Гипертоническая болезнь 2 степени история болезни
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Êîìïëåêñíîå èññëåäîâàíèå íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà — ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòåïåíè è àòåðîñêëåðîç àîðòû. Ðàçðàáîòêà ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ âûÿâëåííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ãîñóäàðñòâåííîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
ÏÅÐÂÛÉ ÌÎÑÊÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì. È.Ì. ÑÅ×ÅÍÎÂÀ
ËÅ×ÅÁÍÛÉ ÔÀÊÓËÜÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ¹1
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ñòóäåíòêà: Ñó÷êîâà Î.À. ãðóïïà ¹6 êóðñ 4
Ïðåïîäàâàòåëü: Ïàíô¸ðîâ À. Ñ.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 21.03.13
Äàòà îêîí÷àíèÿ êóðàöèè: 29.03.13
2012 ãîä
Ô.È.Î. áîëüíîé- È.Ð.Ð.
Âîçðàñò — 70 ëåò
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå çàìóæåì.
Ïðîôåññèÿ — âðà÷ ôàðìàöåâò.
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà — ãîðîä Ìîñêâà
Ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð 21 ìàðòà 2013 11:29
1 ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ
ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ.
Áîëüíàÿ ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ïîâûøåíèå ÀÄ, ïîñëå ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêè, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ãîëîâíîé áîëüþ, îùóùåíèåì ñåðäöåáèåíèÿ, ïîêðàñíåíèåì êîæè ëèöà è øåè, ïîòåìíåíèåì â ãëàçàõ.
ÑÅÌÅÉÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ.
Ìàòü óìåðëà â 84 ãîäà îò ÆÊÁ; ñî ñëîâ áîëüíîé, ñòðàäàëà áîëåçíüþ Àëüöãåéìåðà
Çàáîëåâàíèé îòöà íå ïîìíèò.
Ñåñòðà óìåðëà îò ðàêà.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ.
Áîëüíàÿ ðîäèëàñü â ñðîê, îò ñâåðñòíèêîâ â ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà, îáðàçîâàíèå ïîëó÷èëà çàêîí÷åííîå âûñøåå, ðàáîòàëà â àïòåêå ïîëíûé ðàáî÷èé äåíü, ñåé÷àñ íà ïåíñèè, íå ðàáîòàåò; ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè ïðèñóòñòâîâàëè, ðàçâèëàñü àëëåðãèÿ íà õëîð; âåäåò ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè; ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ñîáëþäàåò äèåòó; æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå; èíâàëèäíîñòè íåò. Íå çàìóæåì, èìååò äâóõ ñûíîâåé.
ÂÐÅÄÍÛÅ ÏÐÈÂÛ×ÊÈ.
Îòðèöàåò.
ÏÅÐÅÍÅÑÅÍÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.
 äåòñòâå íå áîëåëà êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé. Áîëåëà àíãèíîé, ÎÐÂÈ.
 1961 ãîäó áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó óäàëåíèÿ êèñòû ÿè÷íèêà.
 1971 ãîäó çàáîëåëà òèðåîòîêñèêîçîì, ëå÷èëàñü â êëèíèêå ýíäîêðèíîëîãèè ÌÌÀ, â äàëüíåéøåì íå ëå÷èëàñü, ëå÷åíèå íå ïîëó÷àëà.
Ñ 1980 ãîäà îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà, àðòðîç ñóñòàâîâ è êèñòåé, ñòîï.
 1999 ãîäó ïåðåíåñåí ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ.
Íîâîêàèí, Àñïèðèí, Õëîð, ïðîäóêòû ïèòàíèÿ.
ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ:
Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ðåãóëÿðíûå.
Áåðåìåííîñòè 2, àáîðòîâ íå áûëî.
Ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.
Îïåðàöèÿ ëåâîãî ÿè÷íèêà ïî ïîâîäó êèñòû â 19 ëåò.
Ïîñëåäíèé îñìîòð ó ãèíåêîëîãà â 2009 ãîäó.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 1999 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèëà ðåçêèå ãîëîâîêðóæåíèÿ, øóì â óøàõ, ïðåäîáìîðî÷íûå ñîñòîÿíèå íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ÀÄ äî 160 ìì ðò.ñò. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÖÊÁ, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå ñîñóäèñòûìè ïðåïàðàòàìè, òðàíêâèëèçàòîðàìè ñ ýôôåêòîì.  äàëüíåéøåì ïðèíèìàëà àíãèîòåíçèâíóþ òåðàïèþ: àòåíîëîë 25 ìã/ä è êàïîòåí ìã/ä ñ ýôôåêòîì.
 ïîñëåäíèé ãîä ïîÿâèëàñü íåóñòîé÷èâîñòü ÀÄ, â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ íàðóøåíî ìî÷åèñïóñêàíèå (íåäåðæàíèå ìî÷è).
 ìàå 2004 ãîäà ãîñïèòàëèçèðîâàëàñü ïî ïîâîäó îñòåîàðòðîçà ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ ïîçâîíî÷íèêà, ñóñòàâîâ êèñòåé, ñòîï. Áûëè ïîñòàâëåíû äèàãíîçû äèñêóëÿòîðíàÿ ñìåøàííàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ (âåòðåáðîãåííàÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ) I-II ñò. ñ ÿâëåíèÿìè âåðòåáðîáàçèëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè; ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò., II ñòåïåíè ïîâûøåíèÿ ÀÄ, ñðåäíåãî ðèñêà; àòåðîñêëåðîç àîðòû; ãèïåðëèïèäýìèÿ II À òèïà; õðîíè÷åñêèé òèðåîèäèò; ýóòèðåîç; ïîñòìåíîïàóçíûé îñòåïîðîç.
Ïðèíèìàëà àòåíîëîë, ïðåñòàðèóì, ôåíàçåïàì, áåòàñåðê, ñåãåòèñ, óáðåãèò, ñâå÷è ñ îâåñòèíîì, öåðóêàë, ðàíèñàí, òðèõîïîë, àìîêñèöèëëèí. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü.
 íîÿáðå 2004 ãîäà íà ôîíå ïñèõîýìîöèîíàëüíîãî ïåðåíàïðÿæåíèÿ ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè âåãåòàòèâíîé ëàáèëüíîñòè, äåñòàáèëèçàöèÿ ÀÄ ñ ïîäüåìàìè äî 150 ìì ðò. ñò., ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îáùåé ñëàáîñòüþ, íàðîñëè áîëè â ñóñòàâàõ, â ìûøöàõ, ïîÿâèëèñü íàðóøåíèÿ ñíà, òðåâîãà. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà, ïðîâåäåíî ëå÷åíèå, íà ôîíå êîòîðîãî ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü. Äàëåå ïðèíèìàëà àòåíîëîë â äîçå 20-50 ìã â ñóòêè ñ êîíòðîëåì ÀÄ:120-110 ìì ðò.ñò.. Ñàìî÷óâñòâèå îñòàâàëîñü óäîâëåòâîðèòåëüíûì.
 äåêàáðÿ 2009 ãîäà îòìåòèëà ïîÿâëåíèå ñëàäêîãî ïðèâêóñà âî ðòó, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå åäû, äèñòàáèëèçàöèè ÀÄ äî 150 ìì ðò.ñò., âîçîáíîâèëèñü âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè, ðàíåå áåñïîêîèâøèå áîëüíóþ, ñëàáîñòü. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ, â õîäå êîòîðîãî áûëè âûÿâëåíû êîíêðåìåíòû â ïðîñâåòå æåë÷íîãî ïóçûðÿ.  ïîñëåäñòâèè áûëà ïðîâåäåíà ïëàíîâàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòîýêòîìèÿ.
 äàëüíåéøåì ïàöèåíòêà áûëà ïåðåâåäåíà â êëèíèêó äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðà àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè, â ñâÿçè ñ äëèòåëüíûìè æàëîáàìè íà íåñòàáèëüíîñòü ÀÄ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ, ïðîÿâëÿþùååñÿ â îòñóòñòâèè ïîâòîðíûõ ïðèñòóïîâ, ÷òî ïàöèåíòêà ñâÿçûâàåò ñ ïðîâîäèìûì ëå÷åíèåì è óìåíüøåíèåì ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.
Àíàëèç æàëîá áîëüíîãî è àíàìíåçà áîëåçíè ïîçâîëÿåò âûäåëèòü â êà÷åñòâå âåäóùåãî ñèíäðîìà ïîâûøåíèå ÀÄ ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.
Âûäåëåííûå æàëîáû è òå÷åíèå áîëåçíè ñîîòâåòñòâóþò òàêîâûì ïðè:
1. Ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè
2. Àòåðîñêëåðîç
Äëÿ äàííûõ çàáîëåâàíèé ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå ôàêòîðû ðèñêà:
-æåíñêèé ïîë,
-âîçðàñò ñòàðøå 65 ëåò,
-ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè,
-ñèëüíûå ñòðåññû,
-æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü â àíàìíåçå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà è æàëîá ìîæíî îïðåäåëèòü 2 ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ ÀÄ (äî 150 ìì ðò ñò), ñòàäèþ è ñòåïåíü ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé, à òàêæå îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ìîæíî óòî÷íèòü òîëüêî ïîñëå 2 è 3 ýòàïîâ äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.
II ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ
STATUS PRAESENS.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ.
Âûðàæåíèå ëèöà íå ïðåäñòàâëÿåò áîëåçíåííûõ ïðîÿâëåíèé.
Ðîñò 155 ñì
Âåñ 44 êã
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 °Ñ
ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå, îêðàñêà ñëèçèñòûõ ðîçîâàÿ, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, òèï îâîëîñåíèÿ æåíñêèé, íîãòè íîðìàëüíîé ôîðìû.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñëàáî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî.
Îòåêîâ íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé, ëåãî÷íûé. Î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê:
Ñïðàâà ñïåðåäè — 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû
Ñïðàâà ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà
Ñëåâà ñïåðåäè — 3,5 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû
Ñëåâà ñçàäè — 0,5 ñì âûøå óðîâíÿ îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà ñïðàâà — 5 ñì, ñëåâà — 5,5 ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïðàâà:
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ — VI ðåáðî
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — VII ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íâÿ ëèíèÿ — VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî.
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ — îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.
Ñëåâà:
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ — VI ðåáðî
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ — VII ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ — îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ñîõðàíåíà. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 18 â ìèíóòó (â ïîêîå).
Âåðõóøêè ëåãêèõ âûñòóïàþò íàä êëþ÷èöàìè ñïðàâà íà 3,0 ñì, ñëåâà íà 3,0 ñì, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà III øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà íåò âèäèìîé ïóëüñàöèè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñëàáî ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íå ðàñøèðåíû.
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü:
ïðàâàÿ ãðàíèöà: â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà: ïî III ðåáðó íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ ãðàíèöà: â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè — 11 ñì,
øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5 ñì
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü:
ïðàâàÿ ãðàíèöà — ëèíèÿ: ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ëèíèÿ: 4 ðåáðî;
ëåâàÿ ãðàíèöà — ëèíèÿ: íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Øèðèíà àáñîëþòíîé òóïîñòè : 5 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû ñåðäöà íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè.
Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. Øóìîâ íåò.
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè âèñî÷íûå, ñîííûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïëå÷åâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå, çàäíèå áîëüøåáåðöîâûå àðòåðèè è àðòåðèè ñòîïû íåèçâèòûå, ìÿãêèå, ñ ýëàñòè÷íûìè òîíêèìè ñòåíêàìè.
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé — 60 â ìèíóòó, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåííûé, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
ÀÄ
Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé — ïàëüïèðóþòñÿ âñå îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà, íîðìàëüíîãî òîíóñà, áåçáîëåçíåííûé.
Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñîîòâåòñòâóåò íèæíåé ãðàíèöå ïðàâîãî ëåãêîãî; íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîõîäèò ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòèíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñèìïòîìû Îðòíåðà è Ìýðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì ñëåâà è ñïðàâà îòðèöàòåëüíûå.
Îáëàñòü ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà:
Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — VII ðåáðî
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — VI ðåáðî
Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — V ìåæðåáåðüå
Íèæíÿÿ ãðàíèöà:
Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — XI ðåáðî;
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — íà 2ñì íèæå êðàÿ ðåáåíîé äóãè;
Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà 4ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè;
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà 6ñì íèæå îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà
Ëåâàÿ ãðàíèöà íà 2 ñì âûñòóïàåò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ.
Âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè
Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 17ñì
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 14ñì
Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé — 13ñì
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ.
Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè. Ñîí íàðóøåí. Íàñòðîåíèå íîðìàëüíîå, ñïîêîéíîå.
ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.
Íà âòîðîì ýòàïå äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà íå îáíàðóæåíî äðóãèõ ñèìïòîìîâ, ïîäòâåðæäàþùèõ äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è àòåðîñêëåðîçà. Íåò äàííûõ è äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòàäèè è ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Ò.î. ïîñòàâíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà âîçìîæíà òîëüêî ïîñëå òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3. Êîàãóëîãðàììà
4. ÝÊÃ
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
6. Ýõîêàðäèãðàôèÿ
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, 2 ñòåïåíü (ïîâûøåíèå ÀÄ äî 150 ìì.ðò.ñò), ñòàäèþ è ðèñê óòî÷íèòü ìîæíî òîëüêî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.
III ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ
Ïîêàçàòåëü | 22.03.13 | Íîðìà | Åäèíèöû èçìåðåíèÿ |
Ýðèòðîöèòû | 4.296 | 3.9 — 5.0 | 1012/ë |
Hb | 126.6 | 120 — 160 | ã/ë |
Ht | 37.05 | 36 — 48 | % |
MCV | 86.2 | 75 — 95 | ìêì3 |
MCH | 29.48 | 24.5 — 34.5 | ïã |
MCHC | 341.8 | 300 — 380 | ã/ë |
Òðîìáîöèòû | 327.1 | 150 — 400 | 109/ë |
ÑÎÝ | 12.0 | 3 — 14 | ìì/÷ |
Ëåéêîöèòû | 10.11 | 4.0 — 9.0 | 109/÷ |
Ãðàíóëîöèòû | 75.0 | 43 — 76 | % |
Ëèìôîöèòû | 43.58 | 19 — 37 | % |
Ìîíîöèòû | 7.16 | 3 — 11 | % |
ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ 22.03.13
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Åäèíèöà | Îòêëîíåíèå | Íîðìàëüíûå âåëè÷èíû |
Ùåë. ôîñôàòàçà | 51 | Åä/ë | (*—) | 32 — 92 |
Òðèãëèöåðèäû | 0.86 | ììîëü/ë | (*—) | 0.57 — 2.28 |
Îáù. õîëåñòåðèí | 5.55 | ììîëü/ë | (—*) | 3.88 — 6.47 |
ËÏÂÏ-õñ | 2.01 | ììîëü/ë | (—*) | 0.7 — 2.3 |
ËÏÍÏ-õñ | 3.4 | ììîëü/ë | (-*-) | 2.6 — 4.2 |
ËÏÎÍÏ-õñ | 0.17 | ììîëü/ë | (*—) | 0.114 — 0.455 |
Ã-ÃÒ | 26 | åä/ë | (*—) | 6 — 61 |
ÀÑÒ | 27 | åä/ë | (—*) | 0 — 40 |
ÀËÒ | 20 | åä/ë | (-*-) | 0 — 41 |
Îáùèé áåëîê | 73.5 | ã/ë | (—*) | 57 — 82 |
Àëüáóìèí | 43 | ã/ë | (—*) | 32 — 48 |
Êðåàòèíèí | 0.61 | ìã/äë | (—*) | 0.5 — 1.2 |
Ãëþêîçà | 5.2 | ììîëü/ë | (*—) | 4.1 — 5.9 |
Àçîò ìî÷åâèíû | 3.6 | ììîëü/ë | (-*-) | 3.2 — 8.2 |
Ìî÷åâàÿ êèñëîòà | 230.8 | ìêìîëü/ë | (*—) | 145 — 415 |
Îáùèé áèëèðóáèí | 11.9 | ìêìîëü/ë | (*—) | 5.0 — 21.0 |
Na+ | 140 | ìýêâ/ë | (-*-) | 132 — 149 |
K+ | 3.6 | ìýêâ/ë | (—*) | 3.5 — 5.5 |
ÊÔÊ | 43 | åä/ë | (*—) | 38 — 174 |
ÊÎÀÃÓËÎÃÐÀÌÌÀ 2.10.12
À×Ò (íîðìàëèçîâàííîå îòíîøåíèå) 1.93 (0.75 — 1.25)
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 102 (85 — 110%)
Ïðîòðîìáèíîâîå ñîîòíîøåíèå ( 0.85 — 1.15)
Ôèáðèíîãåí 3.87 (1.85 — 4.5 ã/ë)
ÝÊÃ
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé. ×ÑÑ = 61 óä/ìèí.
P — 154 ìñåê; P-Q(R) — 170 ìñåê; QRS — 90 ìñåê.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.22.03.2013
Ëåãêèå áåç ñâåæèõ î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé, ñîîòâåòñâóþò âîçðàñòó. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíû. Äèàôðàãìà îáû÷íî ðàñïîëîæåíà. Ïëåâðàëüíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. Ñåðäöå è àîðòà ðåíòãåíîëîãè÷íñêè íå èçìåíåíû.
Íà áîêîâîé ðåíòãåíîãðàììå â ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííî âûðåæåííûé îñòåîõîíäðîç.
Ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. 2.10.12
Ïîëîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà Dd 4.8 (N äî 5,5ñì) KDO 89ìë; KSO 35ìë (ïî Simpson)
Òîëùèíà ñòåíîê ËÆ: ÌÆÏ 0.9 ñì (N äî 1,0ñì); ÇÑ 1,0ñì (N äî 1,1ñì)
Ãëîáàëüíàÿ ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ËÆ: íå íàðóøåíà ÔÈ = 61% (N îò 55%)
Íàðóøåíèé ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè íå âûÿâëåíî:
Áàçàëüíûå: ïåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíèé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíèé — íîðìîêèíåç, çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç.
Ñðåäíèå: ïåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíèé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíèé — íîðìîêèíåç, çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç.
Âåðõóøå÷íûå: ïåðåäíèé — íîðìîêèíåç, ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç, çàäíèé — íîðìîêèíåç, áîêîâîé — íîðìîêèíåç.
Äèàñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ: ñíèæåíà Å/À = 0,67
Ïîëîñòü ïðàâîãî æåëóäî÷êà: 1,8 (N äî 2,6ñì),
Òîëùèíà ñâîáîäíîé ñòåíêè ÏÆ: 0,37 (N äî 0,5ñì), õàðàêòåð äâèæåíèÿ ñòåíîê:íå èçìåíåí.
Ëåâîå ïðåäñåðäèå: 42ìë. Ïðàâîå ïðåäñåðäèå: 34ìë (ïî Simpson).
Ìåæïðåäñåðäíàÿ ïåðåãîðîäêà: áåç îñîáåííîñòåé.
Íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà êîëëàáèðóåò ïîñëå âäîõà áîëåå, ÷åì íà 50%.
Ìèòðàëüíûé êëàïàí: óïëîòíåíèå ôèáðîçíîãî êîëüöà, Ðìàêñ=2,6ìì.ðò.ñò., ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.
Àîðòàëüíûé êëàïàí: óïëîòíåíèå ñòâîðîê ôèáðîçíîãî êîëüöà, Ðìàêñ=5,1ìì.ðò.ñò., àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.
Òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí: íå èçìåíåí, òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.
Êëàïàí ëåãî÷íîé àðòåðèè: ïðèçíàêîâ ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè íåò, ëåãî÷íàÿ ðåãóðöèÿ: íåò.
Äèàìåòð êîðíÿ àîðòû: 3,3ñì. Ñòåíêè óïëîòíåíû.
Íàëè÷èå æèäêîñòè â ïîëîñòè ïåðèêàðäà: íåò.
Çàêëþ÷åíèå: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ àîðòû, àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ôèáðîçíûõ êîëåö, ñíèæåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.
Ðåçóëüòàòû òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà ïîäòâåðæäàþò äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü (àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ àîðòû, àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ôèáðîçíûõ êîëåö, ñíèæåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà).
Óìåðåííî âûðàæåííûé îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà ìîæåò îò÷àñòè îáúÿñíèòü ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, îäíàêî äëÿ îêîí÷àòåëüíîé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà íåîáõîäèìî ÊÒ øåéíîãî è ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, 2 ñòåïåíü, 2 ñòàäèÿ, ðèñê 2.
Àòåðîñêëåðîç àîðòû.
Ëå÷åíèå
ãèïåðòîíè÷åñêèé áîëåçíü àòåðîñêëåðîç àîðòà
Íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû, öåëüþ êîòîðûõ ñòîèò óñòðàíåíèå ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè:
1. Äèåòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè:
— Îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ïîâàðåííîé ñîëè (ìåíåå 5ã/ñóò) (ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ íàòðèÿ â êðîâè, îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå â êðîâåíîñíîì ðóñëå óìåíüãàåòñÿ è æèäêîñòü èç ìåæêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ïåðåõîäèò â êðîâü, ò.î. ÎÖÊ óâåëè÷èâàåòñÿ è àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå âîçðàñòàåò);
— óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ïðîäóêòîâ, áîãàòûõ êàëèåì, êàëüöèåì è ìàãíèåì.
2. Ñàíèòàðíî êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
I. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
1.òèîçèäíûå äèóðåòèêè — ñíèæåíèå ÎÖÊ
(Ãèäðîõëîðòèîçèä 12,5 ìã)
2. b-àäðåíîáëîêàòîðû — ñíèæåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ïðè ñèñòåìàòè÷åñêîì ïðèìåíåíèè ñíèæåíèå îáùåãî ïåðåôèðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ.
(Íåáèâîëîë 5 ìã â ñóòêè)
II. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå ñðåäñòâà — ïðåäóïðåæäåíèå òðîìáîîáðàçîâàíèÿ
Àñïèðèí 100 ìã/ñóò
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Министерство
здравоохранения и социального
развития РФ
Государственное
образовательное учреждение высшего
профессионального образования
Алтайский
государственный медицинский университет
Кафедра
госпитальной и поликлинической терапии
с курсами профболезней и эндокринологии
Заведующий
кафедрой:
Преподаватель:
Куратор:
Больная:
С.С.А., 52 года.
Клинический
диагноз:
Основной
диагноз:
Гипертоническая
болезнь II стадии, 2 степени, высокий
риск. Атеросклероз аорты. Гиперхолистеринемия.
Пролапс митрального клапана легкой степени.
ХСН IIа стадии, I ФК.
Сопутствующий
диагноз:
Диффузный
остеопороз.
Паспортные
данные:
Больная
С.С.А.
Возраст:
52 года
Адрес:
г. Барнаул
Профессия,
должность: заведующая магазином (15 лет)
Время
курации: с23.09.2010г. по 30.09.2010г.
Клинический
диагноз:
Основной
диагноз:
Гипертоническая
болезнь II стадии, 2 степени, высокий
риск. Атеросклероз аорты. Пролапс митрального
клапана легкой степени. ХСН IIа стадии,
I ФК.
Сопутствующий
диагноз:
Диффузный
остеопороз.
Жалобы
На давящую
головную боль по всей голове умеренной
интенсивности, головокружение, звон в
ушах, мелькание мушек перед глазами возникающие
при психоэмоциональном и физическом
перенапряжении, связанные повышением
АД до 170/90 мм.рт.ст. Принимает гипотиазид
14,5 мг (1/2 таблетки)и коронал 5 мг во время
эпизодов повышения артериального давления.
Систематическую терапию не проводит.
На отеки
на нижних конечностях, появляющиеся к
вечеру
Больной
считает себя с 2009 года, когда впервые
стали появляться головные боли по всей
голове и головокружение, сопровождаемые
повышением АД до 125/80 мм.рт.ст. (при офисном
АД=90/60 мм.рт.ст.). Принимала андипал 1 таблетку.
Отмечала улучшение. К врачам не обращалась.
За последний
месяц отмечает ухудшение. Головные боли
и головокружение стали появляться 2-3
раза в неделю, стал появляться звон в
ушах и мелькание мушек перед глазами,
АД при этом поднималось до 180/90 мм.рт.ст.
Принимала гипотиазид 14,5 мг (1/2 таблетки)и
коронал 5 мг при повышении АД. Отмечала
улучшение.
Последнее
ухудшение – 20.09.2010г. На фоне головной
боли по всем участкам, звона в ушах,
мелькания мушек перед глазами,
головокружения АД повысилось до170/90 мм.рт.ст.
Больная вызвала «скорую помощь», по которой
была госпитализирована в АККД для
постановки диагноза и подбора адекватной
терапии.
Родилась
2 июля 1958 году в г. Барнауле. Восполительными
заболеваниями дыхательных путей в детстве
болела редко. Корью, краснухой, и паротитом
не болела.
Последние
15 лет занимает должность заведующей магазином.
Курит
в течении 20 лет по 15 сигарет в
день. ИК=20*15/20=15 (пачка/лет)
Перенесла
тубекрулез в 19 году. Снята с учета
в 1991 г.
Страдает
хроническим пиелонефритом с 16 лет.
Перенесла
операции:
1975г. –
операция по поводу МКБ.
Замужем,
имеет двоих детей.
Наличие
ОИМ, ОНМК – больная отрицает.
Со слов
больной – инфекционным гепатитом,
венерическими заболеваниями не
страдала.
В настоящее
время социальные условия жизни
удовлетворительные, живет в благоустроенной
квартире, домашних животных нет.
Эпидемиологический
анамнез: контакта с инфекционными больными
и высоколихорадящими больными не имела.
Трансфузионный
анамнез: со слов больной, переливание
крови не проводилось.
Аллергологический
анамнез: аллергических реакций на лекарственные
препараты не отмечала.
Хронические
интоксикации: не отмечает.
Наследственность:
отягощена – отец больной страдает гипертонической
болезнью.
Общий
осмотр:
Состояние
больной удовлетворительное, активное
положение, ясное сознание, выражение
лица обычное, на вопросы отвечает адекватно,
телосложение правильное, конституция
нормостеническая, повышенного питания,
рост 170 см, масса тела 62 кг, ИМТ = 21,4 кг/м2
(норма). Походка обычная, осанка прямая.
Температура тела нормальная (36,6оС).
Кожные
покровы и слизистые
оболочки:
Цвет
кожи бледно — розовый, эластичность сохранена,
истончений или уплотнений кожи не
выявлено, влажность кожных покровов
умеренная. Ногти крепкие, без поперечной
исчерченности, изменений формы не
обнаружено. Слизистая рта бледно-розовая.
Молочные железы не увеличены, пальпаторно
никаких образований не определяется,
сосок без особенностей, при надавливании
выделений нет.
Подкожная
жировая клетчатка:
Подкожно
жировая клетчатка умеренно выражена.
Наибольшее отложение жира имеется в области
живота. Имеются отеки на нижних конечностях.
Периферические
лимфатические узлы:
Поднижнечелюстные,
затылочные, шейные, над- и подключичные,
подмышечные не пальпируются.
Опорно-двигательный
аппарат:
Суставы
нормальной конфигурации, без деформаций,
без изменения окраски кожи над суставами,
величины окружностей суставов соответствуют
нормам. Степень развития мышечной системы
удовлетворительная. Объем пассивных
и активных движений не ограничен.
Сердечно-сосудистая
система.
Осмотр:
Патологических
пульсаций (в эпигастральной области,
в яремной ямке и в области
сосудов шеи) не наблюдается. В области
сердца патологической пульсации,
сердечного горба не выявлено. Верхушечный
толчок визуально не определяется.
Наличие капиллярного пульса и венного
пульса не наблюдается.
Пальпация:
Верхушечный
толчок определяется в V межреберье
слева на 1,5 см кнутри от срединоключичной
линии. Дрожания грудной клетки («симптом
кошачьего мурлыканья») не определяется.
Уплотнений
по ходу вен и болезненности не обнаружено.
При пальпации периферических артерий
(плечевых, лучевых, бедренных, подколенных)
определяется ригидная стенка.
Характеристика
пульса:
- одинаков
на обеих руках; - ритмичный
(pulsus regularis); - частота 68
пульсовых волн в минуту; - твёрдый (pulsus
durus); - полный (pulsus
plenus); - большой (pulsus
magnus); - равномерный
(pulsus aequalis); - дефицита
пульса не наблюдается.
АД (D) =110/70
мм рт. ст.
АД (S) =90/70
мм рт. ст.
На фоне
проводимой терапии гипотиазидом и
феназепамом
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца | |
правая | В V межреберье по правому краю грудины |
левая | В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии |
верхняя | В III межреберье слева по окологрудинной линии |
Ширина
сосудистого пучка во II межреберье
составляет 5,0 см.
Аускультация:
Точки
аускультации:
I тон
– митральный клапан – V межреберье
слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной
линии.
II тон
– клапан аорты, II межреберье справа
по парастернальной линии.
II тон
– клапан легочного ствола, II
межреберье слева по парастернальной
линии.
I тон
– трикуспидальный клапан –
область прикрепления мечевидного
отростка к грудине.
Дополнительные
точки:
II тон
– точка Боткина — Эрба – клапан
аорты, III межреберье слева у края грудины.
I тон
– точка Наунина – митральный
клапан, IV межреберье слева у края
грудины.
I тон
– точка Левиной – трикуспидальный
клапан, вершина эпигастрального
угла.
Тоны
сердца ясные, ритмичные, тембр не изменен,
нормокардия. III и IV тоны не выслушиваются;
внутрисердечных и внесердечных (шум трения
перикарда, плеврокардиальный шум трения,
кардиопульмональный) шумов не выслушивается.
ЧСС=68 сердечных
сокращений в минуту.
Органы
дыхания.
Осмотр:
Грудная
клетка больной нормостеническая, обе
половины симметричны. Эпигастральный
угол прямой. Над- и подключичные ямки
сглажены незначительно.
Обе половины
грудной клетки симметрично участвуют
в акте дыхания. Тип дыхания –
смешанный. ЧД= 16 дыхательных движений
в минуту.
Ритм
дыхания правильный.
Пальпация:
Грудная
клетка ригидна, эластичность в норме.
Ослабление голосового дрожания не выявлено
– по всем легочным полям. Ощущения трения
плевры при пальпации не выявлено.
Перкуссия:
Сравнительная
перкуссия: ясный легочной звук в 9
парных точках.
Аускультация:
При аускультации
по всем легочным полям выслушивается
везикулярное дыхание.
Хрипы
не выслушиваются.
Бронхофония:
без изменений, равномерно распространенное
по легочным полям.
Шума
трения плевры и плевроперикардиального
шума не выявлено.
Органы
пищеварения.
Язык
влажный, покрыт ьбелесоватым налетом.
Аппетит не нарушен.
Живот:
нормальной формы, симметричный,
участвует в акте дыхания.
При пальпации
передней брюшной стенки болезненности
не выявляется, опухолевых образований,
грыж, грыжевых ворот не обнаружено, симптом
Щеткина — Блюмберга отрицательный, напряжения
брюшной стенки не обнаружено, мягкий.
Поджелудочная
железа, селезенка не пальпируются.
При пальпации
нижний край печени гладкий, закругленный,
безболезненный, не выходит за край
реберной дуги.
При перкуссии
печени выявлены следующие размеры
(по Курлову):
— по
срединно-ключичной линии 9 см,
Источник