Гестационный пиелонефрит у беременных история болезни

На основании анамнеза и данных объективного обследования можно поставить диагноз: 1 период родов (срочных), головное предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод, правосторонний хронический пиелонефрит.

Пиелонефрит встречается во время беременности у 2 % женщин. Относительная частота его обусловлена прежде всего особенностями морфологии и функции почек и мочевыводящих .путей, присущими этому физиологическому состоянию женщины.

Во время беременности почки функционируют с повышенной нагрузкой, что прежде всего связано с выведением продуктов обмена плода. В результате увеличения проницаемости почечного фильтра в мочу попадают небольшие количества белка и сахара (реже). Наиболее типичное и постоянное изменение со стороны мочевыводящих путей при беременности — расширение почечных лоханок и мочеточников — чаще происходит с правой стороны, а урограммы беременных показали не только расширение мочеточников, но и их некоторое удлинение, при этом мочеточники нередко петлеобразно изгибаются.

Расширение почечных лоханок и мочеточников начинается рано, иногда на 6—8-й неделе беременности. Этот процесс, прогрессирует вплоть до 32 нед ее и прекращается вскоре после родов. Такое относительно раннее начало расширения почечных лоханок и мочеточников свидетельствует против ведущего значения механического фактора, связанного с увеличением размеров беременной матки.

В происхождении пиелонефрита во время беременности играет роль гипотония мочевыводящих путей, которую можно объяснить нарушением тонуса и двигательной способности мышц небольших почечных чашечек, самих лоханок и мочеточников. Наряду с этим у многих больных наблюдается и некоторое опущение почек, особенно с правой стороны, которое наряду с расширением мочевыводящих путей способствует затруднению оттока мочи и эвакуации воспалительного экссудата при пиелонефрите.

Развитие пиелонефрита всегда бывает связано с проникновением в мочевые пути возбудителей инфекции. Воспалительный процесс может быть обусловлен кишечной палочкой (у 50—60 % больных), кокковой микробной (у 15%) или же смешанной флорой. Необходимо иметь в виду, что попадание микробов в почки и их последующее длительное выделение с мочой не всегда ведут к заболеванию. В этих случаях принято говорить о так называемой «бессимптомной бактериурии беременных». Толчком для развития пиелонефрита у таких женщин могут стать различные неспецифические факторы (переохлаждение, интеркуррентные заболевания и др.).

Пути проникновения микроорганизмов в почки многообразны. Патогенные бактерии могут поступать из различных очагов инфекции гематогенным путем, например при наличии отдаленных фокальных инфекционных очагов (ангины, кариозные зубы, абсцессы различной локализации и др.). Во время беременности сравнительно частым источником инфекции служит флора толстой кишки. Многим беременным присущи запоры, что предрасполагает к проникновению кишечной палочки и других микроорганизмов, населяющих кишечник, в кровоток, а оттуда — в почки.

Важное значение имеет восходящий путь распространения инфекции по стенке мочеточника и по столбику мочи. Попадание микробов с мочой из мочевого пузыря в почки возможно при развитии особого пузырно-мочеточникового рефлюкса, который может возникать у беременных при атонии и зиянии устьев мочеточников. В таких случаях повышается внутрилоханочное давление с последующим проникновением мочи, содержащей микробы, в паренхиму почек.

Характеристика этиологии и патогенеза пиелонефрита позволяет нам высказать определенные суждения о Воз-никновении этого заболевания у наблюдаемой нами беременной. Как видно из анамнеза, у нее часто были ангины. А они относятся к одним из наиболее частых заболеваний, способствующих распространению инфекции на почки и мочевыво-дящие пути. Кроме того, больная два года назад перенесла двусторонний пиелонефрит.

Таким образом, беременность можно с полным основанием считать фактором, ведущим к обострению экстрагенитального заболевания, а генитальную инфекцию (метроэндометрит после последнего аборта) — дополнительным источником инфицирования почек и мочевыводящих путей.

Каково влияние пиелонефрита на течение беременности и развитие плода?

Многие авторы, изучавшие эту проблему, отмечают осложненное течение беременности и родов у таких женщин (преждевременные роды, поздние токсикозы, повышенная частота различных акушерских операций, производимых по показаниям со стороны матери и плода, гипотонические кровотечения и пр.). Пиелонефрит чаще не оказывает непосредственного отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного. Однако преждевременное наступление родового акта и выраженные симптомы интоксикации, особенно характерные для острого пиелонефрита беременных, приводят к относительно высокой мертворождаемости.

Заслуживают внимания исследования, согласно которым при пиелонефритах кишечные палочки и некоторые другие микроорганизмы обнаруживали в крови пуповины, около сосудов хориона и в сердце плодов, что свидетельствует о наличии определенной опасности, которую представляет пиелонефрит для внутриутробного плода. Поэтому своевременная диагностика и правильная терапия позволяют в значительной степени уменьшить частоту этих осложнений и тем самым снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Вопросы, относящиеся к применению антибиотиков (в частности, тетрациклина) у беременных, имеют перво-степенное значение для акушерской практики при лечении не только пиелонефрита, но и многих других экстрагенитальных и внутриутробных инфекций плода и плодных оболочек.

Из всех изученных в настоящее время антибиотиков наибольшие опасности для развития эмбриона и плода представляет тетрациклин и другие препараты этой группы. Тетрациклин очень активно переходит через плаценту и подобно другим антибиотикам может в повышенных количествах накапливаться в организме плода вследствие замедленного выделения из его органов и тканей. В ранние сроки беременности введение этого антибиотика, как показали опыты на животных, может сопровождаться гибелью эмбриона (эмбриотоксический эффект) и разнообразными аномалиями развития. Следует, однако, отметить, что в литературе отсутствуют достоверные данные о возможности такого эффекта у человека. Тем не менее результаты этих опытов на животных требуют от врачей и средних медицинских работников большого внимания при назначении тетрациклина женщинам в ранние сроки беременности, которые эмбриологи и клиницисты единодушно рассматривают как «критические периоды развития».

В противоположность другим антибиотикам тетрациклин обладает избирательной способностью накапливаться .в скелете плода, вызывая при этом некоторое торможение процессов его роста и развития. В опытах на животных препарат способствовал жировой дистрофии в печени и почках плодов. В клинических условиях доказано отрицательное влияние его на формирование и состояние молочных зубов (кариес, окрашивание зубов в желтый цвет). Именно этих изменений можно ожидать у плода наблюдаемой нами роженицы, поскольку этот антибиотик вводили ей при сроке беременности 35 нед.

Таким образом, данные литературы позволяют считать тетрациклин, равно как и все антибиотики данной группы, препаратом, применение которого опасно для плода на протяжении почти всей беременности. Поэтому назначение его беременным должно быть резко ограничено из-за опасности эмбриотропного действия. Ограниченное использование тетрациклина при беременности определяется еще и тем, что в настоящее время около 50—60 % всех штаммов патогенных и условно патогенных микробов, являющихся возбудителями экстрагенитальных и внутриутробных инфекционных заболеваний плода, не чувствительны к этому препарату.

Поэтому применение его у нашей беременной было крайне нежелательным. По-видимому, врач отделения патологии беременных, куда она была госпитализирована, не имел необходимых сведений об эмбриопатических свойствах этого антибиотика.

В момент обследования роженицы отмечена хорошая родовая деятельность, раскрытие шейки матки составляет 6 см, плодный пузырь отсутствует, имеется клиническое соответствие между размерами головки и таза. При такой акушерской ситуации роды проводят консервативно, тщательно следя за характером родовой деятельности, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части по родовому каналу. В связи с ранним излитием околоплодных вод необходима профилактика внутриутробной гипоксии плода. Антибактериальная терапия пиелонефрита, начатая в родах, должна быть продолжена в раннем послеродовом периоде. Из-за наличия пиелонефрита роды принимают во II акушерском отделении.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.