Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь этиология и патогенез

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).



Гастроэзофагеальный рефлюкс означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода.

В физиологических условиях среда в нижней трети пищевода имеет нейтральную или слабо кислую реакцию (рН — 6,5-7,0). Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса фиксируются при снижении рН до уровня 4,0 и менее вследствие попадания в пищевод кислого желудочного содержимого (так называемый кислотный рефлюкс), и при повышении рН до уровня более 7,5 при попадании в пищевод желчи и панкреатического сока (так называемый щелочной рефлюкс).



Различают две формы рефлюкса:

1. Физиологический ГЭР, не вызывающий развития рефлюкс-эзофагита,
2. Патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений.

Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс:

а) встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста;

б) отмечается чаще после приема пищи;

в) характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 с);

г) не имеет клинических эквивалентов;

д) не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс:

а) встречается в любое время суток;

б) нередко не зависит от приема пищи;

в) характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, длительность которых составляет не менее 4,2% времени записи по данным суточного рН-мониторинга);

г) ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.

Среди множества факторов, объясняющих возникновение патологического ГЭР, ведущим является нарушение «запирательного» механизма кардии. Известно, что давление в желудке выше, чем в грудной полости, и поэтому рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря защитному кардиальному механизму, предотвращающему в норме излишнюю частоту и длительность поступления в пищевод содержимого нижележащих органов, ГЭР возникает редко и на короткое время.

Нарушение этого механизма может быть обусловлено следующим:

1. Анатомическими особенностями зоны эзофагокардиогастрального перехода у детей до 12-18 мес.
2. Диспропорцией увеличения длины тела и пищевода (гетеродинамика развития органов и роста).
3. Относительной недостаточностью кардии.
4. Абсолютной недостаточностью кардии.

Под словосочетанием «относительная недостаточность» подразумевается ситуация, при которой двигательная активность желудка, а также некоторые другие факторы создают такой значительный прирост интрагастрального давления, который по тем или иным причинам не может быть компенсирован кардией. Зто состояние встречается у большинства больных с рефлюкс-эзофагитом и может быть обусловлено следующими причинами: пилоростенозом, моторными нарушениями желудка, язвой привратника и пилорического канала, дуоденостазом, заболеваниями кишечника, запорами, ожирением, общей гиподинамией и др.

Необходимо отметить, что многие из указанных причин приводят к замедлению эвакуации пищевых масс из желудка, что замыкает порочный круг.

Под термином «абсолютная недостаточность кардии» подразумевается первичная слабость защитного кардиального механизма, существование которой возможно при следующих видах патологии:

1. Пороках развития пищевода.
2. Последствиях оперативных вмешательств на кардии и пищеводе.
3. Дисплазии соединительной ткани.
4. Морфофункциональной незрелости ВНС, поражении ЦНС.
5. Респираторных расстройствах (стридоре, коклюше, бронхиальной астме и т. д.).
6. Пищевой аллергии.
7. Приеме некоторых медикаментозных препаратов (антагонистов кальция, антихолинергических средств, b-блокаторов, снотворных и седативных средств) и т. д.

В происхождении ГЭРБ важную роль играют предрасполагающие и провоцирующие факторы.

Предрасполагающие факторы развития ГЭРБ:

1. Преимущественно старший школьный возраст.
2. Мужской пол.
3. Отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ.
4. Органическая патология гастродуоденальной зоны.
5. Вегетативная дисрегуляция.
6. Глистно-паразитарная инвазия.
7. Очаги хронической инфекции.
8. Ожирение.
9. Мезенхимальная недостаточность.
10. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.

Провоцирующие факторы развития ГЭРБ:

1. Нарушение режима и качества питания.
2. Состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.).
3. Стрессорные факторы.
4. Курение, употребление алкоголя.
5. Прием некоторых лекарственных препаратов и т. д.

Определенную роль в генезе ГЭРБ играют пищевые погрешности, в частности, злоупотребление жирной, жареной пищей, крепкими бульонами, кофе, томатами, цитрусовыми (в том числе соками), газированными напитками. Все указанные продукты в той или иной мере могут снижать тонус кардии.

Важная роль в генезе ГЭР принадлежит аксиальной, или скользящей, грыже пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД), которая представляет собой последовательное пролабирование абдоминального отдела пищевода, кардии и верхнего отдела желудка выше ножек диафрагмы. СГПОД предрасполагают к возникновению ГЭР, что объясняется следующими причинами:

1. Дистопией желудка в грудную полость, в результате чего исчезает угол Гиса и нарушается клапанный механизм кардии.
2. Нивелированием запирательного действия ножек диафрагмы в отношении кардии.
3. Выравнивание давления в абдоминальном сегменте пищевода и желудке, что снижает тонус НПС (при грыже НПС может располагаться выше ножек диафрагмы).

В настоящее время доказано, что прямой связи между СГПОД и развитием рефлюкс-эзофагита нет. Известно, что лишь у 20- 33% взрослых больных с аксиальной грыжей выявляется картина рефлюкс-эзофагита. С другой стороны, примерно 25-50% пациентов с рефлюкс-эзофагитом имеют сопутствующую СГПОД.

Педиатрическая статистика несколько отличается от этих данных. Истинная СГПОД, к счастью, не столь часто встречается в детском возрасте, как это принято считать. По мнению отечественных авторов, частота СГПОД у детей с заболеваниями пищевода составляет 4,5-7,2%. В противовес этому, рефлюкс-эзофагит у детей с СГПОД выявляется не менее чем в половине случаев.

СГПОД нередко приводит к тяжелому рефлюкс-эзофагиту, который, в свою очередь, способствует поддержанию грыжи («порочный круг»). По образному выражению A.F.Hurst (1934), СГПОД является «рецидивирующей болезнью пищевода».

Одним из важнейших факторов, предрасполагающих к развитию ГЭР, является морфофункциональная незрелость вегетативной нервной системы (ВНС), возникающая у детей вследствие перинатальных повреждений головного мозга травматически-гипоксического генеза. Неполноценность надсегментарного отдела ВНС клинически проявляется признаками периферической дисфункции ВНС разной степени выраженности и моторными нарушениями со стороны ЖКТ.

У ряда детей ведущая роль в генезе ГЭР принадлежит органическим поражениям головного или спинного мозга врожденного или приобретенного характера.

Дисплазия соединительной ткани также может являться одним из причинно-значимых факторов, определяющих несостоятельность кардии. У таких детей ГЭР, пролапс митрального клапана (ПМК), нефроптоз, деформация грудной клетки, гипермобильность суставов и другие признаки могут рассматриваться в структуре мезенхимальной недостаточности. Понимание и расшифровка этого механизма необходимы при построении программы лечения.

Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных «весов», на одной чаше которых расположены факторы «агрессии», на другой — факторы «защиты». Обычно такая схема используется при описании патогенеза язвенной болезни. С учетом того факта, что ГЭРБ также является кислотозависимым заболеванием, применение такой схемы выглядит логично.

В качестве факторов агрессии выступают ГЭР (кислый или щелочной), повышенное интрагастральное или интраабдоминальное давление, снижение эвакуаторной функции желудка, гиперсекреция соляной кислоты.

К факторам защиты относятся эффективный клиренс, резистентность слизистой оболочки пищевода, антирефлюксная функция НПС и т. д. (рис. 1). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

Факторы агрессии 1. ГЭР (кислотный, щелочной) 2. Гиперсекреция НСl. 3. Агрессивное воздействие лизолецитина и желчных кислот. 4. Лекарственные препараты.

Факторы защиты 1. Эффективный клиренс. 2. Антирефлюксная функция НПС. 3. Резистентность слизистой оболочки. 4. Своевременная эвакуация желудочного содержимого. 5. Некоторые продукты питания.

Рис. 1. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В последние годы в мировой литературе появляется все больше публикаций, касающихся проблемы взаимосвязи ГЭРБ и Helicobacter pylori (НР). Зачастую приходится сталкиваться с полярными точками зрения на этот вопрос: от категорических утверждений об отсутствии какой-либо взаимосвязи до признания важной роли НР в генезе ГЭРБ.

Наиболее убедительные данные, полученные по этой проблеме, касаются взрослой популяции; серьезных исследований в области педиатрии проведено немного. В частности, приводятся цифры, согласно которым частота обнаружения НР при ГЭРБ у взрослых составляет 39%, в то время как при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) — 95% (McCall A., 1999). Считается, что НР обнаруживается преимущественно при легких формах заболевания, в то время как при тяжелых формах (эзофагит III-IV степени) его находят толью у 16% больных. Кроме того, по данным многих авторов, более вирулентные штаммы НР ассоциированы с более легкими формами ГЭРБ.

На основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что НР играет протективную роль по отношению к пищеводу. В настоящее время доказано, что у НР-позитивных пациентов кислотообразующая функция желудка с возрастом снижается быстрее, чем у НР-негативных.

Кроме того, имеются данные о том, что НР предотвращает повышение кислотности желудка после отмены ингибиторов протонной помпы (ИПП) (так называемый «рикошет»), в присутствии НР в желудке ИПП действуют лучше, а изжога проходит быстрее.

Что касается пациентов детского возраста, то в большинстве работ последних лет доказанной зависимости ГЭРБ от НР не обнаружено. Наши данные свидетельствуют о том же.