Гост электронная история болезни общие положения

GOST R 52636-2006 Electronic health record. General

Преимущества использования электронных историй болезни

 Электронные истории болезни имеют ряд достоинств по сравнению с их бумажными аналогами:

• Корректная работа с программами, позволяющими вести электронные истории болезни, высвобождает время врача, которое можно посвятить пациенту. По сути, с помощью автоматизации врач теперь действительно может заниматься именно тем, чем и должен – лечить своих пациентов.
• Обрабатывать, получать необходимые для работы медицинские документы становится проще и быстрее. Одновременно отпадает необходимость хранить бумажный вариант – документ можно распечатать по необходимости, а освободившиеся площади использовать под другие нужды предприятия.
• Используя электронную историю болезни, врач сможет систематизировать и анализировать всю информацию об оказанных медицинских услугах, назначениях, процедурах, которые были проведены, а также получит медицинскую аналитику.  
• Снижается риск появления человеческого фактора (например, неразборчивый почерк).
• Снижаются расходы – и по времени, и по бюджету.
• Оптимизируется система взаимодействия с клиентами клиники и повышается качество обратной связи.

ГОСТ Р 52636-2006

МИС, к которой относится электронная история болезни, подразделяется на два основных вида:

• Административные сервисы, работа с которыми направлена на управленческий менеджмент – управление персоналом клиники, учет товаров и материалов, отчетность, управление онлайн-кассами и прочее.
• Клинические сервисы, в основе которых – систематизация данных о здоровье клиента клиники, которые требуются врачу, чтобы диагностировать заболевание, отслеживать течение лечения, мониторить здоровье.

Тип, к которому относится электронная история болезни, объединяет оба вида.

Национальный стандарт ГОСТ Р 52636-2006, который был введен 1 января 2008г., устанавливает общие положения для разработки требований к организации создания, сопровождения и использования информационных систем типа «электронная история болезни» при оказании медицинской помощи. Данный ГОСТ вводит ряд терминов:

3.1 электронная история болезни: Информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей.

3.2 персональная медицинская запись: Любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента.

3.3 электронная персональная медицинская запись: Любая персональная медицинская запись, сохраненная на электронном носителе.

Примечание — Понятие «электронная персональная медицинская запись» (ЭПМЗ) соответствует международному термину EHR — Electronic Health Record.

3.4 электронный медицинский архив: Электронное хранилище данных, содержащее ЭПМЗ и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и ЭЦП, распечатки ЭПМЗ и др.).

Основная задача стандарта ГОСТ Р 52636-2006 – закрепить за электронными медицинскими документами статус составной части медицинских документов. Среди требований, которые предъявляются к электронным записям, выделим наиболее значимые, среди которых:

• Обеспечение неизменности и корректности данных в электронной истории болезни во время всего периода хранения
• Регулирование прав доступа и конфиденциальности
• Возможность идентификации автора записи
• Возможность коллективной работы.

ВАЖНО!
Одной из сложностей, с которыми сейчас столкнулись частные клиники при ведении электронной истории болезни, – формирование общих стандартов, которые бы облегчили взаимодействие и корреляцию автоматизированных систем.  

Среди самых значимых принципов укажем:

• Принцип разумной достаточности в обеспечении безопасности. Каждая клиника самостоятельно выбирает для себя требующийся уровень внутренней безопасности и варианты ее воплощения согласно тому указанному минимуму, что перечислен в ГОСТ Р 52636-2006. Документ, на который в данном случае предприятие должно ориентироваться, это принятая за подписью директора «Политика безопасности в отношении электронных персональных медицинских записей».
• Права доступа клиента клиники на ознакомление со своей электронной историей болезни, а также соглашение о передаче. В контексте приятого в 2006г. законов «О персональных данных» и «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» стоит обратить на это особое внимание.
• Создание единого информационного поля, которое обеспечит всех вовлеченных в процесс информатизации сотрудников данными о клиенте клиники.

Электронная история болезни: реализация

Самый главный показатель, который характеризует электронную историю болезни, – это применяемость ее как активного инструмента для работы с пациентом. Электронная история болезни обеспечивает врача поддержкой при принятии решений, дает возможность, оперируя существующими данными, оценивать и анализировать состояние, подсказывает, уведомляет о чем-либо (скажем, у пациента низкий болевой порог, аллергия на определенные препараты или нескольких оперативных вмешательств в прошлом, поэтому рекомендуется сейчас по возможности их избегать).

Какими составляющими обладает электронная история болезни:

• Данные о здоровье клиента клиники: диагноз, назначения и процедуры, результаты диагностики и пр.
• Управление результатами диагностики, исследований
• Управление рецептами
• Система поддержки принятия решений
• Поддержка связи с пациентом, с коллегами
• Управление административными операциями: отчеты, планирование, контроль.

ВАЖНО!
Электронная история  болезни должна стать единственным для врача материалом в работе. Все направления, выписки, лист назначений – всё это «подтягивается» автоматически программой. Содержание должно быть формализовано и абсолютно достоверно, то есть чтобы была возможность его обобщать и обрабатывать. То есть должны быть ряд шаблонов, которые будут «подставляться» врачом по мере заполнения документа по первым буквам этого шаблона.

Электронная история болезни является одной из двух составляющих электронной карточки пациента.

Первая часть – это общая информация о пациенте. В электронную карточку пациента заносятся:

• Фамилия, имя, отчество – фамилия, имя, отчество пациента. Обязательным является заполнение по крайней мере одного из трех полей.
• Телефоны – контактный телефон пациента, сотовый и дополнительный
• Контактный e-mail
• Пол пациента
• Дата рождения пациента. Можно указать только дату, а можно – дату и год рождения.
• Согласие на получение SMS-рассылки. Согласно статье 44 ФЗ «О связи», согласие получать обязательно, если вы пользуетесь целевой клиентской рассылкой SMS-сообщений и намерены включать данного пациента в эту рассылку
• Город и адресные данные – город, улиц, дом и квартира прописки/проживания
• Паспортные данные
• Дисконтная карта – номер дисконтной карты, если она есть, а также скидка по ней и сумма покупок
• Примечание – любая текстовая информация о пациенте (примечание видят администратор клиники, врач и руководитель при оформлении предварительной записи или визита пациента)

Вторая часть – это электронная история болезни, которая в нашей программе существует в формате документ «Визит», где содержится форма «Дневник приема». Ее можно распечатать и работать в дальнейшем как с официальным документом. При этом когда врач начинает работать с документом «Визит», чтобы заполнить «Дневник приема», первичные данные о пациенте уже занесены администратором – это ФИО пациента, время пациента, первичный/регулярный пациент, примечания.

Работа с «Дневником приема» удобна тем, что основе «Дневника приема» – система функциональных блоков, которые включают в себя пункты:

• Диагноз
• Жалобы
• Общий анамнез
• Объективно
• Status localis
• Диагноз по МКБ-10
• Лечение
• Рекомендации
• Прогноз.

Текст дневника имеет одну и ту же структуру для пациентов с одним диагнозом и обычно повторяется от пациента к пациенту, как и список манипуляций. Поэтому, чтобы получить заполненный Дневник, в программе нужно просто выбрать диагноз для пациента – шаблон, который нужно занести заранее единожды. Применяем выбранный шаблон – и Дневник заполняется. Врачу остается только внести корректировки и при необходимости отправить на печать.

Возможно, вам будет интересно

• Как организовать электронный документооборот в медицинском центре

Материал подготовлен при участии медицинских топ-менеджеров России и зарубежья.