Флегмона подчелюстной области история болезни стоматология

Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)

Топографическая анатомия

Границы поднижнечелюстной области (рис. 75): верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).

Послойная структура (рис. 76). Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной по-кров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может располагаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), иннервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она образует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм (F. Неnrу, 1951; В. Г. Смирнов, 1970).

Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platysmа), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором располагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) — лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно ограничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой располагается поднижнечелюстная слюнная железа (gl. submandibularis). Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнечелюстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочисленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), перегибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (n. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника — язычный нерв (n. lingualis). Язычная артерия находится несколько глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в пределах так называемого треугольника Пирогова. Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализация гнойно-воспалительного процесса (рис. 77).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного пространства

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей поднижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распространение гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальней-шее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации (рис. 79, А) используется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края челюсти (рис. 79, Б, В).

3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.

4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм (рис. 79, Г).

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойного очага.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны (рис. 79, Д). Гемостаз.

7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижнечелюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя (рис. 79, И, К). Гемостаз. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facials) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти (рис. 79, Е, Ж, 3).

8. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис. 79, И, К).

9. Окончательный гемостаз.

10. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операционную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 79, Л).

11. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоничеесим раствором, антисептиками.

Флегмона поднижнечелюстной области — это разлитое гнойно-воспалительное поражение подкожной клетчатки и мышц в зоне нижней челюсти. Это заболевание характеризуется интенсивным распространением патологического процесса, который с самого начала имеет диффузное течение.

В стоматологической практике принято различать несколько видов флегмон. Это могут быть одонтологические, аденофлегмона и остеофлегмона. По статистике соотношение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области составляет 4:1.

Этиология болезни

Подчелюстная флегмона развивается в результате распространения инфекции из таких источников:

• одонтогенный －гангренозные корни и зубы;
• интооссальный, при гнойном поражении костных тканей в виде остеомиелитов, кист и периоститов челюсти;
• гингивальный, который предусматривает наличие в ротовой полости разлитого воспаления десен и пародонта;
• мукостоматогенный — острое или хроническое воспаление слизистой оболочки десен и языка;
• тонзиллярно-глоточный, который включает распространение патологических микроорганизмов из горла и глотки.

Такое строгое разделение этиологических факторов необходимо для проведения тщательной диагностики и комплексной терапии гнойного заболевания.

Непосредственными возбудителями воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области считаются кокки (стафилококк и стрептококк), которые соединяются с кишечной палочкой. Очень часто одонтогенная флегмона подчелюстной области провоцируется золотистым стафилококком.

Патогенез заболевания

Околочелюстные гнойные патологии, преимущественно, наблюдаются у пациентов в возрасте 20-30 лет. Специалисты это связывают с высокой интенсивностью кариозного процесса и щатрудненного прорезывания зубов мудрости.

В организме человека существует динамическое равновесие между полезными и патологическими микроорганизмами ротовой полости. Активация болезнетворной микрофлоры и развитие гнойно-воспалительного процесса происходит при снижении уровня местного и общего иммунитета.

Дальнейшее распространение инфекции с первичного очага происходит следующими путями:

1. Контактный способ. До недавнего времени врачи считали поэтапное воспаление мягких и твердых тканей полости рта ключевым механизмом образования околочелюстных абсцессов и флегмон. Но на практике разлитое нагноение мышечных пространств развивается в течение считанных часов, а для контактного способа распространения необходимо 2-4 суток.
2. Геметогенный и лимфогенный. Современные медицинские исследования показали, что большинство флегмон и абсцессов являются следствием распространения болезнетворных микроорганизмов по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Границы поднижнечелюстной области

Поднижнечелюстная флегмона локализуется в следующих границах:

Клиническая картина заболевания

Разлитое нагноение поднижнечелюстного участка проявляется такими симптомами:

• отек мягких тканей околочелюстного участка;
• периодические приступы боли в зоне припухлости, которые усиливаются во время приёма пищи или разговора.
• образование ограниченного участка гиперемии кожного покрова;
• наличие болезненного инфильтрата в подкожном слое;
• ограниченное открывание рта;
• прогрессирующее распространение гнойного процесса на соседние участку челюсто-лицевой области;
• Воспалитеьное поражение слизистой оболочки дна ротовой полости.

Общие признаки разлитого гнойного поражения околочелюстных тканей включают следующие симптомы:

• вялость, апатия, заторможенность, а некоторые пациенты становятся раздражительными;
• общее недомогание, потеря аппетита и быстрая утомляемость;
• увеличение показателей температуры тела до 38-39°С;
• периодическая головная боль и нарушение сна;

В некоторых случаях у пациентов развивается аденофлегмона поднижнечелюстной области, которая представляет собой обширное нагноение лимфатических узлов. Причина заболевания кроется в одонтогенном распространении кокковой инфекции из воспалительного очага в ротовой полости.

Патологические микроорганизмы проникают в региональные лимфоузлы с током лимфы. Дальнейшая клиническая картина данной патологии идентична течению околочелюстной флегмоне.

Диагностика флегмоны поднижнелюстной области

Установление окончательного диагноза требует проведения следующих мероприятий:

1. Сбор анамнеза болезни. Во время первичного стоматологического обследования специалист выясняет характер жалоб больного и выраженность основных симптомов заболевания. Таким образом, заполняется история болезни «флегмона подчелюстной области», где врач указывает субъективные жалобы пациента и порядок развития патологии.
2. Визуальный осмотр и пальпация зоны нагноения. При этом хирург-стоматолог оценивает только видимые симптомы флегмоны.
3. Инструментальный осмотр ротовой полости. Во время такого исследования врачи пытаются установить первичную причину развития разлитого гнойного воспаления.
4. Рентгенологическое обследование повреждённого участка тела. Рентгенологический снимок, как правило, необходим для установления причины одонтологической флегмоны;
5. Ультразвуковое исследование, которое проводится по определенным показаниям.
6. Общий и развёрнутый анализ крови. Флегмона, преимущественно, сопровождается увеличением количества лейкоцитов и увеличением СОЭ.

Методы лечения заболевания

Лечение флегмоны подчелюстной области направлено на скорейшую ликвидацию первичного инфекционного источника и восстановление функции тканей челюстно-лицевого отдела.

Патогенетическая терапия основывается на таких принципах:

• прямое действие на возбудителя;
• применение общеукрепляющих средств, которые повышают уровень иммунитета;
• динамическая коррекция функция органов ротовой полости.

Больные с гнойно-некротическим поражением околочелюстных тканей требуют незамедлительной госпитализации в хирургический стационар, где врачи проведут ему радикальное вскрытие флегмоны.

Снижение активности патологического процесса достигается посредством дренирования гнойника и удалением причинного зуба. Через специальную дренажную трубку из флегмоны выделяется гной с частью болезнетворных бактерий и продуктов их распада. Чем раньше проведено оперативное вмешательство, тем благоприятнее прогноз болезни.

Хиругическое лечение флегмоны

Инструкция оказания хирургической помощи в стоматологической клинике требует осуществления следующей последовательности мероприятий:

1. Обезболивание. Для осуществления хирургической операции по вскрытию абсцессов и флегмон лица целесообразным будет применить наркоз. Общее обезболивание, как правило, проводит врач-анестезиолог. В стоматологической практике, преимущественно, применяют поверхностный наркоз с эффекто быстрого пробуждения. Для вскрытия флегмон данный вид анестезии должен обеспечивать свободный доступ специалиста к операционному полю и сохранять полную проходимость верхних дыхательных путей. Всем этим требованиям соответствует инъкционный наркоз.
2. Оперативное рассечение кожного покрова и подкожной клетчатки. Перед выполнением разреза хирург намечает линию рассечения и обрабатывает данный участок антисептическим раствором.
3. Вскрытие гнойника и дренирование раны. После рассечения кожи хирур-стоматолог тупым инструментом вскрывает полость флегмоны и выпускает её содержимое. Затем врач промывает операционное поле антисептиком и устанавливает дренаж. В таких случаях дренажными средствами могут быть полиэтилеовые выпускники, резиновые или хлопчатобумажные полоски. Лучшее выделение гнойных масс при этом обеспечивает внешняя антисептическая повязка.

Послеоперационный период

После радикального вмешательства на флегмону и установления дренажа стоматолог даёт пациенту следующие рекомендации:

• больной должен соблюдать щадящую диету: исключить употребление твердой и жесткой пищи, но при этом принимать достаточное количество белков, витаминов и микроэлементов;
• придерживаться режима умеренной физической нагрузки;
• не прикладывать к операционному пою сухое тепло.
• ежедневно посещать врача-стоматолога для смены антисептической повязки и промывания раны.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение флегмон подижнечелюстной области включает следующие положения:

1. Антибактериальная терапия. При поступлении человека в челюстно-лицевое отделение ему предписывают приём антибиотиков широкого спектра действия. Во время хирургической операции у пациента врач осуществляет забор бактериальной флоры из гнойника для бактериологического анализа и подбора оптимального вида антибиотика. Это позволяет через несколько дней откорректировать антибиотикотерапию. В современных стоматологических центрах часто приём антибактериальных препаратов сочетают с сульфаниламидами и анальгетиками (болеутоляющими средствами).
2. Гипосенсебилизирующая терапия. При остров гнойном воспалении часто бурная местная реакция мягких тканей сочетается с прогрессирующим ухудшением общего самочувствия пациента. Для снижения активности воспалительного процесса врачи прибегают к применению антигистаминных препаратов (диазолин, тавегил, супрастин), пиразолона, кальцийсодержащих средств и производных салициловой кислоты.
3. Медикаментозные препараты по разжижению и улучшению свойств крови. Это способствует скорейшему выведению токсических продуктов из организма больного.
4. Стимуляция защитных свойств организма. Для повышения специфического и неспецифического иммунитета у пациентов с гнойными воспаления врачи применяют адаптогены (инъекции расвора дибазола в течение 5-10 дней).
5. Протеолитические ферменты. Местное очищение раневой поверхности от некротических масс осуществляется протеолитическими ферментами.
6. Физиотерапия и лечебная гимнастика. Эти методики дополнительной терапии используются исключительно в период реабилитации больного, когда у него отсутствуют признаки гнойного поражения и гипертермии.

Цена хирургического и консервативного лечения флегмоны поднижнечелюстной области зависит от распространённости патологического процесса, уровня стоматологической клиники и квалификации хирурга.

Прогноз заболевания

Прогноз абсцессов и флегмон челюстно-лицевого отдела, как правило, благоприятный. Позитивные результаты терапии наблюдаются при своевременном обращении пациента за стоматологической помощью.

Это позволяет своевременно вскрыть гнойник и избежать нежелательного распространения гноя в грудную полости и более глубокие зоны шеи. Только комплексное лечение флегмоны обеспечивает полное выздоровление больного.