Гормональная терапия и ишемическая болезнь сердца
íîÿáðÿ 22, 2007
Ðàçëè÷íûå èññëåäîâàíèÿ ïî âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ïðè ïðèìåíåíèè çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíîòåðàïèè, òàêèå êàê Èíèöèàòèâà âî Èìÿ Çäîðîâüÿ Æåíùèíû (WHI), ïîêàçàëè îòñóòñòâèå ïîçèòèâíîãî âëèÿíèÿ è äàæå íåêîòîðûé âðåä. Îäíàêî â ýòîì èññëåäîâàíèè áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî ñíèæåíèå ÷àñòîòû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ñ òå÷åíèåì âðåìåíè.
Ïî äàííûì îáñåðâàöèîííûõ âåòâåé èññëåäîâàíèÿ, êàê ìîíîòåðàïèè ýñòðîãåíàìè, òàê è êîìáèíàöèè ñ ãåñòàãåíàìè, áûëè ïîëó÷åíû ðåçóëüòàòû î íàëè÷èè êàðäèîïðîòåêòèâíîãî ýôôåêòà, êàê óêàçûâàëîñü ðàíåå â äðóãèõ îáñåðâàöèîííûõ èññëåäîâàíèÿõ.  òàêèõ èññëåäîâàíèÿõ ïàöèåíòêè íà÷èíàëè ïðèåì ÇÃÒ â áîëåå ìîëîäîì âîçðàñòå, â öåëîì áûëè áîëåå çäîðîâûìè â ñðàâíåíèè ñ ïàöèåíòêàìè â ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèÿõ.
Äëÿ îáúÿñíåíèÿ ïðè÷èí âðåäíîãî âëèÿíèÿ ÇÃÒ áûëà âûäâèíóòà ãèïîòåçà, îñíîâûâàâøàÿñÿ íà íåñòàáèëüíîñòè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêè ó æåíùèí ñòàðøåãî âîçðàñòà ñ ðàñïðîñòðàíåííûì àòåðîñêëåðîçîì. Ñâåäåíèÿ ïðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé î 7000 æåíùèí â ðàííåé ïîñòìåíîïàóçå, íà÷àâøèõ ïðèåì ÇÃÒ, íå ïîäòâåðäèëè íàëè÷èå âðåäíîãî âëèÿíèÿ. Ïðè ïðèìåíåíèè ìîíîòåðàïèè ýñòðîãåíàìè â èññëåäîâàíèè WHI ïðè àíàëèçå æåíùèí â âîçðàñòå 50-59 ëåò áûëî ïîêàçàíî ñíèæåíèå çàáîëåâàíèé êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ ñåðäöà è ñíèæåíèå ñåðäå÷íîé çàáîëåâàåìîñòè â öåëîì. Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ 23 ðàíäîìèçèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî ïðèìåíåíèþ çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíîòåðàïèè áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ó æåíùèí ñ äëèòåëüíîñòüþ ìåíîïàóçû ìåíåå 10 ëåò çíà÷èòåëüíî ñíèæàëàñü ÷àñòîòà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé.  íåäàâíèõ ïóáëèêàöèÿõ èññëåäîâàíèÿ WHI áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÷àñòîòû èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà è îáùåé ñìåðòíîñòè ó ìîëîäûõ æåíùèí, à òàêæå óìåíüøåíèå êàëüöèåâûõ îòëîæåíèé íà ñîñóäàõ ñåðäöà íà ôîíå ìîíîòåðàïèè ýñòðîãåíàìè. Íè àñïèðèí, íè ñòàòèíû íå îêàçàëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîãî ïåðâè÷íîãî ïîçèòèâíîãî âëèÿíèÿ â ïëàíå ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ÈÁÑ, îäíàêî, ïðåèìóùåñòâà ýñòðîãåíîâîé òåðàïèè îñòàþòñÿ ïðèîðèòåòíûìè ó ìîëîäûõ æåíùèí.  çàêëþ÷åíèè, ïîñêîëüêó ïîíÿòíî, ÷òî ÇÃÒ íå äîëæíà íàçíà÷àòüñÿ ñòàðøèì æåíùèíàì ñ ÈÁÑ, äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîãî âëèÿíèÿ ãîðìîíîòåðàïèÿ äîëæíà íà÷èíàòüñÿ â ìîëîäîì âîçðàñòå.
Èñòî÷íèê
Ñîçäàíî :
×åòâåðã, íîÿáðÿ 22, 2007 at 18:11 îïóáëèêîâàíî â Ïóáëèêàöèè.
« Ìëàäåíöû ñïîñîáíû îöåíèâàòü ëþäåé
Ðàñøèôðîâàí ãåíîì ëåêàðñòâåííî-óñòîé÷èâîãî òóáåðêóëåçà »
Ïîõîæåå íà Çàìåñòèòåëüíàÿ ãîðìîíîòåðàïèÿ â ïîñòìåíîïàóçå è èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà:
Èíãèáèòîðû ÖÎÃ îñëàáëÿþò çàùèòíûå ñâîéñòâà òåðàïèè ýñòðîãåíàìè
Èññëåäîâàòåëè èç ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà Ïåíñèëüâàíèè îáíàðóæèëè, èçó÷àÿ áàçû äàííûõ æåíùèí ñ çàáîëåâàíèÿìè…
Ïðèåì ýñòðîãåíîâ â âîçðàñòå äî 65 ëåò ñíèæàåò ðèñê
Æåíùèíû, ïðèíèìàþùèå ãîðìîíàëüíûå ïðåïàðàòû â âîçðàñòå ìîëîæå 65 ëåò, âåðîÿòíî, èìåþò ñíèæåííûé…
Ýôôåêòèâíîñòü è ýêîíîìè÷åñêàÿ öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ àñïèðèíà äëÿ ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé âàðüèðóåò â çàâèñèìîñòè îò ïîëà, âîçðàñòà è èñõîäíîãî ðèñêà
Jacoba Greving (University Medical Center Utrecht, Íèäåðëàíäû) ñ ñîàâòîðàìè ðàçðàáîòàëè Ìàðêîâñêóþ ìîäåëü…
Ãåñòàãåíû è èõ âëèÿíèå íà êîñòíûé ìåòàáîëèçì
Ãåñòàãåíû îáû÷íî íàçíà÷àþòñÿ äëÿ çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíîòåðàïèè è â ñîñòàâå êîíòðàöåïöèè. Îäíàêî èõ…
Êîíòðîëü ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — èííîâàöèîííûé ïîäõîä ê òåðàïèè ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ
Âî âñåì ìèðå Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà ÿâëÿåòñÿ ëèäèðóþùåé ïðè÷èíîé ñìåðòè. Ïî ïðîãíîçàì…
Íà ôîíå ýñòðîãåíîâîé òåðàïèè ñíèæàåòñÿ ÷àñòîòà ñàõàðíîãî äèàáåòà
Ïî äàííûì êðóïíûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ó æåíùèí â ïîñòìåíîïàóçå ïðåäïîëàãàåòñÿ ñíèæåíèå ÷àñòîòû…
Èíäåêñ êàëüöèôèêàöèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé ÿâëÿåòñÿ áîëåå òî÷íûì ïðåäèêòîðîì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñîáûòèé ïî ñðàâíåíèþ ñ òîëùèíîé èíòèìû-ìåäèè
Aaron Folsom (University of Minnesota, Minneapolis, ÑØÀ) ïðîâåëè èññëåäîâàíèå ñ ó÷àñòèåì 6698…
Íåðåãóëÿðíîå ïèòàíèå àññîöèèðîâàíî ñ ðèñêîì ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà, èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè è ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ãàììà-ãëþòàìèë òðàíñôåðàçû
Justo Sierra-Johnson (Karolinska Institute, Stockholm, Øâåöèÿ) ïðîàíàëèçèðîâàëè äàííûå îáñëåäîâàíèÿ 3607 ìóæ÷èí è…
Ïðè ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé ó âàðôàðèíà áîëüøå ïîëüçû, ÷åì âðåäà?
Ðèñê èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ó ïàöèåíòîâ ñ ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé ñíèæàåòñÿ íà 75% çà…
Ïîæèëûì æåíùèíàì íóæíî èçáåãàòü çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè
Æåíùèíû, êîòîðûå äîñòèãëè ìåíîïàóçû îòíîñèòåëüíî äàâíî, äîëæíû ïî âîçìîæíîñòè èçáåãàòü çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíàëüíîé…
Èíôåêöèè ìî÷åâûõ ïóòåé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ìîãóò âûçûâàòü ðàçâèòèå àíîìàëèé ñåðäöà ó äåòåé
Áåðåìåííûå æåíùèíû, ïåðåíåñøèå èíôåêöèþ ìî÷åâûõ ïóòåé â ïåðèîä âðåìåíè, ñ ïåðâîãî òðèìåñòðà…
Ñîçäàí âûñîêîýôôåêòèâíûé òåñò íà ñåðäå÷íûå ïðèñòóïû
Ìåäèöèíñêèå ñïåöèàëèñòû èç êîìïàíèè Abbort Diagnostics ðàçðàáîòàëè è çàïóñòèëè â ïðîèçâîäñòâî íîâûé…
Источник
В.И. Волков, А.С. Исаева, В.И. Строна,
ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины», г. Харьков
Идея использовать гормональную заместительную терапию (ГЗТ) для улучшения здоровья женщины в период перименопаузы и менопаузы давно привлекала врачей. За последние годы данная группа препаратов претерпела значительные изменения, стала шире использоваться в медицинской практике. Ее эффективность в профилактике остеопороза, лечении вазомоторных расстройств, тяжелых и умеренных симптомов вульварной и вагинальной атрофии, связанных с менопаузой, доказана неоднократными клиническими испытаниями. Кроме того, доказана эффективность ГЗТ для коррекции депрессивных расстройств, нарушений сна, в том случае, если они связаны с менопаузой. Показано снижение риска развития колоректального рака (для комбинированных ГЗТ). Не доказано влияние ГЗТ на риск развития рака груди, появление мигрени, развитие колоректального рака (изолированная терапия эстрогенами), увеличение веса. Терапия ГЗТ сопряжена с риском развития инсульта, тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, рака груди (комбинированные ГЗТ), рака эндометрия и яичников (изолированная терапия эстрогенами). Дискуссионным является вопрос о влиянии терапии ГЗТ на риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), деменции, рака яичников (комбинированные ГЗТ) и другие симптомы менопаузы [4]. Хотя использование ГЗТ для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИБС, пока не рекомендовано, так или иначе врачи все чаще будут сталкиваться с группой пациенток, получающих ГЗТ по другим показаниям и имеющих риск развития ИБС. Поэтому целью настоящей статьи является анализ возможного влияния ГЗТ-терапии на сердечно-сосудистую систему и риск развития ИБС.
У женщин течение ИБС имеет ряд отличительных особенностей. Так, заболевание манифестирует в среднем на 10-15 лет позже, чем у мужчин, часто проявляется атипичными жалобами, имеет более тяжелое течение, хуже поддается медикаментозной терапии, исходы оперативного лечения менее оптимистичны. Нагрузочные тесты с оценкой по поверхностной ЭКГ менее информативны. При проведении коронарографии более чем в 25% случаев выявляются интактные коронарные артерии при типичном болевом синдроме [5].
Нельзя игнорировать тот факт, что ИБС у женщин до менопаузы достаточно редкое явление, но после менопаузы встречаемость ИБС в той же возрастной группе, по данным Фремингемского исследования, возрастает вдвое [6]. Безусловно, логичным является поиск причин данного явления в особенностях гомеостаза женских половых гормонов. Неоднократно предпринимались попытки найти связь между концентрацией эстрогенов плазмы и риском развития ИБС. Несмотря на большое количество таких работ, данные этих исследований настолько противоречивы, что до сих пор не предложено какого-либо единого механизма, позволяющего использовать в клинической практике оценку половых гормонов для прогнозирования риска развития заболевания и его течения. Такая непоследовательность полученных результатов обусловлена сравнением несопоставимых в количественном и возрастном соотношениях групп. Так, в исследовании, которое продолжалось более 20 лет, не выявлено связи между уровнем половых гормонов и риском развития ИБС [7]. Также нет зависимости между концентрацией половых гормонов плазмы и развитием сердечно-сосудистых заболеваний в исследовании [8]. Исходная концентрация половых гормонов у женщин с и без патологии сердечно-сосудистой системы не отличалась. Различий в уровнях эстрогена не обнаружено также и в исследовании J. Cauley et al., в котором оценивали уровень половых гормонов у женщин, поступивших для катетеризации сердца в связи с сердечной недостаточностью [9]. В то же время ряд исследователей обнаружил связь между концентрацией гормонов плазмы и риском развития ИБС. Интересными являются результаты 10-летнего популяционного исследования с участием 438 женщин, рожденных в Австралии. Было показано, что высокий уровень свободного тестостерона, низкий уровень эстрадиола, снижение уровня эстрадиола в динамике были предикторами развития острого коронарного события [10, 11]. В исследовании китайских авторов также была установлена связь между ИБС и состоянием гомеостаза половых гормонов. Работа проведена с участием пациентов с ангиографически подтвержденной ИБС. Не было обнаружено достоверной связи между наличием заболевания и изолированным уровнем половых гормонов. При этом убедительно доказана связь для женщин между наличием ИБС и низким соотношением эстрадиол/прогестерон и эстрадиол/тестостерон. Интересным является тот факт, что низкое соотношение эстрадиол/прогестерон у мужчин также тесно связано с развитием ИБС [12].
Развитие атеросклеротического поражения имеет свои определенные стадии, поэтому логичным является изучение влияния половых гормонов в зависимости от стадии атеросклеротического процесса. Так, в экспериментах in vitro доказано, что эффекты эстрогенов могут значительно различаться в зависимости от стадии развития атеросклеротического процесса. Если на начальных этапах избыточная стимуляция эстрогенами ингибирует привлечение макрофагов и повышенную пролиферацию гладкомышечных клеток, то при сформированной атеросклеротической бляшке эффекты эстрогенов могут иметь совершенно иное значение. Например, повышение апоптоза под влиянием эстрогенов в уже сформированной бляшке может снижать ее стабильность [13]. Показана способность эстрогенов повышать активность матриксной металлопротеиназы (ММП), в частности ММП-9. Если для интактной венечной артерии это не имеет критического значения, то в пораженных атеросклерозом венечных артериях такое усиление активности ММП-9 может способствовать разрыву бляшки. Эти экспериментальные данные подтверждаются результатами клинических исследований, в которых назначение ГЗТ на фоне уже имеющегося атеросклероза ухудшало течение заболевания. В то же время подтверждают показанную в популяционных исследованиях позитивную роль эстрогенов в предупреждении развития ИБС. Данные противоречия позволяют утверждать, что действие эстрогенов может меняться от противоатеросклеротического до атеросклеротического в зависимости от длительности эстрогендефицитного состояния [15, 16]. В исследованиях на животных показано, что имеет значение именно период нахождения в постменопаузе. Так, у обезьян противоатеросклеротическое действие эстрогенов снижалось по мере удлинения периода нахождения в эстрогендефицитном состоянии [14].
На данный момент существует яркое противоречие между теоретическим выводом о кардиопротекторном эффекте эстрогенов и результатами клинических исследований ГЗТ. Так, несмотря на оптимистичные результаты первых исследований, более поздние трайлы, такие как WISE (Women and Ischemia Syndrome Evaluation), HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), WHI (Women`s Health Initiative) и др., не подтвердили столь многообещающих эффектов ГЗТ (таблица).
| Таблица. Результаты клинических исследований применения ГЗТ |
|
Основанием для поиска подтверждений кардиопротекторного эффекта эстрогенов послужили результаты популяционных исследований, неоднократно показавшие, что женщины, длительно принимавшие ГЗТ, были меньше подвержены риску сердечно-сосудистых событий. Однако первые же результаты были не так оптимистичны. В итоге, ряд исследований был прекращен досрочно в связи с повышением риска сердечно-сосудистых событий. В литературе встречалось достаточно много критических замечаний об особенностях планирования и дизайна данных исследований. Так, в исследовании WHI при включении пациенток не учитывались такие факторы, как наличие тяжелой гипертензии, ранее перенесенные переломы в связи с остеопорозом, рак молочной железы в прошлом или у ближайших родственниц, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Обращает на себя внимание неоднородность исследуемых групп: различные периоды времени от начала менопаузы до назначения терапии, особенно включение в исследование женщин старше 70 лет. К примеру, в том же исследовании WHI 66% участниц были старше 60 лет и 21% – старше 70 лет. Так, анализ результатов исследования с учетом возрастных особенностей групп показал, что именно в группе 70-летних пациенток повышался риск развития сердечно-сосудистых событий в начале терапии. По мнению N. Panay, доза 0,625 мг конъюгированного эстрогена хотя и считается стандартной для начала терапии в возрасте 50 лет, в более старшем возрасте она избыточна [11]. В реальной клинической практике пациентки старше 70 лет не являются кандидатками для проведения ГЗТ. T.B. Clarkson предположил, что кардиопротекторный эффект связан с фазой репродуктивного старения женщины. Он проанализировал эффекты инициации ГЗТ на различных стадиях у женщин и приматов. Так, в стадии пременопаузы дефицит эстрогена прежде всего влияет на липиды плазмы и способствует инициации атеросклеротического процесса. Введение эстрогенов в составе контрацептивов снижало риск развития ИБС. В стадии перименопаузы и ранней менопаузы введение экзогенного эстрогена в составе ГЗТ имело наиболее значимый кардиопротекторный эффект. В фазе поздней менопаузы введение экзогенных эстрогенов повышало уровень нежелательных сердечно-сосудистых событий. По всей видимости, этот эффект связан с повышением уровня провоспалительных медиаторов и снижением стабильности атеросклеротической бляшки. Данный нежелательный эффект частично можно предотвратить совместным с ГЗТ назначением статинов [3, 9].
В некоторые исследования были включены женщины, ранее длительно получавшие гормональную терапию по другим показаниям (например, контрацепция). В исследовании WISE отмечалось повышение риска развития осложнений ИБС во время короткого периода наблюдения – сразу же после начала терапии.
Повышение риска развития осложнений ИБС в начале терапии и последующее его снижение отмечалось также в исследованиях WHI и HERS [20]. Были проведены попытки уменьшить неоднородность групп. Так, Furberg et al. при анализе подгрупп выявили, что негативное влияние ГЗТ отмечалось в группах женщин, получающих препараты дигиталиса, и у активных курильщиц [21]. Но для подтверждения этих данных необходимы отдельно спланированные исследования.
По-видимому, применение ГЗТ имеет протективное значение только в раннем периоде менопаузы и в периоде пременопаузы. В метаанализе 23 многоцентровых исследований, проведенном Salpeter, показано, что назначение ГЗТ пациенткам молодого возраста достоверно снижало риск сердечно-сосудистых событий, а пожилого – повышало. Повышение риска сердечно-сосудистых событий отмечалось в группе пациенток пожилого возраста в первый год терапии и снижалось после двухлетнего лечения [15]. В статье такой «возрастной подход» критикуется [16]. Заслуживающей внимания точкой зрения является мнение, что эстрогены эффективны в профилактике ИБС только тогда, когда лечение начато до появления признаков прогрессирующего атеросклероза [7]. В этой ситуации надо отталкиваться не от возраста женщины, а от наличия и фазы заболевания. Также учитывая ранее сказанное, большое значение будет иметь состояние репродуктивной системы и длительность эстрогендефицита. Следует отметить, что в популяционных исследованиях гормоны получали, как правило, молодые здоровые женщины, прием они начинали в период пременопаузы. Возможно, недооценено снижение чувствительности рецепторов к эстрогенам. Поэтому у женщин с одинаковым уровнем половых гормонов степень их влияния на сердечно-сосудистую систему может быть различна.
Несмотря на тот факт, что использование ГЗТ для профилактики сердечно-сосудитых заболеваний не рекомендовано, существует обширная группа показаний для проведения такой терапии [1]. Для большинства женщин при принятии решения о ГЗТ риск развития ИБС будет не основным доводом, скорее в этом периоде большее значение имеет тяжесть симптомов менопаузы. Количество пациенток, получающих ГЗТ, будет увеличиваться, и врач неизбежно будет сталкиваться с проблемой оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому в каждом конкретном случае решение необходимо принимать после информирования пациентки о всех возможных рисках и позитивных эффектах. При принятии решения необходимо учитывать тот факт, что назначение ГЗТ в периоды пременопаузы и ранней менопаузы, по всей видимости, имеет, скорее, позитивное, чем негативное влияние на риск возникновения ИБС, естественно с учетом других факторов риска развития этой патологии. Необходимы новые исследования по изучению эффектов ГЗТ на риск развития ИБС, спланированные с учетом возрастных групп и анамнеза пациенток.
Литература
1. Барна О.М. Використання гормонозамісної терапії у жінок: від превентивної до антиейджингової (антивікової) медицини // Ліки України. – 2007. – № 112. – С. 74-79.
2. Волков В.И., Исаева А.С. Эндокринное старение женщины и проблема сердечно-сосудистой патологии.
3. Волков В.І., Строна В.І., Смолкін І.М. Дисліпідемії та порушення гемостазу у жінок з ішемічною хворобою серця // Нова медицина. – 2005. – С. 30-33.
4. Wathen C.N., Feig D.S., Feightner J.W., Abramson B.L., Cheung A.M. and the Canadian Task Force on Preventive Health Care Hormone replacement therapy for the primary prevention of chronic diseases: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care // CMAJ. – 2004. – Vol. 170 (10).
5. Bugiardini R., Bairey Merz N.C. Angina With «Normal» Coronary Arteries // JAMA. – 2005. – Vol. 293. – Р. 477-484.
Полный список литературы, включающий 21 пункт, находится в редакции.
Источник
Лечение
Однако при своевременном и активном начале лечебных мероприятий можно затормозить развитие болезни, значительно увеличить продолжительность и качество жизни пациента.
Факторы риска
Ключевым моментом успешного лечения ИБС является устранение всех факторов риска:
- изменение образа жизни,
- снижение артериального давления,
- здоровое питание и сон,
- нормализация сахара крови, холестерина,
- прекращение курения,
- физическая активность и т.д.
Медикаментозное лечение ИБС
Более половины успеха можно достичь, не прибегая к лекарствам. Но для наибольшего эффекта необходимо принимать медикаменты, поддерживающие нормальное давление, холестерин и вязкость крови. Принимать лекарства надо постоянно, на протяжении всей жизни. От этого зависит успех лечения.
При резком ухудшении самочувствия (декомпенсации) бывает необходимо лечение в больнице и прием дополнительных лекарств. Особенно это касается больных в далеко зашедшей стадии болезни и страдающих сердечной недостаточностью. С помощью правильно подобранного лечения эти случаи можно свести к минимуму. Чем меньше пациент вызывает скорую помощь, и реже появляется необходимость лечения в больнице, тем лучше качество контроля над болезнью.
Хирургическое вмешательство при ИБС
Хирургические методы применяются в случае выраженного атеросклероза коронарных артерий, поскольку ни одно лекарство не может уменьшить размер холестериновой бляшки или расширить просвет артерии, кроме хирургического вмешательства. В тяжелых случаях застойной сердечной недостаточности единственным эффективным средством остается пересадка сердца.
Показания для госпитализации
- Впервые появившиеся боли за грудиной (стенокардия)
- Впервые возникший или тяжелый приступ аритмии
- Прогрессирующая стенокардия
- Декомпенсация сердечной недостаточности (резкое ухудшение самочувствия, сопровождаемое увеличением отеков, одышки, изменениями на ЭКГ)
- Подозрения на инфаркт миокарда и другие острые состояния
- Подготовка для оперативного лечения
В остальных случаях ИБС успешно лечится в домашних условиях.
Какие лекарства применяют для лечения ИБС
Препараты, снижающие артериальное давление
Повышенное артериальное давление негативно воздействует на сосуды сердца и других органов, в результате чего они еще больше сжимаются и получают меньше кислорода. Снижение и постоянное поддержание нормального АД – ключевой фактор в лечении ИБС. Целевым уровнем АД при ИБС является 140/90 мм.рт.ст. и менее для большинства больных, или 130/90 для больных с сахарным диабетом или заболеваниями почек. Для тяжелых больных рекомендованы еще более низкие цифры. В подавляющем большинстве случаев для достижения такого уровня АД требуется постоянный прием гипотензивных препаратов.
Ингибиторы АПФ
Это класс лекарств, блокирующих фермент ангиотензин-2, который вызывает повышение давления и другие отрицательные эффекты на сердце, почки и сосуды. В последнее время доказано множество положительных эффектов ингибиторов АПФ на прогноз у больных ИБС, поэтому они назначаются как можно шире, при отсутствии противопоказаний. К ним относятся, например, эналаприл, лизиноприл периндоприл и другие. При длительном применении могут вызывать кашель, подходят не всем больным. Применяются по назначению врача.
Блокаторы рецепторов ангиотензина
Эти средства позволяют блокировать не сам ангиотензин-2, а рецепторы к нему, находящиеся в различных органах, в том числе в сердце. В ряде случаев это гораздо эффективнее. БРА снижают давление менее эффективно, чем иАПФ, но зато они имеют несколько дополнительных полезных эффектов на сердце и сосуды. В частности, некоторые из них способны останавливать разрастание сердечной мышцы (гипертрофию) и даже уменьшать ее на несколько процентов. Применяются у всех групп пациентов, а особенно у тех, кто не переносит иАПФ.
Применение длительное, пожизненное, по назначению врача. Примеры препаратов: лозартан («Козаар», «Лозап», «Лориста»), валсартан («Валз», «Диован», «Вальсакор»), кандесартан («Атаканд»), телмисартан («Микардис») и другие.
Выбор конкретного препарата, схемы его применения и дозы относится к компетенции врача, так как при этом необходимо учитывать индивидуальные особенности течения болезни и сопутствующие заболевания.
Препараты, улучшающие работу сердца
Бета-блокаторы
Блокируют рецепторы адреналина и других стрессовых гормонов в сердце. Уменьшают частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Благоприятно действуют на сердце при аритмии и могут устранять ее.
Рекомендованы для постоянного применения у всех больных после инфаркта миокарда и предынфарктного состояния, а также с дисфункцией левого желудочка независимо от наличия сердечной недостаточности, при отсутствии противопоказаний. Применение может быть длительным или краткосрочным, только по назначению врача. Большинство из них противопоказаны при бронхиальной астме, многие повышают сахар крови и не применяются при диабете.
Примеры препаратов: анаприлин, метопролол («Эгилок»), бисопролол («Конкор») и др.
Нитраты
Основные лекарства для купирования (устранения) приступа. К ним относятся такие средства, как нитроглицерин («Нитроминт»), изосорбида динитрат («Изокет») и мононитрат («Моночинкве») и др. Они действуют непосредственно на коронарные сосуды и приводят к их быстрому расширению, а также снижают приток крови к сердцу за счет расширения глубоких вен, которые могут запасать кровь. Все это облегчает работу сердца и снижает его потребность в кислороде, а значит уменьшает кислородное голодание и боль.
В настоящее время нитраты применяются в основном для купирования приступов стенокардии, а для постоянного применения – у тяжелых больных с хронической сердечной недостаточностью. Ко всем нитратам развивается привыкание, и их эффект со временем уменьшается, но после кратковременной отмены он вновь восстанавливается.
Сердечные гликозиды
Дигоксин, коргликон и др. Усиливают сокращения сердечной мышцы и замедляют их частоту. В настоящее время применяются в лечении ИБС нечасто, в основном при мерцательной аритмии и выраженных отеках. Оказывают множество побочных эффектов, особенно в сочетании с мочегонными, в связи с чем должны назначаться врачом только после тщательного обследования.
Препараты, снижающие уровень холестерина
Для большинства больных рекомендуются следующие цифры:
- уровень общего холестерина должен быть не более 5 ммоль/л,
- уровень холестерина липопротеинов низкой плотности («плохого») – не более 3 ммоль/л,
- уровень холестерина липопротеинов высокой плотности («хорошего») не менее 1,0 ммоль/л.
Также играет роль индекс атерогенности и уровень триглицеридов. У тяжелых больных (например с сопутствующим сахарным диабетом) эти показатели рекомендуется контролировать еще строже.
Целевые уровни холестерина достигаются с помощью специальной диеты и лекарственных препаратов. В большинстве случаев одной диеты недостаточно, но без нее прием лекарств не будет столь эффективным. Современные препараты могут значительно снизить уровень холестерина, но их необходимо принимать постоянно. В основном для этого используются лекарства группы статинов (аторвастатин, симвастатин и другие). Конкретный препарат назначает врач.
Препараты, уменьшающие вязкость крови
Чем более вязкая кровь, тем больше вероятность образования тромбов в коронарных артериях и хуже кровоснабжение сердечной мышцы. Для уменьшения вязкости крови используются лекарства двух групп: антиагреганты и антикоагулянты.
Наиболее распространенный антиагрегант – аспирин. Его рекомендуется принимать ежедневно всем больным ИБС всю жизнь в дозе 70 – 150 мг в день (при отсутствии противопоказаний, таких как язва желудка). Больным после операций на сердце и сосудах доза может быть повышена по назначению врача, а также добавлен клопидогрель в дозе 75 мг в день.
У больных с постоянной формой мерцательной аритмии врач может назначить прием более сильного лекарства – антикоагулянта варфарина, в дозировке, обеспечивающей поддержание величины МНО (показатель свертываемости крови) на уровне 2,0 – 3,0. Варфарин растворяет тромбы более активно, чем аспирин, но может вызвать кровотечение. Применяется только по назначению врача после тщательного обследования и под контролем анализов крови.
Препараты, контролирующие уровень сахара (глюкозы) крови
Современный критерий контроля сахарного диабета – уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Он отражает концентрацию сахара крови за последнюю неделю и не должен превышать 7%. Однократный анализ крови на сахар не отражает истинную картину течения диабета.
Для достижения целевого уровня сахара должны использоваться все нелекарственные меры (диета, физнагрузки, снижение веса), а в случае их недостаточности – специфическая лекарственная терапия по назначению врача эндокринолога.
Другие препараты
Диуретики (мочегонные)
Имеют две сферы применения: в низких дозах для понижения артериального давления (чаще всего в комбинации с другими средствами), в высоких дозах – для выведения жидкости из организма при застойной сердечной недостаточности. Имеют свойство повышать сахар крови, поэтому при диабете применяются в крайних случаях.
Антигипоксанты
Антигипоксанты – это препараты, которые уменьшают кислородное голодание сердечной мышцы на молекулярном уровне. Одним из таких препаратов является триметазидин. Он не входит в стандартные схемы лечения ИБС, может использоваться как дополнительное средство. Не зарегистрирован в фармакопее США.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Широкомасшабное исследование в США выявило вредное действие этого класса лекарств на прогноз пациентов перенесших инфаркт миокарда. В связи с этим такие лекарства, как диклофенак, ибупрофен не рекомендуются к применению у людей после инфаркта и равноценных ему состояний.
Вакцинация от гриппа
Рекомендована всем людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Наблюдение
Сроки лечения
Лечение ишемической болезни длится всю жизнь и должно быть тщательно спланированным. В периоде наблюдения необходимо неукоснительно придерживаться разработанной схемы лечения, а в случае появления побочных эффектов или ухудшения состояния немедленно обращаться к лечащему врачу.
Многие лекарственные препараты необходимо принимать пожизненно. К ним относятся аспирин (или аналоги), препараты против давления, препараты для нормализации сахара крови и холестерина, а в некоторых случаях и другие лекарственные средства. Внезапная отмена лекарства по собственному желанию или даже уменьшение дозы может привести к резкому ухудшению самочувствия и декомпенсации, а это увеличивает вероятность смертельно опасных осложнений (инфаркт, остановка сердца и др.).
Изменения, касающиеся образа жизни и режима, должны быть решительными и безоговорочными. Зачастую небольшие огрехи в диете, как например лишняя съеденная селедка, могут привести к резкому скачку давления и ухудшению болезни.
Визиты к врачу
Обычно врач сам назначает дату следующего визита. Если он этого не сделал, спросите его об этом. Тщательный врачебный контроль и регулярные проверки – необходимая и важная составляющая лечения. Если вы не уверены или сомневаетесь в адекватности назначений своего лечащего врача, или хотите получить дополнительную консультацию, обратитесь в специализированный консультативный или диагностический кардиологический центр.
Профилактические госпитализации
В бывшем СССР было распространено такое явление, как госпитализация в больницу для профилактики. В случае ИБС такая стратегия терапии не является оптимальной ни с точки зрения качества контроля болезни, ни с точки зрения приверженности больного к лечению, и ее необходимо избегать.
Лечение с перерывами, время от времени, не обеспечивает при ИБС необходимого контроля над факторами риска и течением болезни. Пациенты начинают склоняться к мысли, что их «подлечат», после чего они снова займутся прежней жизнью, и все будет как прежде. Это большое заблуждение, которое приводит к отказу от постоянного приема лекарств, большим колебаниям показателей крови и давления, отсутствию контроля над болезнью.
За одну или две недели, проведенные в больнице раз в пол года, невозможно достичь реального изменения в ходе болезни, кроме некоторого симптоматического улучшения. Многие пациенты воспринимают это улучшение как маленькую победу над болезнью, и продолжают жить прежней жизнью. Однако это совсем не так: ишемическая болезнь без изменения образа жизни и поддерживающего приема лекарств продолжает прогрессировать, заканчиваясь внезапной смертью или инфарктом. Снизить свой риск и продлить жизнь можно только длительным, а не периодическим лечебным воздействием.
Источник