Гипертоническая болезнь локальный статус в карте

Мужчина, 58 лет. Повод: «Повышенное АД, боль в груди,
онемение в руках».  
Ds: «Гипертоническая болезнь 2А; гипертонический криз, неосложненный,
гипокинетический; дорсопатия грудного отдела позвоночника».
Жалобы на головную боль
«напряжения», локализующуюся в затылочной области, сильную,
интенсивную; боль в грудной клетке сжимающего, колющего характера без
иррадиации, усиливающаяся при движении туловища, глубоком вдохе, кашле; чувство
нехватки воздуха; «мелькание мушек перед глазами»; шум, звон в ушах; чувство
онемения в конечностях.
Со слов больного, ухудшение самочувствия постепенное, в течении трех дней. Свое
состояние связать ни с чем не может.
Подобное состояние впервые, периодически отмечает подъем АД на фоне физической
нагрузки. При приеме гипотензивных препаратов, указывает на значительное
улучшение самочувствия.
Самостоятельно, до прибытия бригады СМП, принял таблетку Коринфар 10 mg, без
эффекта. 
В ЛПУ не обращался, на Д-учете не состоит, в поликлинику обращается редко,
должного лечения не получает.
Анамнез: гипертоническая
болезнь 2А. 
Аллерго- эпиданамнез спокойный. 
Объективно: Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, Глазго 15, положение активное; кожные
покровы сухие, бледные, сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены, в норме,
лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, отеков нет. 
Температура 36,5; ЧДД 18, патологического дыхания нет, аускультативно
везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашля нет,
мокроты нет; пульс 90, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 90,
дефицита пульса нет, АД 190/110, привычное 130/80, максимальное 190/110, тоны
сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, чистый, живот правильной формы,
мягкий, безболезненный, не напряжен, хирургические симптомы отрицательные,
перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвоты
нет, стул оформленный, 1 раз в сутки; поведение спокойное, контактен,
чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция
положительная, нистагма нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы
отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет
верно; мочеполовая система без особенностей, симптом поколачивания
отрицательный.
Status Localis: Двигательная
и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме D=S. 
Пальце-носовые пробы выполняет верно, в позе Ромберга устойчив. 
Неврологической симптоматики нет. 
При пальпации грудной клетки отмечается болезненность в проекции 4-6 ребер
слева по передне-подмышечной линии, в паравертебральных точках Т4-Т6,
усиливающаяся при повороте туловища, кашле, глубоком вдохе. 
Дополнительно: (обязательно)
Сатурация О2=98%;
Глюкометрия=4.7;
ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=90, ЭОС=вертикальная, ГМЛЖ, данных за острую
очаговую патологию нет. 
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет. 
Оказанная помощь: 1)
Осмотр; 2) Tab. Corinfari 20 mg. s. l. 
Через 20 минут, на фоне терапии, общее состояние больного улучшилось.  АД=170/100,
Ps=90, ЧД=18, SO2=98%, головная боль сохраняется, ангинозного статуса нет. 
3) Sol. Furosemidi 20 mg i/v
4) Sol. Ketoroli 30 mg. i/m
На фоне проведенной терапии общее состояние больного улучшилось, головная боль
купирована, чувство дискомфорта в груди отсутствует, АД=150/90, Ps=84, ЧД=16,
SO2=98%. 
4) Даны рекомендации по режиму. 
5) Оставлен актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~

Женщина, 60 лет. Повод: «Повышенное
АД, боль в груди, одышка»
Ds: «ИБС, стенокардия напряжения 2; гипертоническая болезнь 2Б;
гипертонический криз, неосложненный, гиперкинетический; атеросклеротический
кардиосклероз, церебральный атеросклероз».
Жалобы на головную боль
«напряжения», «по всей голове», резкие по характеру; головокружение
несистемного характера; чувство «замирания» в области сердца, без
иррадиации;  чувство нехватки воздуха; шум, звон в ушах; дрожь во всем
теле.
Начало заболевания быстрое, без предвестников, на фоне повышенной физической
нагрузки, переутомления и нервного напряжения. Заболела, примерно, 1-2 часа
назад.
Подобное состояние не впервые, периодически отмечает подъем АД со схожей
клинической картиной. При приеме гипотензивных препаратов, указывает на
значительное улучшение самочувствия.
Самостоятельно до прибытия бригады СМП лекарственные средства не принимала.
В ЛПУ не обращалась, состоит на Д-учете в поликлинике по месту жительства у
кардиолога, терапевта.
Постоянно принимает: ТромбоАСС, Энап, периодически Фуросемид.
Дата последнего стационарного лечения: 21.02.13
Анамнез: ИБС, стенокардия
напряжения 2, гипертоническая болезнь 2Б, а/с кардиосклероз, атеросклероз
сосудов головного мозга. 
Аллерго- эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.
Объективно: Сост.
удовлетворительное, сознание ясное, Глазго 15, положение активное; кожные
покровы сухие, обычной окраски, сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены, в
норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, отеков нет. 
Температура 36,5; ЧДД 18, патологического дыхания нет, аускультативно
везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашля нет,
мокроты нет; пульс 88, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 88,
дефицита пульса нет, АД 180/100, привычное 130/80, максимальное 190/110, тоны
сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, чистый, живот правильной формы,
мягкий, безболезненный, не напряжен, хирургические симптомы отрицательные,
перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвоты
нет, стул оформленный, 1 раз в сутки; поведение спокойное, контактна,
чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция
положительная, нистагма нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы
отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет
верно; мочеполовая система без особенностей, симптом поколачивания
отрицательный.
Status Localis:
Вегетативная симптоматика: гипергидроз, пятнистая гиперемия кожных покровов
(лицо, грудь). 
Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном
объеме D=S. 
Пальце-носовые пробы выполняет верно, в позе Ромберга устойчива. 
Неврологической симптоматики нет; ангинозного статуса нет. 
Дополнительно: (обязательно)
Сатурация O2=98%; Глюкометрия=4.7; ЭКГ (ЭКП): ритм
синусовый, ЧСС=82, ЭОС=нормальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию
нет. 
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет. 
Оказанная помощь: 1) Осмотр 2) Tab. Capoteni 25 mg. s. l. 
Через 20 минут, на фоне терапии, общее состояние больной без улучшения,
АД=180/100, Ps=84, ЧД=18, SO2=98%, головная боль сохраняется,
головокружение уменьшилось, ангинозного статуса нет. 
3) Sol. Magnesii sulfatis 25%-10 ml +
Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в медленно под контролем АД
На фоне проведенной терапии общее состояние больной улучшилось, головная боль,
головокружение купированы, чувство дискомфорта в груди отсутствует, АД=140/90,
Ps=78, ЧД=16, SO2=98%. 
4) Даны рекомендации по режиму. 
5) Оставлен актив в ЛПУ.

Артериальная гипертензия (АГ) – это периодическое или стойкое повышение артериального давления.

Данное заболевание является наиболее распространенным среди всех патологий сердечно-сосудистой системы у взрослого населения.

В статье расскажем о том, что такое артериальная гипертензия, чем она опасна и какие осложнения может спровоцировать, а также приведем примеры заполнения карт скорой помощи при данном заболевании, при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП).

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Риск развития АГ увеличивается с возрастом. Эта болезнь опасна в первую очередь своими осложнениями, которые возникают вследствие непосредственного повышения давления, так и вследствие атеросклеротических изменений в сосудах, которые несут кровь, обогащенную кислородом, к тканям и жизненно важным органам.гипертонический криз, неосложненный.

Карта СМП
посмотреть/скачать>>

Клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии
посмотреть/скачать>>

Принципы профилактики артериальной гипертензии: памятка фельдшеру СМП
посмотреть/скачать>>

Если страдают коронарные сосуды, снабжающие кровью сердечную мышцу, развивается ишемическая болезнь сердца, если страдают сосуды мозга – возникает инсульт.

Наиболее тяжелые нарушения в организме, возникшие как следствие АГ — это:

1. Сужение просвета сосудов, утрата эластичности сосудистых стенок, снижение остроты зрения;
2. Тахикардия (увеличивает нагрузку на сердечную мышцу и приводит к росту мышечной массы левого желудочка с одновременным ухудшением его кровоснабжения;
3. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов или сосудов мозга;
4. Поражение почек, нарушение их функции.

Если артериальная гипертензия имеет многолетнее течение, организм постепенно привыкает к высоким показателям давления и может чувствовать себя хорошо. Но это не означает, что не происходит патологического воздействия на органы и ткани.

Примеры карт вызова при артериальной гипертензии

Даже если больное не предъявляет жалоб, без лечения АГ рано или поздно приводит к различным сосудистым катастрофам – инфаркту, инсульту, ИБС, сердечной и почечной недостаточности. Поэтому так важно вовремя выявить патологию и начать адекватную терапию.

Как оформляется артериальная гипертензия в карте вызова скорой помощи?

Гипертоническая болезнь в карте вызова

Скорую помощь вызвал мужчина, 72 года. Жалобы на боль в груди, в анамнезе – ишемическая болезнь сердца.

Жалобы, анамнез заболевания

Пациент предъявляет жалобы на общую слабость, постоянную боль ноющего характера в левой половине грудной клетки, без ирридации, не связанную с физической нагрузкой.

Самочувствие ухудшилось около 3 часов назад, возникло в состоянии покоя. Больной принял 1 дозу изокет-спрея, однако эффекта не последовало. Подобное состояние возникает не в первый раз.

Анамнез жизни

Гипертоническая болезнь III ст. ИБС. ПИКС с 2015 года. ЦВБ. Назначенные препараты принимает регулярно. Комфортное артериальное давление – 110/70.

Физикальное обследование

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное (15 по шкале Глазго), психоэмоциональное состояние спокойное.

Зрачки в норме, D=S, реакция на свет живая, парез взора, нистагм отсутствуют.

Кожные покровы физиологической окраски, сухие, чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы отсутствуют. Пульс на периферических артериях ритмичный, наполненный, напряженный. ЦНС в норме, менингеальная симптоматика отсутствует.

Зев спокойный, миндалины не увеличены. Экскурсия грудной клетки в норме, перкуторно – звук легочный, аускультативно – дыхание везикулярное, одышка отсутствует.

Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый, налета нет. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, принимает участие в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет.

Печень не выходит за край реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул один раз в сутки, оформленный. Диурез в норме, ССПО – отрицательно.

Основная патология

Пациент адекватен, сознание сохранено. Кожные покровы сухие, чистые, физиологически окрашенные. Тоны сердца ритмичные, приглушенные Пульс на периферических артериях ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения.

При артериальной гипертензии в карту вызова скорой заносятся данные электрокардиографии. ЭКГ – ритм синусовый, 60 в минуту. Выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. На электрокардиограмме – одиночные частые желудочные экстрасистолы.

Диагноз бригады СМП

По данный осмотра и исследований больному установлен диагноз «гипертоническая болезнь III степени, неосложненный гипертонический криз»

Лечение

• 15-39 – Sol. Enap-R 1,25 mg в/в
• 15-50 – Tab. Captoprili 25 mg p/os

Пациенту рекомендовано обратиться к участковому терапевту в поликлинике по месту жительства.

Результат лечения

Состояние больного улучшилось, самочувствие нормализовалось. Болевой синдром купирован.

Как оформить направление пациента на консультацию

Карта вызова СМП: гипертоническая болезнь, гипертонический криз, неосложненный

Скорую помощь вызвала женщина, 57 лет. Жалобы на боль в груди, одышку, повышенное давление. В анамнезе: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 ФК. Ds: гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадия, риск 3; гипертонический криз, неосложненный.

Больная жалуется на «головную боль напряжения», резкие боли по всей голове, несистемные головокружения, ощущение «замирания» в области сердца, без ирридация, а также чувство нехватки воздуха, шум и звон в ушах, дрожь во всем теле.

Заболевание началось стремительно, без предвестников. Приступу предшествовала физическая нагрузка. Самочувствие ухудшилось примерно 1-2 часа назад.

Подобное состояние отмечается не первый раз – периодически отмечаются подъемы артериального давления со схожей клиникой. При приеме гипотензивных средств самочувствие незначительно улучшается.

Пациентка не принимала никаких лекарств до приезда бригады скорой помощи. В поликлинику за помощью не обращалась, состоит на диспансерном учете по месту жительства у кардиолога и терапевта.

Постоянно принимает ТромбоАсс, Эналаприл, иногда Фуросемид. Последний раз стационарное лечение проходила в 2012 году.

Анамнез: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 ФК, гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадия, риск 4, а/с кардиосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга.

Аллергологический и эпидемиологический анамнез в норме, гинекологический анамнез не отягощен.

Объективно:

• общее состояние удовлетворительное, сознание ясное (15 по шкале Глазго), положение активное;
• кожные покровы сухие, чистые, высыпания отсутствуют; слизистые физиологической окраски;
• зев спокойный, миндалины нормального размера, лимфоузлы не увеличены, пролежни и отеки отсутствуют;
• температура тела – 36,8;
• ЧДД – 20;
• дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет, патологическое дыхание отсутствует; перкуторно – звук легочный, хрипов нет, кашель и мокрота отсутствуют;
• пульс 89, ритмичный, удовлетворительного наполнения;
• ЧСС – 89, дефицита пульса нет, АД 190/110, привычное 110/70, максимальное 200/120;
• тоны сердца приглушенные, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона над аортой;
• язык чистый, влажный, налета нет;
• живот правильной формы, мягкий, безболезненный, напряжение отсутствует, хирургической симптоматики нет;
• перистальтика снижена, печень и селезенка не прощупываются;
• рвоты не было;
• стул в норме, 1 раз в день;
• пациентка спокойна, контактна, чувствительность и речь в норме;
• зрачки D=S, обычного размера, фотореакция положительна, нистагм отсутствует, асимметрии лица нет, менингеальная и очаговая симптоматика отсутствует;
• координаторные пробы выполнены верно;
• мочеполовая система в норме;
• симптом поколачивания отрицательный.

Status Localis:

1. Отмечается симптоматика со стороны ЦНС – гипергидроз, красные пятна на лице и груди.
2. Чувствительность и двигательная активность в конечностях сохранены в полном объеме.
3. D=S.
4. Пальце-носовые пробы выполнены верно, пациентка удерживает положение в позе Ромберга.
5. Неврологические симптомы и ангинозный статус отсутствуют.

Дополнительно (обязательно указывается в карте вызова скорой помощи при гипертонической болезни):

• сатурация О2 – 97%;
• глюкоза крови – 4,8 ммоль/л%
• данные ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС – 80, ЭОС в норме, ГМЛЖ, данные об острой очаговой патологии отсутствуют;
• в сравнении с данными ЭКГ от 2013 года отрицательная динамика не наблюдается.

Лечение:

• осмотр, сбор анамнеза;
• tab. Capoteni 25 mg. s. l.;

Через 20 минут после проведенных мероприятий улучшения не наступило, головная боль и головокружение сохраняются, АД=190/110, Ps=84, ЧД=18, SO2=97%.

1. Sol. Ebrantili 5.0 в/в медленно под контролем АД;
2. Natrii chloridi 0,9%-10,0.

На фоне проведенного лечения самочувствие пациентки улучшилось, головная боль и головокружение исчезли, чувство дискомфорта в груди пропало, АД=130/90, Ps=78, ЧД=16, SO2=97%

Больной даны рекомендации по режиму. Оставлен актив в поликлинику по мечту жительства.

Материал проверен экспертами Актион Медицина