Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертония) — стабильное повышение систолического артериального давления 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического артериального давления 90 мм.рт.ст. и более.

Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного снижения (необязательно до нормальных значений) для предупреждения поражения органов-мишеней.

Код протокола: 05-052 г «Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца. Гипертонический криз»

Профиль: терапевтический

Этап лечения: стационар

Цель этапа: Устранение признаков гипертонического криза, улучшение самочувствия пациента, стабилизация гемодинамических показателей, перевод заболевания в стабильную фазу.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация ВОЗ/МОАГ (1999 г.)

Категории нормального АД:
— оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.
— нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.
— высокое нормальное АД или предгипертония 130 — 139 / 85-89 мм.рт.ст.

Степени АГ:
— степень 1 140-159 / 90-99
— степень 2 160-179/100-109
— степень 3 ≥180 / ≥110
— изолированная систолическая гипертензия ≥140/ <90

Классификация гипертонических кризов (JNC-6)

1. Осложненный гипертонический криз (критический, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

2. Неосложненный гипертонический криз (некритический, urgency) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражением органов-мишеней. Требует снижения уровня АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.
Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышением АД: тяжелая и злокачественная АГ без острых осложнений, обширные ожоги, лекарственно-индуцированная АГ, периоперационная гипертония, острый гломерулонефрит с тяжелой АГ, криз при склеродермии.

Степени риска артериальной гипертензии (АГ)

Группа низкого риска (риск 1).
Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.

Группа среднего риска (риск 2).
В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.

Группа высокого риска (риск 3).
К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов-мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов-мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до30%.

Группа очень высокого риска (риск 4).
К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ

Критерии диагностики:

— относительно внезапное начало;

— индивидуально высокий уровень АД (ДАД как правило превышает 120-130 мм.рт.ст.);

— наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения, возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парастезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);

— нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение «внутренней дрожи», сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);

— кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;

— выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение венул, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);

— впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек.

Перечень основных диагностических мероприятий:

— измерение АД каждые 15-30 мин.;

— электрокардиография;

— эхокардиография;

— общий анализ крови;

— общий анализ мочи;

— биохимические анализы крови – натрий, калий, кальций, мочевина, креатинин, коагулограмма, фибриноген;

— офтальмоскопия;

— консультация невропатолога.

— гликемический профиль;

— липидный спектр;

— суточное мониторирование артериального давления;

— проба Реберга;

— реоэнцефалография и определение типа мозговой гемодинамики.

Тактика лечения

Выбор лечебных мероприятий (препарат, путь введения, предполагаемая скорость и степень снижения АД) зависит от тяжести криза и наличия осложнений. Неотложные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной работы левого желудочка, устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии (если имеется), ишемии головного мозга (особенно при судорогах), острой коронарной или сердечной недостаточности.

Тактика лечения при осложненном гипертоническом кризе (ГК) — внутривенное введение гипотензивных средств, мониторирование АД, экстренная госпитализация в ОИТ, управляемая гипотензия, с последующим переводом на таблетированные лекарственные средства. В случае ухудшения на фоне снижения АД, введение лекарственных средств следует прекратить. В течение 30-120 мин. АД снижают на 15-25%. В течение 2-6 ч – до 160/100 мм.рт.ст.

Тактика лечения при неосложненном ГК – наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств, коррекция проводимой ранее терапии.

                                                    Алгоритм лечения гипертонического криза 

Лечение неосложненного криза

— Нифедипин– 10-20 мг прием внутрь, разжевать (при отсутствии признаков ухудшения мозговой гемодинамики и атеросклеротического поражения сосудов).
— Эналаприлат – 1,25 мг вв, медленно в течение 3 мин.
— Каптоприл – 25-50 мг под язык (предлагается включить в список жизненно важных препаратов данное лекарственное средство короткого действия группы ИАПФ в качестве препарата для купирования неосложненного ГК).
— Клонидин – 0,075 мг под язык (при ГК на фоне прекращения приема клонидина).
— β-блокаторы: анаприлин 10-40 мг.; пропранолол 40-80 мг.

Гипертонический криз с гипертонической энцефалопатией требует осторожного снижения АД. Для этого используют в/в инфузию нитропруссида натрия (0,25-10 мкг/мин). При судорожном синдроме вводят диазепам (в/в 10 мг).

Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью. Показано в/в инфузия нитроглицерина (первоначально 5 мкг/мин, при необходимости дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 3-5 мин до 20 мкг/мин, если эффект не достигнут, дозу увеличивают по 10-20 мкг/мин до 100 мкг/мин). При отсутствии острого инфаркта миокарда возможно в/в струйное введение эналаприлата (0,625 – 1,25 мг в течение 5 мин., при необходимости повторно каждые 6 ч). Дилатация легочных и периферических вен в сочетании с подавлением тахипноэ и уменьшением психомоторного возбуждения достигается дробным в/в введением 2-4 мг морфина гидрохлорида каждые 5-25 мин. Для снижения ОЦК и давления в легочной артерии вводят фуросемид в/в в дозе 0,5-1 мг/кг.
Периферическая вазодилатация при нормальном и повышенном АД достигается вначале приемом нитроглицерина под язык, затем в/в капельной инфузией нитроглицерина (инфузия 10 мкг/мин, при необходимости увеличение дозы на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до уменьшения одышки или среднего АД на 10% при исходно нормальном АД и 30% при АГ). В/в инфузия нитратов особенно показана в случае развития острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, а также на фоне ГК без мозговой симптоматики. Обеспечение оптимальной оксигинации артериальной крови достигается дыханием увлажненного кислорода, в тяжелых случаях показана интубация трахеи и ИВЛ.

Гипертонический криз с острым коронарным синдромом. Препаратом выбора является в/в инфузия нитроглицерина (5-200 мкг/мин). Нитропруссид натрия при ишемии миокарда использовать нежелательно.

Расслаивающая аневризма аорты. Пропранолол 1-3 мг или верапамил 5 мг в/в стр., нитроглицерин в/в, морфин.

Перечень основных медикаментов:
— *нифедипин 10-20 мг, табл.
— *эналаприл 1,25 мг/1 мл, амп.
— каптоприл 25-50 мг, табл.
— *фуросемид 0,5-1 мг/кг, амп.
— *нитроглицерин 0,0005 г, табл., 0,1% амп.

Перечень дополнительных медикаментов:
— клонидин 0,15 мг, табл.
— *морфин 1 % 1 мл, амп.
— *верапамил 5 мг, амп.
— дыхание увлажненным кислородом.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Показания для госпитализации: осложненный гипертонический криз, т.е. диагностируются следующие состояния, ассоциированные с повышением АД: