Готовая история болезни по терапевтической стоматологии

Ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, èñòî÷íèêè è ðàñïðîñòðàíåíèå êàðèåñà. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Ïåðåíåñåííûå è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Ãèãèåíà ïîëîñòè ðòà. Îñîáåííîñòè ïðèêóñà è çóáíûå îòëîæåíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

Àññèñòåíò êàôåäðû, ê.ì.í.

Áàãäàñàðÿí Âàãàí Àáðààìîâè÷

Ìîñêâà 2015

Ìåäèöèíñêàÿ êàðòà ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî áîëüíîãî

Ïîë (ì., æ.) Àäðåñ: Ìîñêâà

Âîçðàñò: 15.10.1989 (25 ëåò)

Ïðîôåññèÿ: ïñèõîëîã

Äèàãíîç: Ê 02.8 (äðóãîé êàðèåñ)

Æàëîáû: íà ýñòåòè÷åñêèé äåôåêò, íà íàëè÷èå ñêîëà êîðîíêîâîé ÷àñòè çóáà 3.6. Çóá ðàíåå ëå÷åí ïî ïîâîäó ïóëüïèòà.

Ïåðåíåñåííûå è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Â äåòñêîì âîçðàñòå áîëåëà âåòðÿíîé îñïîé, ÎÐÂÈ, àíãèíîé. Íàëè÷èå ó ðîäèòåëåé è ðîäñòâåííèêîâ òàêèõ çàáîëåâàíèé, êàê ãèïåðòîíèÿ, ïàðîäîíòèò, êàðèåñ.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ñî ñëîâ ïàöèåíòà êàêèå-ëèáî ïðîÿâëåíèÿ âèäå çóäà, ñûïè, îòåêà, çàëîæåííîñòè íîñà, ÷èõàíèÿ, çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ ïðèñòóïîâ óäóøüÿ íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ïèùåâûå ïðîäóêòû, áûòîâóþ õèìèþ íå îòìå÷àþòñÿ.

Ðàçâèòèå íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, çóá 3.6 áûë âïåðâûå áûë ëå÷åí â äåòñêîì âîçðàñòå ïî ïîâîäó êàðèåñà. Çàòåì ñïóñòÿ íåêîòîðîå âðåìÿ îòìåòèëà ïîÿâëåíèå áîëè îò òåìïåðàòóðíûõ ðàçäðàæèòåëåé, èñ÷åçàâøèå ñðàçó ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ èõ äåéñòâèÿ. Çàòåì áîëè ñòàëè ïðåêðàùàòüñÿ íå ñðàçó ïîñëå óñòðàíåíèÿ ðàçäðàæèòåëÿ. Îáðàòèëàñü ê âðà÷ó. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç Ê04.03 Õðîíè÷åñêèé ïóëüïèò è ïðîèçâåäåíî ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå. Ïîñëåäíèé ðàç áûëà íà ïðèåìå ó âðà÷à ñòîìàòîëîãà ïðèìåðíî 2 ãîäà íàçàä ïî ïîâîäó ëå÷åíèå êàðèåñà çóáà 4.6.

Ãèãèåíà ïîëîñòè ðòà: ñî ñëîâ ïàöèåíòêè ÷èñòèò çóáû 2 ðàçà â äåíü: óòðîì è ïåðåä ñíîì; ïîëüçóåòñÿ çóáíîé ùåòêîé ñðåäíåé æåñòêîñòè, ìåíÿåò ùåòêè ïðèìåðíî 1 ðàç â 3 ìåñÿöà; çóáíîé íèòüþ ïîëüçóåòñÿ íå ðåãóëÿðíî.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, âíåøíèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî:

Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Òåëîñëîæåíèå — íîðìîñòåíè÷åñêîå, Ðîñò — 1,59ì, Âåñ -54 êã Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,60Ñ ×ÑÑ-78 óä/ìèí, ÀÄ -126 70 ìì ðò.ñò., êîæà íîðìàëüíîé îêðàñêè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè: óìåðåííàÿ; ñîñòîÿíèå ïî îðãàíàì îòìå÷àåòñÿ ñî ñëîâ ïàöèåíòêè êàê õîðîøåå.

Âíåøíèé îñìîòð ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè.

Êîíôèãóðàöèÿ ëèöà — íåèçìåíåíà. Êîæà ëèöà íîðìàëüíîé îêðàñêè; íàëè÷èÿ îòåêà, ïðèïóõëîñòè, ðóáöîâ, øåëóøåíèÿ íå âûÿâëåíî.

Ñîñòîÿíèå êðàñíîé êàéìû ãóá: íàëè÷èÿ ñóõîñòè, òðåùèí, ýðîçèé, êîðîê íå âûÿâëåíî. Â óãëàõ ðòà íåò íè ÿçâåííûõ ïîðàæåíèé íè ïîâûøåííîé âëàæíîñòè. Ðåçêîãî çàïàõà èçî ðòà íå íàáëþäàåòñÿ.

Ñîñòîÿíèå ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû: ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, îêîëîóøíûå, øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèÿ, áåçáîëåçíåíû, íå ñïàÿííû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîé ñóñòàâ-îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå, ùåë÷êîâ è êðåïèòàöèè íåò.

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà:

Îñìîòð ïðåääâåðèÿ ïîëîñòè ðòà — ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âåðõíåé, íèæíåé ãóáû, ùåê áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî óâëàæíåíà. Îòå÷íîñòè, íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè íå âûÿâëåíî. Íîðìàëüíîå ïðèêðåïëåíèå óçäå÷åê. Ïðåääâåðèå ðòà ñðåäíåé ãëóáèíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ êàðìàíîâ íåò.

Îñìîòð ñîáñòâåííî ïîëîñòè ðòà:

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà òâåðäîãî, ìÿãêîãî íåáà, ÿçû÷êà, ïåðåäíåé è çàäíåé íåáíûõ äóæåê áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî óâëàæíåíû; îòå÷íîñòè, âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Çåâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåíî óâëàæíåí, áåç ïàòîëîãè÷åêèõ èçìåíåíèé. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ãíîéíûõ ïðîáîê â ëàêóíàõ íå âûÿâëåíî, íàëåòà íåò.

ßçûê — áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà; ñîñòîÿíèå ñîñî÷êîâ: àòðîôèè, ãèïåðòðîôèè, ñêëàä÷àòîñòè, íàëåòà, äåñêâàìàöèè ýïèòåëèÿ, òðåùèí, ÿçâ íå íàáëþäàåòñÿ, ïðèñóòñòâóåò íåáîëüøàÿ îòå÷íîñòü è îòïå÷àòêè çóáîâ íà áîêîâîé ïîâåðõíîñòè. ßçû÷íûå ôîëëèêóëû íå óâåëè÷åíû

Ñîñòîÿíèå äåñåí — áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òóðãîð íîðìàëüíûé, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó; îòå÷íîñòè, ãèïåðòðîôèè, àòðîôèè äåñíåâûõ ñîñî÷êîâ íå âûÿâëåíî; íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè, èçúÿçâëåíèé, êðîâîòî÷èâîñòè ïðè çîíäèðîâàíèè, íàëè÷èå ïàðîäîíòàëüíûõ êàðìàíîâ íå âûÿâëåíî.

Çóáíàÿ ôîðìóëà

Ïðèêóñ — îðòîãíàòè÷åñêèé, ðåçöîâîå ïåðåêðûòèå ? êîðîíêè, öâåò çóáîâ À2

Íàëè÷èå íåêàðèîçíûõ ïîðàæåíèé çóáîâ: ãèïîïëàçèÿ, ôëþîðîç, êëèíîâèäíûé äåôåêò, ñòèðàíèå è äð. íå âûÿâëåíî.

Çóáíûå îòëîæåíèÿ. Íàëåò íà çóáàõ: íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî êîðè÷íåâîãî íàëåòà íà ÿçû÷íîé ïîâåðõíîñòè íèæíèõ ðåçöîâ, íà êîíòàêòíûõ ïîâåðõíîñòÿõ ìîëÿðîâ è ïðåìîëÿðîâ íèæíåé ÷åëþñòè. Îòëîæåíèÿ çóáíîãî êàìíÿ (íàä- è ïîääåñíåâîãî) íå âûÿâëåíî.

Èíäåêñ ãèãèåíû ïî Ãðèí-Âåðìèëüîíó: òîëüêî ïî íàëåòó ò.ê. òâåðäûõ çóáíûõ îòëîæåíèé íå âûÿâëåíî. Èíäåêñ = 4:6= 0,6 , ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î õîðîøåì óðîâíå ãèãèåíû ïàöèåíòêè.

Îïèñàíèå âñåõ çóáîâ, èìåþùèõ êàðèîçíûå ïîëîñòè, ïëîìáû, îðòîïåäè÷åñêèå èëè îðòîäîíòè÷åñêèå êîíñòðóêöèè.

Çóá 4.6 Îáúåêòèâíî: íà æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè çóáà ïëîìáà, êðàåâîå ïðèëåãàíèå íå íàðóøåíî. Ïåðêóññèÿ çóáà áåçáîëåçíåííà. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü îòñóòñòâóåò.

Çóá 3.7 Îáúåêòèâíî: íà ùå÷íîé ïîâåðõíîñòè èìååòñÿ äåôåêò òâåðäûõ òêàíåé, çîíäèðîâàíèå áåçáîëåçíåííî, ïåðêóññèÿ è òåìïåðàòóðíûå ïðîáû îòðèöàòåëüíûå. Ïîäâèæíîñòè çóáà íå âûÿâëåíî.

Ïîäðîáíîå îïèñàíèå áîëüíûõ çóáîâ:

Çóá 3.6 èçìåíåí â öâåòå, íà îêêëþçèîííîé ïîâåðõíîñòè ïëîìáà èç êîìïîçèòíîãî ìàòåðèàëà, íà ãðàíèöå ïëîìáèðîâî÷íîãî ìàòåðèàëà è òêàíåé çóáà îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãè âòîðè÷íîãî êàðèåñà. Íà âåñòèáóëÿðíîé ïîâåðõíîñòè èìååòñÿ ñêîë ýìàëè. Ïåðêóññèÿ çóáà 36 áåçáîëåçíåííà, çóá 36 íåïîäâèæåí.

Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: ÝÎÄ — 42 ìêÀ, òåìïåðàòóðíàÿ ïðîáà îòðèöàòåëüíàÿ.

ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ.

Äèàãíîç — 2.6, äðóãîé êàðèåñ, Ê 02.8

ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

Æàëîá: íà äåôåêò êîðîíêîâîé ÷àñòè.

Äàííûõ àíàìíåçà: ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, çóá 3.6 áûë âïåðâûå áûë ëå÷åí â äåòñêîì âîçðàñòå ïî ïîâîäó êàðèåñà. Çàòåì ñïóñòÿ íåêîòîðîå âðåìÿ îòìåòèëà ïîÿâëåíèå áîëè îò òåìïåðàòóðíûõ ðàçäðàæèòåëåé, èñ÷åçàâøèå ñðàçó ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ èõ äåéñòâèÿ. Çàòåì áîëè ñòàëè ïðåêðàùàòüñÿ íå ñðàçó ïîñëå óñòðàíåíèÿ ðàçäðàæèòåëÿ. Îáðàòèëàñü ê âðà÷ó. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç Ê04.03 Õðîíè÷åñêèé ïóëüïèò è ïðîèçâåäåíî ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå.

Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: 3.6 — èçìåíåí â öâåòå, íà æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè ïëîìáà èç êîìïîçèòíîãî ìàòåðèàëà, íà ãðàíèöå ïëîìáèðîâî÷íîãî ìàòåðèàëà è òêàíåé çóáà îïðåäåëÿþòñÿ î÷àãè âòîðè÷íîãî êàðèåñà. Íà âåñòèáóëÿðíîé ïîâåðõíîñòè èìååòñÿ ñêîë ýìàëè. Ïåðêóññèÿ çóáà 3.6 áåçáîëåçíåííà, çóá íåïîäâèæåí. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà â ïðîåêöèè êîðíÿ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî óâëàæíåíà, áåç âèäèìûõ ïðèçíàêîâ ïàòîëîãèè.

Äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÝÎÄ — 42 ìêÀ, òåìïåðàòóðíàÿ ïðîáà îòðèöàòåëüíàÿ÷

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: Äðóãîé êàðèåñ íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü îò ãèïåðåìèè ïóëüïû, êàðèåñà äåíòèíà è êàðèåñà ýìàëè, îñòðîãî è õðîíè÷åñêîãî ïóëüïèòà, õðîíè÷åñêîãî âåðõóøå÷íîãî ïåðèîäîíòèòà. Ïðè ãèïåðåìèè ïóëüïû âîçíèêàåò áîëü íà âñå âèäû ðàçäðàæèòåëåé, áûñòðî óñïîêàèâàåòñÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ äåéñòâèÿ ðàçäðàæèòåëÿ. Ïðè êàðèåñå ýìàëè æàëîá îáû÷íî íå ïðåäúÿâëÿåòñÿ è äåôåêò îïðåäåëÿåòñÿ òîëüêî âèçóàëüíî. Òùàòåëüíî ñîáðàííûé àíàìíåç äàåò âîçìîæíîñòü îòäåôåðåíöèðîâàòü äðóãîé êàðèåñ îò îñòðîãî î÷àãîâîãî ïóëüïèòà: îñòðûé î÷àãîâûé ïóëüïèò äëèòüñÿ 1-2 äíÿ, ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà áîëè îò òåìïåðàòóðíûõ ðàçäðàæèòåëåé, à òàê æå îò ñàìîïðîèçâîëüíûõ áîëåé â íî÷íîå âðåìÿ. Ïðè õðîíè÷åñêîì ãàíãðåíîçíîì ïóëüïèòå áîëåâàÿ ðåàêöèÿ âîçíèêàåò îò ñèëüíûõ ðàçäðàæèòåëåé, ïîëîñòü çóáà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðàñêðûòà, çîíäèðîâàíèå êîðîíêîâîé ïóëüïû ïðàêòè÷åñêèé áåçáîëåçíåííî, áîëåçíåíîñòü ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ ïðè ãëóáîêîì çîíäèðîâàíèè êîðíåâîé èãëîé â êîðíåâûõ êàíàëàõ.

ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß.

Ëå÷åíèå çóáà 3.6 áóäåò ïðîèçâåäåíî â îäíî ïîñåùåíèå.

ÈÍÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÍÎÅ ÄÎÁÐÎÂÎËÜÍÎÅ ÑÎÃËÀÑÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ ÍÀ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÅ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÎ

ß, Ãóáàéäóëèíà Ðåíàòà Ðàâèëåâíà, ïîäòâåðæäàþ, ÷òî âðà÷-ñòîìàòîëîã Ïàíòåëååâà Ìàðèÿ Ìèõàéëîâíà ïðîèíôîðìèðîâàë ìåíÿ î ñîñòîÿíèè ìîåãî ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî çäîðîâüÿ, âêëþ÷àÿ ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ, íàëè÷èè çàáîëåâàíèÿ, åãî äèàãíîçå è ïðîãíîçå, ìåòîäàõ ëå÷åíèÿ, ñâÿçàííîì ñ íèìè ðèñêå, âîçìîæíûõ âàðèàíòàõ ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà, èõ ïîñëåäñòâèÿõ è ðåçóëüòàòàõ ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ

Íàñòîÿùèì, ß âûðàæàþ ñâîå äîáðîâîëüíîå ñîãëàñèå ïîëó÷àòü ëå÷åíèå è äåëàòü îáñëåäîâàíèÿ. Ïðè ýòîì ß îñòàâëÿþ çà ñîáîé ïðàâî òðåáîâàòü îò âðà÷à ïðåäîñòàâëåíèå ìíå â ëþáîå âðåìÿ äîïîëíèòåëüíîé èíôîðìàöèè î ëå÷åíèè.

Äàíû ðåêîìåíäàöèè: ïðèåì ïèùè è âîäû âîçìîæåí ñðàçó ïîñòå ëå÷åíèÿ. Â òå÷åíèè ñóòîê íå óïîòðåáëÿòü â ïèùó êðàñÿùèõ ïðîäóêòîâ: ñâåêëà, êðàñíîå âèíî, êðåïêèé ÷àé, êîôå. Ðåêîìåíäîâàíî ïîñåùåíèå ñòîìàòîëîãà ïî ïîâîäó ëå÷åíèÿ êàðèåñà çóáà 3.7. Äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî ãèãèåíå ïîëîñòè ðòà è ïðîâåäåíà áåñåäà î âàæíîñòè ïðîôèëàêòè÷åñêèõ îñìîòðîâ âðà÷îì ñòîìàòîëîãîì íå ðåæå ðàçà â ãîä è íåîáõîäèìîñòè ïðîôåññèîíàëüíîé ÷èñòêå ïîëîñòè ðòà ïðè íàëè÷èè ïèãìåíòèðîâàííîãî íàëåòà è òâåðäûõ çóáíûõ îòëîæåíèé.

Ïðîãíîç.

Áëàãîïðèÿòíûé ïðè óñëîâèè ñîáëþäåíèÿ ïðàâèë èíäèâèäóàëüíîé ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà è ðåêîìåíäàöèé ïî óõîäó çà ðåñòàâðàöèåé.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ

Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ êàðèåñà çóáîâ îïðåäåëÿåòñÿ äâóìÿ îñíîâíûìè ãðóïïàìè ôàêòîðîâ:

· îáùèìè;

· ìåñòíûìè: íàðóøåíèÿìè îáùåé îáìåííîé ñèñòåìû îðãàíèçìà, âêëþ÷àÿ ïðîöåññ ðåìèíåðàëèçûöèè â îáûçâåñòâëåííûõ òêàíÿõ, è íàðóøåíèÿìè â ìåñòíîé ñèñòåìå (ñëþííûå æåëåçû — ñëþíà — ðîòîâàÿ æèäêîñòü — çóáíîé íàëåò — ïåëëèêóëà òêàíè çóáà — ïàðîäîíò).

Íîðìàëüíîå ñòðîåíèå è ôóíêöèè ýìàëè îáåñïå÷èâàþòñÿ ïîäâèæíûì ðàâíîâåñèåì ïðîöåññîâ äåìèíåðàëèçèçàöèè è ðåìèíåðàëèçàöèè. Åñëè ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ, ïðè êîòîðûõ ýòî ðàâíîâåñèå íàðóøàåòñÿ è âîçíèêàåò ïðåîáëàäàíèå ïðîöåññà äåìèíåðàëèçàöèè, íàñòóïàåò ðàçðóøåíèå ýìàëè ñ îáðàçîâàíèåì êàðèîçíîãî ïÿòíà. Ïðîãðåññèðîâàíèå ýòîãî ïðîöåññà ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ êàðèîçíîé ïîëîñòè.

Ìåõàíèçì ðàçðóøåíèÿ ýìàëè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî íà ïîâåðõíîñòè çóáà â çóáíîì íàëåòå â ðåçóëüòàòå ïåðåðàáîòêè ìèêðîîðãàíèçìàìè óãëåâîäîâ îáðàçóþòñÿ ìîëî÷íàÿ, óêñóñíàÿ, ïèðîâèíîãðàäíàÿ è äðóãèå êèñëîòû. Â ñèëó òîãî ÷òî ôåðìåíòû ìèêðîîðãàíèçìîâ çóáíîãî íàëåòà ðàçðóøàþò ïîâåðõíîñòíûé ñëîé ýìàëè, êèñëîòû íåïîñðåäñòâåííî âîçäåéñòâóþò íà ìèíåðàëüíûå âåùåñòâà ýìàëè.

Åñëè êðèòè÷åñêèé óðîâåíü êèñëîòíîñòè ïîääåðæèâàåòñÿ äîëãîå âðåìÿ â ñèòóàöèè, ñïîñîáñòâóþùåé âîçíèêíîâåíèþ êàðèåñà, íà÷èíàåòñÿ ðàñòâîðåíèå ìèíåðàëüíûõ êðèñòàëëîâ ýìàëè. Ýòî ïðèâîäèò ê ïðîíèêíîâåíèþ êèñëîò â ïîäïîâåðõíîñòíûé ñëîé. Çîíà äåìèíåðàëèçàöèè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïàðàëëåëüíî ïîâåðõíîñòè çóáà. Ïðîöåññ äåìèíåðàëèçàöèè íà÷èíàåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ â ãëóáèíó, îáðàçóÿ êîíóñîâèäíûé î÷àã ïîðàæåíèÿ. Ðàçðóøåíèå òâåðäûõ òêàíåé çóáà ïðîèñõîäèò ïðè íåïîñðåäñòâåííîì ó÷àñòèè ìèêðîîðãàíèçìîâ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Кафедра челюстно-лицевой хирургии

История болезни по стоматологии.

Исполнитель: студент 4 курса л/ф

40 группы

Брицко Дмитрий Борисович

Преподаватель:

Москва 2001 г.

Паспортная часть:

Фамилия, Имя, Отчество больного: Фильков Сергей Валерьевич

Возраст: 21 год

Пол: мужской

Профессия и место работы: г. Москва УВД «Обручевский» участковый инспектор

Семейное положение: не женат

Место жительства: г. Москва Ленинский проспект 109/1-1-9

Дата поступления в стационар: 19 ноября 2001 года в 20ч 15мин

Жалобы больного на момент поступления: На отечность нижней челюсти справа, на болезненность при открывании рта, жевании, боль слабой интенсивности, возникающая при нагрузки на нижнюю челюсть, тупого характера. Болезненность, подвижность 8∣, при нагрузки. Паро-орбитальную гематому справа.

Anamnesismorbi: 18.11.01 пострадавший получил удар ногой по правой половине лица, после чего возникли вышеуказанные жалобы. В момент получения травмы потери сознания не было, появление в дальнейшем тошноты, головокружения, головной боли пострадавший отрицает. 19.11.01 больной обратился в травмпункт по месту жительства, где получил направление в клинику челюстно-лицевой хирургии, куда больной поступил по прошествии более 24 часов от момента получения травмы.

Жалобы больного на момент курации: На чувство парестезии, периодический хруст в области нижней челюсти справа, усиливающийся ночью.

Anamnesisvitae:

1) Краткие биографические сведения:

Родился в 13 мая 1980 года в городе Москва, где окончил среднюю школу. Жилищные условия были хорошими (жил с семьей в отдельной квартире). В 18 лет был призван в на службу в Вооруженные Силы. После прохождения службы в армии работает участковым инспектором в УВД «Обручевский»

2) Перенесенные заболевания:

Со слов больного в детском возрасте перенес корь, краснуху, ветряную оспу, паротит. Простудными заболеваниями болел редко. Хронических заболеваний нет.

3) Наличие наследственных заболеваний у родителей больной отрицает. Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.

4) Вредные привычки: отсутствуют.

Statuspraesens:

Состояние: относительно удовлетворительное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое. Рост 172 см. Вес 65 кг.

Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Развитие подкожно жирового слоя умеренное.

Костная система: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система: хорошей степени развития.

Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания: Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы кровообращения: Жалоб нет. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии. Местной болезненности при пальпации нет. При аускультации тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 70. Пульс на лучевых артериях одинаковый 70 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: 120/80 мм. рт. ст. При исследование вен голеней расширение, извитость не выявлена.

Органы брюшной полости: Жалоб нет. Аппетит нормальный. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень в норме, безболезненная при пальпации. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психическая сфера:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Головных болей, обмороков нет. При исследовании черепно-мозговых нервов двигательных и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не отмечается. Дермографизм красный не стойкий.

Statuslocales: При осмотре наблюдается паро-орбитальная гематома справа, асимметрия лица из-за припухлости справа в области нижней челюсти обусловленной гематомой. При пальпации мягкой консистенции, безболезненная, с нечеткими контурами. Состояние и цвет кожных покровов над областью припухлости не изменен. Деформация костных тканей отсутствует. Слизистая оболочка предверия и полости рта бледно-розового цвета, чистая, увлажнена прозрачной слюной. Дальнейший осмотр полости рта невозможен в связи с наложением двучелюстных шин с зацепными петлями, зафиксированными резиновыми тягами. Артикуляция из-за шинирования нарушена. Состояние прикуса – не изменен. Больной питается жидкой пищей через зубы.

По данным обзорной ортопантомограмме зубная формула: 8765432П|П234П678

076543ПП|12345670

Предварительный диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.

Дифференциальный диагноз: С травматическим закрытым переломом нижней челюсти справа, вывихом нижней челюсти справа.

План лечения:

Обследование в рамках ОМС.

Иммобилизация нижней челюсти на срок 4 недели.

Резекция 8|.

Курс антибиотикотерапии.

Общеукрепляющие средства.

При обследование выявлено:

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Общий анализ крови от 20.11.01:

Эритроциты: 4,68 х 1012/л

Гемоглобин: 145,8 г/л

Гематокрит: 40%

Лейкоциты: 12,3 х 109/л

Палочкоядерные: 3%

Сегментоядерные: 72%

Лимфоциты: 15%

Моноциты: 10%

СОЭ: 30 мм/ч

Коагулограмма крови от 20.11.01: повышение уровня фибриногена.

Биохимическое исследование крови от 20.11.01: увеличение уровня глюкозы до 116 мг /дл;

Общий билирубин-2,1 мг/дл.

Группа крови I, резус положительный

Общий анализ мочи от 20.11.01:

РН 5

Ацетон: резко положительный

Лейкоциты: 2 – 4 в поле зрения

Эритроциты: 0 –2 в поле зрения

Слизь: много

Бактерии: немного

Рентгенологическое исследование от 20.11.01: На ортопантомограмме определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти справа, без смещения. В области линии перелома расположен 8|.

Клинический диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.

Лечение:

Под местной инфильтрационной анестезией удален 8|.

Произведено шинирование бимандибулярными шинами с зацепными петлями. Прикус в правильном положении, компонент зафиксирован резиновыми тягами.

Линкомицин 2% 3 мл х 3 раза в день в/м.

Нистатин по 500 ед. х 4 раза в день.

Супрастин по 1 т х 2 раза в день.

Поливитамины по 2 драже х 3 раза в день.

Прогноз: При выдерживание больным сроков иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный.

Источник

Издательство «ГЭОТАР-Медиа»
Страниц: 176
Автор: под ред. О. О. Янушевича, В. В. Афанасьева
ISBN: 978-5-9704-5199-1
Мягкий переплет

Цена: 390 руб.

В третьем издании практического руководства «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Запись и ведение истории болезни» были значительно переработаны некоторые главы, а также внесены дополнительные данные, касающиеся заболеваний слизистой оболочки полости рта.

В книге даны схемы-шаблоны заполнения истории болезни по специальности «стоматология» и ее основным разделам: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Руководство адресовано студентам, обучающимся по специальности «стоматология», стоматологам, хирургам, практикующим врачам.

Где купить

Раздел II. Терапевтическая стоматология. Варианты записи истории болезни пациентов с кариесом, пульпитом, периодонтитом и заболеваниями слизистой оболочки полости рта

Пример № 1. Кариес эмали (К02.0)

Пример № 2. Кариес дентина (К02.1)

Пример № 3. Кариес дентина (глубокая полость) (К02.1)

Пример № 4. Начальный пульпит (гиперемия пульпы) (К04.00)

Пример № 5. Острый пульпит (К04.01)

Пример № 6. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (К04.2)

Пример № 7. Хронический пульпит (К04.03)

Пример № 8. Хронический язвенный пульпит (К04.04)

Пример № 9. Хронический гиперпластический (пульпарный полип) (К04.05)

Пример № 10. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс) (К04.02)

Пример № 11. Состояние после частичного удаления пульпы

Пример № 12. Состояние после полного удаления пульпы (К02.8)

Пример № 13. Острый апикальный периодонтит (К04.4)

Пример № 14. Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах (К04.4)

Пример № 15. Лечение острого периодонтита в многокорневых зубах с плохо проходимыми каналами (К04.4)

Пример № 16. Хронический периодонтит (многокорневой зуб с непроходимым корневым каналом) (К04.5)

Пример № 17. Хронический периодонтит (однокорневой зуб) (К04.5)

Пример № 18. Периапикальный абсцесс со свищом (многокорневой зуб) (К04.6)

Пример № 19. Периапикальный абсцесс со свищом (однокорневой зуб) (К04.6)

Пример № 20. Периапикальный абсцесс без свища (многокорневой зуб) (К04.7)

Пример № 21. Корневая киста (К04.8)

Варианты записи истории болезни пациентов с гингивитом, пародонтитом и пародонтозом

Варианты записи истории болезни пациентов с гингивитом

Варианты записи истории болезни пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта

Раздел III. Примеры записи истории болезней по профилю «ортопедическая стоматология»

Пример № 1. Другой уточненный кариес зубов (К02.8)

Изготовление керамической вкладки

Пример № 2. Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление штифтово-культевой вкладки и металлокерамической коронки

Пример № 3. Кариес дентина (К02.1). Изготовление цельнокерамической коронки

Пример № 4. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление мостовидного металлокерамического протеза

Пример № 5. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление металлокерамической коронки с опорой на дентальный имплантат

Пример № 6. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление съемного пластиночного протеза

Пример № 7. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Хронический пародонтит (К05.3). Изготовление съемного пластиночного иммедиат-протеза при частичном отсутствии зубов

Пример № 8. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Изготовление бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации

Пример № 9. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1). Другой уточненный кариес зубов (К02.8). Изготовление штифтово-культевых вкладок, временных коронок, металлокерамических коронок и бюгельного протеза с замковой системой фиксации

Пример № 10. Кариес дентина (К02.1). Изготовление керамических виниров

Пример № 11. Атрофия беззубого альвеолярного края (К08.2). Изготовление съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов

Коллеги, если вам нравится то, что мы делаем, тогда жмите «Нравится» и присоединяйтесь к нашему каналу на ЯндексДЗЕН

Больше интересной информации вы можете узнать на сайте:
www.dentalmagazine.ru

Источник

Готовая история болезни по терапевтической стоматологии

Оглавление