Фрагмент истории болезни по дыхательной системе

АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

П.К.Л.,36 лет

Пульмонологическое отделение,6 палата

Диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Куратор: студентка 3 курса 9 группы

Лечебного факультета

Краснослободцева Эльвира Павловна

Дата курации:21 декабря

Волгоград, 2011

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Ф.И.О. – П.К.Л.
Возраст: 36 лет
Место жительства: г. Санкт-Петербург
Профессия: медицинская сестра
Место работы: АОЗТ «Выбор»
Дата госпитализации: 5 октября 2011 года

Жалобы: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.
Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура тела до 39-40?С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз «Острое респираторное заболевание» и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 октября самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 5 октября больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз «Левосто- ронняя нижнедолевая пневмония» и направлена в ВОКБ № 1 с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр, рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты; был уточнен диагноз («Острая плевропневмония слева в нижней доле») и назначено лечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.
ANAMNESIS VITAE:
Родилась 10 сентября 1960 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в туберкулезном диспансере, затем проводником на железной дороги. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 1994 году перенесла острый вирусный гепатит типа А.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-7, родов-2, абортов-5.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились. Имела длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.
STATUS PRAESENS :
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.
Аускультация
Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Осмотр
Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНА СИСТЕМА:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ):
Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсивные, колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, сухой кашель и слабость. При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39?С)-не снижающаяся несколько дней, постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, кашель с выделением мокроты с прожилками крови, одышка, сильная слабость, тошнота. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40?С),не проходящая несколько дней, нарастание болей в левой половине грудной клетки (с 2 по 5 октября) от слабых до интенсивных, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, нарастающая одышка, слабость и тошнота; причем проводимое лечение (бромгексин, ингаляции, аспирин) не помогало. Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание тамже притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому способствуют и сведения из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, и курение больной. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит. Диагноз будет звучать: «Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Паропневмонический левосторонний фибринозный плеврит». Для оказания первой помощи больной необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбенициллин 1,0), дезинтоксикационная терапия (применение гемодеза, обильного питья, лазикса, кальция глюконата, натрия тиосульфата), для уменьшения болей-применение анальгетиков (анальгина с димедролом). Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония, выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований: клинического анализа крови, биохимического анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клетки в 3-х проекциях, бронхоскопии.
Клинический диагноз:Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 1836 | Нарушение авторских прав

Источник

Оформление титульного листа уже было представлено в разделе «органы дыхания».

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Кузнецова Ирина Петровна, 42 года.

Место жительства: г. Хабаровск,

Большая 21, кв. 25.

Место работы: инвалид 2 группы.

15.02.10 г. ЖАЛОБЫ на приступы сердцебиений, одышку при небольшой физической нагрузке, отеки нижних конечностей; продолжительные, более часа, колющие, ноющие боли в области сердца без иррадиации, снимающиеся валокардином или проходящие самостоятельно; нитроглицерин не купирует боли; быстрая утомляемость, слабость.

ANAMNESIS MORBI

В 7- летнем возрасте перенесла суставную атаку, когда в течение трех недель наблюдались боли, припухание в области коленных, локтевых, голеностопных суставов, не могла ходить, повышалась температура до 37.5 ° С. По этому поводу лечилась в стационаре детской больницы № 4 г. Хабаровска. Со слов своей матери больная знает, что в сердце тогда выслушивали шум, но порок сердца не диагностировали. После лечения (какого больная не знает) девочка полностью поправилась, боли в суставах никогда больше не возобновлялись, движение полностью восстановилось.

Больная была взята на диспансерный учет по ревматизму, ей в весенне-осенний период проводилось профилактическое лечение и обследование. В 1975 году на фоне хорошего самочувствия при очередном обследовании был установлен митральный порок сердца.

В 1985 году во время беременности, а затем и после родов стала испытывать одышку при умеренной физической нагрузке. В последующие 3 года одышка наросла, стала проявляться уже при небольшой физической нагрузке, появились отеки на нижних конечностях, периодически наблюдались приступы удушья в покое, кровохарканье. Больная стала принимать сердечные гликозиды, мочегонные, которые несколько облегчали состояние.

В 1990 году больной была произведена операция митральная комиссуротомия в кардиохирургическом отделении ККБ № 1 г. Хабаровска. После операции исчезли приступы удушья, кровохарканье, но сохранялась плохая переносимость физической нагрузки и в 1991 году пациентка была признана инвалидом 2 группы, стала постоянно принимать мочегонные и сердечные гликозиды.

Последние 5 лет, наряду с уже имеющимися жалобами, появились приступы сердцебиений от 5 минут до 3 часов. Приступы проходили самостоятельно или после введения скорой помощью изоптина.

Последние 2-3 года стала испытывать повышенную утомляемость, слабость, стали более выраженными отеки на ногах. Один, два раза в году лечилась в условиях стационара с некоторым улучшением.

14.02.10 года в 15 часов появился приступ сердцебиений, одышка в условиях покоя. Была вызвана скорая помощь, сделаны внутривенно изоптин, фуросемид, состояние не улучшилось. В 17 часов вновь была вызвана скорая помощь, которая и доставила больную в 301 ОВКГ, где она по экстренным показаниям была госпитализирована в кардиологическое отделение.

В приемном отделении, а затем в КТО, больной проводились внутривенное капельное введение лекарств, какие больная не знает, после чего к 20 часам 14.02.10 года приступ сердцебиений был купирован и самочувствие больной улучшилось.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в г. Хабаровске, закончила педучилище, работала учителем начальных классов. В детстве, кроме указанного ревматизма, часто болела ангиной, перенесла корь. В 1982 году была произведена тонзилэктомия. Замужем, имеет дочь 12 лет. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Не курит, алкоголь не употребляет.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические болезни, опухоли отрицает. Кровь никогда не переливалась, донором не была. Прививка от дифтерии не проводилась.

Месячные установились сразу с 13 лет, регулярные, безболезненные. Было 2 беременности: одни роды, один мед. аборт. Гинекологические заболевания отрицает. Последний осмотр гинеколога 3 месяца назад, патологии не выявлено.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: не переносит сульфаниламиды, появляется сыпь на теле. В контакте с инфекционным больным не была, за границу не выезжала.

STATUS PRAESENS

Температура 36.6 °С. Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, в контакт вступает легко, органы чувств сохранены. Выражение лица спокойное. Слегка пальпируется перешеек щитовидной железы, мягкий, безболезненный, кожа над ним не изменена, деформации в области шеи нет.

Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Имеется синюшная окраска щек, кончиков ушей, ногтей. Конечности больной на ощупь холодные. Кожные покровы и слизистые обычной влажности, чистые. Кожный пигмент распределен равномерно. Тургор кожи соответствует возрасту. Волосы без особенностей. Подкожные опухоли не определяются. Имеются отеки в области стоп, нижней трети голеней.

Склеры физиологической окраски, конъюнктивы красные, чистые. Зев

обычного цвета. Миндалины не видны (тонзилэктомия).

Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечных деформаций нет, движения во всех суставах в полном объеме, безболезненные. Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, пальпация мышц, суставов безболезненна.

Молочные железы мягкие, безболезненные.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Голос сохранен, обычный, болезненности в области гортани нет.

Грудная клетка правильной формы (нормостеническая), симметричная, в акте дыхания равномерно участвуют обе ее половины. Тип дыхания грудной, 20 дыханий в одну минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины.

При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная. Голосовое дрожание равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки. Шум трения плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяются.

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии положение верхних границ легких справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади — на 3 см латеральнее уровня 7 шейного позвонка.

Источник