèè è ëå÷åíèå íå ñîáëþäàë, ïîñëå ÷åãî ïðîèçîøëî îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ.  2014 ãîäó ïîâòîðíî íàõîäèëñÿ â ñòàöèîíàðå èç çà íå ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà, áûë âûïèñàí. Íàñòîÿùåå îáîñòðåíèå 3 ìåñÿöà íàçàä, â ñâÿçè ñ íåñîáëþäåíèåì ðåæèìà ëå÷åíèÿ. Óñèëèëñÿ êàøåëü, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ñòàëà áåñïîêîèòü òåìïåðàòóðà. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð äëÿ ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ
êàøåëü ãíîéíûé ïîòëèâîñòü äûõàíèå
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Ðîäèëñÿ â 1992ã. â ñåìüå çäîðîâûõ ðîäèòåëåé, âòîðûì ðåáåíêîì èìååò áðàòà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ áåç îñîáåííîñòåé, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû (9 êëàññîâ) ó÷èëñÿ íà òðàêòîðèñòà. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ó÷åáû ðàáîòàë íà ñòðîéêå âàõòîâûì ìåòîäîì. Ðàáîòàë â óñëîâèÿõ ïîñòîÿííîé âëàæíîñòè, èìåë ÷àñòûé êîíòàêò ñ öåìåíòíîé ïûëüþ. Ñåìåéíûé àíàìíåç îòÿãîùåí. Áðàò âåðíóâøèéñÿ èç ìåñò çàêëþ÷åíèÿ áîëåí òóáåðêóëåçîì. Æåíàò, èìååò òðîèõ äåòåé. Æåíà è äåòè çäîðîâû. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò ïî 1-2 ïà÷êè â äåíü, çëîóïîòðåáëÿåò àëêîãîëåì.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå îòðèöàåò. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, Âåòðÿíàÿ îñïà.
Ãåïàòèò, ÂÈ×, ñèôèëèñ, ÈÏÏÏ îòðèöàåò. ÁÖÆ â ðîä. äîìå, ðóáåö 5 ìì.
Áûòîâûå óñëîâèÿ. Ïðîæèâàåò êâàðòèðå ñ ñåìüåé, ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå.
Òðàâìû è îïåðàöèè îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà öâåòåíèå ïîëûíè (êðàïèâíèöà, íàñìîðê, êàøåëü)
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïî íîðìîñòåíè÷åñêîìó òèïó, ïðîïîðöèîíàëüíîå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ãîëîâû è ëèöà íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,00 Ñ. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè. Íà ëåâîì ïëå÷å ðóáåö îò ÁÖÆ 5 ìì. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé ñîõðàíåí. Ïàñòîçíîñòè è îòåêîâ íåò. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâûå.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû îäèíàêîâîãî ðàçìåðà, ïëîòíî — ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, êîæà ïîäâèæíà. Êîñòíî — ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, ãîðòàíü íå äåôîðìèðîâàíà. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Îõðèïëîñòè ãîëîñà è àôîíèè íåò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 17/ìèí. Îäûøêè â ïîêîå íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò. Êëþ÷èöû ðàñïîëîæåíû ñèììåòðè÷íî, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â âåðõíåì îòäåëå ëåâîãî ëåãêîãî. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè äûõàíèå, ñëåâà îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, ñïðàâà ïàòîëîãè÷åñêîå áðîíõèàëüíîå. Ñëåâà â âåðõíèõ îòäåëàõ âûñëóøèâàþòñÿ ðàçíîêàëèáåðíûå âëàæíûå õðèïû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Âèäèìîé ïóëüñàöèè àðòåðèé è âåííîãî ïóëüñà íåò. Ïàëüïàöèÿ ëó÷åâîé àðòåðèè: ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòì ïðàâèëüíûé, ðàâíîìåðíûé. ×àñòîòà — 78 óä/ìèí, äåôèöèòà íåò, íàïîëíåíèå, íàïðÿæåíèå è ôîðìà íîðìàëüíûå. Âíå ïóëüñîâîé âîëíû ñîñòîÿíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè â íîðìå. Àóñêóëüòàöèÿ ñîñóäîâ ïàòîëîãèþ íå âûÿâèëà. ÀÄ 115 è 78 ìì.ðò.ñò. Ïðè îñìîòðå âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà è â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè îòìå÷àåòñÿ ñìåùåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ëåâîé íà 2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ ïðîõîäèò ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ ñëåâà â ïÿòîì ìåæðåáåðüå êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5,5ñì. Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ=78 óä/ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ, ðàñùåïëåíèé è ðàçäâîåíèé òîíîâ íåò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Àêòû æåâàíèÿ, ãëîòàíèÿ è ïðîõîæäåíèÿ ïèùè ïî ïèùåâîäó íå íàðóøåíû. Îòðûæêè, èçæîãè, òîøíîòû, ðâîòû íåò. Ñòóë íå èçìåíåí. Çåâ, ìèíäàëèíû, ãëîòêà áåç èçìåíåíèé. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Çóáû íå ñàíèðîâàíû. Ôîðìà æèâîòà îêðóãëàÿ. Ïåðèñòàëüòèêà íå íàðóøåíà. Àñöèòà íåò. Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, â îáëàñòè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè — áåäðåííûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïåðèñòàëüòèêà æèâàÿ. Ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ÷àñòÿõ æèâîòà íåò. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà áåç îñîáåííîñòåé. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóþò. Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè áåçáîëåçíåííàÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 10õ9õ8 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî: ïðîäîëüíûé ðàçìåð — 8ñì, ïîïåðå÷íûé — 4 ñì.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû.
Âèçóàëüíî îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåé è íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé â îðãàíàõ ìî÷åîòäåëåíèÿ, ïîÿñíèöå, ïðîìåæíîñòè, íàä ëîáêîì íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî. Äèçóðèè, íî÷íûõ ìî÷åèñïóñêàíèé íåò. Îêðàñêà ìî÷è íå èçìåíåíà.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ãëàçíûå ñèìïòîìû òèðåîòîêñèêîçà íå íàáëþäàþòñÿ. Àíîìàëèé â òåëîñëîæåíèè íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Îðèåíòèðîâàí âî âðåìåíè, ìåñòå è ëè÷íîñòè. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Êîíòàêòåí. Íàðóøåíèé ñëóõà, âêóñà, îáîíÿíèÿ íåò. Íèñòàãìà íåò. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íûå, ïðàâèëüíîé êðóãëîé ôîðìû. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ ñîîòâåòñòâóþùàÿ. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ñîí íå íàðóøåí.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè- äëÿ îáíàðóæåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà; îïðåäåëåíèå ñîñòîÿíèÿ êðàñíîé êðîâè, àëëåðãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, çàáîëåâàíèé ñàìîé êðîâè.  ðÿäå ñëó÷àåâ äàííîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ñàìûå ðàííèå ïðèçíàêè áîëåçíè. Ñ ïîìîùüþ ïîâòîðíûõ èññëåäîâàíèé ìîæíî îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ è òåíäåíöèþ ê âûçäîðîâëåíèþ.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è- äëÿ îáíàðóæåíèÿ íàðóøåíèé â ôóíêöèîíèðîâàíèè îðãàíèçìà è äèàãíîñòèêè èçìåíåíèé íà ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ; âûÿâëåíèå âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé; êîñâåííàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ óãëåâîäíîãî îáìåíà.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, áèëèðóáèí, ãëþêîçà, ÀÑÒ, ÀËÒ, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, îñòàòî÷íûé àçîò) — äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è ñèñòåì.
Áàêòåðèîñêîïè÷åñêèé ìåòîä ïî Öèëëþ-Íèëüñîíó
Ëþìèíåñöåíòíàÿ áàêòåðèîñêîïèÿ
Èññëåäîâàíèå ìîêðîòû íà ÌÁÒ
Èññëåäîâàíèå ìî÷è íà ÌÁÒ
Ïîñåâ ìîêðîòû
Êàë íà ÿèöà ãëèñò
Ðåíòãåíî-òîìîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â äèíàìèêå — äëÿ âûÿâëåíèÿ èçìåíåíèé â îðãàíàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ëåãêèõ
ÝÊÃ — äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé è ïðîâîäÿùåé ñèñòåì ñåðäöà.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê — äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Èññëåäîâàíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ ïðè ïîìîùè ñïèðîãðàôèè (ÆÅË, ÔÆÅË, ÎÔÂ 1).
ÄÀÍÍÛÅ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÎÀÊ:ýðèòðîöèòû-4,3õ1012/ë, Íâ-137ã/ë; ëåéêîöèòû-5,8õ109/ë;Ýîç.-2%, Ïàë.-4%, Ñåã.-68%, Ëèìô.-22%,Ìîí.-2%; ÑÎÝ-32 ìì/÷.
Îáùèé àíàëèç ìîêðîòû
Öâåò: Æåëòîâàòàÿ
Õàðàêòåð: Ñëèçèñòî-ãíîéíàÿ
Ýïèòåëèé — óìåðåííîå êîëè÷
Ëåéêîö. Ñïëîøü
Ñåãìåíòîÿä -20-25
Àòèïè÷íûå êëåòêè- íåò
ÊÓÌ +++
Áàêòåðèîñêîïèÿ ìîêðîòû
9 îêòÿáðÿ ++
10 îêòÿáðÿ ++
12 îêòÿáðÿ ++
Ñïèðîãðàôèÿ
Ðåçêîå ñíèæåíèå ôóíêöèè ëåãêèõ ïî ñìåøàííîìó òèïó ñ ïðåîáëàäàíèåì ðåñòðèêöèè
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé (ïåðåäíå-çàäíåé) ïðîåêöèè, óñòàíîâêà áîëüíîãî ïðàâèëüíàÿ, êà÷åñòâî ñíèìêà íîðìàëüíîå.
Ïàòîëîãè÷åñêèå òåíè. Ìíîæåñòâåííûå ïîëîñòíûå òåíè ðàçìåðàìè: (7*4); (3*2); (2*2)ñì. îêðóãëîé è îâàëüíîé ôîðìû, íàðóæíûå è âíóòðåííèå êîíòóðû ÷åòêèå, øèðèíà îêðóæàþùåé òåíè 0,3 ñì. Èíòåíñèâíîñòü îêðóæàþùåé òåíè ñðåäíÿÿ.
Ìíîæåñòâåííûå î÷àãîâûå òåíè, ðàçìåðîì 0,5*0,3 ñì., ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè.
Ó÷àñòêè çàòåìíåíèÿ ðàçìåðîì 1,5*1,5 ñì. îêðóãëîé ôîðìû, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, êîíòóðû íå÷åòêèå.
Ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ â ïîðàæåííóþ ñòîðîíó (ïðèçíàê ôèáðîçà).
Çàêëþ÷åíèå:Ôèáðîçíî-êàâåðíîçíûé òóáåðêóëåç ëåâîãî ëåãêîãî â ôàçå èíôèëüòðàöèè è îáñåìåíåíèÿ.
ÄÈÀÃÍÎÇ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ
Ôèáðîçíî êàâåðíîçíûé òóáåðêóëåç ëåâîãî ëåãêîãî, ôàçà èíôèëüòðàöèè è îáñåìåíåíèÿ. ÌÁÒ+
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
æàëîá áîëüíîãî íà ÷àñòûé êàøåëü ñ ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêó, êîòîðàÿ âîçíèêàåò ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà ïî âå÷åðàì, ïîâûøåííóþ íî÷íóþ ïîòëèâîñòü.
àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ â 2013 ãîäó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç òóáåðêóëåç (òî÷íûé äèàãíîç áîëüíîé íå ïîìíèò) Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè. Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, êóðåíèå 1-2 ïà÷êè â äåíü, òÿæåëûå óñëîâèÿ òðóäà (ñûðîñòü, ïûëü), áðàò áîëåí òóáåðêóëåçîì.
îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ. Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â âåðõíåì îòäåëå ëåâîãî ëåãêîãî. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè äûõàíèå, ñëåâà îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, ñïðàâà ïàòîëîãè÷åñêîå áðîíõèàëüíîå. Ñëåâà â âåðõíèõ îòäåëàõ âûñëóøèâàþòñÿ ðàçíîêàëèáåðíûå âëàæíûå õðèïû. Ñåðäå÷íî ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Ïðè ïåðêóññèè îòìå÷àåòñÿ ñìåùåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ëåâîé íà 2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ ïðîõîäèò ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.
ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ÎÀÊ:ýðèòðîöèòû-4,3õ1012/ë, Íâ-137ã/ë; ëåéêîöèòû-5,8õ109/ë;Ýîç.-2%, Ïàë.-4%, Ñåã.-68%, Ëèìô.-22%,Ìîí.-2%; ÑÎÝ-32 ìì/÷. Îáùèé àíàëèç ìîêðîòû Öâåò: Æåëòîâàòàÿ Õàðàêòåð: Ñëèçèñòî-ãíîéíàÿ Ýïèòåëèé — óìåðåííîå êîëè÷ Ëåéêîö. Ñïëîøü Ñåãìåíòîÿä -20-25 Àòèïè÷íûå êëåòêè- íåò ÊÓÌ +++. Áàêòåðèîñêîïèÿ ìîêðîòû 9 îêòÿáðÿ ++ 10 îêòÿáðÿ ++ 12 îêòÿáðÿ ++
Äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè: Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â ïðÿìîé (ïåðåäíå-çàäíåé) ïðîåêöèè, óñòàíîâêà áîëüíîãî ïðàâèëüíàÿ, êà÷åñòâî ñíèìêà íîðìàëüíîå.
Ïàòîëîãè÷åñêèå òåíè. Ìíîæåñòâåííûå ïîëîñòíûå òåíè ðàçìåðàìè: (7*4); (3*2); (2*2)ñì. îêðóãëîé è îâàëüíîé ôîðìû, íàðóæíûå è âíóòðåííèå êîíòóðû ÷åòêèå, øèðèíà îêðóæàþùåé òåíè 0,3 ñì. Èíòåíñèâíîñòü îêðóæàþùåé òåíè ñðåäíÿÿ.
Ìíîæåñòâåííûå î÷àãîâûå òåíè, ðàçìåðîì 0,5*0,3 ñì., ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè.
Ó÷àñòêè çàòåìíåíèÿ ðàçìåðîì 1,5*1,5 ñì. îêðóãëîé ôîðìû, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, êîíòóðû íå÷åòêèå.
Ñìåùåíèå îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ â ïîðàæåííóþ ñòîðîíó (ïðèçíàê ôèáðîçà).
Çàêëþ÷åíèå: Ôèáðîçíî-êàâåðíîçíûé òóáåðêóëåç ëåâîãî ëåãêîãî â ôàçå èíôèëüòðàöèè è îáñåìåíåíèÿ.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Ïîëîñòíàÿ ôîðìà ïåðèôåðè÷åñêîãî ðàêà ëåãêèõ: îáðàçîâàíèå îêðóãëûõ ïåðèôåðè÷åñêèõ îïóõîëåé äèàìåòðîì 5-7 ñì., êîòîðûå î÷åíü ïîõîæè íà êàâåðíû ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè.  îäíèõ ñëó÷àÿõ ïîëîñòü ðàñïîëàãàåòñÿ ýêñöåíòðè÷íî è áûâàåò íåáîëüøîé, â äðóãèõ — èìååò âèä òîíêîñòåííîé êèñòû ëåãêîãî. Âåñüìà ðåäêî ïîëîñòíàÿ ôîðìà ðàêà ëåãêîãî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì âîçíèêíîâåíèè çëîêà÷åñòâåííîãî ðîñòà â ñòåíêå óæå ñóùåñòâîâàâøåé ïîëîñòè — êèñòû àáñöåññà, òóáåðêóëåçíîé êàâåðíû.
Àáñöåññ ëåãêèõ: áîëåå èëè ìåíåå îãðàíè÷åííàÿ ïîëîñòü, îáðàçóþùàÿñÿ â ðåçóëüòàòå ãíîéíîãî ðàñïëàâëåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè. ×àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ìóæ÷èí ñðåäíåãî âîçðàñòà, 2/3 áîëüíûõ çëîóïîòðåáëÿþò àëêîãîëåì, êàê ýòî íàáëþäàåòñÿ ó äàííîãî áîëüíîãî. Àáñöåññ ë¸ãêèõ ïðîÿâëÿåòñÿ ëèõîðàäêîé ñ ïîòîì, îçíîáîì, íåäîìîãàíèåì, ñóõèì êàøëåì, èíîãäà áîëÿìè â ãðóäè íåîïðåäåë¸ííîãî õàðàêòåðà. Äî îáðàçîâàíèÿ ïîëîñòè äèàãíîñòèêà àáñöåññà ë¸ãêîãî òðóäíà. ˸ãî÷íîå íàãíîåíèå ñëåäóåò ïîäîçðåâàòü ïðè çàòÿíóâøåéñÿ ïíåâìîíèè ñ äëèòåëüíûì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà è ñòîéêèì ëåéêîöèòîçîì.
Ñèôèëèòè÷åñêàÿ ãóììà ëåãêîãî: Ýòî çàáîëåâàíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû, êàøëåì ñ ìîêðîòîé, êðîâîõàðêàíüåì, îäûøêîé, áîëÿìè â ãðóäè.  ìîêðîòå îòñóòñòâóþò ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà, à òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû ìîãóò áûòü îòðèöàòåëüíûìè.  òî æå âðåìÿ ÷àñòî îïðåäåëÿþòñÿ ïîëîæèòåëüíûå ðåàêöèè Âàññåðìàíà è äðóãèå ñïåöèôè÷åñêèå ñåðîëîãè÷åñêèå ïðîáû. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàþò ñèôèëèòè÷åñêóþ ïîëîñòü ðàñïàäà â ðàçíûõ, íî ÷àùå â ñðåäíèõ è íèæíèõ äîëÿõ ëåãêèõ. Ïðè ýòîì âîêðóã íåå îáû÷íî îòñóòñòâóþò î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ, à ïðåâàëèðóþò èíòåðñòèöèàëüíûé ñêëåðîç è ðàñøèðåíèå áðîíõîâ.
Ãðèáêîâûå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ: Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ïðè êàíäèäàìèêîçå ëåãêèõ âíà÷àëå îáíàðóæèâàþò èíòåðñòèöèàëüíûå èçìåíåíèÿ â âèäå ïåðèáðîíõèòà, ðàñøèðåíèÿ êîðíåé ëåãêèõ, à çàòåì ðàññåÿííûå î÷àãè è ôîêóñû, êîòîðûå èíîãäà ñëèâàþòñÿ è áûñòðî ðàñïàäàþòñÿ. Ïðè ýòîì îáðàçóþòñÿ îòäåëüíûå è ìíîæåñòâåííûå ïîëîñòè èíîãäà ñ æèäêèì ñîäåðæèìûì è âîçíèêàåò ðåàêòèâíîå âîñïàëåíèå ïëåâðû. Ïðîÿâëÿåòñÿ ñèëüíûì êàøëåì ñ îòäåëåíèåì ñêóäíîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû, èíîãäà ñ ïðèìåñüþ êðîâè. Îäíîâðåìåííî îòìå÷àþòñÿ ôåáðèëüíàÿ èëè ãåêòè÷åñêàÿ òåìïåðàòóðà, çíà÷èòåëüíàÿ îäûøêà, öèàíîç, àäèíàìèÿ.  ëåãêèõ ó îäíèõ áîëüíûõ ïðîñëóøèâàåòñÿ ìíîãî ñóõèõ è âëàæíûõ ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ:
Ïåðâûé ýòàï â òå÷åíèå 2 ìåñÿöåâ:
Èçîíèàçèä 100 ìã — 1 òàá 2 ðàçà â äåíü (óòðî, äåíü);
Ðèôàìïèöèí 150 ìã — 3 òàá óòðîì íàòîùàê çà 30 ìèí äî åäû;
Ïèðîçèíàìèä 500 ìã — 1 òàá 2 ðàçà â äåíü (óòðî, äåíü);
Ýòàìáóòîë 400 ìã — 4 òàá 1ðàç â äåíü óòðîì;
Èçîíèàçèä 10% — 5 ml âíóòðèáðîíõèàëüíî;
Âòîðîé ýòàï â òå÷åíèè 4 ìåñÿöåâ:
Èçîíèàçèä 100 ìã — 1 òàá 2 ðàçà â äåíü (óòðî, äåíü);
Ðèôàìïèöèí 150 ìã — 3 òàá óòðîì íàòîùàê çà 30 ìèí äî åäû.
Ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ:
Ýññåíöèàëå 5 ml 1 ðàç â äåíü â/â â òå÷åíèå 10 äíåé, çàòåì ýññåíöèàëå ôîðòå ïî 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ åäû â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ;
Ëåâàìèçîë 100 ìã/ñóòêè 3 äíÿ ñ ïîñëåäóþùèì 4-õ äíåâíûì ïåðåðûâîì, êóðñ 3 ìåñÿöà;
Ïðåäíèçîëîí 15 ml â äåíü â òå÷åíèå 1,5 ìåñÿöåâ;
Ëèäàçà 64 ÅÄ â/ì ÷åðåç äåíü 15 èíúåêöèé;
Âèòàìèíû ãðóïïû Â, âèòàìèí Ñ;
ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ
Äåíü 1
Æàëîá íåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. 16 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå. Ïóëüñ 76 óäìèí, ÀÄ 13080 ìì ðò.ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Æàëîá íà ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ íåò. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ íåïåðåíîñèìîñòè íå âûÿâëåíî. Òåìïåðàòóðà — 36,7 . Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ñòóë ðåãóëÿðíûé.
Äåíü 2
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Æàëîá íåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. 16 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå. Ïóëüñ 80 óäìèí, ÀÄ 12080 ìì ðò.ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Æàëîá íà ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ íåò. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ íåïåðåíîñèìîñòè íå âûÿâëåíî. Òåìïåðàòóðà — 36,7 . Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ñòóë ðåãóëÿðíûé.
Äåíü 3
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Æàëîá íåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. 18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå. Ïóëüñ 78 óäìèí, ÀÄ 12080 ìì ðò.ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Æàëîá íà ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòîâ íåò. Îáúåêòèâíûõ ïðèçíàêîâ íåïåðåíîñèìîñòè íå âûÿâëåíî. Òåìïåðàòóðà — 36,7 . Äèóðåç äîñòàòî÷íûé. Ñòóë ðåãóëÿðíûé.
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðîãíîç äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ íåáëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê ôèáðîçíî-êàâåðíîçíûé òóáåðêóëåç — äåñòðóêòèâíàÿ ôîðìà òóáåðêóëåçà, è äàæå â ñëó÷àå óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ â ëåãêîì îñòàíóòñÿ ôèáðîçíûå èçìåíåíèÿ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè ñîìíèòåëüíûé, òàê êàê äàæå ïðè óñëîâèè ïðîâåäåíèÿ êà÷åñòâåííîãî è ïîëíîãî ëå÷åíèÿ âîçìîæåí ïåðåõîä äàííîé ôîðìû òóáåðêóëåçà â öèððîòè÷åñêóþ ôîðìó è ðàçâèòèå ëåãî÷íî-ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur
Источник
Ф.И.О. Пантилеев Анатолий Тимофеевич
Возраст: 57 лет
Дата рождения: 18. 09. 1948 г.
Место жительства: Смол. Обл. Вяземский р-н д. Кадищи
Дата поступления в клинику: 02.11.04 г.
Жалобы больного при поступлении.
На редкий периодический кашель, слабость ,потливость по ночам, повышение температуры.
Жалобы на момент курации
Не предъявляет.
Состав семьи: В настоящее время в семье 3 человека ( кроме больного жена и ребенок). Жена и ребенок здоровы.
Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в квартире. Все члены семьи пользуются отдельными предметами личной гигиены.
Аnamnesis vitae.
Родился от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привит БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.
Держать голову начал на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начал в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.
Посещал детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учился на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал.
Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.
Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, травма левого уха.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,
шерсть животных, бытовую химию не отмечается.
Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находился. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
Специальный анамнез.
Привит БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.
На обзорной R- грамме от 25.10.04: в правом легком отмечается формирование каверны сверху. Туберкулезный контакт установлен. Ранее туберкулезом не болел.
Anamnesis morbi.
Впервые выявлен при обращении к терапевту в поликлинику по поводу кашля, появившегося после переохлаждения.
Данные объективного исследования.
Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела 36,6 ˚С.
Состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.
Физическое развитие: правильного телосложения, астеник.
Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.
Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:
На животе 1 см
На груди 0.7 см
На спине 1 см
На бедре 1.5 см
На плече 1 см
Тургор мягких тканей хороший.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.
Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.
Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.
Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.
Дыхательная система.
Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.
Нижняя граница легких:
линии правого левого
Срединно-ключичная 6 ребро ———
Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро
Лопаточная 9 ребро 10 ребро
Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
линии справа слева
Сединно-ключичная 3 см ——-
Средняя подмышечная 4 см 4 см
Лопаточная 3 см 3 см
Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.
Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см2.
Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной тупости:
Правая правый край грудины
Верхняя 3 ребро
Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия
Границы абсолютной тупости:
Правая левый край грудины
Верхняя 4 ребро
Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.
Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.
Пищеварительная система.
Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.
Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.
Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.
Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.
Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.
Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.
Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:
Срединно-ключичная линия 9 см
Срединная линия 8 см
Косой размер 6 см
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.
Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.
Нервная система.
Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.
План обследования.
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag
- R-графия грудной клетки.
- Анализ мокроты на МБТ.
- ЭКГ.
Дополнительные методы исследования.
- Общий анализ крови
| Показатели | 3.11.04 | 28.12.04 | Норма |
| Эритроциты, *10 л | 4.2 | 4.6 | 4.0-5.1 |
| Гемоглобин, гл | 129 | 137 | 130-160 |
| ЦП | 0.89 | 0.89 | 0.86-1.05 |
| Лейкоциты, *10 л | 9 | 7.2 | 4.0-8.8 |
| Эозинофилы, % | 1 | 5 | 0-5 |
| Палочкоядерные лейкоциты, % | 1 | 2 | 1-6 |
| Сегментоядерные лейкоциты, % | 75 | 58 | 45-70 |
| Лимфоциты, % | 18 | 32 | 18-40 |
| Моноциты, % | 5 | 3 | 2-9 |
| СОЭ, ммч | 42 | 13 | 1-10 |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ | Лейкоцитоз, ускорение СОЭ | Ускорение СОЭ |
- Общий анализ мочи
| Показатели | 28.01.05 | 3.11.04 | Норма |
| Цвет | Светло-жёлтая | Светло-жёлтая | Светло-жёлтый |
| Реакция | Нейтральная | кислая | Нейтральная, слабокислая или слабощелочная |
| Плотность | 1018 | 1016 | 1008-1026 |
| Белок,гл | Отсутствует | Отсутствует | Отсутствует |
| Эпителиальные клетки | Единичные в пзр | 1-2 в пзр | Единичные в пзр |
| Лейкоциты | 1-2 в пзр | 1-2 в пзр | 0-3 в пзр |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ | Норма | Норма |
- Биохимическое исследование сыворотки крови больного
| Показатели | 28.01.05 | 3.11.04 | Норма |
| Общий белок, гл | 64.2 | 71.1 | 70-90 |
| Мочевина, ммольл | 4.8 | 4.8 | 4.2-8.3 |
| АЛТ, едл | 24.5 | 21.8 | до 50 |
| АСТ, едл | 35.7 | 32 | до 50 |
| Креатинин, мкмольл | 74.3 | 75 | 50-115 |
| Глюкоза, ммольл | 4.7 | 4.3 | 4.2-6.1 |
| Общий билирубин, мкмольл | 10.8 | 10.4 | до 20 |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ | Гипопротеинемия. | норма |
Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag ( 3.11.04 ): отрицательный
В анализе мокроты от 17.12.04.(сбор 3.11.04). Рост МБТ умеренный, от 20 до 100 КОЕ.
R-графия от 25.10.04
В верхушке правого легкого отмечается формирование каверны, плевральные наслоения на фоне множественных полиморфных очагов в верхней доли. В среднем и нижнем отделах правого легкого рассеянные очаги, корни уплотнены. Сердце не увеличено.
Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез
Рентген грудной клетки 5.01.05
Положительная динамика в виде уменьшения размеров каверны с около 6 x 7 до 4,5 х 4 незначительное рассасывание инфильтрации.
ЭКГ от 3.11.04
Ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту. ЭОС не отклонена.
Дневник курации
31.02.05. Состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Жалоб нет.
Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.
04.02.05. Состояние и самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,70С. Жалоб нет.
Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. Зев без признаков воспаления. Со стороны дыхательной, сердечно – сосудистой и мочевыделительной систем без изменений. Живот мягкий, б/б. Стул и мочеиспускание в норме.
ДИАГНОЗ
Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкогоВ фазе инфильтрации и обсеменения МБТ+, I-а впервые выявлен
Поставлен на основании: 1. Жалоб больного при поступлении: На редкий периодический кашель, слабость ,потливость по ночам, повышение температуры.
- R-графии от 25.10.04
В верхушке правого легкого отмечается формирование каверны, плевральные наслоения на фоне множественных полиморфных очагов в верхней доли. В среднем и нижнем отделах правого легкого рассеянные очаги, корни уплотнены. Сердце не увеличено.
Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез
Рентген грудной клетки 5.01.05
Положительная динамика в виде уменьшения размеров каверны с около 6 x 7 до 4,5 х 4 незначительное рассасывание инфильтрации.
- Анализа мокроты от 17.12.04.(сбор 3.11.04). Рост МБТ умеренный, от 20 до 100 КОЕ.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата и
небольшого осумкованного плеврита.
Небольшой осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании может дать отображение в виде однородной округлой четкой ограниченной тени, симулирующей тень округлого туберкулезного инфильтрата, особенно при локализации плеврита в верхнем отделе легочного поля. При дифференциальной диагностике решающим является мпогоплоскостное рентгенологическое исследование, которое в случае осумкованного плеврита устанавливает локализацию её теневого отображения непосредственно у стенки грудной клетки.
Последующая плевральная пункция подтверждает наличие осумкованного выпота в полости плевры.
Фибриновые тела также могут служить поводом для дифференциальной диагностики их от круглого туберкулезного инфильтрата. Тени этих фибриновых тел определяют обычно в наддиафрагмальной зоне легочного поля. В ряде случаев рентгенологически возможно наблюдать изменение их локализации при изменении положения туловища больного (перекатываются). При неподвижности фибриновых тел отличить их от легочного инфильтрата можно только на основании данных многоплоскостной рентгеноскопии и томографии, доказывающих их непо-средственное расположение у стенки грудной клетки.
Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и
неспецифических атипичных пневмоний.
Для обоих заболеванний характерна малосимптомность, скудность или отсутствие отклонений от нормы стетоакустических данных. При дифференциальной диагностике следует принять но внимание следующее:
1) основой патологических изменений при атипической пневмонии является поражение перибронхиалыюй и периваскулярной ткани, что находит свое отображение в виде выраженных интерстициальных изменений в легких, выявленных при рентгенологическом исследовании;
2) выраженные реактивные изменения со стороны корня легкого говорят против туберкулезной природы обнаруженных инфильтративных изменений;
3) наличие лейкопении более характерно для атипической пневмонии, чем для туберкулеза;
4) при атипической пневмонии более часто, чем при туберкулезе, отмечают вовлечение в патологический процесс плевры, преимущественно междолевой;
5) при динамическом рентгенологическом наблюдении за больным с атипичес?