Хирургические болезни желудка и 12 перстной кишки

Язвенная болезнь желудка – довольно распространённое расстройство, при котором нарушается целостность слизистой оболочки этого органа и происходит проникновение язв в более глубокие ткани. Многие пациенты, услышав такой диагноз, стремятся как можно на дольше оттянуть время хирургического вмешательства и продолжают медикаментозное лечение. Тем временем болезнь прогрессирует и доходит до такой степени, что другой способ терапии будет неэффективен.

Разновидности
Резекция язвы
Ваготомия
Эндоскопическое ушивание
Осложнения
Диетотерапия

К проведению операции при язве желудка есть несколько показаний, которые можно условно разделить на две группы – абсолютные и относительные. Срочное операбельное вмешательство назначают при:

обширном кровотечении с потерей большого количества крови;
сужении сфинктера, который находится между желудком и 12-перстной кишкой;
развитии спаечного процесса;
прободении язвы в брюшину или близлежащие органы.

Другими дополнительными факторами, которые влияют на проведение срочной операции, являются – возраст пациента и наличие тяжёлой сопутствующей патологии.

Несрочные хирургические процедуры назначают в таких случаях, как:

отсутствие должного эффекта от консервативных методик лечения;
частые рецидивы хронической формы болезни;
постепенное ухудшение состояния пациента.

Разновидности

Операции по удалению язвы могут разделяться на экстренные и плановые. Первая разновидность вмешательства осуществляется только тогда, когда у пациента наблюдается резкое ухудшение состояния, но таких случаев довольно мало. Зачастую проводятся плановые операции, которые показаны тем, кто на протяжении долгого времени, по какой-либо причине откладывал момент осуществления вмешательства.

Есть несколько хирургических процедур, которые может назначить врач-гастроэнтеролог. К ним можно отнести:

резекцию – во время которой, вместе с язвой, происходит удаление большей части поражённого органа. Однако иногда показана полная резекция;
ваготомию – направлена на сохранение органа, происходит только иссечение нервных окончаний;
эндоскопию – самый безопасный и наименее травматичный вид врачебного вмешательства. Основным отличием от других операций является выполнение манипуляций не через большой разрез на передней стенке брюшины. Требуется выполнение лишь нескольких небольших надрезов, через которые вводят эндоскопические инструменты.

Определить, какую именно операцию необходимо проводить тому или иному пациенту, специалист может во время проведения инструментально-лабораторной диагностики.

Что такое желудок и каковы его функции

Желудок – особый орган в виде полого мышечного мешка, предназначенного для приема и переваривания пищи. Расположен этот орган под пищеводом. Его нижняя часть через пилорический сфинктер переходит в двенадцатиперстную кишку. Пустой желудок имеет объем в пределах 0,5 л. После еды он увеличивается до 1 л, но может выдержать переедание и растянуться до 4 л.

Кроме хранения полученной пищи, в функции желудка входит:

механическая обработка пищевой массы;
продвижение пищи в следующий отдел кишечника;
химическое воздействие на пищу ферментами желудочного сока;
выделение элементов, способствующих всасыванию витамина В12;
всасывание питательных веществ;
обеззараживание пищевой массы соляной кислотой;
выработка гормонов.

Чтобы бесперебойно выполнять свои функции, орган должен быть здоров. Важно вовремя обращать внимание на изменение вкуса, изжогу, боли и тошноту, чтобы избежать операции на желудке.

Резекция язвы

Подобный тип вмешательства при язве желудка показан пациентам только в случаях развития такого последствия, как развитие злокачественного новообразования. Это самый травматичный вид хирургической операции, но тем не менее является одним из самых распространённых.

Резекция желудка

Резекция отличается множеством противопоказаний к осуществлению, но даже самое успешное её проведение сильно вредит здоровью пациента, отчего после её проведения потребуется большое количество времени для восстановления. В послеоперационный период показан отказ от каких-либо физических перегрузок, а также соблюдение щадящего режима питания.

Несмотря на то что существует несколько разновидностей подобной операции, все они подразумевают удаление некоторого участка поражённого органа и последующее наложение специального соединения между оставшейся частью этого органа и 12-перстной кишкой.

Методики выполнения резекции:

продольная – при которой происходит удаление боковой части желудка;
антрумэктомия – проведение удаления только зоны привратника этого органа;
гастрэктомия – представляет собой практически полное устранение желудка;
резекция 2/3 – осуществляется при протекании основного заболевания с повышенной кислотностью желудочного сока;
субтотальная – разновидность ушивания, выполняется только при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

По времени резекция занимает примерно три часа. Если операция прошла без осложнений, то пациенту, через неделю с момента осуществления, разрешают принимать полусидящее положение в постели, а через две недели – вставать на ноги.

Процесс послеоперационной реабилитации занимает в среднем один год, но окончательное оценивание состояния пациента происходит только спустя три года.

Что представляют собой язвенные поражения пищеварительной системы?

Язвенная болезнь представляет собой заболевание хронического характера, проявляющееся в виде язвенных поражений слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Патология имеет достаточно широкое распространение. Согласно статистическим данным, язвенной болезнью страдает до 10% населения. Причем в большинстве случаев она поражает молодых, трудоспособных людей в возрасте от 20 до 40 лет.

Заболевание в значительной степени ухудшает качество жизни пациента и крайне отрицательно влияет на общее состояние его здоровья. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается сильным болевым синдромом, тошнотой, приступами рвоты и изжогой. При отсутствии адекватной терапии в запущенной форме заболевание может привести к таким тяжелым последствиям, как прободение желудочных и кишечных стенок, перфорации, пенетрации, развитие внутренних кровотечений, несущих опасность для жизни пациента. Именно поэтому язвенные поражения желудочно-кишечного тракта нужно своевременно и грамотно лечить.

Ваготомия

Применение ваготомии набрало свою популярность по причине высокого процента летального исхода после резекции. Подобная операция направлена на сохранение целостности органа, но предполагает иссечение блуждающего нерва, который представляет собой моторный и секреторный нерв поражённого органа.

В большинстве случаев такой вид операции применяется при хроническом протекании язвенной болезни, для того чтобы предотвратить развитие тяжёлых осложнений. В таких случаях, при подрезании нерва, удаётся сохранить желудок и снизить уровень соляной кислоты. Однако желудочный сок никуда не пропадает, а сохраняется в антральном отделе этого органа.

Различают несколько типов такого хирургического вмешательства:

двустороннюю стволовую;
двустороннюю селективную;
селективную проксимальную.

Виды ваготомии

При выполнении каждой разновидности операции, специалисту необходимо тщательно изучить весь пищевод, на наличие ответвлений нерва. Дополнительные ветки наблюдаются в 15% из всех случаев выполнения такой процедуры.

В последнее время набирает популярность сочетание ваготомии и резекции. Это позволяет снизить вероятность летального исхода. После операции язвы желудка, показано пожизненное соблюдение щадящего рациона и ведение здорового образа жизни.

В каких случаях без операции обойтись невозможно?

Операции при язве желудка в настоящее время проводятся намного реже, что связано с выяснением роли инфекции Helicobacter pylori в развитии этой болезни и проведением лечения, направленного на ее устранение.

Тем не менее, в некоторых ситуациях все еще приходится проводить хирургические вмешательства.

Показания к операции:

кровотечение из язвы, которое не удалось остановить эндоскопическим путем;
перфорация язвы;
стеноз выхода из желудка, возникший вследствие язвенной болезни;

Все эти показания носят ургентный (срочный) характер, поэтому без хирургического вмешательства не обойтись.

Единственными сохранившимися показаниями к плановой операции являются:

риск развития рака при незаживающей язве желудка;
рецидивирующая или устойчивая к лечению язва желудка, размещающаяся рядом с пилорусом.

Эндоскопическое ушивание

Эндоскопическая операция язвы желудка является самой безопасной и не наносит большого вреда организму.

Основным показанием к осуществлению ушивания является развитие прободения. Во время операции врач выполняет несколько действий:

три или четыре небольших надреза на животе, через которые вводят эндоскопические и хирургические инструменты;
удаление, при помощи аспиратора, излившейся в брюшину жидкости;
тщательный осмотр поражённого органа, для выявления очага прободения;
сшивание язвы серозно-мышечным швом, поперечной методикой.

Характерной чертой такого операбельного вмешательства является то, что больничный у пациента будет продолжаться довольно короткое время. В послеоперационном восстановлении показан отказ от вредных привычек и соблюдение диетического рациона.

Противопоказания к гастрэктомии

Удаление жизненно важного органа – это операция, сопряженная с высокими рисками.

Длительный наркоз и обширная операционная травма могут привести к летальному исходу, поэтому вмешательство имеет строгие противопоказания:

неоперабельная онкология – метастазы, проникающие в лимфатическую систему или соседние органы;
асцит – скопление жидкости в брюшной полости;
неудовлетворительное общее состояние пациента – организм не справится с нагрузкой во время операции или в ходе реабилитационного периода;
патологии в стадии декомпенсации;
кахексия при раке;
заболевания кроветворного аппарата – нарушения свертываемости крови.

Если противопоказаний не выявлено, операция проводится без учета возраста пациента.

Осложнения

Выполнение любой из вышеуказанных хирургических процедур требует определённых показаний, однако, это не уберегает больного от развития осложнений. Последствия могут формироваться как сразу же после операции, так и через некоторые время после её осуществления.

Непосредственно после хирургического вмешательства может возникать:

кровоизлияния;
формирование воспалительного процесса между швами;
расхождение внутреннего шва между желудком и тонкой кишкой.

В поздний период восстановления существует вероятность развития:

демпинг-синдрома – это состояние, при котором потребляемая пища попадает в кишечник, после быстрого прохождения через желудок, т. е. несвоевременно;
синдрома приводящей кишки – основное осложнение после резекции, которое заключается в том, что еда не продвигается в определённом участке слепой кишки;
рефлюкс-гастрита – при котором происходит обратный заброс содержимого двенадцатипёрстной кишки в полость желудка. На фоне этого процесса развивается гастрит.

Подготовка к гастрэктомии

При подготовке к гастрэктомии пациент сдает ряд анализов:

кровь: общий анализ и биохимия;
анализ мочи;
исследование кала на скрытую кровь;
флюорографию или рентген грудного отдела;
УЗИ органов брюшной полости;
МРТ и КТ желудка;
фиброгастроскопию для уточнения поставленного диагноза;
биопсию внутренней оболочки желудка.

Пациент в обязательном порядке проходит консультацию у терапевта. Если больной имеет в анамнезе хронические патологии или патологии в острой стадии, то его направляют к узким специалистам для коррекции состояния и назначения терапии.

Пациенты, которым предписан прием антикоагулянтов, аспирина и нестероидных противовоспалительных средств, должны сообщить об этому своему лечащему врачу.

Схема приема препаратов корректируется на усмотрение специалиста, а за неделю до плановой гастрэктомии прием данных средств прекращается.

Перед удалением желудка больной переходит на мягкую диету, исключающую:

Рацион больного состоит из протертых, жидких, легко усваиваемых блюд. Необходимо составлять меню так, чтобы на каждый прием пищи приходилось как можно больше витаминов и минералов.

Отказ от курения – это профилактика осложнений в период реабилитации. Поэтому курильщикам лучше отказаться от пагубной привычки до гастрэктомии.

средства, стабилизирующие работу ЖКТ;
поливитамины;
препараты седативного назначения;
протеины и плазма – для предупреждения анемии;
антибиотики – для купирования очагов воспаления;
средства, направленные на стимуляцию работы печени, почек и сердца;
кровоостанавливающие – по показаниям;
промывание желудка – раствор марганцовки, фурацилина или соляной кислоты;
химиотерапия – при злокачественных опухолях в целях предотвращения метастазирования.

Важна психологическая подготовка, так как после операции человеку придется кардинальным образом изменить свою жизнь и ввести множество ограничений.

Эмоциональная реабилитация пройдет легче, если больной будет посещать психолога и получит поддержку со стороны родных.

После того, как пациент сдал все необходимые анализы, а его состояние можно классифицировать как стабильное, больного помещают в стационар.

За сутки до вмешательства питание должно быть легким и преимущественно жидким.

Накануне операции разрешен последний прием пищи и воды.

( 2 оценки, среднее 4 из 5 )

Источник

Желудок располагается в надчревной области, преимущественно в левом подреберье. Вместимость 2 л. Различают следующие отделы желудка: кардия, тело, антрум. Такое деление соответствует гистологической структуре и гистофизиологическим особенностям. В области тела и дна располагается основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин. Реакция среды — кислая. В антральной части находятся привратниковые железы, вырабатывающие слизь, гастрин. Реакция среды — щелочная.

Кровоснабжение. Артерии желудка происходят из чревного ствола и селезеночной артерии. По малой кривизне желудка располагаются: левая желудочная артерия, исходящая из чревного ствола и правая желудочная артерия, исходящая из общей печеночной артерии. Они анастомозируют между собой. По большой кривизне располагается левая желудочно-сальниковая артерия, исходящая из селезеночной и правая желудочно-сальниковая исходящая из желудочно-двенадцатиперстной артерии. Они так же анастомозируют между собой. Ко дну желудка подходят короткие желудочные артерии, исходящие из селезеночной артерии. Вены желудка соответствуют артериям и впадают в воротную вену.

Иннервация Нервы желудка это ветви блуждающего нерва и симпатического ствола. Ветви блуждающего нерва усиливают перистальтику желудка и его секрецию, расслабляют пилорический жом.
Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.
В течение суток в желудке образуется около 1 л. Желудочного сока, содержащего соляную кислоту, ферменты, белковые вещества. Обработанная в желудке пища порциями поступает в 12-перстную кишку.

Частота. На 1000 человек населения 4,3 случая заболевания язвенной болезнью. В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных до 6-7%. В развитых странах мира эта цифра достигает 17%.
При язвенной болезни желудка одинаково часто болеют как мужчины так и женщины, а вот язвенной болезнью 12 перстной кишки мужчины болеют в 2 раза чаще. В последние годы резко возросло число пациентов, страдающих язвенной болезнью.

Классификация язвенной болезни

По локализации

12 перстной кишки
привратниковой части желудка
малой кривизны желудка
кардиальной части желудка
большой кривизны желудка
По характеру желудочной секреции

По течению

с пониженной секрецией
- — неосложненные
с нормальной секрецией
- — осложненные
с повышенной секрецией

Осложнения Перфорация — 15%, кровотечение — 15-20%, Стеноз привратника с нарушением эвакуации -10-40%, пенетрация, малигнизация.

Клиническая картина

Жалобы 1. Боль — различной интенсивности (тупая, ноющая, режущая, жгучая) локализуется в эпигастрии, правом или левом подреберье, в зависимости от локализации язвы. Для боли характерна периодичности, сезонность, ритмичность. Боль может иррадиировать в область сердца, левое плечо, спину, лопатку.

Диспептические расстройства — изжога , тошнота, отрыжка, рвота.

Объективные исследования
При неосложненной язвенной болезни общее состояние пациента остается удовлетворительным. Пальпация живота,в зависимости от локализации, может быть болезненной в различных отделах. Имеет место нарушенная желудочная секреция. Примерно у 12 пациентов она повышена. У остальных нормальная или понижена., в зависимости от локализации язвы. Высокая кислотность отмечается при пилорических, комбинированных язвах желудка и 12-перстной кишки.
Основные диагностические методы

Исследование желудочной секреции
аспирационный метод — удаление желудочного содержимого через зонд
РН-метрический метод — определение кислотности непосредственно в желудке
Рентген желудка с контрастным веществом — позволяет определить форму, величину, положение, подвижность органа, локализацию, величину язвы.
ФГДС — осмотр слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки с помощью эндоскопических приборов, с целью выявления локализации, размеров язвы, морфологическое ее исследование.

Методы лечения

Консервативное — пациенты лечатся у гастроэнтеролога

Хирургическое

Неудовлетворенность результатами консервативного лечения и развитие различных осложнений побудили к поиску более эффективного лечения. Таким методом оказался хирургический. Взгляды на показания к операции, способы и технику хирургического лечения язвенной болезни прошли большой и сложный путь. В настоящее время считают, что хирургическому лечению подлежат больные только с осложненной язвенной болезнью.

Первую резекцию желудка в 1879 г. произвел французский хирург Пеан у больного, страдавшего раком желудка. Операция оказалась неудачной и на 5 сутки пациент скончался. Спустя 2 года немецкий хирург Бильрот произвел резекцию желудка больной раком желудка 34 летней женщине. Хирургическое лечение оказалось успешным, однако спустя 4 месяца она умерла от рецидива рака. В России М.Е.Китаевский в 1881 году выполняет первую резекцию желудка. Она так же закончилась летальным исходом. Спустя год Н.В.Экк выполнил успешную резекцию желудка.
Существует 2 принципиально различных способа резекции желудка. Они получили название Бильрот-1, Бильрот-2,по фамилии их предложившего немецкого хирурга

Сущность операции Б-1 заключается в том, что ушивается культя желудка от малой кривизне к большой так, что у большой кривизны остается неушитой только часть желудка, которая используется для анастомоза с 12-п кишкой «конец в конец». Наложение соустья по способу Б-1 является более физиологичным, т.к. не выключается из пищеварения 12-перстная кишка и исключается возможность появления пептической язвы соустья.

Смысл способа Б-2 в том, что после резекции желудка ушивается культя 12-п кишки и накладывается анастомоз культи желудка с тощей кишкой по типу «конец в бок». При этом способе 12-п кишка выключается из пищеварения.
В течение последующего времени методы постоянно совершенствуются. Настоящее время существует множество модификаций резекции желудка, но в основе всех модификаций лежат Б-1 или Б-2.

Гастроэнтеростомия, впервые выполненная в 1881 году Вольфлером надолговытеснила резекцию желудка из хирургической практики. В России ГЭА впервые в 1882 г. выполнил Н.Д.Монастырский.

В 1906 году на Берлинском конгрессе хирургов Кренляйн объявил ГЭС операцией выбора при язвенной болезни. Этому способствовали легкость выполнения, низкая летальность и хорошие непосредственные результаты. Применение ГЭА преследовало ценль создать покой язве и тем самым способствовать ее заживлению. По мнению хирургов того времени это достигалось благодаря ускоренной эвакуации пищи из желудка через вновь созданное отверстие и нейтрализации кислого желудочного сока в результате постоянного забрасывания щелочного дуоденального содержимого. Ру назвал ГЭА «внутренней аптекой». Было предложено большое количество модификаций ГЭА. Все их можно разделить на впереди- и позадиободочные.

В 30-х годах ГЭА стали применять реже. Отдаленные результаты и изучение физиологии желудка при этой операции показало, что язвы не только не заживали, а появлялись новые, пептические язвы, в зоне анастомоза.
Работами, главным образом отечественных хирургов, Н.Н.Петрова, С.С.Юдина, Е.Л.Березова были показаны преимущества резекции перед ГЭА. Стало ясно, что необходимо удалять секреторную зону желудка, особенно у больных с высокой кислотностью. Операцией выбора при хирургическом лечении язвенной болезни стала резекция не менее 23 желудка.

В конце 19 века И.П.Павловым и К.С.Шумановой-Симановской была доказана роль блуждающих нервов в регуляции желудочной секреции. 2-х стороннее пересечение блуждающих нервов — ваготомия, приводило к полному подавлению желудочной секреции.

Это открытие физиологов было использовано хирургами в лечении язвенной болезни — пересекая блуждающие нервы снижение желудочной секреции способствовало заживлению язв. Операции на блуждающих нервах позволяли сохранять целым желудок, и ликвидировать фактор язвообразования.

В начале 20 в., начиная с 1912 г. ваготомия начала активно применяться за рубежом. К числу ее пропагандистов относились хирурги Бирхер, Имтарет. Разрабатывались варианты ваготомий. В клинической практике получили распространение следующие виды ваготомий с оперативными вмешательствами на желудке:

— двухсторонняя стволовая ваготомия (СВ)
— двухсторонняя желудочная селективная ваготомия (СЖВ)
— проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСВ)

СВ — это пересечение стволов блуждающих нервов,идущих рядом с пищеводом к желудку и другим органам брюшной полости.
СЖВ — это пересечение всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающих нервов при непременном сохранении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению.
ПСВ — частичная денервация желудка в пределах тела и дна, т.е. тех отделов, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующую клеточную массу. Иннервация антрального отдела желудка при этом не страдает, что предполагает сохранение его нормальной двигательной и физиологической функций.

Оперативные вмешательства на нервах желудка должны быть дополнены т.н. дренирующими операциями — пилоропластикой — операциями, увеличивающими просвет пилорического жома. Существует много видов пилоропластики. Наибольшее распространение получили: пилоропластика по Гейнике-Микуличу< Финнею, Джабулею, ГЭА.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные: — перфорация язвы
— органический стеноз привратника и его рубцовая
деформация с нарушением эвакуации из желудка.

малигнизация язвы
продолжающееся кровотечение из язвы.

Относительные: — каллезные пенетриирующие язвы

повторно кровоточащие язвы.
рецидивирующие язвы, неподдающиеся консервативному лечению

В настоящее время твердо установлено, что причиной образования язв анастомоза и тощей кишки после резекции желудка является сохранение свободной соляной кислоты в культе желудка. Поэтому одним из основных требований, предъявляемых к резекции желудка при язвенной болезни является достижение стойкой ахлоргидрии. Она достигается, когда удаляется вся гормональная зона, продуцирующая гастрин. Такое возможно при резекции не менее 23 желудка. Для определение объема удаляемой части желудка существуют различные способы, основанные на различных анатомо-топографических ориентирах. В 1956 г. А.А.Русанов предложил использовать в качестве ориентиров пристеночные ветви внеорганных сосудов желудка. В 1962 г. А.И.Горбашко показал , что внеорганные сосуды желудка имеют постоянные вырианты расположения и могут использоваться для определения границы между верхней и средней третью желудка. Одним из таких постоянных сосудов является поперечная ветвь (ramus transversus), идущая на переднюю стенку желудка от переднего нисходящего ствола, отходящего от левой желудочной артерии. Поперечная ветвь входит в переднюю стенку желудка на границе средней и верхней третей малой кривизны. По большой кривизне границей верхней и средней третей является нижняя желудочная ветвь левой желудочно-сальниковой артерии.
Т.о. при пересечении желудка по линии, проходящей от поперечной ветви левой желудочной артерии на малой кривизне и точкой, расположенной на 1 см. выше места вхождения в желудочную стенку нижней желудочной ветви левой желудочно-сальниковой артерии на большой кривизне, удаляется 23 желудка в 96% случаев. При этом после такой резекции всегда получаем стойкую ахлоргидрию.

Существуют, в зависимости от цели резекции и локализации язвы, и другие объемы резекции желудка. Это антрум резекция, резекция 13, субтотальная резекция, тотальная, гастрэктомия.

Способы оперативных вмешательств при язвенной болезни
Из-за клинических и патогенетических отличий язвенной болезни желудка и 12-п. кишки при этих заболеваниях применяют несколько отличные способы хирургического лечения

При язве желудка:

А. При дистальной локализации язвы

дистальная резекция желудка по Б-1
дистальная резекция 50% желудка с сохранением привратника и селективной ваготомией или без нее.
дистальная резекция желудка по Б-2
ваготомия стволовая или селективная с сегментарной резекцией желудка или клиновидным иссечением язвы и пилоропластикой
СПВ с иссечением язвы.

Б. При язве проксимальной половины желудка

субтотальная резекция желудка по Б-2
лестничная резекция желудка
проксимальная резекция желудка

При язве 12-перстной кишки

резекции для выключения
ваготомии (изменение кислотопродуцирующей функции)
СВ с ГЭА или пилоропластикой
СЖВ с пилоропластикой

Источник