Гипертоническая болезнь 2 тип история болезни
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Êîìïëåêñíîå èññëåäîâàíèå íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà — ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòåïåíè è àòåðîñêëåðîç àîðòû. Ðàçðàáîòêà ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ âûÿâëåííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ãîñóäàðñòâåííîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
ÏÅÐÂÛÉ ÌÎÑÊÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì. È.Ì. ÑÅ×ÅÍÎÂÀ
ËÅ×ÅÁÍÛÉ ÔÀÊÓËÜÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ¹1
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ñòóäåíòêà: Ñó÷êîâà Î.À. ãðóïïà ¹6 êóðñ 4
Ïðåïîäàâàòåëü: Ïàíô¸ðîâ À. Ñ.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 21.03.13
Äàòà îêîí÷àíèÿ êóðàöèè: 29.03.13
2012 ãîä
Ô.È.Î. áîëüíîé- È.Ð.Ð.
Âîçðàñò — 70 ëåò
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå çàìóæåì.
Ïðîôåññèÿ — âðà÷ ôàðìàöåâò.
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà — ãîðîä Ìîñêâà
Ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð 21 ìàðòà 2013 11:29
1 ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ
ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ.
Áîëüíàÿ ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ïîâûøåíèå ÀÄ, ïîñëå ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêè, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ãîëîâíîé áîëüþ, îùóùåíèåì ñåðäöåáèåíèÿ, ïîêðàñíåíèåì êîæè ëèöà è øåè, ïîòåìíåíèåì â ãëàçàõ.
ÑÅÌÅÉÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ.
Ìàòü óìåðëà â 84 ãîäà îò ÆÊÁ; ñî ñëîâ áîëüíîé, ñòðàäàëà áîëåçíüþ Àëüöãåéìåðà
Çàáîëåâàíèé îòöà íå ïîìíèò.
Ñåñòðà óìåðëà îò ðàêà.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ.
Áîëüíàÿ ðîäèëàñü â ñðîê, îò ñâåðñòíèêîâ â ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà, îáðàçîâàíèå ïîëó÷èëà çàêîí÷åííîå âûñøåå, ðàáîòàëà â àïòåêå ïîëíûé ðàáî÷èé äåíü, ñåé÷àñ íà ïåíñèè, íå ðàáîòàåò; ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè ïðèñóòñòâîâàëè, ðàçâèëàñü àëëåðãèÿ íà õëîð; âåäåò ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè; ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ñîáëþäàåò äèåòó; æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå; èíâàëèäíîñòè íåò. Íå çàìóæåì, èìååò äâóõ ñûíîâåé.
ÂÐÅÄÍÛÅ ÏÐÈÂÛ×ÊÈ.
Îòðèöàåò.
ÏÅÐÅÍÅÑÅÍÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.
 äåòñòâå íå áîëåëà êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé. Áîëåëà àíãèíîé, ÎÐÂÈ.
 1961 ãîäó áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó óäàëåíèÿ êèñòû ÿè÷íèêà.
 1971 ãîäó çàáîëåëà òèðåîòîêñèêîçîì, ëå÷èëàñü â êëèíèêå ýíäîêðèíîëîãèè ÌÌÀ, â äàëüíåéøåì íå ëå÷èëàñü, ëå÷åíèå íå ïîëó÷àëà.
Ñ 1980 ãîäà îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà, àðòðîç ñóñòàâîâ è êèñòåé, ñòîï.
 1999 ãîäó ïåðåíåñåí ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ.
Íîâîêàèí, Àñïèðèí, Õëîð, ïðîäóêòû ïèòàíèÿ.
ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ:
Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ðåãóëÿðíûå.
Áåðåìåííîñòè 2, àáîðòîâ íå áûëî.
Ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.
Îïåðàöèÿ ëåâîãî ÿè÷íèêà ïî ïîâîäó êèñòû â 19 ëåò.
Ïîñëåäíèé îñìîòð ó ãèíåêîëîãà â 2009 ãîäó.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 1999 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèëà ðåçêèå ãîëîâîêðóæåíèÿ, øóì â óøàõ, ïðåäîáìîðî÷íûå ñîñòîÿíèå íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ÀÄ äî 160 ìì ðò.ñò. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÖÊÁ, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå ñîñóäèñòûìè ïðåïàðàòàìè, òðàíêâèëèçàòîðàìè ñ ýôôåêòîì.  äàëüíåéøåì ïðèíèìàëà àíãèîòåíçèâíóþ òåðàïèþ: àòåíîëîë 25 ìã/ä è êàïîòåí ìã/ä ñ ýôôåêòîì.
 ïîñëåäíèé ãîä ïîÿâèëàñü íåóñòîé÷èâîñòü ÀÄ, â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ íàðóøåíî ìî÷åèñïóñêàíèå (íåäåðæàíèå ìî÷è).
 ìàå 2004 ãîäà ãîñïèòàëèçèðîâàëàñü ïî ïîâîäó îñòåîàðòðîçà ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ ïîçâîíî÷íèêà, ñóñòàâîâ êèñòåé, ñòîï. Áûëè ïîñòàâëåíû äèàãíîçû äèñêóëÿòîðíàÿ ñìåøàííàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ (âåòðåáðîãåííàÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ) I-II ñò. ñ ÿâëåíèÿìè âåðòåáðîáàçèëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè; ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò., II ñòåïåíè ïîâûøåíèÿ ÀÄ, ñðåäíåãî ðèñêà; àòåðîñêëåðîç àîðòû; ãèïåðëèïèäýìèÿ II À òèïà; õðîíè÷åñêèé òèðåîèäèò; ýóòèðåîç; ïîñòìåíîïàóçíûé îñòåïîðîç.
Ïðèíèìàëà àòåíîëîë, ïðåñòàðèóì, ôåíàçåïàì, áåòàñåðê, ñåãåòèñ, óáðåãèò, ñâå÷è ñ îâåñòèíîì, öåðóêàë, ðàíèñàí, òðèõîïîë, àìîêñèöèëëèí. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü.
 íîÿáðå 2004 ãîäà íà ôîíå ïñèõîýìîöèîíàëüíîãî ïåðåíàïðÿæåíèÿ ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè âåãåòàòèâíîé ëàáèëüíîñòè, äåñòàáèëèçàöèÿ ÀÄ ñ ïîäüåìàìè äî 150 ìì ðò. ñò., ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îáùåé ñëàáîñòüþ, íàðîñëè áîëè â ñóñòàâàõ, â ìûøöàõ, ïîÿâèëèñü íàðóøåíèÿ ñíà, òðåâîãà. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà, ïðîâåäåíî ëå÷åíèå, íà ôîíå êîòîðîãî ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü. Äàëåå ïðèíèìàëà àòåíîëîë â äîçå 20-50 ìã â ñóòêè ñ êîíòðîëåì ÀÄ:120-110 ìì ðò.ñò.. Ñàìî÷óâñòâèå îñòàâàëîñü óäîâëåòâîðèòåëüíûì.
 äåêàáðÿ 2009 ãîäà îòìåòèëà ïîÿâëåíèå ñëàäêîãî ïðèâêóñà âî ðòó, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå åäû, äèñòàáèëèçàöèè ÀÄ äî 150 ìì ðò.ñò., âîçîáíîâèëèñü âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè, ðàíåå áåñïîêîèâøèå áîëüíóþ, ñëàáîñòü. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ, â õîäå êîòîðîãî áûëè âûÿâëåíû êîíêðåìåíòû â ïðîñâåòå æåë÷íîãî ïóçûðÿ.  ïîñëåäñòâèè áûëà ïðîâåäåíà ïëàíîâàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòîýêòîìèÿ.
 äàëüíåéøåì ïàöèåíòêà áûëà ïåðåâåäåíà â êëèíèêó äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðà àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè, â ñâÿçè ñ äëèòåëüíûìè æàëîáàìè íà íåñòàáèëüíîñòü ÀÄ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ, ïðîÿâëÿþùååñÿ â îòñóòñòâèè ïîâòîðíûõ ïðèñòóïîâ, ÷òî ïàöèåíòêà ñâÿçûâàåò ñ ïðîâîäèìûì ëå÷åíèåì è óìåíüøåíèåì ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.
Àíàëèç æàëîá áîëüíîãî è àíàìíåçà áîëåçíè ïîçâîëÿåò âûäåëèòü â êà÷åñòâå âåäóùåãî ñèíäðîìà ïîâûøåíèå ÀÄ ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.
Âûäåëåííûå æàëîáû è òå÷åíèå áîëåçíè ñîîòâåòñòâóþò òàêîâûì ïðè:
1. Ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè
2. Àòåðîñêëåðîç
Äëÿ äàííûõ çàáîëåâàíèé ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå ôàêòîðû ðèñêà:
-æåíñêèé ïîë,
-âîçðàñò ñòàðøå 65 ëåò,
-ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè,
-ñèëüíûå ñòðåññû,
-æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü â àíàìíåçå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà è æàëîá ìîæíî îïðåäåëèòü 2 ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ ÀÄ (äî 150 ìì ðò ñò), ñòàäèþ è ñòåïåíü ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé, à òàêæå îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ìîæíî óòî÷íèòü òîëüêî ïîñëå 2 è 3 ýòàïîâ äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.
II ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ
STATUS PRAESENS.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ.
Âûðàæåíèå ëèöà íå ïðåäñòàâëÿåò áîëåçíåííûõ ïðîÿâëåíèé.
Ðîñò 155 ñì
Âåñ 44 êã
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 °Ñ
ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå, îêðàñêà ñëèçèñòûõ ðîçîâàÿ, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, òèï îâîëîñåíèÿ æåíñêèé, íîãòè íîðìàëüíîé ôîðìû.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñëàáî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî.
Îòåêîâ íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé, ëåãî÷íûé. Î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê:
Ñïðàâà ñïåðåäè — 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû
Ñïðàâà ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà
Ñëåâà ñïåðåäè — 3,5 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû
Ñëåâà ñçàäè — 0,5 ñì âûøå óðîâíÿ îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà ñïðàâà — 5 ñì, ñëåâà — 5,5 ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïðàâà:
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ — VI ðåáðî
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — VII ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íâÿ ëèíèÿ — VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî.
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ — îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.
Ñëåâà:
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ — VI ðåáðî
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ — VII ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ — îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ñîõðàíåíà. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 18 â ìèíóòó (â ïîêîå).
Âåðõóøêè ëåãêèõ âûñòóïàþò íàä êëþ÷èöàìè ñïðàâà íà 3,0 ñì, ñëåâà íà 3,0 ñì, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà III øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà íåò âèäèìîé ïóëüñàöèè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñëàáî ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íå ðàñøèðåíû.
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü:
ïðàâàÿ ãðàíèöà: â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà: ïî III ðåáðó íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ ãðàíèöà: â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè — 11 ñì,
øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5 ñì
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü:
ïðàâàÿ ãðàíèöà — ëèíèÿ: ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ëèíèÿ: 4 ðåáðî;
ëåâàÿ ãðàíèöà — ëèíèÿ: íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Øèðèíà àáñîëþòíîé òóïîñòè : 5 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû ñåðäöà íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè.
Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. Øóìîâ íåò.
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè âèñî÷íûå, ñîííûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïëå÷åâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå, çàäíèå áîëüøåáåðöîâûå àðòåðèè è àðòåðèè ñòîïû íåèçâèòûå, ìÿãêèå, ñ ýëàñòè÷íûìè òîíêèìè ñòåíêàìè.
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé — 60 â ìèíóòó, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåííûé, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
ÀÄ
Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé — ïàëüïèðóþòñÿ âñå îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà, íîðìàëüíîãî òîíóñà, áåçáîëåçíåííûé.
Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñîîòâåòñòâóåò íèæíåé ãðàíèöå ïðàâîãî ëåãêîãî; íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîõîäèò ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòèíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñèìïòîìû Îðòíåðà è Ìýðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì ñëåâà è ñïðàâà îòðèöàòåëüíûå.
Îáëàñòü ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà:
Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — VII ðåáðî
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — VI ðåáðî
Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — V ìåæðåáåðüå
Íèæíÿÿ ãðàíèöà:
Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — XI ðåáðî;
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — íà 2ñì íèæå êðàÿ ðåáåíîé äóãè;
Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà 4ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè;
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà 6ñì íèæå îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà
Ëåâàÿ ãðàíèöà íà 2 ñì âûñòóïàåò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ.
Âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè
Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 17ñì
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 14ñì
Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé — 13ñì
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ.
Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè. Ñîí íàðóøåí. Íàñòðîåíèå íîðìàëüíîå, ñïîêîéíîå.
ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.
Íà âòîðîì ýòàïå äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà íå îáíàðóæåíî äðóãèõ ñèìïòîìîâ, ïîäòâåðæäàþùèõ äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è àòåðîñêëåðîçà. Íåò äàííûõ è äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòàäèè è ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Ò.î. ïîñòàâíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà âîçìîæíà òîëüêî ïîñëå òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3. Êîàãóëîãðàììà
4. ÝÊÃ
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
6. Ýõîêàðäèãðàôèÿ
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, 2 ñòåïåíü (ïîâûøåíèå ÀÄ äî 150 ìì.ðò.ñò), ñòàäèþ è ðèñê óòî÷íèòü ìîæíî òîëüêî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.
III ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ
Ïîêàçàòåëü | 22.03.13 | Íîðìà | Åäèíèöû èçìåðåíèÿ |
Ýðèòðîöèòû | 4.296 | 3.9 — 5.0 | 1012/ë |
Hb | 126.6 | 120 — 160 | ã/ë |
Ht | 37.05 | 36 — 48 | % |
MCV | 86.2 | 75 — 95 | ìêì3 |
MCH | 29.48 | 24.5 — 34.5 | ïã |
MCHC | 341.8 | 300 — 380 | ã/ë |
Òðîìáîöèòû | 327.1 | 150 — 400 | 109/ë |
ÑÎÝ | 12.0 | 3 — 14 | ìì/÷ |
Ëåéêîöèòû | 10.11 | 4.0 — 9.0 | 109/÷ |
Ãðàíóëîöèòû | 75.0 | 43 — 76 | % |
Ëèìôîöèòû | 43.58 | 19 — 37 | % |
Ìîíîöèòû | 7.16 | 3 — 11 | % |
ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ 22.03.13
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Åäèíèöà | Îòêëîíåíèå | Íîðìàëüíûå âåëè÷èíû |
Ùåë. ôîñôàòàçà | 51 | Åä/ë | (*—) | 32 — 92 |
Òðèãëèöåðèäû | 0.86 | ììîëü/ë | (*—) | 0.57 — 2.28 |
Îáù. õîëåñòåðèí | 5.55 | ììîëü/ë | (—*) | 3.88 — 6.47 |
ËÏÂÏ-õñ | 2.01 | ììîëü/ë | (—*) | 0.7 — 2.3 |
ËÏÍÏ-õñ | 3.4 | ììîëü/ë | (-*-) | 2.6 — 4.2 |
ËÏÎÍÏ-õñ | 0.17 | ììîëü/ë | (*—) | 0.114 — 0.455 |
Ã-ÃÒ | 26 | åä/ë | (*—) | 6 — 61 |
ÀÑÒ | 27 | åä/ë | (—*) | 0 — 40 |
ÀËÒ | 20 | åä/ë | (-*-) | 0 — 41 |
Îáùèé áåëîê | 73.5 | ã/ë | (—*) | 57 — 82 |
Àëüáóìèí | 43 | ã/ë | (—*) | 32 — 48 |
Êðåàòèíèí | 0.61 | ìã/äë | (—*) | 0.5 — 1.2 |
Ãëþêîçà | 5.2 | ììîëü/ë | (*—) | 4.1 — 5.9 |
Àçîò ìî÷åâèíû | 3.6 | ììîëü/ë | (-*-) | 3.2 — 8.2 |
Ìî÷åâàÿ êèñëîòà | 230.8 | ìêìîëü/ë | (*—) | 145 — 415 |
Îáùèé áèëèðóáèí | 11.9 | ìêìîëü/ë | (*—) | 5.0 — 21.0 |
Na+ | 140 | ìýêâ/ë | (-*-) | 132 — 149 |
K+ | 3.6 | ìýêâ/ë | (—*) | 3.5 — 5.5 |
ÊÔÊ | 43 | åä/ë | (*—) | 38 — 174 |
ÊÎÀÃÓËÎÃÐÀÌÌÀ 2.10.12
À×Ò (íîðìàëèçîâàííîå îòíîøåíèå) 1.93 (0.75 — 1.25)
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 102 (85 — 110%)
Ïðîòðîìáèíîâîå ñîîòíîøåíèå ( 0.85 — 1.15)
Ôèáðèíîãåí 3.87 (1.85 — 4.5 ã/ë)
ÝÊÃ
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé. ×ÑÑ = 61 óä/ìèí.
P — 154 ìñåê; P-Q(R) — 170 ìñåê; QRS — 90 ìñåê.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.22.03.2013
Ëåãêèå áåç ñâåæèõ î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé, ñîîòâåòñâóþò âîçðàñòó. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíû. Äèàôðàãìà îáû÷íî ðàñïîëîæåíà. Ïëåâðàëüíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. Ñåðäöå è àîðòà ðåíòãåíîëîãè÷íñêè íå èçìåíåíû.
Íà áîêîâîé ðåíòãåíîãðàììå â ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííî âûðåæåííûé îñòåîõîíäðîç.
Ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. 2.10.12
Ïîëîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà Dd 4.8 (N äî 5,5ñì) KDO 89ìë; KSO 35ìë (ïî Simpson)
Òîëùèíà ñòåíîê ËÆ: ÌÆÏ 0.9 ñì (N äî 1,0ñì); ÇÑ 1,0ñì (N äî 1,1ñì)
Ãëîáàëüíàÿ ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ËÆ: íå íàðóøåíà ÔÈ = 61% (N îò 55%)
Íàðóøåíèé ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè íå âûÿâëåíî:
Áàçàëüíûå: ïåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíèé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíèé — íîðìîêèíåç, çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç.
Ñðåäíèå: ïåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíèé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíèé — íîðìîêèíåç, çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç.
Âåðõóøå÷íûå: ïåðåäíèé — íîðìîêèíåç, ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç, çàäíèé — íîðìîêèíåç, áîêîâîé — íîðìîêèíåç.
Äèàñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ: ñíèæåíà Å/À = 0,67
Ïîëîñòü ïðàâîãî æåëóäî÷êà: 1,8 (N äî 2,6ñì),
Òîëùèíà ñâîáîäíîé ñòåíêè ÏÆ: 0,37 (N äî 0,5ñì), õàðàêòåð äâèæåíèÿ ñòåíîê:íå èçìåíåí.
Ëåâîå ïðåäñåðäèå: 42ìë. Ïðàâîå ïðåäñåðäèå: 34ìë (ïî Simpson).
Ìåæïðåäñåðäíàÿ ïåðåãîðîäêà: áåç îñîáåííîñòåé.
Íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà êîëëàáèðóåò ïîñëå âäîõà áîëåå, ÷åì íà 50%.
Ìèòðàëüíûé êëàïàí: óïëîòíåíèå ôèáðîçíîãî êîëüöà, Ðìàêñ=2,6ìì.ðò.ñò., ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.
Àîðòàëüíûé êëàïàí: óïëîòíåíèå ñòâîðîê ôèáðîçíîãî êîëüöà, Ðìàêñ=5,1ìì.ðò.ñò., àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.
Òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí: íå èçìåíåí, òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.
Êëàïàí ëåãî÷íîé àðòåðèè: ïðèçíàêîâ ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè íåò, ëåãî÷íàÿ ðåãóðöèÿ: íåò.
Äèàìåòð êîðíÿ àîðòû: 3,3ñì. Ñòåíêè óïëîòíåíû.
Íàëè÷èå æèäêîñòè â ïîëîñòè ïåðèêàðäà: íåò.
Çàêëþ÷åíèå: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ àîðòû, àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ôèáðîçíûõ êîëåö, ñíèæåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.
Ðåçóëüòàòû òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà ïîäòâåðæäàþò äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü (àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ àîðòû, àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ôèáðîçíûõ êîëåö, ñíèæåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà).
Óìåðåííî âûðàæåííûé îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà ìîæåò îò÷àñòè îáúÿñíèòü ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, îäíàêî äëÿ îêîí÷àòåëüíîé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà íåîáõîäèìî ÊÒ øåéíîãî è ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, 2 ñòåïåíü, 2 ñòàäèÿ, ðèñê 2.
Àòåðîñêëåðîç àîðòû.
Ëå÷åíèå
ãèïåðòîíè÷åñêèé áîëåçíü àòåðîñêëåðîç àîðòà
Íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû, öåëüþ êîòîðûõ ñòîèò óñòðàíåíèå ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè:
1. Äèåòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè:
— Îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ïîâàðåííîé ñîëè (ìåíåå 5ã/ñóò) (ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ íàòðèÿ â êðîâè, îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå â êðîâåíîñíîì ðóñëå óìåíüãàåòñÿ è æèäêîñòü èç ìåæêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ïåðåõîäèò â êðîâü, ò.î. ÎÖÊ óâåëè÷èâàåòñÿ è àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå âîçðàñòàåò);
— óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ïðîäóêòîâ, áîãàòûõ êàëèåì, êàëüöèåì è ìàãíèåì.
2. Ñàíèòàðíî êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
I. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
1.òèîçèäíûå äèóðåòèêè — ñíèæåíèå ÎÖÊ
(Ãèäðîõëîðòèîçèä 12,5 ìã)
2. b-àäðåíîáëîêàòîðû — ñíèæåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ïðè ñèñòåìàòè÷åñêîì ïðèìåíåíèè ñíèæåíèå îáùåãî ïåðåôèðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ.
(Íåáèâîëîë 5 ìã â ñóòêè)
II. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå ñðåäñòâà — ïðåäóïðåæäåíèå òðîìáîîáðàçîâàíèÿ
Àñïèðèí 100 ìã/ñóò
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Объективно: Кожа нормального цвета выраженных отеков, цианоза губ, нет. АД 150/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, напряжен, частой 75 ударов в минуту.
Аускультативно: приглушены тоны, акцент на аорте, ритм правильный. Одышки в покое нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги.
Край печени мягкий, эластический, подвижный.
Энап 20 мг. по 3 раза в день. Кардофлекс 20 мг. по 3 раза в день. |
Заключительный диагноз
Заключительный диагноз полностью соответствует клиническому диагнозу.
Заключительный эпикриз
Больной находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 31.10.02. по 18.11.02. с диагнозом: Гипертоническая болезньII стадия, высокой степени риска (гипертрофия левого желудочка,
ангиоритинопатия) прогрессирующее течение. Хронический обструктивный бронхит фаза ремиссии, НД 0-1 стадии, хронический пиелонефрит фаза ремиссии, 0 стадии. Для уточнения диагноза и проведения
лечебных мероприятий.
Больной поступил с жалобами: на головные боли связанные с периодами повышения АД (175/100 мм. рт. ст.), периодические головокружения, возникшие на фоне повышенного давления: на одышку
смешенного характера при физической нагрузке, а именно подъеме на лестницу 5 этажа и при длительном хождении по ровной поверхности. Головная боль не постоянная, ноющего характера средней
интенсивности, захватывает, височные, теменные, затылочные области, иногда она носит простреливающий характер от глазниц к виску. Боли стихают при положении больного лежа, чаще всего возникают
после курения.
За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования:
Общий анализ крови (31.10.02.):
Гемоглобин — 147 г./л
Лейкоциты — 8.9*10 /л
СОЭ- 6 мм/ч
Э | п/я | с/я | Л | М |
2 | 57 | 34 | 2 | |
Общий анализ мочи: (5.11.02)
Количество 500 мл.
Удельный вес 1021
Цвет — соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1-2
Эритроциты единичные.
Соли — оксалаты +++
Общий анализ крови (6.11.02.):
Гемоглобин — 130 г./л
Лейкоциты — 8.7*10 /л
СОЭ- 6 мм/ч
Э | п/я | с/я | Л | М |
2 | 57 | 34 | 2 | |
Анализ мочи по Нечипоренко (31.10.02.):
Активные лейкоциты — нет.
Неактивные лейкоциты — 5,75*10 /л
Эритроциты — нет.
Цилиндры — нет.
Анализ на мочевину (01.03.02.):
Мочевина — 6,2 мкмоль/л
Биохимический анализ крови (31.11.02.):
Общий билирубин — 18.6 мкмоль/л
АЛТ — 0,13 мкмоль/л
АСТ — 0,31 мкмоль/л
Общий холестерин — 6,3 ммоль/л
В-липопротеиды — 4,6 г/л
Фибриноген — 4,0 г/л
Общий белок-65.9 г./л
Сахар крови — 4,6 ммоль/л
Экг
Ритм синусовый, 75 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации.
Карта эхо-доплерокардиографического исследования
За 4.11.02.
Левое предсердие — 45 мм. (Норма=40)
Конечный систолический размер — 37 мм. (в норме не превышает 40 мм) Конечный систолический объем — 56 мм. (в норме 56 см3)
Конечный диастолический размер — 55 (норма до 39 — 56 мм., небольшое увеличение — 56-60 мм., умеренное — 60-69, выраженное — больше 69 мм.) Конечный диастолический объем —
146 мм. (в норме — 139 см3)
Масса ЛЖ — 435 гр. (в норме у мужчин — меньше 200 гр.)
Митральный клапан неизменен. Створки неизменены. Подвижность нормальная. Подклапанных сращений нет. Кальциноз I степени.
Отверстие округлое. Площадь отверстия в норме.
Градиент давления в норме. Аорта на основании — 37 (норма), уплотнена.
ПП не увеличено. ПЖ — 20 (норма до 27 мм.).
Легочной клапан и трикуспидальный клапан не изменены.
Легочная артерия не увеличена. Створки не изменены. Открытие в норме.
Градиент давления в норме. Регургитация физиологическая.
Межжелудочковая перегородка — 15 мм. (Норма 7-10). Задняя стенка левого желудочка 14,7 мм. (Норма 7-10)
Заключение: по данным эхо-допплерокардиографического исследования можно сделать следующие выводы: наблюдается гипертрофия миокарда левого желудочка, что характерно для ГБ II-III стадии,
небольшая дилятация правого предсердия, что свидетельствует о компенсаторной нагрузке, вследствие высокого давления, а также небольшая митральная регургитация.
Рентгенограмма грудной клетки
За 31.10.02.
Заключение: на рентгенограмме органов грудной клетке в прямой и боковой проекциях хорошо просматривается легочной рисунок, без явных патологических затенений и просветлений, корни легкого не
расширены, синусы свободны. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца аортальной конфигурации (гипертрофия левого желудочка, талия сердца подчеркнута).
Консультация окулиста
За 5.11.02.
Глазное дно: отек соска зрительного нерва. Артерии сужены, вены расширены извиты. Salus I-II. Сетчатка изменена. Ангиоритинопатия.
Из данного следует, сосуды большого круга кровообращения изменены (ГБ), что является плохим прогностическим признаком в развитии заболевания и его осложнений.
Консультация невропатолога
За 1.11.02.
Заключение: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Симптом рецидивирующих цефалгий, субкомпенсация. рекомендовано: глицин 100 мг. 3 раза в день 1 месяц. Витамины С, Е, РР в
весенний период.
УЗИ брюшной полости
9.11.02.
Печень, желчный пузырь, печеночные протоки не изменены. Селезенка не увеличена, эхогенность не изменена, эхоструктура однородна. Поджелудочная железа: диффузное изменение структуры. Кисты правой
почки.
Больному было проведено следующее лечение: Энап 20 мг. по 3 раза в день.
Кардофлекс 20 мг. по 3 раза в день, в течение двух недель; диета №10 режим свободный.
В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось: головные боли, головокружение, одышка прекратились, АД нормализовалось.
Больной отмечает общее улучшение в самочувствии. Выписывается с улучшением.
Рекомендации:
1. Д — наблюдение у терапевта, окулиста, кардиолога, невропатолога, эндокринолога.
2. ограничение психоэмоциональных нагрузок.
3. соблюдать бессолевую диету, ограничивать жидкость.
4. продолжать прием: Кардофлекс 20 мг. по 3 раза в день Энап 20 мг. по 3 раза в день.
5. санаторно-курортное лечение.
Прогноз
В отношении выздоровления неблагоприятный, т.к. имеются органные и функциональные изменения. В отношении трудоспособности неблагоприятный, т.к. малейшая психоэмоциональная нагрузка вызывает
повышение АД. Для жизни — неблагоприятный, т.к. имеется высокий риск осложнений (ОНМК), также может привести к летальному исходу при переходе на более высокую стадию.
Список использованной литературы
Сумароков «клиническая кардиология» 1996.
Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».
Фёдорова П.В. журнал «Здоровье», март 1998 г.
Журнал «Врач» специальное приложение «Гипертоническая болезнь» 01.1998 г.
Кукес «Клиническая фармакология».
Машковский М.Д. «Лекарственные средства» часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 2002 год.
………..Страницы: 1 | [2] |
Источник